1. Implementazione del percorso Stroke all'interno dello Spoke S.Eugenio
Roma, 23.11.2012
Nuove Metodiche Radiologiche nelle Emergenze Stroke
U.O.C. di Radiodiagnostica e Radiologia Interventistica
A.S.L. RM/C - Ospedale Sant’Eugenio-CTO
MARCO GUAZZARONI

2. URGENZE NEUROLOGICHE: QUANTE
SONO ?
Nel Regno Unito circa 1 paziente su 10 accede al DEA per un problema neurologico
e le malattie neurologiche costituiscono il 10-20% dei ricoveri in acuto.
(Graiget al, 1997; ABN, 1997, Larnere Farmer, 1999)
In Spagna le urgenze neurologiche rappresentano il 2 - 14% di tutte le emergenze
mediche e, tra queste, lo stroke rappresenta un terzo del totale
(A. Gómez Ibáñez et al, 2008)
In Germania il 9.4% di tutte le urgenze che si presentano in P.S. sono di natura
neurologica (19.082 su 203.241)
(T. Rizos, et al.EurJ Neurol, 2010)
In Grecia, su di un totale di 67.822 pazienti adulti afferiti al dipartimento di emergenza
urgenza, l’ 8.75% hanno richiesto una valutazione neurologica
(Rudolf J, et al, ClinNeurolNeurosurg. 2010)
In Italia la patologia neurologica costituisce il 10% delle cause di presentazione di
presentazione nei DEA e la consulenza neurologica rappresenta 1/3 delle consulenze
specialistiche richieste in PS
(La Neurologia dell’Emergenza-Urgenza – Documento di Consenso – SIN)

3. FREQUENZA URGENZE
NEUROLOGICHE

4. URGENZE NEUROLOGICHE
Il DEA/PS è oggi elemento cardine nella rete assistenziale ospedaliera.
La appropriatezza nella gestione delle patologie acute garantisce
l’efficacia della cura e nel contempo consente di ottimizzare
l’impiego delle risorse disponibili
Valutazione Severità Frequenza

5. VASCULOPATIA CEREBRALE
ACUTA
La patologia cerebrovascolare è il quadro clinico neurologico
acuto che con maggior frequenza si presenta al DEA/P.S.
Il “riconoscimento” dei sintomi clinici della patologia
vascolare, il precoce inquadramento diagnostico ed il
rapido processo decisionale in merito alla terapia, con
particolare riferimento alla trombolisi nello stroke
ischemico, condizionano il decorso e l’esito clinico del
paziente.

6. National Institute of Neurological
Diseases & Stroke trial (NINDS) 3h
(N Engl J Med 1995;333:1581-7)
European Cooperative Acute
Stroke Study III (ECASS III) 4.5 h
(N Eng J Med 2008; 359:1317-29)
Stroke 2009 Jul;40(7):2438-41

7. OBIETTIVO DELLA VALUTAZIONE
NEUROLOGICA e
NEURORADIOLOGICA
INDICAZIONE TROMBOLISI
E TIPO

8. TRIALS CLINICI
ATLANTIS, ECASS e NINDS (rt-PA e.v) PROACT II (prourokinasi i.a.)
Indicazioni alla fibrinolisi
Criteri Clinici (270 min. ; 6 < NIHSS < 22 )
Criteri Radiologici : TC
ASPECTS scoring system
Ipodensità precoce ... < 33%
8

9. 2009

10. ICTUS ACUTO
QUALI INFORMAZIONI DALLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ?
 C’è emorragia?
 C’è tessuto ischemico e quanto è esteso?
 C’è tessuto ischemico potenzialmente reversibile?
 Ci sono occlusioni arteriose e circoli di compenso?

11. TC T2* FFE T1
MRI vs CT : sensibilità & specificità 100%

12. L’ipodensità
precoce in TC si
riscontra nel 50% dei
pz con DWI+
esaminati entro 8 ore
Nei casi TC+ e DWI+
la lesione DWI è più
estesa (4 volte tanto)
ed i valori ADC più
bassi.
AJNR 25:933-
938,2004

13. Diffusione: sensibilità
 Lovblad,1998—32/34 (94%) sensibilità e 14/14 (100%) specificità
entro le 6 h.
 < 3 h la sensibilità è 3 volte > FLAIR , 2 volte nelle prime 24 ore
Perkins CJ. 2002
 Falsi negativi : aree di ipoperfusione “border-line” (15-20
mL/100gm-min vs 10-15) o prontamente riperfuse

14. Perfusione TC
Rilevazione del flusso arterioso e di quello venoso per la
determinazione del CBF attraverso l’algoritmo di
deconvoluzione
CBF CBV MTT 14

15. TC PERFUSIONALE
L’analisi dei parametri di flusso (MTT, CBV, CBF) esprime lo stato
perfusionale anche in relazione ai circoli di compenso e autoregolazione
>MTT, <CBF, =CBV : buon flusso collaterale e autoregolazione
<CBV : assenza di circoli collaterali e perdita di autoregolazione
CBF MTT CBV

16. Parametro che meglio correla con il “core
lesionale”: CBV
Wintermark, M. et al. Stroke 2006;37:979-985

17. Parametro che definise con migliore accuratezza il
tessuto a rischio di infarto : MTT
Wintermark, M. et al. Stroke 2006;37:979-985

18. Emiparesi sinistra da 2.5 ore
TC CBF CBV TC 5 gg post fibr.ev
Estesa area di penombra con infarto focale nei gangli della base destra

19. Emiplegia dx da 3.5 ore
TC CBF CBV TC 24 h
Ampia area di core lesionale (CBV) rappresenta un alto rischio di
infarcimento dopo trombolisi

20. 

22. ICTUS ACUTO: RUOLO DELLA
RM
• nel caso in cui il paziente sia al limite della finestra
terapeutica o l’abbia superata (finestra terapeutica
entro 8 ore per la trombolisi meccanica);
• nei casi con ictus severo (NHISS superiore a 20);
• Infarti in fossa cranica posteriore
• nei pazienti con ictus al risveglio.

23. Penombra ischemica
DWI MTT TTP CBF CBV

24. Disaccoppiamento diffusione/perfusione
DWI CBV CBF MTT
° cont.
24 ore

25. 1° cont.
2 ore
2° cont.
24 ore

26. Post-fibrinolisi e.v.

28. TC multistrato RM
Generale: esposizione radiazioni ionizzanti, < Controindicazioni RM, MDC
MDC
10-15 minuti x completo protocollo > 15-20min, scarsa disponibilità
grande disponibilità
dati letteratura pochi < molti
“infart core” meglio con perfusione: CBV < Nettamente superiore: DW
Individua meglio I parametri quantitativi,
Penombra
=
Ma gli attuali scanner solo 2-4 strati/bolo
tutto encefalo
Più accurata x lume, può evitare uso DSA pochi falsi negativi, ma
>
vasi
Ma artefatti in arco aorta e sifoni carotidei falsi positivi x artefatto flusso
Wintermark, Radiology 2009 Kohrmann, Radiology 2009

29. ISCHEMIA NEL TERRITORIO
CAROTIDEO

30. ISCHEMIA NEL TERRITORIO
POSTERIORE

31. LA SEVERITA‘ NELLE URGENZE
NEUROLOGICHE
Le urgenze neurologiche sono particolarmente devastanti in termini di
disabilità e mortalità e sono gravate da notevoli costi, non solo relativi alla
assistenza in acuto ma ancor più relativamente agli esiti spesso invalidanti.
La letalità a 30 giorni raggiunge:
– il 50% per l’emorragia intraparenchimale
– il 50% per i casi di emorragia subaracnoidea
– il 27-35% per i casi di stroke ischemico
– il 29% per il trauma cranico
– il 20% per i casi di stato di male epilettico.

32. All-in-one
TC TC+P TC+A RM DWI/PWI+MRA

33. Grazie