1. TRIAGE
VALUTAZIONE SULLA PORTA
ORELLI SERGIO

2. DELIBERA REGIONALE
7628 DEL 22/12/98
“Attivazione del Sistema
Informativo Emergenza
Sanitaria (SIES),
integrazione del Sistema
Informativo Ospedaliero
(SIO)”
 Obbligatorietà trasmissione alla Regione di
dati relativi all’ attività di PS, sia
amministrativa che clinica
 Per la prima volta appare la codifica di
Triage

3. TRA 1999 E 2000, TRAMITE
L’ASP, VIENE ATTIVATO IL
GIPSE
(GESTIONE INFORMAZIONI
PRONTO SOCCORSO ED
EMERGENZA)

4. GIPSE
• STRUMENTO INFORMATICO DI SUPPORTO
AL PS,SEGUE TUTTO IL PERCORSO DEL
PAZIENTE,CONTIENE LE INFORMAZIONI
OBBLIGATORIE
• INFORMATIZZAZIONE EMERGENZA DEL
LAZIO
• AUTOMAZIONE FLUSSI INFORMATIVI
• OMOGENEITÀ DI GESTIONE NELLA
REGIONE

11. LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI EMERGENZA
SANITARIA
“TRIAGE INTRA-OSPEDALIERO”
GU 285 DEL 17/12/2001
• Obbligatorietà per tutti i PS oltre 25.000
accessi/anno
• Le aziende sanitarie devono garantire le risorse
necessarie
• Infermiere esperto (almeno 6 mesi area critica) e
formato
• Uso di protocolli validati
• Rilevazione segni, sintomi e parametri vitali
• Rispetto della privacy
• Informativa utenza

12. TRIAGE
E’ L’ORGANIZZAZIONE DI UN PRIMO
FILTRO INFERMIERISTICO
ALLO SCOPO DI SELEZIONARE GLI ACCESSI
ALLE SALE VISITA DEL PS
UTILIZZANDO COME PRIORITA’
UN CODICE DI GRAVITA’

13. ESPERIENZA NEL LAZIO
“Triage Modello Lazio”
Nella Regione Lazio, in seguito al censimento delle
attività di triage, effettuato nel 2002 da un gruppo
congiunto di operatori della ASP e SIMEU-Lazio e, si
è rilevata una estrema disomogeneità nell’attivazione
di tale strumento, pertanto, alla luce della normativa
nazionale vigente nonché da quanto previsto dal PSR
2002/2004, si è costituito un Gruppo di Lavoro
Multiprofessionale ASP e SIMEU che ha dato vita al
progetto regionale sul triage.

14. T.M.L.TRIAGE MODELLO LAZIO

15. PROCESSO DI TRIAGE
• Valutazione sulla porta
• Valutazione soggettiva : anamnesi
mirata
• Valutazione oggettiva : rilevazione
dei parametri vitali e breve esame
mirato
• Attribuzione del codice colore
• Rivalutazione

16. VALUTAZIONE SULLA PORTA
IL TRIAGE INIZIA OSSERVANDO IL
PAZIENTE
ALL’INGRESSO DEL P.S.
TALE FASE ANCHE CHIAMATA
“COLPO D’OCCHIO”
DEVE ESSERE ESEGUITA RAPIDAMENTE,
IN QUANTO
L’ INFERMIERE DEVE IDENTIFICARE I PAZIENTI LE CUI
CONDIZIONI RICHIEDONO INTERVENTI IMMEDIATI.

17. VALUTAZIONE OGGETTIVA
Rilevazione parametri vitali
ed esame fisico mirato

18. VALUTAZIONE SOGGETTIVA
ANAMNESI MIRATA
• Consiste in una breve raccolta di
informazioni sul motivo dell’accesso in
PS attraverso una breve intervista
rivolta al Paziente, ai Familiari o agli
Accompagnatori.
• E’ necessario individuare il
sintomo/problema principale, la
presenza di Sintomi Associati, patologie
concomitanti e/o
pregresse, Allergie, Farmaci
assunti, etc.

19. CODICI DI PRIORITÀ DI ACCESSO
• Codice Rosso: molto critico, priorità
massima.
• Codice Giallo: mediamente critico,
priorità intermedia.
• Codice Verde: poco critico, priorità
bassa, prestazioni differibili.
• Codice Bianco: non critico, pazienti
non urgenti.

20. CODICE ROSSO
• PAS < 90 mmHg o > 250 mmHg
• PAD >130 mmHg
• FC ≤ 40 b/m o ≥ 160 b/m
• FR<10 atti/min o > 34 atti/min
• GCS<12
• SpO2< 86%
• TC<35°
Adulto (> 14 anni)

21. CODICE GIALLO
• PAS >180 e < 250 mmHg
• PAD >120 e < 130 mmHg
• FC >40 e <60; >110 e <160 b/m +
aritmia
• FR 25-33 atti/min
• GCS 12-14
• SpO2 86-90%
• TC 35-35,5°C; >39,5 °C
• Scala del Dolore grado >3

22. CODICE VERDE
• PAS 90-180 mmHg
• PAD < 120 mmHg
• FC 60-110 b/m
• FR 10-24 atti/min
• GCS 15
• SpO2 >90 e <99%
• TC > 35,5 - <39,5 °C
• Scala del dolore Grado 0 – 3

23. CODICE BIANCO
Richiesta di prestazioni sanitarie che
non rivestono alcun carattere di
urgenza e per le quali potrebbero
essere effettuati altri percorsi (intra
od extra-ospedalieri).

24. RIVALUTAZIONE
• Codice giallo Ogni 15 minuti
• Codice verde Ogni 30 minuti
• Codice bianco A richiesta
La rivalutazione comprende:
• l’osservazione del comportamento del paziente
• l’andamento del quadro sintomatologico: consente di
modificare o confermare il codice colore

25. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
NEUROLOGICA
• Diametro pupillare
• Deficit neurologici focali
• Glasgow Coma Scale (GCS)
R ispo sta m o to ria A l co m an d o 6
L ocalizza il d olore 5
S i retrae al d olore 4
F lette al d olore 3
E sten d e al d olore 2
A ssen te 1
R ispo sta v erba le O rien tata 5
C on fu sa 4
In ap p rop riata 3
In com p ren sib ile 2
A ssen te 1
A p ertu ra O cchi S p on tan ea 4
A gli stim oli verb ali 3
S olo al d olore 2
A ssen te 1

26. SCALA DI GLASGOW

31. CRITICITA’?

32. TRIAGISTA
PERCORSI
ASSISTENZIALI
DELICATI E IDONEI
ATTIVAZIONE EQUIPE
MULTIDISCIPLINARE

34. GIUSTA CODIFICA

35. GIUSTA PARTENZA:
ASSISTENZA PRECOCE E MIRATA

36. CODIFICA ERRATA:
RITARDO ALLE CURE

37. SINDROMI NEUROLOGICHE ACUTE
SINDROMI NEUROLOGICHE
NELL’ ADULTO
ACUTE

38. VALUTAZIONE SULLA PORTA
• STATO DI COSCIENZA
• POSTURA E DIFFICOLTA
ALLA DEAMBULAZIONE
• DIFFICOLTA’ A PARLARE
• ASIMMETRIA DEL
VOLTO

39. RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI
E
RACCOLTA DATI MIRATA
• P.A.
• F.C.
FEBBRE ELEVATA E RIGIDITA’
• F.R NUCALE EVIDENTE, UTILIZZARE I
• T.C. DPI E ISOLARE IL PAZIENTE.
Codice GIALLO
• SPO2
• DIAMETRO PUPILLARE
• G.C.S.
• HGT
• SCALA CINCINNATI STROKE

40. CSS
CICINNATI PRE-HOSPITAL
STROKE SCALA

41. PARESI FACCIALE chiedere al paziente di se entrambi i lati della
sorridere o di faccia si muovono
mostrare i denti e ugualmente
notare: (normale)
o se un lato non si muove
bene come l’altro
(non normale)
DEFICIT MOTORIO chiedere al paziente di se gli arti si muovono alla
DEGLI ARTI estendere gli arti stessa maniera (normale)
SUPERIORI superiori per 10 secondi o se uno non si muove o uno
mentre tiene gli cade, quando
occhi chiusi e notare: confrontato all’altro
(non normale).
ANOMALIE DEL chiedere al paziente di se il paziente usa le parole
LINGUAGGIO ripetere una frase correttamente con
(ad esempio “terra” ed linguaggio fluente
“extraterrestre”e notare: (normale)
o se strascica le parole o
usa parole inappropriate o
è incapace di parlare (non
normale).

42. CODICE ROSSO “FUNZIONALE”
IL CODICE COLORE PRIORITARIO VIENE ASSEGNATO IN
PRESENZA DI ALMENO UN SEGNO INSORTO DA MENO
DI 4 ORE E SI SOSPETTA UN EVENTO
CEREBROVASCOLARE ACUTO
TEMPO E MODALITA’ DI
INSORGENZA SONO
FONDAMENTALI

43. ANAMNESI INFERMIERISTICA
Indirizzata all’individuazione di terapie domiciliari,
patologie associate o pregresse e alla presenza di
fattori di rischio.
TEMPO
TEMPO
DI USO DI
DI
INSORG SOSTANZE
INSORGENZA
ENZ STUPEFACE
PATOLOGIE
FAMILIARIT NTI O
ASSOCIATE VOMITO
A’ PER ECCITANTI
O A GETTO/ TABAGISMO
TERAPIE PREGRESSE PATOLOGIE CEFALEA
DOMICILIARI NEUROLOGI INTENSA
(ANTICOAGULA CHE O TRAUMI
NTI) CARDIOVAS CRANICI
COLARI RECENTI
ETA’ 43

44. ASSEGNAZIONE CODICE COLORE SECONDO LA SCALA DI
CLASSIFICAZIONE GENERALE
VALUTAZIONE PARAMETRI
G.C.S.<12
C.S.S. POSITIVA ENTRO LE 4 ORE
VALUTAZIONE PARAMETRI VITALI
C.S.S. POSITIVA
DEFICIT INSORTO TRA 4 e 24 ORE
VALUTAZIONE PARAMETRI VITALI
C.C.S. POSITIVA
DEFICIT INSORTO OLTRE LE 24 ORE
NELLE SINDROMI NEUROLOGICHE ACUTE NON E’ PREVISTA LA
CODIFICA BIANCA
RICORDANDO CHE USANDO LA SCALA CSS E IDENTIFICATO UN
DEFICIT FOCALE INSORTO ENTRO LE 4 ORE LA CODIFICA E’:
“ROSSO FUNZIONALE”

45. RIVALUTAZIONE
CODICE CODICE CODICE CODICE
ROSSO GIALLO VERDE BIANCO
ASSISTENZA OGNI 15 OGNI 30 A
CONTINUA MINUTI MINUTI RICHIESTA
AL BISOGNO AL BISOGNO AL BISOGNO

46. Valutazione Porta
SI
Codice Rosso Accesso Immediato
No
Valutazione Oggettiva
Si Accesso Immediato
Codice Rosso
No
Valutazione Soggettiva
Si
Codice Rosso Accesso Immediato
No
Attribuzione codice colore
No
Paziente in attesa
Si
Rivalutazione Applicazione procedure/protocolli post triage
Attivazione percorso