1. Il trattamento insulinico: approccio
prandiale e basale
Dott. G. GRUTTADAURIA
Unità operativa di Medicina Interna
Presidio ospedaliero S’Elia- Caltanissetta
Caltanissetta 18 Dicembre 2010 Hotel San Michele
2. Diabete MellitoDiabete Mellito
Prevalenza stimata nel mondo*Prevalenza stimata nel mondo*
Diabete 1994 2000 2010
Tipo 1 12 18 24
Tipo 2 99 157 216
TOTALE 110 175 239
*x milione*x milione
OMSOMS
3. Diabete MellitoDiabete Mellito
Prevalenza stimata in ItaliaPrevalenza stimata in Italia
Diabete 1994 2000 2010
Tipo 1 293 307 320
Tipo 2 2.602 2.721 2.840
TOTALE 2.895 3.028 3.160
OMSOMS
4. Il DMT2 è caratterizzato da carenza di insulina e da insulino
resistenza
FFA=acidi grassi liberi.
Adattata da Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003:22.1−22.19.
Gluco-
lipotossicità
↑ Produzione di glucosio
nel fegato
Sovrappeso, inattività
(ereditata/acquisita)
↑ FFA
Diabete di tipo 2
Fattori ereditati/acquisiti
↓ Uptake
di glucosio
Carenza di insulina Insulino resistenza
Iperglicemia
5. Altre conseguenze dell’ insulino resistenza
Arterie
Insulino resistenza
Piastrine
Alterazioni
procoagulanti
↑ Produzione di
TG nel fegato
TG=trigliceridi.
Adattata da Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003:22.1−22.19.
Malattia ateromatosa delle arterie
Dislipidemia
diabetica
Aumentata rigidità, ipertensione,
disfunzione endoteliale
6.
7. HOMA=homeostasis model assessment.
UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58.
Adattata da Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5.
Il declino della funzione della β-cellula determina
la natura progressiva del DMT2Funzionedellaβ-cellula
(%delnormaleconHOMA)
Tempo (anni)
0
20
40
60
80
100
―10 ―8 ―6 ―4 ―2 0 2 4 6
Momento della diagnosi
?
Funzione pancreatica
= 50% del normale
15. Il signor Giulio
• 58 anni
• Insegnante di economia
• Sposato con due figli
• Ex fumatore.
• Sedentario
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34. BARRIERS TO INSULIN THERAPY
In realtà…….
…Nel DM di tipo 2, la terapia insulinica:
• Aumenta la sensibilità all’insulina attraverso la riduzione della
glucotossicità
• Probabilmente, riduce il rischio CV
• L’incremento ponderale è modesto
• L’ipoglicemia severa è rara
35.
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37. Standard di cura SID - AMD - Diabete Italia
5.1 Utilizzare una insulina basale come detemir, glargine o NPH (con NPH
il rischio di ipoglicemia è tuttavia maggiore).
oppure
5.2 Utilizzare un analogo rapido ai pasti.
oppure
5.3 Utilizzare direttamente uno schema basal-bolus.
oppure
5.4 In presenza di gravi ed evidenti problemi di compliance, utilizzare una
doppia somministrazione di insulina pre-miscelata (bifasica), tentando
comunque di educare il paziente verso uno schema basal-bolus.
54. Vantaggi della farmacocinetica di Lispro
• Ripristino della prima fase secretoria
• Miglioramento dell’efficienza secretoria della
beta-cellula
• Riduzione della produzione epatica di glucosio
• Riduzione del rischio di ipoglicemie tardive
55. HumalogHumalog®®
Reduces Postprandial BloodReduces Postprandial Blood
Glucose Excursions in Type 2 DiabetesGlucose Excursions in Type 2 Diabetes
Anderson JH et al. Arch Internal Med 1997;157:1249-1255.
6 month cross-over study: mealtime Humalog or regular
human insulin for 3 months, then switch to other treatment
Humulin®
R
Humalog
*p<0.001
Postprandial time (h)
RiseinSerum
Glucose(mmol/L)
*
N= 722 T2DM
*
0
1
2
3
4
0 1 2
56. HumalogHumalog®®
Reduces Overall and NocturnalReduces Overall and Nocturnal
Hypoglycemia in Patients with Type 2 DiabetesHypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes
Combined treatment periods (episodes/patient/30 days)
Anderson JH et al. Arch Internal Med 1997;157:1249-1255.
All Episodes (overall) Episodes from Midnight to 6AM
P=0.02
P<0.001
0.
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0
1
2
3
4
Humulin®
R
Humalog
Il diabete mellito di tipo 2 (DMT2) è causato da un progressivo declino della funzione delle cellule pancreatiche, contemporaneamente all'incremento della insulino resistenza, per cui la ß cellula non può compensare. L'insulino resistenza consiste in una alterata capacità dell'insulina di inibire la produzione epatica di glucosio e stimolare l'uptake di glucosio da parte dei muscoli scheletrici, che induce iperglicemia. L'insulino resistenza induce anche concentrazioni elevate di acidi grassi liberi circolanti (FFA) poichè l'insulina non è in grado di sopprimere la lipolisi nel tessuto adiposo. Gli FFA stimolano la gluconeogenesi, la sintesi dei trigliceridi e la produzione epatica di glucosio, e riducono ulteriormente l'utilizzazione di glucosio del muscolo scheletrico. L'eccesso di glucosio ed FFA in circolo agisce a livello di cellule e tessuti, incluse le -cellule pancreatiche, inibendo sia la secrezione che l'azione dell'insulina. Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003: 22.1–22.19.
In aggiunta alle anomalie dell'omeostasi del glucosio, l'insulino resistenza è caratterizzata anche dai difetti della regolazione insulinica del metabolismo lipidico, della funzione vascolare e delle emostasi e coagulazione. Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003:22.1–22.19.
I dati del follow-up a sei anni dal United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) hanno dimostrato il declino nel tempo della funzione della -cellula in soggetti con il DMT2. Al momento della diagnosi, la funzione della beta cellula è già ridotta al 50% e continua a declinare nonostante la terapia. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5. UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58.
In un qualunque momento l’organismo affronti una condizione di iperglicemia e di mancato compenso metabolico, la terapia insulinica dovrebbe essere presa in considerazione, anche solo come misura temporanea in attesa di poter tornare alla terapia orale.
Profilo insulinemico della LisPro LisPro è il primo analogo dell’insulina messo in commercio per la prima volta nel 1996. LisPro è stato ottenuto invertendo nella catena b dell’insulina la lisina (b28) con la prolina (b 29). LisPro ha un inizio d’azione molto rapido (15-30 min) e una breve durata d’azione (3-4 ore) con un picco insulinemico a 30-60 min dalla sua somministrazione sottocutanea (s.c.). Questa nuova forma di insulina produce un profilo insulinemico più simile a quello fisiologico rispetto all’insulina regolare.
Infatti, l’introduzione sul mercato degli analoghi del GLP-1 e degli inibitori della DPP-4 aggiunge una opzione terapeutica al momento della determinazione del fallimento alla terapia orale, che si pone come valida alternativa all’inserimento della terapia insulinca.
When we consider glucose control, we need to focus on both postprandial and basal requirements. This slide illustrates the normal physiologic response of glucose and insulin to meals, which highlights the need for both basal and meal-time insulin. Meal insulin release occurs in response to nutrient ingestion. Basal insulin is continuously secreted over a 24-hour period. In the past, we have had to make due with various insulin formulations that did not have adequate pharmacokinetics to duplicate these profiles. However, within the past few years, new insulin analogs that provide more physiologic profiles have been developed.