Представлены преимущества метотрексата в лечении ревматоидного артрита

2. ХВОРОБО-МОДИФІКУЮЧІ АНТИРЕВМАТИЧНІ ПРЕПАРАТИ (ХМАРБ)
Традиційні
синтетичні
ХМАРП
(тсХМАРП)
Цільові (таргетні)
синтетичні
ХМАРП
(цсХМАРП)
Біологічні
оригінальні
ХМАРП
(боХМАРП)
Біосиміляри
ХМАРП
(бсХМАРП)
Метотрексат
Лефлунамід
Сульфасалазин
Гідроксихлорохін
Тофацитиніб Інфліксимаб
Адалімумаб
Етанерцепт
Голімумаб
Цертулізумаба
пегол
Ритуксимаб
Тоцилізумаб
Анакінра
Бс-інфліксимаб
Smolen J. S., van der Heijde D., Machold K.P., Aletaha D., Landewé R. Proposal for a new nomenclature of
disease-modifying antirheumatic drugs // Ann. Rheum. Dis. – 2014. – Vol.73. – P. 3-5.

3. Клінічний
діагноз РА
Старт з
метотрексату чи
комбінації
тсХМАРП
Старт з
лефлунаміду чи
сульфасалазину,
монотерапія або
у комбінації
Комбінація з
короткими курсами
низьких доз ГК
НІ ПродовжуватиНевдача фази 1
Перехід до фази 2
 
Немає протипоказів до
призначення метотрексату
Є протипокази до
призначення метотрексату

4. Недостатня дієвість
і/або токсичність
у фазі І
Додати
біологічний
препарат: інгібітор
ФНП або
тоцилізумаб
(в певних ситуаціях
ритуксимаб)
Перехід на
другу традиційну
стратегію ХМАРП:
лефлунамід,
сульфасалазин, МТХ –
монотерапія чи в
комбінації (опти-
мально з ГК)
Прогностично несприятливі
фактори наявні
НІ
Прогностично несприятливих
факторів немає
НІ ПродовжуватиНевдача фази 2
Перехід до фази 3

5. ФАЗА ІІІ
Зміна
біологічного препарату:
заміна будь-якого першого
біологічного
препарату будь-яким іншим:
Абатацепт або ритуксимаб
другий блокатор ФНП
або тоцилізумаб
ТАКНІ
Інший біологічний агент +
традиційний БАРП Недостатня дієвість
і/або токсичність
у фазі ІI
Досягнення мети
впродовж 6 міс
ПродовжуватиІнший біологічний агент +
традиційний БАРП
Перехід на
тофацитиніб
(+ХМАРП) після як
мінімум одного
біологічного
препарату

6. MTX є найбільш вивченим ХМАРП серед тих, що
використовуються в лікуванні РА
МТХ є таким же ефективним як монотерапія
інгібіторами ФНП1-4
Тільки комбінація МТХ та інгібіторів ФНП
перевищує за ефективністю монотерапію
інгібіторами ФНП1-4
Ініціальна терапія МТХ та інгібіторами ФНП
рекомендована тільки тим пацієнтам, що мають
погані прогностичні маркери
1. Breedveld F.C. et al. Arthritis Rheum. – 2006; 54: 26-37
2. Klareskog L. et al. Lancet. – 2004; 363: 675-681
3. Van der Hejde D. et al. Arthritis Rheum. – 2007; 56: 3928-3939
4. Nam J.. Et al. Ann. Rheum. Dis. – 2010; 69: 926-986

7. МІФ РЕАЛЬНІСТЬ
Не має переваг перед іншими
базисними протиревматичними
засобами щодо ефективності і
безпечності
Значно частіше використовується в
реальній клінічній практиці, ніж інші
препарати, завдяки більш високій
ефективності і безпечінкості
Цитотоксичний препарат У низьких дозах більшою мірою
протизапальний і
імуномоделюючий препарат
Численні побічні ефекти Низька частота серйозних побічних
ефектів, що вимагають
переривання/преривання лікування

8. Стадії Дослідження Результати
Недиференційо-
ваний артрит
PROMPT
Сповільнює прогресування НДА в
РА (вторинна профілактика РА)
Ранній
ревматоїдний
артрит
РПКИ ГИБП /
мета-аналізи
CAMERA,
DREAM
IMPROVED
OPTIMA
PRESERVE
TEAR
HIT HARD
Індукує розвиток ремісії у 20-50%
пацієнтів
Посилює ефект БП
Підтримує ремісію після відміни БП
Розгорнута
стадія
ревматоїдного
артриту
РПКІ ГІБП / мета-
аналізи
Індукує розвиток ремісії у ~ 15%
пацієнтів
Не поступається за ефективністю
монотерапії БП
Посилює ефект БП
Підтримує ремісію після відміни БП

9. 50
60
53
71
67
21
46 49
40
100
46
20
0
20
40
60
80
100
120
SAVE
(n=389)
STIVEA
(n=572)
PROMPT
(n=110)
SALLEM
(n=17)
ADJUST
(n=56)
BOS
Плацебо Препарат
Числохворих,%
Глюкокортикоїди Метотрексат
Глюкокор-
тикоїд
Інфліксимаб
Абатацепт
P>0,05
P>0,05
P>0,05
P>0,05
P>0,05
P=0,04

10. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
43 42
46
29.4
13.5
33
48
43 41
32.7
19.5
45Метотрексат БП
Числохворих,%
P>0,05
P>0,05 P>0,05
P>0,05
P>0,05
P<0,05

11. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
15
50
21
11.3 13
23.321.2
73
43
22.3
31
41.4
Метотрексат Метотрексат+ГIБП
Числохворих,%
Інфліксимаб
(INSPIRE) Абатацепт
(AGREE)
Ритуксимаб
(IMAGE)Голімумаб
(GO-BEFORE)
Адалімумаб
(PREMIER)Етанерцепт
(COMET)

12. 0
3.5
5.7
10.4
0
2.1
3
5.5
0.8 1.3
1.9
0
2
4
6
8
10
12
0 26 52 104
Відхиленнявідвихідних
даних
Тижні
МТХ ADA ADA+MTX
Breedveld F.C. et al. Arthritis Rheum. 2006; 54: 26-37
*
*

15. 2. Пероральний метотрексат має бути
стартовим препаратом у дозі 10-15
мг/тиждень; з наступною ескалацією дози
5 мг кожні 2-4 тижні до 20-30 мг/тиждень
залежно від клінічної реакції і
переносимості; парентеральне
призначення метотрексату повинно
розглядатися у разі недостатньої клінічної
відповіді або непереносимості
Visser K., Katchamart W., Loza E., et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of
methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature
research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative // Ann
Rheum Dis. 2009;68(7):1086-93.

16. з недавнім дебютом синовіту (6 міс), що нагадує РА;
ліковані МТХ як першим ХМАРП
Оптимізоване використання МТХ: ≥ 20 мг при візиті на 6-
ому місяці або ≥0,3/мг/кг/тиждень, якщо DAS28-ESR >2,6.
Не було оптимізації використання МТХ
Ремісія (Booleans/SDAI/DAS28-ESR)
Функціональний статус (HAQ  0,5)
Немає радіологічної прогресії.
Gaujoux-Vialla C et al., EULAR 2013

17. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Ні Так
N=76
N=268
Gaujoux-Vialla C et al., EULAR 2013
%пацієнтів,щодосяглиремісії

18. 27.4
31.5
55.6
10 10.8
29.6
0
10
20
30
40
50
60
Оптимізація МТХ
Boolean
Оптимізація МТХ
SDAI
Оптимізація МТХ
DAS28-ESR
Так
Ні
OR=1,81
[1,53-5,17]
Gaujoux-Vialla C et al., EULAR 2013
%пацієнтіввремісіїчерез1рік
OR=2,53
[1,21-5,28]
OR=2,32
[1,15-4,67]

19. Терапія синтетичними DMARDs повинна бути
розпочатою так швидко, як тільки виставлений
діагноз РА
МТХ має бути частиною першої лікувальної
стратегії у пацієнтів з активним РА
Smolen J.S. et al. Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69 (6). – P. 964-975

20. G.R.Burmester. Presented at the 2013 ACR Annual Meeting, 25-30 October 2013, San Diego, California

21. 42.9 44
57.6
60.2
0
10
20
30
40
50
60
70
Часткапацієнтів,%
40 мг АДА +
2,5 мг МТХ
40 мг АДА +
5 мг МТХ
40 мг АДА +
10 мг МТХ
40 мг АДА +
20 мг МТХ
Статистично вірогідне підвищення тренду (P<0,005) у частки пацієнтів,
що досягли DAS28 низької активності захворювання з підвищенням дози
метотрексату (від 2,5 до 20 мг) в комбінації з адалімумабом
Gerd R. Burmester, EULAR, 2013; abstract OP0067
n=99n=98 n=100 n=98

22. Борис Євгенович Вотчал
(1895-1971)

23. 2,5 мг МТХ
+ 40 мг ADA
(n=98),
n, (%)
5 мг МТХ +
40 мг ADA
(n=100),
n, (%)
10 мг МТХ +
40 мг ADA
(n=99),
n, (%)
20 мг МТХ +
40 мг ADA
(n=98),
n, (%)
Будь-який
небажаний ефект
(НЕ)
61 (62,2%) 59 (59,0%) 66 (66,7%) 68 (69,4%)
Будь-який
серйозний
небажаний ефект
(СНЕ)
5 (5,1%) 2 (2,0%) 3 (3,0%) 7 (7,1%)
Будь-який НЕ, що
призвів до
переривання терапії
2 (2,0%) 0 0 1 (1,0%)
Будь-яка інфекція 20 (20,4%) 17 (17,0%) 24 (24,2%) 34 (34,7%)
Будь яка серйозна
інфекція
0 2 (2,0%) 0 0

24. Метотрексат попереджує утворення нейтралізуючих
антитіл проти біологічних агентів;
Впливає на кліренс біологічних агентів:
Через експресію Fc рецепторів на моноцитах;
Модуляція взаємодіє між моноклональними
антитілами і Fc рецепторами
Крім того, метотрексат, як повідомлювалося раніше,
викликає апоптоз Т-клітин і порушує функцію Т-
клітин

25. Visser et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68(7); 1086-1093
Smolen J. et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68(7); 1086-1093

27. И
к

28. 384 пацієнта з активним РА ○ Вік 18-75 років ○ DAS28 ≥ 4,0
ACR 20
«не-відповідачі»
MT п.о. 15 мг (MT таблетки+ плацебо шприц)
п.к. MT 15 мг (Metex® шприц + плацебо таблетки)
П/ш MT
15 мг
П/ш MT
20 мг
тиж 0 16 24
ACR 20
«не-відповідачі»
N=187
N=188
Пацієнти,
що не
отримували
МТХ

29. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
ACR20 ACR50 ACR70 DAS28
ремiсiя
70
59
33
24
78
62
41
34
Метотрексат п/о (n=187)
Метотрексат п/ш (n=188)
Числохворих,%
*
*
*
Braun J., et al. Comparison of the Clinical Efficacy and Safety of Subcutaneous Versus Oral Administration
of Methotrexate in Patients With Active Rheumatoid Arthritis // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 58 (1): 73-81

30. 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Пацієнти,%
Ескалація
дози
Зміна
способу
прийому
МТР п/ш 15 мг/нед

МТР п/ш 20 мг/нед
(n=22)
МТР п/о 15 мг/нед

МТР п/ш 15 мг/нед
(n=30)
*

31. Підшкірне введення метотрексату більш ефективно,
ніж пероральне в тій же дозі
Перехід з перорального на підшкірний шлях
призначення метотрексату та збільшення дози
дозволяє підвищити ефективність терапії.
У пацієнтів з тривалістю РА більше 1 року при
підшкірному введенні метотрексату ефект
розвивається швидше, ніж при пероральному
прийомі.

32. Парентеральне
введення
метотрексату
забезпечує
Більш швидкий
початок дії
препарату
Зниження побічних
ефектів з боку ШКТ
Краща
біодоступність
Краща
переносимість
дозування навіть
45 мг/тиждень