Metanálise

Revisão Sistemática
com ou sem
Metanálise
Devani Salomão Reis
Simone Alves de Carvalho
19/03/2014

Revisão sistemática
com ou sem metanálise

Por que fazer revisões sistemáticas?
• Indiscutivelmente, a quantidade de informação científica disponível é
crescente. Para seu aproveitamento na prática clínica é imprescindível que
as informações sejam transformadas em conhecimento; que tais
informações sejam reunidas, organizadas, criticamente avaliadas e
quantitativamente mensuradas.
• A revisão sistemática é uma técnica científica objetiva, eficiente e
reprodutível, que permite extrapolar achados de estudos independentes,
avaliar a consistência de cada um deles e explicar as possíveis
inconsistências e conflitos. Além disso, é uma técnica que aumenta a
acurácia dos resultados, melhorando a precisão das estimativas de efeito
de uma determinada intervenção clínica (Mulrow, 1994).
• Em suma, as diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas
consistem na ligação entre as pesquisas e a prática clínica, sendo
extremamente úteis para os tomadores de decisão na área de saúde,
entre os quais se incluem médicos e administradores de saúde.

Acurácia
• Proximidade entre o valor obtido
experimentalmente e o valor verdadeiro na
medição de uma grandeza física
• Propriedade de uma grandeza física que foi
obtida por processos ou por instrumentos
isentos de erro

Revisão sistemática
• Estudo secundário que facilita a elaboração de
diretrizes clínicas – útil para tomadores de
decisão (médicos e administradores) na área
da saúde (pública e privada) e planejamento
de pesquisas clínicas

Revisão sistemática (cont.)
• Reúne de forma organizada grande
quantidade de resultados de pesquisas clínicas
e auxilia na explicação de diferenças
encontradas entre estudos primários que
investigam a mesma questão

• Responde a uma pergunta claramente
formulada utilizando métodos sistemáticos e
explícitos para identificar, selecionar e avaliar
criticamente pesquisas relevantes e coletar e
analisar dados de estudos inclusos na revisão

• Os sujeitos da investigação (unidade de
análise) são os estudos primários selecionados
através de método sistemático e pré-definido
• A escolha do tipo de estudo depende da
pergunta que se pretende responder
• Estudo retrospectivo com possibilidade
prospectiva

Revisão narrativa
• Descrição da história ou desenvolvimento de um
problema e seu gerenciamento – discussão do
assunto sob o ponto de vista teórico ou
contextual – estabelecimento de analogias –
integração de áreas de pesquisa independentes
com o objetivo de promover um enfoque
multidisciplinar
• No entanto, as revisões narrativas não fornecem
respostas quantitativas para questões clínicas
específicas.

Metanálise
• Método estatístico aplicado à revisão sistemática
– integra resultados de dois ou mais estudos
primários
• Meta (grego): além, transcendência, reflexão
crítica sobre
– Metanálise: decompor um vocábulo de maneira
diversa do que determina sua origem (forma
apocopada do prefixo grego “meta” antes de palavra
começada por “a”)
– Meta-análise: gramáticos não admitem o uso do hífen
após o prefixo grego “meta”
– Metaanálise: utilizada pela Bireme

Linha do tempo
1000 revisões
sistemáticas
876 projetos
de RS

Por que fazer revisões sistemáticas?
• Quantidade de informação científica disponível:
enorme e crescente
• Transformar informação em conhecimento  reunir,
organizar, avaliar criticamente e mensurar
quantitativamente as informações
• RS: técnica científica objetiva, eficiente e reprodutível
 extrapola achados independentes; avalia a
consistência individual; explica possíveis
inconsistências e conflitos; aumenta acurácia dos
resultados; melhora a precisão das estimativas de
efeito de uma determinada intervenção clínica
• Ligação entre pesquisas e prática clínica

Gráfico da metanálise
• Gráfico da floresta: diagrama que ilustra o
resultado da metanálise – a figura a seguir
mostra a metanálise de ensaios clínicos
aleatórios (randomised clinical trial – RCT)
produzida a partir de uma revisão sistemática
que comparou uma determinada intervenção
terapêutica em relação ao placebo

Lista dos estudos dos
quais os dados foram
coletados
Dados do grupo experimental
de cada estudo primário –
número de eventos e
tamanho do grupo
Dados do grupo de
controle - número
de eventos e
tamanho do grupo
Linhas horizontais: intervalos de confiança
(variação de valores em que a razão de chances
(odd ratio) pode estar com 95% de probabilidade
se o acaso for responsável pelo estudo

Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do
gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os
grupos em relação ao benefício ou malefício do tratamento. A
linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de
confiança estende-se além da escala do gráfico. É importante
notar que a escala usada pode variar de revisão para revisão.
O ponto central de cada linha horizontal representa o odds
ratio de cada estudo, ou seja, o tamanho ou a mensuração do
efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o ponto central
estiver à esquerda da linha central do gráfico, isto indica que o
tratamento avaliado reduziu a probabilidade de morte. Se o
ponto central estiver à direita da linha central, isto indica que o
tratamento avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode,
em outras revisões, existir variação quanto a representação
gráfica do ponto estimado (risco relativo, diferença de risco).
O tamanho do ponto central indica o peso relativo de cada
estudo no resultado final. Esse peso é baseado no número de
participantes e no número de eventos. Grandes estudos têm
maior peso. A qualidade dos estudos não contribui para o peso.
O diamante (losango) localizado na parte inferior do gráfico
indica o resultado final da combinação dos estudos (metanálise).
O ponto central representa a razão de chances (odds ratio) da
metanálise e seu tamanho representa o intervalo de confiança.

Padrão de apresentação de resultados
• Peto Odds Ratio (um modelo de efeito fixo). Se o diamante estiver à
esquerda na linha vertical, ele é significante; se ele tocar ou cruzar a
linha vertical, não há diferença estatística na metanálise. O
resultado combinado dos estudos é chamado 'Subtotal' ou 'Total'
porque o gráfico representa apenas um subgrupo do desfecho
clínico 'Neonatal death'.
• Na parte inferior do gráfico, o valor de z é um teste estatístico da
significância do efeito global, isto é, uma medida matemática
equivalente à localização e à largura do diamante no gráfico. O valor
de qui-quadrado é um teste estatístico de homogeneidade do
tamanho do efeito entre os estudos, isto é, uma medida de
consistência do resultado entre os estudos individuais.
• Se o intervalo de confiança não contiver o valor neutro (nulo), ou
seja, não tocar nem cruzar a linha vertical, estes resultados são
considerados "estatisticamente significantes".

Passos necessários da RS
• CRD Report da NHS Cenre for Reviews and
Dissemination (Universidade de York, ING)
• Cochrane Handbook
• OBS: são complementares

CRD Report
• Estágio I – Planejamento
– Passo 1: definição da necessidade de revisão
– Passo 2: preparação e desenvolvimento do projeto de RS
• Estágio II – Execução
– Passo : identificação da literatura
– Passo 4: seleção dos estudos
– Passo 5: avaliação da qualidade dos estudos
– Passo 6: extração dos dados e monitoração do progresso
– Passo 7: síntese dos dados
• Estágio III – Apresentação e divulgação
– Passo 8: relatório e recomendações
– Passo 9: transferência das evidências para a prática clínica

Cochrane Handbook
• 1º passo: formulação da pergunta
• 2º passo: localização e seleção dos estudos
• 3º passo: avaliação crítica dos estudos
• 4º passo: coleta de dados
• 5º passo: análise e apresentação dos dados
• 6º passo: interpretação dos resultados
• 7º passo: aperfeiçoamento e atualização

Distribuição aos
pesquisadores
A lista de artigos é fornecida a cada um dos pesquisadores para seleção
Identificação de artigos que gerará uma lista com títulos e
resumos dos potenciais artigos a serem incluídos
Classificação
Verificação se o artigo é do tipo de estudo procurado e possui os
participantes e intervenção de interesse. As variáveis estudadas não são
critérios de inclusão ou exclusão na RS.
Reunião de consenso Após a seleção, reunião para dirimir dúvidas e discordâncias entre os
dados coletados pelos revisores
Projeto de pesquisa Só depois deve ser elaborado o projeto de RS
Necessidade A partir da pergunta formulada, deve ser definida a necessidade
de fazer a RS
Pergunta da pesquisa Formulação da pergunta a ser respondida
Localização
de artigos
Coleção de artigos
randomizados e não
randomizados
Fim da primeira fase da RS com os artigos agrupados em
randomizados e não randomizados
Artigos randomizados Encaminhados para os pesquisadores

O que é um estudo clínico
randomizado?
• O estudo clínico randomizado (ECR) consiste
basicamente em um tipo de estudo experimental,
desenvolvido em seres humanos e que visa o
conhecimento do efeito de intervenções em
saúde.
• Pode ser considerado como uma das ferramentas
mais poderosas para a obtenção de evidências
para a prática clínica.
• São capazes de minimizar influência de fatores de
confusão sobre relações de causa-efeito, quando
comparados aos demais desenhos.

Coleta de dados
Análise detalhada com a coleta de dados: geral e sigilo da alocação;
qualidade do estudo; resumo com métodos, participantes, intervenção,
variáveis estudadas e notas; resultados das variáveis
Reunião de consenso 2 Para resolver as discordâncias entre os dados coletados
Estudos A e B Classe A: descrição adequada do sigilo e alocação
Classe B: não descrevem o sigilo da alocação
Estudos C Sigilo de alocação foi realizado de forma errada  serão
excluídos – deve ser apresentada uma tabela com os motivos de
exclusão
Tabulação de dados dos
estudos A e B
Tabulação de dados
Análise de dados
Metanálise principal e análise de sensibilidade e testar as
possíveis fontes de heterogeneidade para verificar a força dos
resultados
Relatório final Redação do texto que será encaminhado para apreciação
Interpretação dos dados Possíveis conclusões

Identificação dos estudos primários
a) Estudos indexados em bases de dados
b) Estudos publicados e não indexados
c) Estudos não publicados  estudos que não
demonstram benefícios de uma intervenção
estão mais propensos a não serem
publicados (financiamento particular?)
d) Estudos em andamento

Onde encontrar ao artigos?
• Medline (www.evidencias.com)
• Lilacs
• Embase
• Trialscentral (www.trialscentral.org)
• Cochrane

Possíveis conclusões de uma RS
• Metáfora do quebra-cabeça: a literatura
existente é um amontoado desorganizado de
peças para vários quebra-cabeças diferentes.
Ao realizar uma RS, é possível identificar as
peças que serão úteis em cada quebra-cabeça
(metanálise)

Possíveis conclusões de uma RS (cont.)
• Estudos publicados em duplicidade; estudos
difíceis de serem encontrados...
• Estudos primários  ponto de partida  se estes
estudos não existem, é que não há pesquisas
clínicas primárias sobre a pergunta inicialmente
formulada
• Se há estudos  necessidade de determinar se
são adequados para recomendar ou não o uso da
intervenção  análise da qualidade dos estudos
e do poder estatístico da metanálise

Possíveis conclusões de uma RS (cont.)
a) qualidade ruim e poder estatístico bom: acontece quando a metanálise mostra que uma
intervenção é superior a outra, apesar de a diferença encontrada na qualidade dos estudos
não possibilitar a confiança necessária para a aplicação clínica. Nestes casos, porém, a
metanálise é importante para auxiliar no cálculo do tamanho da amostra dos próximos
estudos que devem ser feitos para responder de forma adequada à pergunta inicial. Assim,
é possível aprender como não cometer os mesmos erros dos estudos anteriores;
b) qualidade boa e poder estatístico ruim: ocorre quando, embora os estudos sejam de
boa qualidade, a metanálise não demonstra superioridade de uma intervenção em relação
à outra. Como no caso anterior, a aplicação clínica não é possível. Contudo, por serem
estudos de boa qualidade, é possível utilizar o mesmo método para planejar novos estudos,
nos quais o tamanho da amostra seja suficiente apenas para complementar a metanálise;
c) qualidade ruim e poder estatístico ruim: acontece quando, além de a metanálise não
mostrar diferenças entre as intervenções, a qualidade dos estudos não é boa. Mais uma
vez, estes resultados são importantes para o planejamento de novos estudos, a fim de
concluir se uma intervenção é ou não superior à outra.

Tipos de implicação da RS
a) implicação para a prática clínica: permite
fazer recomendações sobre o uso ou não de
uma determinada intervenção;
b) implicação para a pesquisa: permite fazer
recomendações sobre o planejamento de
futuras pesquisas orientadas à mesma
pergunta clínica.

Decisão clínica
• Experiência clínica
• Pesquisas clínicas
• Circunstâncias de atendimento (situação local e
particularidades do doente)
• Desejos do doente
• RS  uso racional dos resultados gerados, ao reunir
pesquisas clínicas das mais diversas áreas de saúde
• Análises econômicas
• Avaliação tecnológica: diagnóstico, prevenção,
tratamento e cuidados
• Monitoração da prática clínica (clinical audit)

O que é necessário para fazer a
revisão sistemática

Necessidades
• Disponibilidade de recursos tangíveis e
intangíveis; conhecimentos e habilidades
• Condução sistemática de busca de estudos
relevantes
• Coordenação da distribuição dos estudos
potenciais para revisores
• Estabelecimento de padrões e procedimentos
específicos

Necessidades (cont.)
• Disponibilidade do próprio tempo “A maioria
dos revisores contribui durante seu tempo
livre porque esta atividade é vista como parte
do esforço para que ele se mantenha
atualizado em sua área de interesse.”

Necessidades (cont.)
a) segundo revisor, possivelmente um pesquisador assistente,
para selecionar estudos, avaliar a qualidade dos estudos
selecionados, extrair dados e realizar análises. Este trabalho
em conjunto com um segundo revisor ajuda a evitar vieses;
b) equipamentos (computadores e aplicativos);
c) suprimentos e serviços (telefone, fax, papel, impressão,
fotocópias, ferramentas audiovisuais e outros);
d) recursos financeiros. Várias entidades financiam revisões
sistemáticas e cada vez mais a importância de apoiar este tipo
de estudo vem sendo reconhecida. Essas entidades podem ser
agências de fomento à pesquisa, instituições responsáveis
pela avaliação tecnológica ou envolvidas na elaboração de
diretrizes para prática clínica.

Conhecimentos
• Método (metanálise)
• Inglês
• Estatística
• Informática
• Epidemiologia clínica e ensaios clínicos
aleatórios (*)

Habilidades
a) redigir o projeto da revisão sistemática em inglês;
b) utilizar programas de computadores (processador de texto, correio
eletrônico e RevMan);
c) elaborar estratégias de busca em bases de dados. Para o uso apropriado
das diversas bases de dados pode ser necessário o apoio de um especialista
na elaboração e execução das estratégias de busca;
d) acessar bases de dados e utilizar estratégias de busca;
e) selecionar estudos baseados em critérios de inclusão e exclusão;
f) coletar dados de cada estudo primário de acordo com o projeto da revisão
sistemática;
g) analisar dados (qualitativamente e quantitativamente [análise estatística])
e apresentá-los. Na análise estatística pode ser necessário auxílio de um
estatístico para sintetizar os resultados dos estudos incluídos e realizar
análises de sensibilidade;
h) interpretar resultados;
i) redigir a revisão sistemática em inglês;
j) atualizar e aprimorar a revisão sistemática.

Formulação da pergunta de
pesquisa

Formulação da pergunta de pesquisa
• A pergunta é relevante? Capacidade da pergunta
para responder situações clínicas relevantes
• A pergunta é realística? Verifica se a pergunta de
pesquisa é passível de ser respondida
• O assunto é amplo ou limitado? Depende da
quantidade de ensaios clínicos existentes na área
• Espera-se fazer uma revisão sistemática apenas
ou uma revisão sistemática com metanálise? Uso
de métodos estatísticos

Uma pergunta bem definida e clara
tem que especificar
a) os participantes (situação clínica);
b) as intervenções (comparações feitas entre os
grupos);
c) os desfechos clínicos de
interesse (variáveis
estudadas);
d) o tipo de estudo
em questão.

Perguntas gerais e específicas
• Para decidir entre uma pergunta geral ou
específica, recomenda-se fazer uma busca
preliminar, a fim de saber quantos estudos
buscaram responder a essa mesma pergunta.
Um revisor experiente pode formular mais
facilmente a pergunta geral e conduzir a
revisão sistemática com dezenas de estudos, o
que para um revisor iniciante não é
recomendável.

Modificando a pergunta da pesquisa
• Observar a possibilidade de vieses associados, que deve
sempre estar documentada na versão publicada da revisão
• Questões reformuladas depois da coleta e da análise de
dados são comumente mais susceptíveis a vieses do que
perguntas formuladas antes do início da revisão
a) a motivação da mudança da pergunta;
b) a mudança foi influenciada por resultados ou porque não
foram consideradas alternativas para definição dos
participantes, intervenções ou desfechos clínicos de
interesse?
c) a estratégia de busca é apropriada para a pergunta
modificada?
d) a coleta de dados está adequada à pergunta modificada?

Elaborar o título da revisão sistemática
a) ser coerente no uso de letras maiúsculas e
minúsculas. Em geral, usa-se a primeira letra da
palavra maiúscula e as seguintes minúsculas;
b) evitar abreviações e siglas;
c) não usar termos dispensáveis como: efeito
de, comparação de, avaliação de, estudo de ou
revisão sistemática de;
d) evitar mencionar o desfecho clínico no título.

Diferenças entre título, pergunta e
objetivo
• Título: segue as regras
• Pergunta: determina o que vai ser pesquisado
– aparece no último parágrafo da introdução
• Objetivo: redigido em sentença afirmativa
direta – hipóteses testadas são discutidas para
verificar se foram ou não confirmadas

Avaliação da necessidade da
revisão

Justificativas para execução de uma
nova revisão sistemática
• Formular a pergunta
• Verificar a existência de outras revisões
sistemáticas sobre o tema
– Desatualizadas
– Baixa qualidade
• Revisão sistemática de revisões sistemáticas

Estratégia de busca de revisões
sistemáticas
1. Busca-se o tipo de estudo: a revisão
sistemática
2. Busca-se a situação clínica
3. Busca-se a intervenção
 Resultado bastante abrangente, com grande
número de registros, dos quais a maioria é
descartada

Avaliação da qualidade das revisões
sistemáticas
• Qualidade é definida pelo conjunto de
critérios adotados no planejamento, na
execução e na análise, a fim de minimizar
vieses

Elaboração do projeto de

A importância de elaborar o projeto
• Redução da possibilidade de vieses
• Garante a reprodutibilidade da pesquisa
• Permite comentários, sugestões e críticas ao
método usado
• Encaminhamento para Comissão de Ética em
Pesquisa - CEP
• Encaminhamento para agências de fomento à
pesquisa para financiamento  evitar vieses

Formato do projeto
• Itens básicos:
a) página de rosto;
b) sinopse;
c) resumo;
d) texto da revisão;
e) tabelas e figuras;
f) referências.

Texto da revisão sistemática
1. introdução;
1.1 contexto (relevância da pesquisa);
1.2 objetivo (descrição dos objetivos e das hipóteses);
2. material
2.1 critérios de seleção [tipo de estudo, participantes, intervenção,
desfechos clínicos avaliados];
2.2 estratégia de busca [fontes e estratégia usadas para identificar
estudos]);
3. métodos (procedimentos da revisão);
4. resultados;
4.1 descrição dos estudos (onde foram identificados, participantes,
intervenções, desfechos clínicos);
4.2 qualidade metodológica (vieses de seleção, de condução, de
acompanhamento, de mensuração, e as escalas ou listas de qualidade);
4.3 resultados das variáveis (resultado das metanálises e da análise
de sensibilidade);
5. discussão (interpretações dos resultados, desvios do projeto);
6. conclusão (respostas à pergunta da pesquisa).

Descrição do contexto
• Situação clínica: definidas a doença e sua
importância (frequência, morbidade e/ ou
mortalidade)
• Quadro clínico
• Opções de tratamento
• Existência de revisões sistemáticas prévias:
qualidade e resultados
• Diretrizes oficiais sobre o tema
• Pergunta da pesquisa: deve ser muito clara para
que seja entendido o problema abordado

Descrição dos objetivos
• Descrição dos objetivos (formulação da
pergunta clínica)
• Hipóteses

Descrição da amostra
• Critérios de seleção e amostragem
• Tipo de estudo: é uma descrição simples sobre qual tipo de estudo
primário melhor responde à pergunta formulada. Para perguntas
sobre tratamento, prevenção e reabilitação, a resposta é, via de
regra, o ensaio clínico aleatório.
• Participantes: é descrito o estágio da doença e como é feito seu
diagnóstico.
• Intervenções: são descritos quais grupos estão sendo comparados.
• Desfechos clínicos: são listadas e descritas variáveis de efetividade
e segurança que são usadas para determinar o sucesso do
tratamento.
• Fontes de informação: bases de dados e outras fontes consultadas
para identificação dos estudos

Descrição do método
• Identificação dos estudos: em que são descritas quantos revisores
irão fazer esta atividade e de que forma.
• Seleção dos estudos: a descrição de como é feita a seleção entre os
estudos identificados e qual deles responde à pergunta da revisão
(tipo de estudo, participantes e intervenção).
• Extração de dados: são descritos quais dados coletados sobre o
tipo de estudo, participantes e intervenção; quais são os desfechos
clínicos, suas descrições e resultados.
• Análise e apresentação de dados: são descritos quais os métodos
estatísticos usados, sua apresentação e como será a análise de
sensibilidade.
• Atualização e aprimoramento: em que se explicita como e quando
a revisão será atualizada.

Enviar o projeto
• Depois de finalizado e revisado, o projeto de pesquisa da revisão
sistemática é encaminhado ao grupo de revisão para que os
editores ou seus designados façam comentários, sugestões e
críticas pelo aplicativo RevMan
• Esperar os comentários e sugestões do grupo de revisão, o que
pode demorar entre semanas e até meses
• Com o retorno do projeto devidamente comentado e criticado, as
modificações sugeridas que são pertinentes devem ser feitas no
projeto. No caso das que não forem pertinentes, o revisor principal
deve discuti-las mais um vez com o grupo de revisão. O número
de idas e vindas deve ser o necessário para que se chegue a um
consenso
• Só após a aprovação do projeto pelo grupo editorial é que a revisão
sistemática deve ser iniciada.

Identificação e seleção dos
estudos

Identificação e seleção dos estudos

Identificação e seleção dos estudos
(cont.)
a) estudos identificados - são todos os estudos identificados por busca
manual, eletrônica, na indústria e com especialistas. Deve-se registrar o
número destes estudos para cada fonte;
b) estudos não selecionados - são todos aqueles estudos identificados que
claramente não preenchem os critérios de inclusão. Deve-se citar apenas o
número;
c) estudos selecionados - todos aqueles estudos identificados que
aparentemente preenchem os critérios de inclusão. Nestes casos é necessário
ler o artigo completo para determinar se o estudo preenche ou não tais
critérios;
d) estudos excluídos - são os estudos selecionados que, após avaliação do
texto completo, claramente não preenchem os critérios de inclusão da
revisão sistemática. Deve ser descrita a razão para exclusão de cada estudo
em particular;
e) estudos incluídos - todos os estudos selecionados que, após a avaliação do
texto completo, preenchem todos os critérios de inclusão na revisão
sistemática.

Técnica de identificação de estudos
• O Grupo Cochrane de revisão possui uma base de dados que é periodicamente
atualizada e encaminhada para o Registro de Ensaios Clínicos Controlados (CCTR) e
para a CENTRAL. O revisor principal recebe periodicamente uma lista referências
de estudos identificados pelo seu respectivo grupo - o que ainda não é uma regra
dentro de todos os grupos da Colaboração.
• A lista de referências é verificada apenas nos estudos incluídos. É preciso ler os
títulos e, caso seja necessário, os resumos e/ou uma cópia da versão completa dos
estudos para determinar sua possível inclusão.
• A comunicação pessoal é feita por meio do envio de correspondência (correio
postal ou eletrônico) aos autores dos estudos incluídos e às indústrias (quando a
intervenção envolve medicamentos ou equipamentos).
• A busca nas bases de dados é feita por meio de estratégia otimizada (Dickersin,
1994; Castro, 1997; Castro, 1999) em diversas bases de dados.
• A busca manual é feita em publicações regionais não indexadas, anais de
congressos, teses e dissertações entre outras, e não se constitui como fonte
obrigatória para o revisor.

Técnica de seleção dos estudos

Critérios de inclusão
• Categoria A: significa que o processo de sigilo de alocação foi adequadamente relatado
através de:
- aleatorização centralizada por um escritório central ou farmácia;
- administração sequencial de pacotes pré-codificados ou numerados aos doentes
selecionados para o estudo;
- sistema computadorizado disponível em tempo integral a distância;
- dados gerados por programa de computador contendo distribuição codificada;
- envelopes seriados opacos e numerados;
- outras maneiras que pareçam oferecer alocação adequada, combinadas com o fato de que
a pessoa que fez o sigilo da alocação não está envolvida na sua utilização.
• Categoria B: significa que o sigilo de alocação não foi descrito, mas é mencionado no texto
que o estudo é aleatório, indicando que a alocação parece ser adequada embora não haja
nenhuma outra informação disponível.
• Categoria C: significa que o sigilo de alocação foi inadequado, no qual se observa, por
exemplo, alternância, números de prontuários, datas de nascimento, dias da semana etc.
• Categoria D: significa que o estudo não foi aleatório.
• Depois desta classificação, cria-se uma lista que contém todos os artigos identificados,
classificados como A, B, C ou D. Os artigos classificados como A ou B são incluídos. Os artigos
classificados como C ou D são excluídos porque não são ensaios clínicos aleatórios.

O que é a coleta de dados
• Etapa na qual é coletado um conjunto de
informações sobre cada estudo selecionado
– Método
– Participantes
– Intervenção
– Desfechos clínicos
– Resultados

Importância da coleta de dados
• Rigor científico
• Reprodutibilidade
• Formulários padronizados
• Componentes fundamentais: informações sobre
os estudos (referências); informações sobre os
revisores (quem está fazendo a coleta de dados);
características do estudo (método, participantes,
intervenção, desfecho e resultados)
• Rigor na busca dos detalhes

Análise e apresentação dos
resultados

O que é análise de dados
a) análise da qualidade dos estudos: validade interna,
validade externa e método estatístico  descrição da
qualidade metodológica
b) análise estatística: múltiplas metanálises e análises de
sensibilidade  desfechos clínicos
• A análise estatística (metanálise) só pode ser
executada se os estudos incluídos forem semelhantes,
ou seja, se a amostra, a intervenção e os desfechos
clínicos forem homogêneos. Se a combinação dos
estudos não fizer sentido clínico e metodológico, a
metanálise não deve ser executada.

Importância da análise de dados
• Detecção de semelhanças (homogeneidades) e
diferenças (heterogeneidades) entre os estudos
escolhidos
• Principais razões para a realização da análise estatística
(metanálise)
a) obter melhor acurácia na estimativa do efeito do
tratamento. Isto é obtido pelo cálculo global da
estimativa do efeito de tratamento (por exemplo, risco
relativo);
b) obter melhor precisão na estimativa do efeito de
tratamento. O que é feito pelo cálculo do intervalo de
confiança da estimativa global.

Como validar os estudos
• Validade externa: conhecimento da situação
clínica
• Validade interna: conhecimento do método
científico

Análise estatística: metanálise
• Variáveis:
– Dicotômicas
– Contínuas
– Ordinais

Análise de sensibilidade
• Segunda parte da analise estatística
• Determina a sensibilidade dos resultados de
um estudo ou de uma revisão sistemática
quando suas premissas são alteradas
• Avalia o grau de confiança dos resultados de
decisões incertas ou suposições sobre os
dados e resultados usados
• Investiga a heterogeneidade dos estudos
incluídos

Possíveis análises de sensibilidades
a) Mudando os critérios de inclusão (tipos de participantes, intervenções, medidas de desfechos e pontos de
corte metodológicos); a metanálise de ensaios clínicos aleatórios foi feita através de duas comparações de
ensaios clínicos: uma com todos os ensaios clínicos aleatórios e outra apenas com ensaios clínicos com sigilo da
alocação adequado. Em cada comparação, os ensaios clínicos foram estratificados levando-se em conta o grupo
experimental, de acordo com a homogeneidade clínica (validade externa);
b) incluindo ou excluindo estudos que apresentaram alguma ambiguidade nos seus critérios de inclusão;
c) excluindo estudos não publicados;
d) excluindo estudos de baixa qualidade metodológica (estudos graduados na escala de Jadad de zero a dois);
e) reanalisando os dados usando uma variação razoável dos resultados dos estudos, onde havia alguma
incerteza sobre os resultados;
f) reanalisando os dados usando métodos estatísticos diferentes; ou colocando uma variação razoável de
valores para dados perdidos: os revisores assumiram que participantes que se perderam do grupo
experimental apresentaram insucesso no tratamento e aqueles que se perderam do grupo-controle
apresentaram melhora, para as variáveis dicotômicas;
g) heterogeneidade estatística: a existência de heterogeneidade estatística nos estudos foi planejada para ser
avaliada pela inspeção de apresentação gráfica (gráfico de dispersão: colocando o peso do estudo ou tamanho
da amostra [no eixo y], contra a razão de riscos [no eixo x]) (Egger, 1997) e por um teste de heterogeneidade
(teste do qui-quadrado com N graus de liberdade, onde N é igual o número de estudos que contribuíram com
os dados menos um).

Gráfico do funil
1. Viés de seleção
1.1 Viés de publicação
1.2 Vieses de localização
1.3 Viés de língua (inglês)
1.3.1 Viés de citação
1.3.2 Viés de múltiplas publicações
2. Heterogeneidade verdadeira
2.1 Tamanho do efeito difere de acordo com o tamanho
do estudo
2.2 Intensidade da intervenção
2.3 Diferenças no risco basal
3. Dados irregulares
3.1 Estudos pequenos de baixa qualidade
3.2 Análises inadequadas
3.3 Fraude
4. Artefato
5. Escolha da medida do efeito
6. Acaso

Como lidar com as heterogeneidades
a) heterogeneidade estatística (diferenças nos resultados dos
desfechos), é a variação excessiva entre os resultados dos estudos, o
que pode ser causado por: a) heterogeneidade clínica ou
metodológica, b) escolha errada das medidas de efeito do tratamento
(RD = RR / OR; RR = OR) ou c) acaso.
b) heterogeneidade metodológica (diferenças nos desenhos de
estudo), consiste nas variações relacionadas à aleatorização, sigilo da
alocação, mascaramento, perdas/exclusões.
c) heterogeneidade clínica (diferenças entre os estudos em
características-chave dos participantes, intervenções ou desfechos), é
a diferença real entre os estudos devido a suas características:
participantes (critérios de inclusão e exclusão, diagnóstico, etc.),
intervenção (tipo, dose, duração, etc.), desfechos clínicos (tipo, escala,
ponto de corte, duração de acompanhamento, etc.).

Identificação da heterogeneidade
estatística
a) A primeira é pela inspeção visual dos gráficos das
metanálises (os resultados são semelhantes? os
intervalos de confiança se sobrepõem?);
b) A segunda forma é pela aplicação de teste
estatístico (qui-quadrado). Esse teste tem baixo
poder estatístico quando os estudos incluídos na
metanálise são em pequeno número. O módulo
MetaView do aplicativo RevMan faz
automaticamente esse teste e seu resultado
aparece no canto inferior esquerdo nas figuras
geradas.

Abordagens
a) Ignorar a heterogeneidade. É o mesmo que usar o modelo de efeito fixo na
estimativa do efeito do tratamento. A razão para usá-lo é a existência de um valor real
para a variável de interesse; todos os ensaios clínicos estimam este valor único. As
diferenças entre as estimativas (variação) são causadas pela variação nos estudos
(variação amostral).
b) Considerar a heterogeneidade. A primeira opção é usar o modelo de efeito
randômico para a estimativa do efeito do tratamento. A razão para usá-lo é a
existência de vários possíveis valores reais para a variável que está sendo estudada; e
cada ensaio clínico estima seu próprio real valor. Estes valores são próximos quando
existem duas fontes de variação: variação nos estudos (entre os pacientes) e variação
entre os estudos. A segunda opção é não agrupar todos os estudos.
c) Explorar a heterogeneidade.
As duas formas de explorar a heterogeneidade são:
1) análise de subgrupo (subgrupo de ensaios clínicos ou subgrupo de participantes),
2) meta-regressão (análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às
características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose
do medicamento).

Apresentação dos resultados
a) descrição dos estudos;
b) qualidade dos estudos;
c) resultado das variáveis.

Interpretação dos resultados

Interpretação dos resultados
• Um dos passos mais complexos de uma revisão
sistemática. Por mais objetivas que sejam as regras, é
neste estágio que a subjetividade é mais marcante. É
neste estágio também que as pessoas envolvidas são
postas à prova no que diz respeito a suas capacidades
de interpretar os resultados de pesquisas clínicas, de
aplicar o bom senso clínico e de elaborar suas
conclusões de forma clara e adequada
– Descrição dos estudos
– Qualidade dos estudos
– Análise estatística: metanálise e análise de sensibilidade

1. Enunciado dos principais achados da

Inadequações possíveis
a) qualidade ruim e poder estatístico bom, é aquela revisão sistemática na qual a
metanálise demostrou que uma intervenção é superior a outra; apesar da diferença
encontrada, a qualidade dos estudos não permite que se confie nestes resultados para
aplicação clínica. No entanto, em resultados como estes a metanálise é importante
para auxiliar no cálculo do tamanho da amostra dos próximos estudos que devem ser
realizados para responder de forma adequada à pergunta inicial. Aqui, aprende-se
como não cometer os mesmos erros e a testar adequadamente uma boa hipótese.
b) qualidade boa e poder estatístico ruim, é aquela revisão sistemática na qual a
metanálise não demostrou que uma intervenção é superior à outra e a qualidade dos
estudos é boa. Como no caso anterior, existe uma frustração para as implicações
práticas, porém, novamente, é fundamental este mapeamento pois ele possibilita o
correto planejamento dos próximos estudos, ou seja, utilizando o mesmo método será
possível aumentar o tamanho da amostra.
c) qualidade ruim e poder estatístico ruim, é aquela revisão sistemática na qual a
metanálise não demostrou que uma intervenção é superior à outra e a qualidade dos
estudos não é boa. Mais uma vez estes resultados são importantes no planejamento
adequado da pesquisa e para a indicar que a intervenção estudada não tem pesquisas
adequadas que provem que ela é melhor ou equivalente à outra.

Possíveis conclusões de uma revisão
sistemática

2. Forças e fraquezas
• Enfatiza-se a qualidade, assim como o que
pode ser feito para melhorá-la. A comparação
com outras revisões sistemáticas, quando
houver, deve explicitar as diferenças
encontradas entre elas, bem como seus
possíveis motivos

3. Significado
• São tecidas considerações sobre pontos fortes
e fracos dos estudos incluídos na revisão.
Avalia-se a qualidade dos estudos ou validade
interna, a direção e a magnitude dos efeitos
(benéficos e maléficos) levando-se em conta
possíveis heterogeneidades presentes e a
variação dos benefícios/malefícios em função
do risco ou gravidade da doença e da
frequência de eventos no grupo controle

4. Recomendações
a) implicações para a prática clínica: a
efetividade da intervenção estudada é
explicitada para que clínicos e administradores
de saúde conheçam qual a situação atual do
conhecimento sobre a intervenção.
b) implicações para a pesquisa: são
apresentadas as perguntas que permaneceram
sem resposta e os detalhes necessários para
condução de novos estudos.

Erros comuns
• Confusão que se faz entre "não evidência de efeito" com "evidência de
não efeito" (Clarke, 2001). A "não evidência do efeito" significa que não
foi incluído nenhum estudo na revisão sistemática. Já a "evidência de não
efeito" quer dizer que o poder estatístico é bom e suficiente para concluir
que as intervenções são equivalentes, bem como para descartar a
possibilidade de benefício da intervenção experimental. Esta última
interpretação se baseia na análise do intervalo de confiança do ponto
estimado da metanálise.
• Estender as conclusões além dos resultados encontrados (Clarke, 2001), o
que não deve ser confundido com apontamentos sobre como a revisão
pode ser melhorada com dados ou recursos adicionais. Expressões como
"mais pesquisas são necessárias" devem ser evitadas. Os revisores devem
declarar exatamente que pesquisa é necessária e porquê. Opiniões sobre
como a revisão pode ser melhorada com dados adicionais ou recursos
devem ser apontados.

Elaboração da conclusão final
• O conteúdo da discussão de uma revisão sistemática
sempre está sujeito a variações
• Devem constar:
– Implicação para a prática clínica
– Implicação para a pesquisa

Garantia de atualização
• Compromisso entre o revisor principal e o
grupo editorial
• Revisões atualizadas anualmente
(recomendado) – ou quando necessário

Transparência e confiabilidade
• Métodos explícitos
• Informações criteriosamente analisadas e
criticadas
• Padrão-ouro de revisão sistemática: produzido
por revisores qualificados, baseado em dados
individuais de todos os doentes incluídos nos
ensaios clínicos que preencheram os critérios
de inclusão para a revisão (Clarke, 2001)

Formato da revisão sistemática

Formato da revisão
• Folha de rosto
• Sinopse
• Resumo
• Texto
• Conflito de interesse
• Referências
• Tabelas e figuras
• Comentários e críticas
• Elementos publicados
• Futuras adaptações

Folha de rosto
• Título: destaca o conteúdo da revisão,
explicita a intervenção a ser revisada e o
problema ao qual a intervenção é dirigida
• Versão
• Situação: título, projeto ou revisão completa
• Data da edição
• Data da última modificação substancial
• Data da próxima fase

Folha de rosto (cont.)
• Data da próxima fase
• Dados para contatar o revisor
• Co-revisores
• Contribuições: nome e formas como todos
contribuíram
• Lista de revisores para citação
• Fontes de apoio
• O que é novo

• Fascículo no qual foi publicada a primeira
versão do projeto
• Fascículo no qual foi publicada a primeira
versão da revisão
• Data da última atualização menor
• Data da revisão pré-formatada
• Data da última busca de estudos na qual
nenhum novo foi encontrado

• Data da última busca em que novos estudos
foram encontrados e incluídos ou excluídos
• Data da última modificação das conclusões
• Data da última adição de comentários e críticas
• Data da última adição de respostas a comentários
ou críticas
• Notas não publicáveis
• Notas publicadas
• Seções modificadas

Sinopse
• Texto breve dos resultados da revisão, claramente redigido e
dirigido aos consumidores e leitores não-especialistas
• Produto adicional que não substitui o resumo da revisão
sistemática; tem o objetivo de aumentar a acessibilidade da revisão,
disseminar amplamente seus achados para a comunidade
internacional e servir como ajuda à leitura
• A sinopse é composta de duas partes:
a) a primeira é composta por uma frase pequena, de até 25 palavras
(em letra minúscula com exceção da primeira letra da primeira
palavra);
b) a segunda consiste em um único parágrafo resumido sobre o
contexto e os achados da revisão (de 50 a 100 palavras
• A sinopse simplesmente apresenta os resultados da revisão
sistemática.

Resumo
• 400 palavras
• Métodos
• Conteúdos principais
• Não deve conter qualquer material que não
esteja na revisão

Texto
• Sucinto e claro  público: profissionais de
saúde, consumidores e responsáveis por
políticas de saúde com compreensão básica
da doença ou da situação clínica

Texto
• Fundamentos
• Objetivos
• Critérios para
considerar estudos para
esta revisão
• Estratégia de busca para
identificação de estudos
• Métodos de revisão
• Descrição dos estudos
• Qualidade
metodológica de
estudos incluídos
• Resultados
• Discussão
• Conclusões dos
revisores
• Agradecimentos

Conflitos de interesses
• Os conflitos de interesse capazes de
influenciar o julgamento de qualquer um dos
revisores devem ser informados e incluídos,
tais como os de caráter financeiro, pessoal,
político ou acadêmico. Se não houver conflitos
de interesse, este fato deve ficar explícito.

Referências
• Estudos aguardando avaliação: são listados os estudos
identificados e potencialmente relevantes, mas que não
podem ser incluídos até que dados adicionais sejam
obtidos; dispensam, portanto, citação no texto da revisão.
• Estudos em andamento: são estudos que, embora ainda
estejam sendo conduzidos, preenchem os critérios de
inclusão e por isso devem ser listados.
• Referências adicionais: outras referências citadas no texto
(por exemplo, nos fundamentos, na seção de métodos ou
na discussão).
• Outras versões publicadas: referências a outras versões
publicadas da revisão em periódicos, livros ou na Base de
Dados de Revisões Sistemáticas.

Tabelas e figuras
1) Características dos estudos incluídos é
formada por sete itens:
a) identificação do estudo;
b) métodos;
c) participantes;
d) intervenções;
e) resultados;
f) notas;
g) sigilo da alocação.

Tabelas e figuras (cont.)
2) Características de estudos excluídos: qualquer estudo preenchendo ou parecendo
preencher os critérios de inclusão - mas que foi excluído, deve ser identificado,
seguido da devida justificativa de exclusão, por exemplo, um grupo-controle
impróprio.
3) Características de estudos em andamento: trata-se de uma tabela padrão com sete
colunas: a) identificação do estudo; b) nome ou título do estudo; c) participantes; d)
intervenções; e) resultados; f) data de início; g) informação para contato; h) notas. As
notas de rodapé são usadas para explicações de qualquer abreviação usada na tabela.
4) Comparações e dados: uma revisão pode incluir mais de uma comparação, assim
como um estudo pode ser incluído em mais de uma destas comparações. As
comparações correspondem às perguntas ou hipóteses contidas na seção
Objetivos. Os dados de cada comparação são inseridos em formato unificado,
podendo gerar tabelas e figuras. Os revisores devem evitar listar muitas comparações
ou resultados para os quais não há nenhum dado na revisão, mesmo que cada
comparação gere um gráfico, o qual não contenha nenhum dado para análise. No
entanto, os revisores devem comentar estas comparações no texto da revisão. Quatro
tipos de dados são possíveis: a) dados dicotômicos, b) dados contínuos, c) dados de
doentes individuais e d) outros dados.

Comentários e críticas
• Os subtítulos desta seção são resumo,
resposta e contribuições
• O resumo é preparado pelo editor de críticas
do Grupo de Revisão
• A resposta é preparada pelo(s) revisor(es).
• Os detalhes sobre a contribuição de outras
pessoas neste processo devem ser
devidamente mencionados.

Futuras adaptações
• Formato dinâmico da revisão sistemática
• Aprimoração contínua

Referências bibliográficas
Curso de Revisão Sistemática e Metanálise
Disponível em:
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/c
onteudo/valida.php
http://www.cochrane.org/

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