Este documento discute vários aspectos das infecções intra-abdominais, incluindo: 1) Os principais tipos de infecções intra-abdominais como peritonite, infecções do trato biliar, abscessos e diverticulite; 2) A bacteriologia comum dessas infecções; 3) Fatores que influenciam a escolha e duração do tratamento antibiótico como a gravidade da infecção e a presença de bactérias resistentes.

1. Infecções intra-
abdominais
Renato S. Grinbaum
CCIH do Hospital da
Beneficência Portuguesa de São
Paulo

2. QUADRO CLINICO
Febre baixa
Constipação
Dor abdominal em flanco esquerdo
Distensão abdominal
Discreta leucocitose e linfopenia

3. Caso clínico
Paciente com diagnóstico de diverticulite,
acompanhada de abscesso peridiverticular
Tratamento cirúrgico (Não pergunte muito
para o infectologista!)

4. História prévia
Duas vezes no PS por disúria nos últimos
três meses
Foi receitada ciprofloxacina nas duas
vezes
Paciente diabética
Sem admissões recentes

5. Questão
Infecções intra-abdominais são todas
iguais?
1. Sim
2. Não
3. Sei lá, pergunte para o cirurgião

6. Os Cinco Principais Tipos de
IIACs
Peritonite Infecções do
trato biliar
Abcessos intra-
abdominais
Diverticulite
Apendicite

7. Bacteriologia do intestino
Jejuno Íleo distal
Enterobactérias 102 103,5-106,3
Bacteroides sp. 0 103,1-108,8
Estreptococos 102-104,2 102-106,3
Lactobacilos <102 103-104
Anaeróbios gram-positivos <102 102-103
Heemken R & Hau T - Upper gastrointestinal surgery and the appendix.
Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 61-62.

8. Peritonites
Primária
Secundária
Pós-operatória
Traumatismo
Perfuração
Diálise
Terciária
Pós-operatório
Super-infecção

9. Situação Letalidade no idoso Letalidade no
jovem
Apendicite 2-14% NC
Diverticulite 17% 6%
Colecistite 0,6-1,8% 0,8-4,4%
Colangite 10% NC
Perfuração 16-38% NC
de sigmóide
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:62–8

10. Fatores de risco clínicos para predição de falha de
controle da fonte no tratamento da IIA
Atraso na intervenção inicial (>24 h)
Gravidade (APACHE II > 15)
Idade avançada
Comorbidade/grau da disfunção de órgãos
Hipoalbuminemia
Desnutrição
Grau do envolvimento peritoneal/peritonite difusa
Impossibilidade de controle completo da fonte
Presença de neoplasia
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

11. Tratamento de abscessos sem drenagem
cirúrgica
Fator de risco OR Valor de p
Tamanho > 5cm 37,7(2,1-691) ,0003
> 1 agente 5,18(1,54-17,5) ,014
Presença de gram(-) 3,39(1,3-8,77) ,022
Bamberger – Clin Infect Dis 1996; 23(3): 592-603

12. Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico pode ser suficiente,
quando não existem sinais sistêmicos
Procedimentos indicados
Descompressão do cólon
Fechamento de perfurações e excisão de segmento
doente
Drenagem de qualquer coleção
Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035

13. Imagem
Exames de imagem para investigação são
desnecessários quando intervenção
imediata será realizada ou sinais de
peritonite difusa (B-III).
Em adultos que não sofrerão laparotomia
imediata, tomografia computadorizada
(CT) é a modalidade de imagem de
escolha para determinas a presença de
uma infecção intra-abdominal e sua
fonte(A-II).
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

14. Questão
Coletar culturas?
1. Sim
2. Não
3. Só quando tiver infecção

15. Coleta de culturas
Hemoculturas não fornecem informações
adicionais e não devem ser coletadas
rotineiramente (B-III).
Se o paciente está toxemiado ou
clinicamente instável, hemoculturas são
indicadas para ajudar a determinar o
tempo de antibioticoterapia (B-III).
Para infecções adquiridas na comunidade,
não há benefício na coleta de material
para gram(C-III).
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

16. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

17. Clinical specimen
Micro-organism Abscess Appendicitis Diverticulitis Peritonitis Biliary tract Pancreatitis
Staphylococcus 17 2 5 9 6 4
E coli 15 2 5 6 7 1
Candida 8 2 4
Streptococcus 5 5 1 1
Proteus species 7 1 2 1 2
Enterococcus 5 2 3
Klebsiella 1 2 3 3
Morganella 1 5
Enterobacter 3 2
Pseudomonas 1 1 2
Micrococcus 1
Acinetobacter 1
Aerococcus 1
Citrobacter 1
Corynebacterium 1 1
Gemella 1
Total 64 13 21 27 21 13
Santos - AJIC 2003; 31(3): 135

18. Clinical Infectious Diseases 2002; 35(Suppl 1):S112–8

19. Pergunta: Qual esquema da sua
preferência?
1. Ciprofloxacina + metronidazol
2. Amicacina + metronidazol
3. Ceftriaxona + metronidazol
4. Ertapenem
5. Piperacilina-tazobactam
6. Imipenem

20. Guia IDSA
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

21. Dúvidas
Cobrir enterococos sempre?

22. Enterococo em peritonite
Presente em 42/200 casos (21%)
60 50
% com Enterococo identificado
40
23
20 11
0
Comunitária Hospitalar Abscesso (C/H)
Tipo da infecção
Em apendicite perfurada não houve nenhum isolamento
Sitges-Serra - Br J Surg 2002; 89(3): 361

23. Papel do Enterococo
Presente em 20% das infecções polimicrobianas
Terapêutica seletiva para E. coli e B. fragilis:
sucesso, com redução da contagem de colônias de
enterococos
Modelos em cobaias: enterococo propicia
formação do abscesso, bacteremia e perda de peso
Relatos de abscessos secundários, quando falta
terapêutica específica
O tratamento do enterococo é preferido nas
situações de risco
Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035

24. A gravidade da doença interfere na
escolha do antibiótico?
1. Sempre
2. Não
3. Só não uso uns poucos de baixa potência

25. Cefepime/metronidazol x imipenem-cilastatina
Apache é o preditor de falha
60
50
40
30 % falhas
20
10
0
0-4 (N=55) 5-9 (N=88) 10-14 (N=44) 15-19 (N=16) > 19 (N=14)
N=217 Barie et al. Arch Surg 1997;132:1294-1302

26. Ensaios cIAI
Apache médio baixo
Ertapenem
Solomkin et al. NR
Namias et al. 7
Tigeciclina
Ellis-Grosse et al. 6
Moxifloxacina
Malangoni et al. 6
Esquemas diferentes para tratamento da infecção grave
•pouca evidência para infecção grave?
•Hipervalorização do papel da Pseudomonas aeruginosa?

27. Quando cobrir Pseudomonas?
1. Sempre que crescer na cultura
2. Nas infecções graves hospitalares
3. Em todos os pacientes
4. Nos mais feinhos

28. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

29. Risk Factors for P. aeruginosa
Noted in Guidelines for Intraabdominal
Infections*
Intraabdominal Infections (Clin Infect Dis
2003;37:997-1005)
Postoperative infections
Communities with “inexplicably high” P.
aeruginosa rates in intraabdominal infections
(Surg Gynecol Obstet 1985;161:303–307)
*Comment in the guidelines of the Surgical Infection Society (SIS):
“. . . resistant gram-negative organisms such as Pseudomonas sp. are more commonly encountered in
higher-risk patients” (Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175–233)

30. Multidrug-Resistant P. aeruginosa Linked to Overuse of Traditional
Antibiotics with Antipseudomonal Activity
Caso controle (2 anos (N=2613) Paris, França
Uso prolongado de drogas anti-pseudomonas
(Ciprofloxacina!)
Maior emergência de P. aeruginosa MDR
Sugestão: evitar drogas com ação anti-pseudomonas
Paramythiotou E et al. Clin Infect Dis 2004;38:670–677

31. Para cobrir bactérias resistentes
Faça somente duas perguntas
1. Paciente usou antibiótico de amplo
espectro recentemente?
2. Paciente esteve internado, ou em
cuidados invasivos de saúde
recentemente?

32. Questão
Quanto tempo tratar?
1. 14 dias
2. 28 dias, para ficar bastante tempo no
hospital
3. Até que o cirurgião nos separe

33. Proposta para duração da antibioticoterapia
Grupo Exemplo Duração
1. Contaminação precoce Trauma de cólon, Dose única
(<12-24h) úlcera perfurada
2. Inflamação focal Gangrena localizada, Dose única
sem perfuração apendicite, colecistite
3. Inflamação regional Colecistite ou flegmão Poucos dias
extensa sem pus por apendicite graves
4. Supuração local Abscesso diverticular Sem ATB após
ou do apêndice Deixar aberto
Dreno
5. Peritonite purulenta Peritonite severa Falha após uma
generalizada pós-operatória semana indica
investigação
Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.

34. Antibioticoterapia curta estudada em várias
situações Exemplos
Apendicite não complicada
Dose única - Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6):425-
428, June 2005.
Apendicite complicada
Afebril, <3% bastões - Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999:
979-982
Peritonite e infecções graves - Schein Br J
Surg 1994; 81: 989-991.

35. Obrigado!
renatoccih@yahoo.com.br