Абсеитова С. — Острый коронарный синдром: современные аспекты диагностики и лечения, ICRS-2014 — http://endovascular.kz/

1. 1
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ:
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
В КАЗАХСТАНЕ
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
д.м.н. Абсеитова С.Р.
г.Алматы, 4 июля 2014г.

2. Усовершенствовать
нормативную правовую
базу для эффективной
работы кардиологической
службы
Разработать и провести
комплекс мер по
дальнейшему развитию
интервенционной
кардиологической службы
Укрепить материально-
техническую базу организаций
здравоохранения,
оказывающих
кардиологическую помощь
 ПРОГРАММА ПО РАЗВИТИЮ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ И
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ 2007-2009 г.г.
 ПРОГРАММА РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
КАЗАХСТАН «САЛАМАТТЫ КАЗАХСТАН» 2011-2015 г.г.

3. ЦЕНТРЫ УРГЕНТНЫХ ЧКВ – 24 МО
2 724 900 км2, 17 млн, 6,25 чел на 1 км2

4. Алгоритм ведения пациентов
с ОКС БП ST (МЗ РК пр. №8 от 17.04.12)
Клинические проявления, стратификация риска, ЭКГ,
ЭхоКГ, Тропонин при поступлении, повторно через 9 ч
Тр(+) ИМ Тр(-) НС
Пациенты с очень высоким риском кардиальных
событий (гемодинамическая нестабильность, ЖТ/ФЖ,
повторные симптомы ишемии…) – СРОЧНОЕ КВ < 2ч
Шкала GRACE > 140 баллов + критерии риска высокого
риска… – РАННЯЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ <
24ч(IA)
Шкала GRACE – 108-140 и 1 критерий высокого риска -
ПОЗДНЯЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ < 72ч (IA)
Шкала GRACE < 108 и критерии низкого риска – ОМТ
(КАГ III A). Перед выпиской стресс-тест, при
выявлении стресс- индуцированной ишемии миокарда –
плановая КАГ

5. Алгоритм ведения пациентов
с ОКС СП ST (МЗ РК пр. №1 от 08.01.13)
ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ  120 мин от ПМКП и  60-90
мин при ранних симптомах менее 2 ч и большой зоне
риска инфаркта (I А)
НЕОТЛОЖНОЕ ЧКВ при неэффективности
фибринолитической терапии (IIа А)
ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ после
успешной фибринолитической терапии в течение 3 –
24 ч (I А)
Поступившим позже 24 ч – ОМТ (КАГ III B)
Избирательное ЧКВ (при выявлении стресс-
индуцированной ишемии миокарда – плановая КАГ) (I
В)

6. 6
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
И ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
(на 100 тыс. нас., 2011-2013 г.г.) (по данным АРКС)
В 2013 г.
заболеваемость
ИБС < на 33,1 % в
сравнении с 2012г.
В 2013 г.
заболеваемость
ОИМ < на 25,2 % в
сравнении с 2012 г.
ИМ ведущая проблема современности.ИМ ведущая проблема современности.

7. ПОКАЗАТЕЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ
ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
(по данным портала «ЭРСБ»)
7

8. РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
(по данным портала «ЭРСБ»)
0%
20%
40%
60%
80%
20
36
21 26
46
39 44
36 36 39
34
46
28
34
72
Проведено ТЛТ Проведено ЧКВ

9. РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
I21.0-I21.3
31%
11%
58%
Инфаркт миокарда с Q
2012г
ЧКВ
ТЛТ
МТ
41%
12%
47%
Инфаркт миокарда с Q
2013г
ЧКВ
ТЛТ
МТ

10. РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
ПО РЕГИОНАМ (I21.0-I21.3)
0%
20%
40%
60%
80%
70
22
40
27 24
40
49
44 43
40 40 40 46
30
45
76
Проведено ТЛТ Проведено ЧКВ

11. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПРИ ТРАНСМУРАЛЬНОМ
ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
0%
5%
10%
15%
20% 16
10 10 10
13
12
9
14
6
10
7
12
8
7
13
10
I 21.0-I 21.3

12. ИНФАРКТ МИОКАРДА
СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ I21.4
23%
4%
73%
Инфаркт миокарда без Q
2012г.
31%
2%
68%
Инфаркт миокарда без Q
2013г.
ЧКВ
ТЛТ
МТ

13. ИНФАРКТ МИОКАРДА CУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ
I21.4
0%
20%
40%
60%
80%
14
28
9
35 40
35
31
27
0%
29
42
22
47
0%
32
70
Проведено ТЛТ Проведено ЧКВ
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
4
3
2
5
6
5
7
3
0
1
0
3
5
1
5 5
Летальность (%)

14. ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
I22.0-I22.9
20%
10%70%
2012г
28%
6%
69%
2013г
ЧКВ
ТЛТ
МТ
Летальность 13,1%
Летальность 15,4%

15. ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА I22.0-I22.9
0
5
10
15
20
25
30
35
[ЗНАЧЕНИЕ]
[ЗНАЧЕНИЕ]
14
[ЗНАЧЕНИЕ]
25
18
24
0
3
6
17
22
15
10
22
Летальность (%)
25
31
27
18
0
46
18
47 50
29
36
20
49
22 24
63

16. ЧКВ
12%
ТЛТ
1%
мт
87%
2012
ЧКВ
6% ТЛТ
12%
мт
82%
2013
ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕУТОЧНЕННЫЙ
I21.-I21.9
Летальность 26,3% Летальность 28,7%

17. ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕУТОЧНЕННЫЙ I21.9
0%
50%
100%
20
36
21 26
46
39 44
40
36 36 39
34
46
28 34
72
Проведено ТЛТ
Проведено ЧКВ
0%
20%
40%
60%
80%
100%
19
67
2 0
67
50 50 50
0
100
0 0
29
20
62 67
I 21.9

18. ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
I20.0
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
ЧКВ ТЛТ МТ
4,6% 0,4%
95%
7%
0,1%
93%
НС 2012г. НС 2013г.

19. ПОКАЗАТЕЛИ
СТАЦИОНАРНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ (%)
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0,4
13,3
4,2
26,3
15,4
0,3
11,2
3,7
28,7
13,1
2012
2013

20. ФАКТОРЫ ПОТЕНЦИАЛЬНО
БЛОКИРУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
4
1
2
3
Несоблюдение стандартов лечения ОКС , в т. ч. в самих центрах ЧКВ.
У больных с низким/средним риском в случаях, когда результаты теста на Тр,
данные ЭКГ не информативны - КАГ необоснованно заменяет нагрузочные –
стресс ЭКГ/ЭхоКГ и компьютерную томографию.
Отсутствие внутрибольничного аудита по соблюдению
клинических протоколов и особенно по целевым временным
показателям задержек при ведении пациентов с ОКС сп ST
Поздняя обращаемость, несвоевременная диагностика ОКС
(повторные вызовы СМП, временные задержки), транспортировка
пациента с ОКС в ЛПУ, где нет возможности проведения ЧКВ
Доставка пациентов в тяжелом состоянии при отсутствии попыток
проведения адекватной терапии (догоспитальный тромболизис, устранение
гемодинамических расстройств, реанимационные мероприятия и др.)

21. Недоснащенность (2-ой ангиограф.. )
ЭхоКГ, вч Тропонин, креатинин/СКФ, вч СРБ,
магний, BNP/proBNP
НЕАДЕКВАТНЫЕ РЕСУРСЫ
Неадекватные ресурсы для ведения больных ОКС
Госпитализация
ОКС бп ST
Кардиореанимация/БИТ/ПИТ, мониторы-12
канальный, ЭхоКГ, дефибрилляторы, ЭКС,
ВАБК, гипотермия ит.д.
Не выполнение стратегии ведения
по стратификации риска!!
Не выполнение стратегии ведения по
временным параметрам
вмешательств!!
ОКС сп ST
Лаборатория
катетеризации
24/7
Диагностика

22. Эптифибатид - при тромботических
осложнениях в ходе процедуры ЧКВ.
Тикагрелор на догоспитальном/госпитальном
этапе и для длительной терапии
НЕАДЕКВАТНЫЕ РЕСУРСЫ
Неадекватные ресурсы при лечении больных ОКС
Препараты
короткого действия
Препараты для
лечения ОСН и
КШ
В остром периоде ИМ-
тенектеплаза, нитроглицерин,
β-блокаторы, мононитраты
Левосимендан, добутамин,
норадреналин
Бивалирудин - пациентам с высоким
кардиоваскулярным риском и риском
кровотечений
Прямой ингибитор
тромбина
Ингибитор IIb/IIIa
Антитромбоцитарн
ая терапия

23. Антитромботическая лекарственная терапия в рамках
процедуры при первичном ЧКВ
Рекомендации Класс Уровень
Антитромбоцитарная терапия
Рекомендуется пероральный или в/в аспирин (если не может проглотить). I B
Рекомендуется блокатор рецепторов АДФ в дополнение к аспирину. Варианты: I A
• Прасугрель у пациентов, раньше не получавших клопидогрель, при отсутствии в анамнезе
инсульта/ТИА, возрасте <75 лет.
I B
• Тикагрелор. I B
• Клопидогрель, предпочтительнее тогда, когда прасугрель или тикагрелор недоступны или
противопоказаны.
I C
Ингибиторы ГП IIb/IIIa должны рассматриваться для срочной терапии, при наличии ангиографических
признаков массивного тромба, замедления или отсутствия возобновления кровотока либо
тромботического осложнения.
IIa C
Рутинное использование ингибитора ГП IIb/IIIa в дополнение к первичному ЧКВ, проводимому с
нефракционированного гепарина, может рассматриваться у пациентов без противопоказаний. IIb B
Восходящее использование ингибитора GP IIb/IIIa (в сравнении с использованием в лаборатории)
может рассматриваться у пациентов группы высокого риска, подлежащих транспортировке для
первичного ЧКВ.
IIb B
Выбор ингибиторов ГП IIb/IIIa (с пределами ошибки для каждого препарата):
• Абциксимаб A
• Эптифибатид (с двойным пульсом) B
• Тирофибан (с высокой дозой пульса) B

24. Рекомендации Класс Уровень
Активно курящие с ИМПST должны получить консультацию и
направляться на программу прекращения курения.
I B
Каждый стационар, участвующий в помощи пациентам с ИМПST,
должен иметь протокол прекращения курения.
I C
Рекомендуется реабилитация физическими упражнениями. I B
Антитромбоцитарная терапия низкими дозами аспирина (75–100 мг)
после ИМПST показана без ограничений.
I A
У пациентов, не переносящих аспирин, в качестве альтернативы
аспирину показан клопидогрель.
I B
Рекомендуется ДАТТ с комбинацией аспирина и прасугреля или
аспирина и тикагрелора (вместо аспирина и клопидогреля) у
пациентов, получивших ЧКВ
I A
ДАТТ с аспирином и пероральным антагонистом рецепторов АДФ
следует продолжать до 12 месяцев после ИМПST со строгим
минимумом:
I C
• 1 месяц для пациентов с ЧМС I C
• 6 месяцев для пациентов с СПП IIb B
Рутинные виды лечения в острой, подострой и поздней
фазах инфаркта миокарда с повышением ST

25. Общее во всех руководствах по ведению
пациентов с острым коронарным
синдромом 2011-2013 г.г.
• Наличие четкого Алгоритма действий
• Единая стратегия ранней реваскуляризации при
ОКС сп ST с акцентом на временные параметры.
• Необходимость стратификации риска при ОКС бп
ST на основании клинических критериев высокого
риска и количественных шкал (GRACE) для
определения стратегии инвазивных вмешательств.
• Необходимость оценки риска кровотечений
(CRUSADA)
• Четкая программа реабилитации, вторичной
профилактики

26. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
14 декабря 2008 г. – стентирование ИЗА при ОИМ