SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 11
Descargar para leer sin conexión
2006-232-4




                               ZÁRÓJELENTÉS
                             2006-232-4
                      LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET
                              Páty, 2006. július 16.
                              EXEC 162F, HA-XBX




A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset, repül esemény, rendellenesség okának,
körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megel zése érdekében szükséges szakmai
intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen
formában nem célja a vétkesség vagy a felel sség vizsgálata és megállapítása
 KBSZ                                                                              1 / 10
2006-232-4


Jelen vizsgálatot
    -   a légiközlekedésr l szóló 1995. évi XCVII. törvényben,
    -   a nemzetközi polgári repülésr l Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján
        aláírt Egyezmény függelékeinek kihirdetésér l szóló 20/1997. (X. 21.) KHVM
        rendelet mellékletében megjelölt 13. Annexben,
    -   a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események
        szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvényben (a továbbiakban:
        Kbvt.),
    -   a légiközlekedési balesetek, a repül események és a légiközlekedési
        rendellenességek szakmai vizsgálatának szabályairól szóló 123/2005. (XII. 29.)
        GKM rendeletben foglaltak alapján,
    -   illetve a Kbvt. eltér rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás
        és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény
        rendelkezéseinek megfelel alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági
        Szervezet.
        (A Kbvt. és a 123/2005. (XII. 29) GKM rendelet együttesen a következ uniós jogi
        aktusoknak való megfelelést szolgálják:
        a) a Tanács 94/56/EK irányelve (1994. november 21.) a polgári légiközlekedési
              balesetek és repül események vizsgálatának alapvet elveir l,
        b) az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve (2003. június 13.) a
              polgári repülésben el forduló események jelentésér l.)
    A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége 2006. december 31. napjáig a Kbvt-
    én, 2007. január 1. napjától a 278/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleten alapul.

Fenti szabályok szerint
    -   A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a légiközlekedési balesetet és a súlyos
        repül eseményt ki kell vizsgálnia.
    -   A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja
        azokat     a    nem     súlyos     repül eseményeket,     illetve  légiközlekedési
        rendellenességeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között
        közlekedési balesethez vezethettek volna.
    -   A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési
        esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve
        büntet eljárástól.
    -   A szakmai vizsgálat során a hivatkozott jogszabályokon túlmen en az ICAO Doc
        6920 Légijárm balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni.
    -   Jelen zárójelentés kötelez er vel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem
        kezdeményezhet .




KBSZ                                                                             2 / 10
2006-232-4


Meghatározások és rövidítések
   GKM        Gazdasági és Közlekedési Minisztérium

   ICAO       Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet

   KBSZ       Közlekedésbiztonsági Szervezet

   KHVM       Közlekedési, Hírközlési és Vízügyi Minisztérium

   KLH        Katonai Légügyi Hivatal

   NKH LI     2007. július 1-t l
   NKH LI     Nemzeti Közlekedési Hatóság Légiközlekedési Igazgatósága

   NKH PLI    2007. január 1-t l
   NKH PLI    Nemzeti Közlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatósága
              (továbbiakban PLI)

   PLH        Polgári Légiközlekedési hatóság

   Vb         Vizsgálóbizottság




KBSZ                                                                     3 / 10
2006-232-4


Az eset összefoglalása
       Az esemény kategóriája                       Légiközlekedési baleset

       A légijárm gyártója                          Rotor Way International USA
                  típusa                            EXEC -168F
                  felség és lajstromjele            HA-XBX
                  gyári száma                       6525
                  tulajdonosa                       magán
                  üzembentartója                    magán

       A baleset napja és id pontja (LT)            2006. július 16. 19 40
                   helye                            Páty

       A baleset kapcsán elhunytak/súlyos           nincs
       sérültek száma
       A légijárm rongálódásának mértéke            javítható

       Lajstromozó állam                            Magyar Köztársaság
       Lajstromozó hatóság                          Polgári Légiközlekedési Hatóság
       A baleset helyszíne alapján illetékes        Közlekedésbiztonsági Szervezet
       kivizsgáló szervezet

Az eset összefoglaló áttekintése
    A Zirc-Páty útvonal befejezésekor, kb.18:40-kor a kijelölt leszállóhelyre behelyezkedést
    kezdtek, amikor az iskolakör repülése közben sivító hang hallatszott, a kabinban égett
    gumiszagot éreztek és a rotor-fordulatszám 80 % alá csökkent. A rendelkezésre álló
    300 m magasságból autorotáltak az el ttük lév , keménytalajú, m velésen kívül álló
    szántóföldre. Földetéréskor a törzs vízszintes helyzetében a csúszótalp jobb eleje
    elakadt egy terephullámban és a helikopter a jobb oldalára d lt.




                                1. A leszállás helye Páty fel l



KBSZ                                                                                  4 / 10
2006-232-4




                               2. A leszállás helye Páty felé




                               3. A jobb csúszótalp nyoma

A vizsgálat adatai
    Az eseményt a KBSZ ügyeletére 19:47-kor jelentette a repül gépvezet . A KBSZ
    illetékese engedélyezte a helikopter talpra állítását és a kb. 600 m-re lév tárolóhelyre
    szállítását. A Vizsgálóbizottság (Vb) másnap tájékozódott a helyszínen és a helikopter
    tárolóhelyén.
    A Vb összetétele
    Vb vezet je   Sipos Sándor
    Vb tagja      Badovszky György
    Vb tagja      Gréz László




KBSZ                                                                               5 / 10
2006-232-4


1.     Ténybeli információk

1.1.      A repülés lefolyása
          A reggeli el készítés után a helikopter Páty – Zirc útvonalrepülést hajtott végre
          gyakorlási céllal. A gyakorlórepülés a tulajdonos navigációs ismereteinek b vítését
          szolgálta. 18:47-kor Zircr l a szükséges ellen rzések után visszaindultak Pátyra. A
          pátyi leszállóhely körzetébe kb. 19:40-kor érkeztek be, amikor a pilóta úgy döntött,
          hogy a leszállást 300 m magasságban repült forgalmi körr l hajtja végre. Az
          iskolakör repülése közben észlelte, hogy sivító hang hallatszik, a kabinban er s
          égett gumiszag terjeng és a rotor fordulatszáma 80 % alá esett. Azonnali döntése
          értelmében autorotációba vitte a helikoptert és az el ttük lév ugaron hagyott
          szántóföldre lebegtetett. Ekkor a helikopter sebessége mintegy 10 -15 km/ó
          lehetett. A faroklégcsavar kímélése céljából a helikopter hossztengelyét vízszintes
          helyzetbe hozta és a csúszótalpra tette le a gépet. Mintegy 3 – 4 méteres csúszás
          után a jobboldali csúszótalp megakadt egy néhány centiméteres kemény
          terephullámban és a helikopter a jobb csúszón át, átvágódásra emlékeztet
          mozdulattal a jobb oldalára d lt. A pilóta és a tulajdonos sértetlenül kiszálltak a
          gépb l és az eset kapcsán intézkedni kezdtek. A KBSZ-nek történt bejelentés után
          engedélyt kaptak a gép talpra állítására és a tárolóhelyre szállítására.

1.2.      Személyi sérülések
                                   Súlyos     Könny       Nincs     Ismeretlen      Összesen

              Földön               Halálos       0          0            0              0
           Fedélzeten                 0          0          2            0              2
            Összesen        0         0          0          2            0              2


1.3.      A légijárm rongálódása
          Az esetben érintett légi járm ben a kabin üvegezése, a forgószárny mindkét
          lapátja, valamint a faroktartó törött, a tartópillér-tengely elgörbült és a bal
          függ leges stabilizátor deformálódott. A felsorolt sérülések ellenére a helikopter
          javítható és a javítás gazdaságos.




                4. A törött kabinüvegezés                 5. Az 1.sz lapát törése




KBSZ                                                                                    6 / 10
2006-232-4




                                                7. A törött faroktartó és stabilizátor
         6. Az elgörbült rotortengely

1.4.     Egyéb kár
         Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a Vb-nek nem hoztak tudomására.

1.5.     A légijárm -vezet adatai
         Kora, neme                        62 éves, férfi
         Képesítése                        A és B kat. Oktató, berepül és teheremel
         Szakmai érvényessége              2006. december 31.
         Egészségügyi érvényessége         2006. december 6.
         Összes repült ideje               4850 óra
         Összes felszállása                12342
         A típuson repült ideje            375 óra
         Az összes felszállás a típuson    1118
         Felszállások az utolsó napon          9

1.5.2.   A gyakorló pilóta adatai
         Kora, neme                        33 éves, férfi
         Képesítése                        Gyakorló repül gépvezet
         Szakmai érvényessége              2007. július 20.
         Egészségügyi érvényessége         2008. február 28.
         Összes repült ideje               131 óra
         Összes felszállása                709
         A típuson repült ideje             21 óra
         Az összes felszállás a típuson    134
         Felszállások az utolsó napon        9

1.6.     A légijárm adatai
1.6.1.   Általános adatok
         A helikopter típusa                       EXEC-162F
         Lajstromjele                              HA-XBX
         Tulajdonosa                               magántulajdon
         Üzemeltet                                 u.a.
         Gyártás éve                               2002.
         A légijárm gyártója                       Rotor Way International USA
         Gyártási száma                            6525
 KBSZ                                                                                7 / 10
2006-232-4

         A hajtóm típusa                              RI-162F
         A hajtóm gyári száma                         ismeretlen
         A reduktor típusa                            nincs reduktor
         Forgószárny lapátok adatai                   I. nincs adat
                                                      II. nincs adat
         Légialkalmassági bizonyítvány száma          XB 24
         Érvényessége                                 2008. június 16.
         Az utolsó karbantartás ideje                 2005. június 16. 50 óra
1.6.2.   Repülési adatok
         Repült id a gyártás óta               90 óra 48 perc
         Felszállások száma a gyártás óta      ismeretlen
         Hajtóm gyári száma                    ismeretlen
         Üzemideje gyártás óta                 ismeretlen
         Nagyjavítás óta                       ismeretlen
1.6.3.   Terhelési adatok
         A légijárm tartályaiban 50 liter tüzel anyag volt.
         Fajtája                               AVGAS 100
         A légijárm üres tömege                419 kg
         Hasznos terhelés                      140 kg
         Tüzel anyag tömege                     36 kg
         Tényleges felszállótömeg              595 kg
         Maximális felszálló tömeg             680 kg

1.7.     Meteorológiai adatok
         H mérséklet                           20oC
         Légnyomás                             1023 hPa
         Szélirány                             280o
         Szélsebesség                          2 – 3 m/s egyenletes
         Csapadék                              ø
         Látástávolság                         > 10 km
         Felh zet                              2/8 okta
         Felh alap                             6000 m

1.8.     Navigációs berendezések
         A helikopter VFR-repülésre alkalmas m szerezettséggel és GPS navigációval
         rendelkezett. A m szerezettség az esemény bekövetkezésére nem volt hatással.

1.9.     Összeköttetés
         A helikopter BENDIX KING rádióval és transzponderrel rendelkezett. A fedélzeten
         bekapcsolt állapotban volt a KING AK-450 vészjeladó.

1.10.    Repül téri adatok
         Az esemény helye a leszállóhelyt l mintegy 500 m-re elhelyezked ugaron hagyott
         szántóföld. Talaja kemény, teherbíró, de kb. 5-8 cm magas hullámokkal
         rendelkez félkötött lösz.

1.11.    Légijárm adatrögzít
         A légijárm vön adatrögzít nem volt, nincs az érintett légijárm -típusra el írva.

 KBSZ                                                                               8 / 10
2006-232-4


1.12.    A roncsra és a földetérésre vonatkozó adatok
         A helikopter összes sérülése a földet érés után, feld lése által keletkezett.
         Az eset helye: N 47° 01’ 57”      E 18° 06’47,3” h= 291 m

1.13.    Az orvosi és igazságügyi-orvosszakért i vizsgálatok
         A légijárm vezet je a repülés megkezdése el tt érvényes egészségügyi-
         alkalmassági engedéllyel rendelkezett.

1. 14.   T z
         Az esemény következtében t z nem keletkezett.

1. 15.   A túlélés lehet sége
         A kis földetérési sebesség és a biztonsági övek használata következtében
         életveszélyes helyzet nem alakult ki.

1.16.    Próbák és kísérletek
         Próbákra és kísérletekre nem volt szükség.

1.17.    A szervek jellemzése
         Az eset lefolyása nem indokolja a hivatalos szervek jellemzését.

1.18.    Kiegészít adatok
         A Vb a fenti tényeken kívül más információval nem rendelkezik.

1.19.    Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
         A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazására nem volt szükség.

2.   Elemzés
     A reggeli repülés el készítésénél a repül gépvezet mindent rendben talált, ugyanígy
     a 18:40 id pontra kit zött indulás el tti startvizsgánál is. Ezt követ en 18:47-kor
     emelkedtek a leveg be és 19:40 körüli id ben értek a Páty Ény. 800m (290m QNH
     szerint) repül tér környezetébe. A leszállást iskolakörr l szándékozott a
     repül gépvezet végrehajtani, amikor az iskolakörön - mintegy 300 m magasságban –
     sivító hangzás mellett a kabint égett gumiszag öntötte el és a rotor fordulatszáma 80 %
     aláesett. Helyes döntéssel a repül gépvezet autorotációra szánta el magát. Az
     autorotációt végigvezette a földfelszín feletti 1–1,5 m-ig és ekkor a gép meghúzásával
     a sebességet 10–15 km/ó értékre csökkentette. A helikopter vízszintes tengellyel, a
     csúszótalppal ért a talajhoz.
     Minimális hosszúságú csúszás után a jobb csúszótalp eleje megakadt egy
     keresztirányú, néhány cm magas terephullámban és a helikopter a jobb els részén
     keresztül a jobb oldalára d lt. A sárkányon regisztrált sérülések ett l a mozzanattól
     erednek.
     Az esemény után a Vb megvizsgálta a helikopter er átviteli berendezéseit és a motort,
     valamint a rotortengelyt összeköt ékszíjakat feszít un. lengéscsökkent görg
     felületén égett gumimasszát talált. A további vizsgálat kiderítette, hogy a görg fels ,
     egysoros mélyhornyú csapágya tönkrement, a golyókosár darabokra tört, a kosár

KBSZ                                                                                     9 / 10
2006-232-4

     lemezdarabjai a golyókat a pályában beékelték, emiatt a csapágy megszorult és így a
     görg forgásképtelenné vált. A görg és az ékszíjak közötti súrlódó er fékez hatása
     csökkentette a rotor fordulatszámát 80 % alá. További motoros üzem esetén az
     esetleges t z kitörése a hajtóm térben reális veszélyként fennállt.




                                8. A feszít görg nézete

3.   Következtetések
     A rotor hajtásban jelentkez rendellenességet a repül gép-vezet id ben észlelte és
     helyes döntést hozott. Tovább er ltetve a repülést elkerülhetetlenül bekövetkezett
     volna a hajtóm térben a t z, széls séges esetbe elképzelhet a rotor forgásának
     megállása is. Mindezeket megel zte a pilóta és nem a tevékenysége hibájának
     következménye a talajon a helikopter feld lése. Kerekes futóm vel az esemény nem
     következett volna be.
     Az üzemképtelenség alapja a feszít görg              fels  csapágyának széthullás
     következtében keletkezett beékel dése, amely a feszít görg forgásképtelenségét
     okozta. Miután a csapágy kb. 185 1/s fordulatszámmal forog, az üzemi h mérsékleten
     folyékony ken zsír a kenést igényl gördül testekr l kicentrifugálódik és a csapágy
     el bb-utóbb szárazon, nagy h mérsékleten fut. Err l tanúskodik a hibás csapágy
     minden alkatrészének kékre színez dött felülete. A problémát kizárni csak konstrukciós
     változtatással lehet, mely garantálja minden üzemmódon a teljes érték kenést.




KBSZ                                                                             10 / 10
2006-232-4


4.   Biztonsági ajánlások
     BA2006-232_1: A helikopter-meghajtásban a 90 típusjel nél nem alkalmaztak lengés-
     csillapító feszít görg t. A görg használat minden el nyös tulajdonságát kétségessé
     teszi azonban a kenési hiányosság következtében bármikor el forduló csapágysérülés.
     A csapágysérülés következményeinek elkerülésére ajánlatos visszatérni a 90. típusig
     alkalmazott megoldásra, azaz a görg beépítésének mell zésére.

     Budapest, 2008. május 23.




          Badovszky György           Sipos Sándor             Gréz László
               Vb tagja              Vb vezet je                Vb tagja




KBSZ                                                                           11 / 10

Más contenido relacionado

Destacado

Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsPixeldarts
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthThinkNow
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfmarketingartwork
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024Neil Kimberley
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)contently
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024Albert Qian
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsKurio // The Social Media Age(ncy)
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Search Engine Journal
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summarySpeakerHub
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Tessa Mero
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentLily Ray
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best PracticesVit Horky
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementMindGenius
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...RachelPearson36
 
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...Applitools
 
12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at WorkGetSmarter
 

Destacado (20)

Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
 
12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work
 

2006 232 4

  • 1. 2006-232-4 ZÁRÓJELENTÉS 2006-232-4 LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Páty, 2006. július 16. EXEC 162F, HA-XBX A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset, repül esemény, rendellenesség okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megel zése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felel sség vizsgálata és megállapítása KBSZ 1 / 10
  • 2. 2006-232-4 Jelen vizsgálatot - a légiközlekedésr l szóló 1995. évi XCVII. törvényben, - a nemzetközi polgári repülésr l Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény függelékeinek kihirdetésér l szóló 20/1997. (X. 21.) KHVM rendelet mellékletében megjelölt 13. Annexben, - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvényben (a továbbiakban: Kbvt.), - a légiközlekedési balesetek, a repül események és a légiközlekedési rendellenességek szakmai vizsgálatának szabályairól szóló 123/2005. (XII. 29.) GKM rendeletben foglaltak alapján, - illetve a Kbvt. eltér rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelel alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. (A Kbvt. és a 123/2005. (XII. 29) GKM rendelet együttesen a következ uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: a) a Tanács 94/56/EK irányelve (1994. november 21.) a polgári légiközlekedési balesetek és repül események vizsgálatának alapvet elveir l, b) az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve (2003. június 13.) a polgári repülésben el forduló események jelentésér l.) A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége 2006. december 31. napjáig a Kbvt- én, 2007. január 1. napjától a 278/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a légiközlekedési balesetet és a súlyos repül eseményt ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a nem súlyos repül eseményeket, illetve légiközlekedési rendellenességeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között közlekedési balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntet eljárástól. - A szakmai vizsgálat során a hivatkozott jogszabályokon túlmen en az ICAO Doc 6920 Légijárm balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni. - Jelen zárójelentés kötelez er vel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhet . KBSZ 2 / 10
  • 3. 2006-232-4 Meghatározások és rövidítések GKM Gazdasági és Közlekedési Minisztérium ICAO Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet KBSZ Közlekedésbiztonsági Szervezet KHVM Közlekedési, Hírközlési és Vízügyi Minisztérium KLH Katonai Légügyi Hivatal NKH LI 2007. július 1-t l NKH LI Nemzeti Közlekedési Hatóság Légiközlekedési Igazgatósága NKH PLI 2007. január 1-t l NKH PLI Nemzeti Közlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatósága (továbbiakban PLI) PLH Polgári Légiközlekedési hatóság Vb Vizsgálóbizottság KBSZ 3 / 10
  • 4. 2006-232-4 Az eset összefoglalása Az esemény kategóriája Légiközlekedési baleset A légijárm gyártója Rotor Way International USA típusa EXEC -168F felség és lajstromjele HA-XBX gyári száma 6525 tulajdonosa magán üzembentartója magán A baleset napja és id pontja (LT) 2006. július 16. 19 40 helye Páty A baleset kapcsán elhunytak/súlyos nincs sérültek száma A légijárm rongálódásának mértéke javítható Lajstromozó állam Magyar Köztársaság Lajstromozó hatóság Polgári Légiközlekedési Hatóság A baleset helyszíne alapján illetékes Közlekedésbiztonsági Szervezet kivizsgáló szervezet Az eset összefoglaló áttekintése A Zirc-Páty útvonal befejezésekor, kb.18:40-kor a kijelölt leszállóhelyre behelyezkedést kezdtek, amikor az iskolakör repülése közben sivító hang hallatszott, a kabinban égett gumiszagot éreztek és a rotor-fordulatszám 80 % alá csökkent. A rendelkezésre álló 300 m magasságból autorotáltak az el ttük lév , keménytalajú, m velésen kívül álló szántóföldre. Földetéréskor a törzs vízszintes helyzetében a csúszótalp jobb eleje elakadt egy terephullámban és a helikopter a jobb oldalára d lt. 1. A leszállás helye Páty fel l KBSZ 4 / 10
  • 5. 2006-232-4 2. A leszállás helye Páty felé 3. A jobb csúszótalp nyoma A vizsgálat adatai Az eseményt a KBSZ ügyeletére 19:47-kor jelentette a repül gépvezet . A KBSZ illetékese engedélyezte a helikopter talpra állítását és a kb. 600 m-re lév tárolóhelyre szállítását. A Vizsgálóbizottság (Vb) másnap tájékozódott a helyszínen és a helikopter tárolóhelyén. A Vb összetétele Vb vezet je Sipos Sándor Vb tagja Badovszky György Vb tagja Gréz László KBSZ 5 / 10
  • 6. 2006-232-4 1. Ténybeli információk 1.1. A repülés lefolyása A reggeli el készítés után a helikopter Páty – Zirc útvonalrepülést hajtott végre gyakorlási céllal. A gyakorlórepülés a tulajdonos navigációs ismereteinek b vítését szolgálta. 18:47-kor Zircr l a szükséges ellen rzések után visszaindultak Pátyra. A pátyi leszállóhely körzetébe kb. 19:40-kor érkeztek be, amikor a pilóta úgy döntött, hogy a leszállást 300 m magasságban repült forgalmi körr l hajtja végre. Az iskolakör repülése közben észlelte, hogy sivító hang hallatszik, a kabinban er s égett gumiszag terjeng és a rotor fordulatszáma 80 % alá esett. Azonnali döntése értelmében autorotációba vitte a helikoptert és az el ttük lév ugaron hagyott szántóföldre lebegtetett. Ekkor a helikopter sebessége mintegy 10 -15 km/ó lehetett. A faroklégcsavar kímélése céljából a helikopter hossztengelyét vízszintes helyzetbe hozta és a csúszótalpra tette le a gépet. Mintegy 3 – 4 méteres csúszás után a jobboldali csúszótalp megakadt egy néhány centiméteres kemény terephullámban és a helikopter a jobb csúszón át, átvágódásra emlékeztet mozdulattal a jobb oldalára d lt. A pilóta és a tulajdonos sértetlenül kiszálltak a gépb l és az eset kapcsán intézkedni kezdtek. A KBSZ-nek történt bejelentés után engedélyt kaptak a gép talpra állítására és a tárolóhelyre szállítására. 1.2. Személyi sérülések Súlyos Könny Nincs Ismeretlen Összesen Földön Halálos 0 0 0 0 Fedélzeten 0 0 2 0 2 Összesen 0 0 0 2 0 2 1.3. A légijárm rongálódása Az esetben érintett légi járm ben a kabin üvegezése, a forgószárny mindkét lapátja, valamint a faroktartó törött, a tartópillér-tengely elgörbült és a bal függ leges stabilizátor deformálódott. A felsorolt sérülések ellenére a helikopter javítható és a javítás gazdaságos. 4. A törött kabinüvegezés 5. Az 1.sz lapát törése KBSZ 6 / 10
  • 7. 2006-232-4 7. A törött faroktartó és stabilizátor 6. Az elgörbült rotortengely 1.4. Egyéb kár Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a Vb-nek nem hoztak tudomására. 1.5. A légijárm -vezet adatai Kora, neme 62 éves, férfi Képesítése A és B kat. Oktató, berepül és teheremel Szakmai érvényessége 2006. december 31. Egészségügyi érvényessége 2006. december 6. Összes repült ideje 4850 óra Összes felszállása 12342 A típuson repült ideje 375 óra Az összes felszállás a típuson 1118 Felszállások az utolsó napon 9 1.5.2. A gyakorló pilóta adatai Kora, neme 33 éves, férfi Képesítése Gyakorló repül gépvezet Szakmai érvényessége 2007. július 20. Egészségügyi érvényessége 2008. február 28. Összes repült ideje 131 óra Összes felszállása 709 A típuson repült ideje 21 óra Az összes felszállás a típuson 134 Felszállások az utolsó napon 9 1.6. A légijárm adatai 1.6.1. Általános adatok A helikopter típusa EXEC-162F Lajstromjele HA-XBX Tulajdonosa magántulajdon Üzemeltet u.a. Gyártás éve 2002. A légijárm gyártója Rotor Way International USA Gyártási száma 6525 KBSZ 7 / 10
  • 8. 2006-232-4 A hajtóm típusa RI-162F A hajtóm gyári száma ismeretlen A reduktor típusa nincs reduktor Forgószárny lapátok adatai I. nincs adat II. nincs adat Légialkalmassági bizonyítvány száma XB 24 Érvényessége 2008. június 16. Az utolsó karbantartás ideje 2005. június 16. 50 óra 1.6.2. Repülési adatok Repült id a gyártás óta 90 óra 48 perc Felszállások száma a gyártás óta ismeretlen Hajtóm gyári száma ismeretlen Üzemideje gyártás óta ismeretlen Nagyjavítás óta ismeretlen 1.6.3. Terhelési adatok A légijárm tartályaiban 50 liter tüzel anyag volt. Fajtája AVGAS 100 A légijárm üres tömege 419 kg Hasznos terhelés 140 kg Tüzel anyag tömege 36 kg Tényleges felszállótömeg 595 kg Maximális felszálló tömeg 680 kg 1.7. Meteorológiai adatok H mérséklet 20oC Légnyomás 1023 hPa Szélirány 280o Szélsebesség 2 – 3 m/s egyenletes Csapadék ø Látástávolság > 10 km Felh zet 2/8 okta Felh alap 6000 m 1.8. Navigációs berendezések A helikopter VFR-repülésre alkalmas m szerezettséggel és GPS navigációval rendelkezett. A m szerezettség az esemény bekövetkezésére nem volt hatással. 1.9. Összeköttetés A helikopter BENDIX KING rádióval és transzponderrel rendelkezett. A fedélzeten bekapcsolt állapotban volt a KING AK-450 vészjeladó. 1.10. Repül téri adatok Az esemény helye a leszállóhelyt l mintegy 500 m-re elhelyezked ugaron hagyott szántóföld. Talaja kemény, teherbíró, de kb. 5-8 cm magas hullámokkal rendelkez félkötött lösz. 1.11. Légijárm adatrögzít A légijárm vön adatrögzít nem volt, nincs az érintett légijárm -típusra el írva. KBSZ 8 / 10
  • 9. 2006-232-4 1.12. A roncsra és a földetérésre vonatkozó adatok A helikopter összes sérülése a földet érés után, feld lése által keletkezett. Az eset helye: N 47° 01’ 57” E 18° 06’47,3” h= 291 m 1.13. Az orvosi és igazságügyi-orvosszakért i vizsgálatok A légijárm vezet je a repülés megkezdése el tt érvényes egészségügyi- alkalmassági engedéllyel rendelkezett. 1. 14. T z Az esemény következtében t z nem keletkezett. 1. 15. A túlélés lehet sége A kis földetérési sebesség és a biztonsági övek használata következtében életveszélyes helyzet nem alakult ki. 1.16. Próbák és kísérletek Próbákra és kísérletekre nem volt szükség. 1.17. A szervek jellemzése Az eset lefolyása nem indokolja a hivatalos szervek jellemzését. 1.18. Kiegészít adatok A Vb a fenti tényeken kívül más információval nem rendelkezik. 1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazására nem volt szükség. 2. Elemzés A reggeli repülés el készítésénél a repül gépvezet mindent rendben talált, ugyanígy a 18:40 id pontra kit zött indulás el tti startvizsgánál is. Ezt követ en 18:47-kor emelkedtek a leveg be és 19:40 körüli id ben értek a Páty Ény. 800m (290m QNH szerint) repül tér környezetébe. A leszállást iskolakörr l szándékozott a repül gépvezet végrehajtani, amikor az iskolakörön - mintegy 300 m magasságban – sivító hangzás mellett a kabint égett gumiszag öntötte el és a rotor fordulatszáma 80 % aláesett. Helyes döntéssel a repül gépvezet autorotációra szánta el magát. Az autorotációt végigvezette a földfelszín feletti 1–1,5 m-ig és ekkor a gép meghúzásával a sebességet 10–15 km/ó értékre csökkentette. A helikopter vízszintes tengellyel, a csúszótalppal ért a talajhoz. Minimális hosszúságú csúszás után a jobb csúszótalp eleje megakadt egy keresztirányú, néhány cm magas terephullámban és a helikopter a jobb els részén keresztül a jobb oldalára d lt. A sárkányon regisztrált sérülések ett l a mozzanattól erednek. Az esemény után a Vb megvizsgálta a helikopter er átviteli berendezéseit és a motort, valamint a rotortengelyt összeköt ékszíjakat feszít un. lengéscsökkent görg felületén égett gumimasszát talált. A további vizsgálat kiderítette, hogy a görg fels , egysoros mélyhornyú csapágya tönkrement, a golyókosár darabokra tört, a kosár KBSZ 9 / 10
  • 10. 2006-232-4 lemezdarabjai a golyókat a pályában beékelték, emiatt a csapágy megszorult és így a görg forgásképtelenné vált. A görg és az ékszíjak közötti súrlódó er fékez hatása csökkentette a rotor fordulatszámát 80 % alá. További motoros üzem esetén az esetleges t z kitörése a hajtóm térben reális veszélyként fennállt. 8. A feszít görg nézete 3. Következtetések A rotor hajtásban jelentkez rendellenességet a repül gép-vezet id ben észlelte és helyes döntést hozott. Tovább er ltetve a repülést elkerülhetetlenül bekövetkezett volna a hajtóm térben a t z, széls séges esetbe elképzelhet a rotor forgásának megállása is. Mindezeket megel zte a pilóta és nem a tevékenysége hibájának következménye a talajon a helikopter feld lése. Kerekes futóm vel az esemény nem következett volna be. Az üzemképtelenség alapja a feszít görg fels csapágyának széthullás következtében keletkezett beékel dése, amely a feszít görg forgásképtelenségét okozta. Miután a csapágy kb. 185 1/s fordulatszámmal forog, az üzemi h mérsékleten folyékony ken zsír a kenést igényl gördül testekr l kicentrifugálódik és a csapágy el bb-utóbb szárazon, nagy h mérsékleten fut. Err l tanúskodik a hibás csapágy minden alkatrészének kékre színez dött felülete. A problémát kizárni csak konstrukciós változtatással lehet, mely garantálja minden üzemmódon a teljes érték kenést. KBSZ 10 / 10
  • 11. 2006-232-4 4. Biztonsági ajánlások BA2006-232_1: A helikopter-meghajtásban a 90 típusjel nél nem alkalmaztak lengés- csillapító feszít görg t. A görg használat minden el nyös tulajdonságát kétségessé teszi azonban a kenési hiányosság következtében bármikor el forduló csapágysérülés. A csapágysérülés következményeinek elkerülésére ajánlatos visszatérni a 90. típusig alkalmazott megoldásra, azaz a görg beépítésének mell zésére. Budapest, 2008. május 23. Badovszky György Sipos Sándor Gréz László Vb tagja Vb vezet je Vb tagja KBSZ 11 / 10