ptesd

1. A poszttraumás stressz zavar (PTSD) szűrése és
a korai beavatkozás fizikai sérülés után
Ott vagyunk már?
Raul Coimbra, MD, PhD, FACS
Annals of Surgery. 2013; 257 (3): 400-402.
Dr. Kaczvinszky Emilia
SZTE Gyermekklinika Gyermekpszichiátria
Szeged
2015. 03. 23.

3. • Dr Zatzick és kutatócsoportját a Harborview
Balesetmegelőzési és Kutató Központját, illetve
a Washingtoni Egyetem 1-es szintű trauma
központ programját dícséret illeti kiváló
munkájukért , a kórházba került balesetet túlélt
páciensek poszttraumás stressz zavar (PTSD)
szűrése és kezelése miatt
• Ez a cikk a jövőbeni kutatási projektekt illetően
sokszor idézett lesz azok körében, akik súlyos
sérüléseket túléltek.

4. •Trauma egy betegség.
•Multidiszciplináris megközelítés
•Elfogadhatatlan, hogy nemlétezőként fogjuk fel
abban a pillanatban, ahogy a test gyógyul.
•Késői és hosszú távú következmények: fizikai
funkció károsodása, a pszichés zavarok, szociális
dezintegráció, családok széthullása, produktivitás
hiánya, magas társadalmi költségek.

6. • Az akut fázis közben, vagy közvetlenül utána
bevált szűrési és kezelési stratégiák
elérhetetlenek.
• Ez nem csak a traumák következményei
ismeretének és a megértésének a hiányát
mutatja, hanem az egészségügyi rendszer
támogatásának hiányát a mentális egészségügyi
problémákkal szemben.

7. • Zatzick és mtsai tanulmánya ezt a hiányt
próbálta kitölteni
• 3,5 év alatt 207 traumás betegek PTSD-s
tüneteit monitorozták, egyszer a kezdeti
kórházi kezelés közben, majd a kórházból
elbocsátást követően.
• A szűrést követően randomizáltan két
csoportra osztották a betegeket, az egyik
csoport egy többlépcsős kollaboratív
csopot, a másik szokásos gondossággal
ellenőrzött.

8. • A beavatkozások között szerepelnek a
gyógyszeres terápia, a kognitív
viselkedésterápia (CBT), amely 12
hónapig tartott és mind a kórházi és a
járóbeteg-rendeléseken alkalmazták. A
kórházba kerülést követően viselkedés-
aktiválás pszichoterápia és motivációs
interjú történt.
• A gyógyszeres terápia SSRI és
antidepresszáns hatóanyag mellett az az
alvászavarra kaptak gyógyszert.
• CBT: pszichoedukáció, relaxáció, kognitív
átalakítás, expozíció.

9. • A PTSD felmérése a PTSD Scale (CAPS)
és a PTSD ellenőrzőlista-polgári változata
(PCL-C) tesztekkel történt.
• A PCL-C-t alkalmazták a betegek
bevonásához szűrővizsgálatként.
• A másik teszt a Patient Health
Questionnaire, a depressziós tüneteket
méri fel, az Audit-C az
alkoholfogyasztásról ad információt,
• A Medical Outcomes Study 36-Item Short
Form Health Survey, Physical Component
Summary a fizikai egészséget és
funkciót.

11. • Jól megtervezett vizsgálat fontossága
• Kutató team kb. 13 óra évi ellátást
biztosították az egyes betegeknek, és az
ellátás intenzitása csökkent a 12 hónap
során. Gyógyszeres terápia complience-e
több mint 60% volt,
• 77% kapott több, mint 1 alkalommaé
motivációs interjút az alkoholfogyasztás és
más magas kockázati magatartás
megelőzése céljából.

12. • A tanulmány haszna: átfogó program
kidolgozásának fontossága.
• A betegek akik részt vesznek a
kollaboratív ellátásban nagyobb
valószínűséggel kapnak megfelelő dózisú
gyógyszert, antidepresszáns
gyógyszereket, kezelést az álmatlanság
miatt.
• Strukturált kezelési stratégia – az
intervencióban részt vevő betegek
elégedettek voltak az általános egészségi
és érzelmi ellátással.

13. • Vannak PTSD kutatók, akik ellenzik, vagy
kritizálják a korai szűrést és beavatkozást
– sok esetben a korai PTSD tünetek
megszűnnek idővel, ezért azt javasolják
várjanak néhány napot, hetet a szűréssel
ahhoz, hogy effektíven diagnosztizálni
lehessen a PTSD tüneteket.
• Nyilvánvaló, hogy azok, akik hisznek a
korai szűrésben, megpróbálja enyhíteni a
tünetek, és a korai beavatkozással a
betegség kialakulását megakadályozni.

14. • A megfigyelt csoportban a 6 hónapps
utánkövetésben, átlagos CAPS és PCL-C
pontszámok közel maradnak alapvonal
(azonnal postinjury) értékekhez.
• A 12. hónapban az átlag CAPS
pontszámok 50 pont felett maradnak és az
átlag PCL-C pontszám 45 pont.

15. • A tanulmány azt is hangsúlyozza, hogy a
CBT, amely munkaigényesebb, fent lehet
tartani azon a PTSD-s betegek számára,
akiknek hosszabb távú és visszatérő
panaszaik vannak.
• Zatzick és mtsai tanulmánya átfogó és
meggyőző.
• Browne és munkatársai szintén vizsgálták
a szűrés és a korai beavatkozás klinikai
hasznosságát a a fogyatékosság
csökkentésében (krónikus fájdalom,
PTSD, depresszió) traumás sérülés után.

17. • 142 súlyosan sérült beteg esetét
tanulmányozták (kivétel traumás agysérülés)
a sérülést követően 4 héten belül.
• Multidiszciplináris beavatkozás (1 és 3
hónap után a fájdalom miatt, rehabilitáció,
foglalkoztatásos terápia, és pszichológiai
szolgáltatások) vagy a szokásos ellátás.
• Azoknál a pácienseknél, akik a szokásos
ellátás csoportban voltak a tesztjeik cutoff
pontjai kezdetben a rizikó faktor alatt voltak,
fél évvel később a PTSD-nek magasabb volt
a rizikója és depressziót diagnosztizáltak.

19. • Úgy tűnik tehát, hogy a korai beavatkozás
hasznos és együtt jár a PTSD csökkent
előfordulásával, vagy a depresszió tünetei
csökkenésével 6 hónap elteltével a
sérülések után, néhány beteg a korai
szűrésen negatív, későbbi időpontban
végzett vizsgálatkor pedig pozitív. Ez a
megfigyelés felveti a kérdést, hogy mikor
korai a szűrés. További tanulmányoknak
kell megadni a választ erre a fontos
kérdésre.

20. • CBT és SSRI-k használata ajánlott a
PTSD kezelésében.
• SSRI-k, mint például a szertralin,
paroxetin és fluoxetin eredményesen
használhatóak a randomizált klinikai
vizsgálatokban.
• Azonban a választott terápia önkényes és
nem tisztázott guidline hiányában.
• A gyógyszeres terápia túlsúlyban van a
klinikai gyakorlatban, mert a CBT
elérhetősége korlátozott a trauma
betegcsoportban. (Polak és mtsai).

21. • Egy meta-analízis összehasonlította a
PTSD farmakológiai kezelését és a
pszichoterápiás kezelési lehetőségeket.
• A CBT kis előnyét lehetett látni a
gyógyszeres kezeléssel szemben. 6
hónapos utánkövetés szerint a
paroxetinnel kezelt esetekben nagyobb a
visszaesési arány, mint a CBT-vel kezelt
esetekben.
• A pszichoterápiával kezelt esetekben
markánsan több tünetmentes eset van 6
hónapos utánkövetésnél (58%).

22. • Egy másik korai beavatkozás, melyet hozzá
lehet adni a jelenlegi kezelési
stratégiákhoz, a memória módosítása, hogy
megelőzzük a PTSD kialakulását, mielőtt a
memória konszolidációja megtörténik. E
célból Rothbaun és mtsai [12]
véletlenszerűen kiválasztottak betegeket, 3
ülés történt már a sürgősségi osztályon, és
összehasonlították egy megfigyelt
csoporttal. Felmérték a poszttraumás
stressz reakciókt (PTSRs) 4 és 12 héttel a
sérülés után és a depressziót a 4. héten

23. • Átlagban 11,8 órával a sérülés után már
volt egy ülés. Az intervenciós csoportban
alacsonyabb volt PTSRs 4 és 12 hét után
és alacsonyabb volt a depresszív tünet is
4 hét múlva. Arra a következtetésre
jutottak, hogy a módosított expozíciós
beavatkozás a sürgősségi osztályon
sikeres, biztonságos, és lehetséges
stratégia a PTSRs és a depresszió tünetei
csökkentésében.

24. • Nemrégiben Reese és mtsai [13]
használta a Primary Care PTSD-
szűrővizsgálatot a traumás betegek
körében akut traumatikus eseményt
követően. Bár beavatkozást nem
terveztek a tanulmányban a szerzők, arra
a következtetésre jutottak, hogy az
egyszerűsített szűrővizsgálat könnyen
használható, és egyaránt használható a
betegeknél és hozzátartozóiknál is.

26. • Egy másik megválaszolatlan kérdés
összefügg a költséghatékonysággal - az
intenzív szűrés és kezelés megközelítés,
mint ahogyan ez a Harborview csoport
szándéka. Amíg nem tudjuk, mely elemek
a leghatékonyabbak, javasolt széles
szűrés és sokoldalú kezelési
megközelítés. Ez lehet, hogy túl költséges
a trauma központoknak.

27. • Végül a jelenlegi katonai konfliktus
tapasztalat bebizonyította, hogy az enyhe
traumás agysérülés és a PTSD kombinált
betegség összetett, figyelmet,
beavatkozást igényel és jól meghatározott
diagnosztikai és kezelési stratégiákat.
• Reméljük, hogy a kutatók egy jól
megtervezett, több intézetet felmérő
tanulmányokat készítenek nagy számú
traumás betegek eredményét értékelve,
elég információt nyújtva az enyhe traumás
agysérülés és a PTSD természetéről.