Principles of Implant Occlusion

1. CAÙC NGUYEÂN TAÉC KHÔÙP CAÉN TRONG CAÁY GHEÙP NHA KHOA
Phaàn 1 — Implant khoâng phaûi raêng thaät.
Baøi phoûng vaán Randolph R. Resnik, DMD, MDS cuûa Neil Park, DMD
Ngaøy 1, thaùng 11 naêm 2016.
Bs. Leâ Haûi Trieàu dòch
Bôûi vì implant nha khoa deã gaëp vaán ñeà quaù taûi khôùp caén hôn so vôùi raêng thaät, neân khôùp
caén lyù töôûng cuûa implant laø toái quan troïng ñoái vôùi chöùc naêng mieäng vaø vieäc phoøng ngöøa
caùc bieán chöùng cuûa implant. Sau khi implant ñaït ñöôïc söï oån ñònh vöõng chaéc, söùc khoûe cuûa
moâ cöùng vaø moâ meàm lieân quan phuï thuoäc vaøo öùng suaát vaø bieán daïng cô hoïc töø taûi löïc
khôùp caén. Do ñoù, nguyeân nhaân chính cuûa vieâm vaø tieâu xöông quanh implant laø löïc taùc
duïng quaù möùc töø nhöõng tieáp xuùc khôùp caén khoâng mong muoán. Ngoaøi ra, caùc bieán chöùng
cô hoïc nhö loûng vít , gaõy vít, cuõng nhö gaõy phuïc hình vaø gaõy implant, cuõng coù theå xaûy ra
do quaù taûi khôùp caén.1
Trong phaàn ñaàu cuûa loaït baøi vieát naøy, chuùng ta seõ thaûo luaän veà söï
khaùc bieät giöõa raêng thaät vaø implant khi ñaùp öùng vôùi öùng suaát nhai. Trong caùc baøi vieát tieáp
theo, chuùng toâi seõ trình baøy caùc khuyeán nghò cuï theå veà khôùp caén cho phuïc hình implant
ñôn leû, phuïc hình coá ñònh toaøn haøm vaø phuïc hình thaùo laép treân implant.
Söï khaùc bieät giöõa raêng thaät vaø implant nha khoa
Raêng thaät ñöôïc treo bôûi daây chaèng nha chu (DCNC), cho pheùp raêng di chuyeån doïc truïc
(~25–100 μm), trong khi implant trong xöông coù moät giao dieän xöông vôùi ñoä di chuyeån
doïc truïc toái thieåu (~3–5 μm). DCNC quanh raêng thaät ñöôïc ñònh höôùng ñeå ñaùp öùng chöùc
naêng vôùi caùc taûi löïc doïc truïc, cho pheùp nhöõng söï ñieàu chænh veà chöùc naêng-sinh lyù khi ñaùp
öùng vôùi öùng suaát nhai quaù möùc. Ngoaøi ra, DCNC seõ cho pheùp söï thích öùng vôùi caùc bieán
daïng vaø xoaén vaën (torsion) cuûa xöông haøm ôû boä raêng thaät. Ngöôïc laïi, implants khoâng coù
cô cheá naâng ñôõ cuûa DCNC vaø seõ uoán cong (deflect) theo moâ hình tuyeán tính vaø ñaøn hoài,
phuï thuoäc hoaøn toaøn vaøo ñoä bieán daïng ñaøn hoài cuûa xöông naâng ñôõ.

2. Baûng 1: Quaù taûi khôùp caén ôû raêng thaät so vôùi implant nha khoa
Raêng thaät Imlant nha khoa
Giao dieän Maøng nha chu Xöông tröïc tieáp
Bieåu moâ keát noái Caùc theå baùn lieân keát
(hemidesmosomes) vaø laù neàn
(vuøng laù saùng vaø laù ñaëc)
Hemidesmosomes vaø laù neàn
(vuøng laù saùng, laù ñaëc vaø döôùi
laù saùng)
Moâ lieân keát 12 nhoùm: 6 nhoùm vuoâng goùc vôùi
beà maët raêng
↓ collagen, ↑ nguyeân baøo sôïi
Chæ 2 nhoùm: caùc sôïi song song
vaø vuoâng goùc, khoâng coù söï
baùm dính vôùi beà maët implant
↑ collagen, ↓ nguyeân baøo sôïi
Thieát keá sinh cô hoïc Maët caét ngang lieân quan vôùi
höôùng vaø ñoä lôùn cuûa öùng suaát
Maët caét ngang troøn ñöôïc thieát
keá chuû yeáu cho muïc ñích ñaët
implant
Maïch maùu Nhieàu hôn, töø toå chöùc treân maøng
xöông vaø DCNC
Ít hôn, chuû yeáu töø maøng xöông
Khoaûng sinh hoïc 2.04 - 2.91 mm 3.08 mm
Caûm thuï baûn theå Thuï theå cô hoïc nha chu Caûm thuï baèng xöông
Ñoä lung lay + -
Ñau +/- (raêng coù theå bò sung huyeát) -
Moøn + dieän moøn, moøn coå raêng, lung
lay khi coù tieáp xuùc caén khôùp
(fremitus)
- (~ vôõ söù ñaép, loûng vít)
Thay ñoåi treân X
quang
+ taêng caûn quang vaø ñoä daøy laù
saøng
Tieâu maøo xöông oå
Caûm nhaän söï caûn trôû + (caûm thuï baûn theå) - (caûm thuï baèng xöông)
Löïc khoâng thaúng
ñöùng
Töông ñoái chòu ñöôïc Daãn ñeán tieâu xöông
Di chuyeån lieân quan
ñeán löïc
Chuû yeáu: söï di chuyeån cuûa DCNC
Thöù yeáu: söï di chuyeån cuûa xöông
Chuû yeáu: söï di chuyeån cuûa
xöông
Ñieåm töïa ñoái vôùi löïc
ngang
1/3 cuûa beà maët chaân raêng Maøo xöông
Di chuyeån ngang2
56 - 108 m 10 - 50 m
Di chuyeån doïc3
25 - 100 m 3 - 5 m
Caûm nhaän xuùc giaùc Cao Thaáp
Daáu hieäu quaù taûi löïc Giaõn DCNC, lung lay khi coù tieáp
xuùc caén khôùp, lung lay, dieän moøn,
ñau
Loûng vít, gaõy vít, gaõy
abutment, gaõy thaân implant,
tieâu xöông

3. Implant deã gaëp caùc vaán ñeà lieân quan ñeán löïc
Caùc nghieân cöùu ñaõ chæ ra raèng öùng suaát hay bieán daïng cô hoïc vöôït quaù giôùi haïn vaät lyù cuûa
moâ cöùng laø nguyeân nhaân chuû yeáu cuûa tieâu xöông quanh implant ñaõ taûi löïc.4
DCNC xung
quanh raêng thaät coù chöùa caùc thuï theå cô hoïc nha chu (periodontal mechanoreceptors),
ñoùng vai troø quan troïng trong khaû naêng phaân bieät caûm giaùc vaø kieåm soaùt chöùc naêng cuûa
haøm. Caùc thuï theå sinh lyù thaàn kinh naøy truyeàn thoâng tin töø caùc ñaàu muùt taän cuøng cuûa daây
thaàn kinh veà cöôøng ñoä, höôùng vaø toác ñoä cuûa taûi löïc nhai ñeå caûm nhaän caûm giaùc vaø kieåm
soaùt vaän ñoäng thaàn kinh. Do ñoù, beänh nhaân nhaän bieát ñöôïc tình traïng khôùp caén cao
(hyperocclusion) ôû raêng thaät, thöôøng daãn ñeán nhaïy caûm vaø ñau. Sau khi maát raêng, caùc thuï
theå cô hoïc trong raêng vaø nha chu naøy seõ hoaïi töû vaø tieâu ñi, daãn ñeán maát khaû naêng caûm thuï
baûn theå toát. Do implant khoâng coù caùc lôïi theá cuûa DCNC neân raát deã bò quaù taûi khôùp caén.
Hình 1: Raêng thaät coù DCNC
trong khi implant khoâng coù
DCNC maø coù giao dieän
xöông tröïc tieáp.
Hình 2: DCNC coù chöùa caùc thuï theå cô
hoïc (PDMs), laø moät nguoàn tieáp nhaän
xuùc giaùc quan troïng cho heä thaàn kinh
trung öông. Caùc PDMs coù vai troø quan
troïng trong vieäc phaân bieät caûm giaùc vaø
phaûn hoài veà cöôøng ñoä, höôùng vaø toác ñoä
cuûa taûi löïc nhai ñoái vôùi caûm nhaän caûm
giaùc vaø chöùc naêng vaän ñoäng cuûa hai
haøm (caûm thuï baûn theå). Maëc duø implant
khoâng coù cô cheá baûo veä naøy ñeå choáng
laïi quaù taûi löïc sinh cô hoïc, nhöng noù
nhaän ñöôïc söï caûm nhaän cô hoïc toái thieåu
töø khôùp thaùi döông haøm, caùc cô vaø caáu
truùc da lieân quan (caûm thuï baèng xöông:
osseoperception).

4. AÛnh höôûng cuûa caùc löïc khoâng doïc truïc (löïc ngang)
Coù 3 loaïi löïc taùc duïng leân implant trong quaù trình taûi löïc: löïc neùn (compressive), löïc keùo
(tensile) vaø löïc caét (shear). Xöông chòu neùn maïnh nhaát vaø chòu caét yeáu nhaát. Haàu heát caùc
löïc phaùt sinh trong hoaït ñoäng nhai khoâng coù phöông thaúng ñöùng, maø laø phöông ngang.
Khi taûi löïc khoâng theo chieàu thaúng ñöùng xaûy ra ôû raêng thaät, chuùng seõ thích öùng thuaän lôïi
hôn so vôùi implant. Caùc nghieân cöùu ñaõ chæ ra raèng caùc löïc töø phía beân taùc duïng leân raêng
thaät khoûe maïnh nhanh choùng bò tieâu töø maøo xöông veà phía choùp raêng. Tuy nhieân, implant
seõ khoâng xoay; do ñoù, öùng suaát khoâng theo phöông thaúng ñöùng coù theå daãn ñeán chaán
thöông xöông naâng ñôõ. ÖÙng suaát seõ gaây ra vi gaõy xöông (bone microfractures), daãn ñeán
tieâu xöông hoaëc thaát baïi cô hoïc cuûa phuïc hình.
Hình 3a, 3b: Löïc taùc duïng leân raêng seõ daãn ñeán chuyeån ñoäng trong 2 pha: pha 1, chuyeån
ñoäng naèm trong giôùi haïn cuûa DCNC (3a); vaø pha 2, chuyeån ñoäng tyû leä vôùi maät ñoä xöông
xung quanh (3b).
Hình 3c, 3d: Löïc doïc truïc treân moät implant taïo ra löïc neùn ôû maøo xöông; mieãn laø löïc naèm
trong giôùi haïn sinh lyù thì seõ khoâng daãn ñeán tieâu xöông (3c). Löïc khoâng doïc truïc taïo ra löïc
caét ñaùng keå leân xöông, coù theå daãn ñeán tieâu xöông (3d).

5. Khôùp caén baûo veä implant (Implant-Protected Occlusion: IPO)
Trieát lyù khôùp caén baûo veä implant (IPO) ñöôïc phaùt trieån bôûi Dr. Carl Misch trong phuïc
hình vôùi implant nha khoa. Muïc tieâu cuûa IPO laø laøm giaûm öùng suaát sinh cô hoïc ñoái vôùi
giao dieän implant vaø phuïc hình.5
Sô ñoà khôùp caén lyù töôûng ñoái vôùi phuïc hình treân implant
ñöôïc thieát keá ñeå kieåm soaùt öùng suaát treân heä thoáng implant, cung caáp moät giao dieän phuïc
hình-implant chaáp nhaän ñöôïc veà maët sinh hoïc, ñoàng thôøi duy trì söï oån ñònh laâu daøi cuûa
xöông vieàn, moâ meàm vaø phuïc hình. Caùc nguyeân taéc IPO giaûi quyeát moät soá ñieàu kieän ñeå
laøm giaûm öùng suaát leân heä thoáng implant, bao goàm khôùp caén hieän taïi, goùc ñoä cuûa thaân
implant so vôùi löïc nhai, ñoä nghieâng muùi raêng cuûa maõo treân implant, chieàu roäng baûn nhai,
khôùp caén baûo veä laãn nhau, phuïc hình voùi hay taûi löïc leäch truïc (offset loads), ñöôøng vieàn
maõo, vò trí tieáp xuùc caén khôùp, vaø vieäc ñieàu chænh caùc tieáp xuùc caén khôùp (timing of
occlusal contacts).
Keát luaän
Ñeå ñaït ñöôïc chöùc naêng vaø phoøng ngöøa caùc bieán chöùng lieân quan ñeán implant nha khoa,
khôùp caén lyù töôûng cuûa implant laø quan troïng haøng ñaàu. Ñeå laäp keá hoaïch ñieàu trò ñuùng cho
moät ca implant, baùc só laâm saøng phaûi coù hieåu bieát veà nhöõng khaùc bieät cô baûn giöõa raêng
thaät vaø implant nha khoa lieân quan ñeán taûi löïc nhai. Do nhöõng khaùc bieät sinh cô hoïc giöõa
raêng thaät vaø implant, vieäc ñieàu chænh phaûi ñöôïc thöïc hieän trong quaù trình phaùt trieån sô ñoà
khôùp caén cho phuïc hình. Chuû ñeà khôùp caén cuûa implant nha khoa raát phöùc taïp, do ñoù baùc só
laâm saøng phaûi xem xeùt nhieàu yeáu toá trong vieäc laäp sô ñoà khôùp caén cho töøng loaïi phuïc
hình cuï theå. Trong loaït caùc baøi tieáp theo, caùc trieát lyù khôùp caén seõ ñöôïc thaûo luaän cuï theå
ñoái vôùi phuïc hình treân implant ñôn leû, phuïc hình coá ñònh toaøn haøm vaø phuïc hình thaùo laép
treân implant.
Taøi lieäu tham khaûo:
1. Schwarz MS. Mechanical complications of dental implants. Clin Oral Implants
Res. 2000;11 Suppl 1:156-8.
2. Schulte W. Implants and the periodontium. Int Dent J. 1995 Feb;45(1):16-26.
3. Parfitt GJ. Measurement of the physiological mobility of individual teeth in an
axial direction. J Dent Res. 1960 May-Jun;39:608-18.
4. Misch CE. Early crestal bone loss etiology and its effect on treatment planning for
implants. Postgrad Dent. 1995;3:3-17.
5. Misch CE. Dental implant prosthetics. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2014.

6. CAÙC NGUYEÂN TAÉC KHÔÙP CAÉN TRONG CAÁY GHEÙP NHA KHOA
Phaàn 2 — Khuyeán nghò khôùp caén cho phuïc hình ñôn leû treân implant.
Baøi phoûng vaán Randolph R. Resnik, DMD, MDS cuûa Neil Park, DMD
Ngaøy 29, thaùng 1 naêm 2017.
Bs. Leâ Haûi Trieàu dòch
Sô ñoà khôùp caén lyù töôûng cho phuïc hình treân implant ñöôïc thieát keá ñeå kieåm soaùt öùng suaát
sinh cô hoïc treân heä thoáng implant, cung caáp moät giao dieän phuïc hình vaø implant chaáp
nhaän ñöôïc veà maët sinh hoïc, duy trì söï oån ñònh laâu daøi cuûa xöông vieàn, moâ meàm vaø phuïc
hình. Do nhöõng khaùc bieät caên baûn giöõa raêng thaät vaø implant, ñaõ ñöôïc thaûo luaän ôû Phaàn 1,
vieäc ñieàu chænh khôùp caén phaûi ñöôïc thöïc hieän trong quaù trình phaùt trieån sô ñoà khôùp caén
cho phuïc hình treân implant. Caùc nguyeân taéc khôùp caén baûo veä implant (IPO), moät trieát lyù
ñöôïc phaùt trieån bôûi Dr. Carl Misch, giaûi quyeát ñöôïc moät soá ñieàu kieän ñeå laøm giaûm öùng
suaát leân heä thoáng implant.1
ÔÛ ñaây, chuùng toâi seõ baøn theâm veà IPO vaø trình baøy caùc khuyeán
nghò cuï theå ñeå ñaït ñöôïc moät sô ñoà khôùp caén lyù töôûng cho phuïc hình ñôn leû treân implant.
Vò trí implant
Vò trí lyù töôûng cuûa implant trong xöông laø ñieàu cöïc kyø quan troïng ñeå laøm giaûm thieåu öùng
suaát leân heä thoáng implant. Löïc nhai thöôøng laø 3 chieàu, vôùi caùc thaønh phaàn löïc höôùng theo
moät hoaëc nhieàu truïc toïa ñoä laâm saøng. Moät taûi löïc doïc truïc treân truïc daøi cuûa thaân implant
taïo ra öùng suaát toaøn phaàn ít hôn vaø moät tyû leä öùng suaát neùn lôùn hôn so vôùi moät löïc nghieâng
ñoái vôùi thaân implant. Caàn tuaân thuû nghieâm ngaët vò trí ñaët implant lyù töôûng (Baûng 1). Toát
nhaát laø thaân implant vuoâng goùc vôùi ñöôøng cong Wilson vaø ñöôøng cong Spee ñeå giaûm
thieåu taùc ñoäng cuûa caùc löïc nghieâng, khoâng doïc truïc.

7. BAÛNG 1
VÒ TRÍ ÑAËT IMPLANT LYÙ TÖÔÛNG
 Caùch raêng thaät 1.5-2.0 mm (phía thaân
raêng vaø phía choùp)2
 Caùch implant khaùc 3.0 mm3
 Vuøng raêng tröôùc:
o Phuïc hình gaén xi maêng: ñaët hôi leäch
veà phía trong so vôùi bôø caén
o Phuïc hình baét vít: vuøng cingulum
 Vuøng raêng sau: truõng giöõa
 Chieàu ñöùng: döôùi vieàn nöôùu 3.0 mm4
Hình 1a, 1b: Theo chieàu ñöùng, implant neân ñöôïc ñaët döôùi vieàn nöôùu 3.0 mm. Theo chieàu
ngang, implant neân ñöôïc ñaët caùch raêng thaät toái thieåu 1.5 mm. Caùc implant lieàn keà phaûi
caùch nhau 3.0 mm.
Hình 1c, 1d: ÔÛ vuøng raêng
tröôùc, implant neân ñöôïc ñaët hôi
leäch vaøo phía trong so vôùi bôø
caén ñoái vôùi maõo gaén xi maêng
(xanh laù). Ñoái vôùi phuïc hình
baét vít ôû raêng tröôùc, implant
neân ñöôïc ñaët ôû vuøng cingulum
(ñoû). ÔÛ vuøng raêng sau, vò trí
implant lyù töôûng phuø hôïp vôùi
truõng giöõa cuûa caùc raêng keá beân.

8. Duy trì baûn nhai heïp ôû raêng sau
ÔÛ vuøng raêng sau, thieát keá baûn nhai lôùn gaây ra nhieàu bieán chöùng. Phaàn voùi maët ngoaøi hay
maët trong ôû vuøng raêng sau seõ daãn ñeán moät taûi löïc leäch truïc (offset load), vaø caùc nguyeân lyù
khueách ñaïi löïc cuûa ñoøn baåy loaïi I ñöôïc aùp duïng. Ñoä leäch caøng lôùn, thì taûi löïc leân heä
thoáng implant caøng lôùn. Taûi löïc leäch truïc cuõng coù theå laø do caùc tieáp xuùc caén khôùp ngoaøi
hoaëc trong, coù theå laøm taêng moâ-men, löïc neùn, löïc keùo vaø löïc caét treân toaøn boä heä thoáng
implant. Chieàu roäng cuûa baûn nhai neân tyû leä vôùi ñöôøng kính thaân implant. Thoâng thöôøng,
baûn nhai ñöôïc khuyeán nghò giaûm 30–40% chieàu roäng.
Vôùi implant haøm treân, ñöôøng vieàn khaåu caùi cuûa phuïc hình naèm ngoaøi vuøng thaåm myõ vaø laø
muùi chòu (stamp cusp) cho khôùp caén, taïo ra moät taûi löïc leäch truïc. Do ñoù, ñöôøng vieàn phía
khaåu caùi neân ñöôïc laøm giaûm bôùt ñeå giaûm taûi löïc leäch truïc leân thaân implant. Muùi ngoaøi
caàn giöõ nguyeân töông töï raêng thaät ñeå ñaït tính thaåm myõ, tuy nhieân, noù khoâng ñöôïc tieáp
xuùc caén khôùp.
Implant raêng sau haøm döôùi neân ñöôïc laøm bieán ñoåi ñöôøng vieàn maët ngoaøi ñeå thu heïp baûn
nhai vaø laøm giaûm taûi löïc leäch truïc. Ñöôøng vieàn maët trong cuûa maõo implant haøm döôùi phaûi
töông töï vôùi raêng thaät ñeå ngaên caén löôõi trong quaù trình thöïc hieän chöùc naêng; tuy nhieân, noù
khoâng ñöôïc tieáp xuùc caén khôùp. Trong moät soá tröôøng hôïp, coù theå caàn maøi muùi raêng ñoái
dieän ñeå giuùp höôùng löïc nhai theo truïc daøi cuûa thaân implant. Ñieàu naøy thöôøng ñöôïc chæ
ñònh khi raêng ñoái dieän coù hieän töôïng troài.
Hình 2a: So saùnh maõo treân raêng thaät ôû R7 (T) vaø maõo treân implant ôû R6 (I); chieàu roäng
baûn nhai cuûa maõo treân implant laø quaù lôùn vaø caàn ñöôïc maøi bôùt. (2b): baûn nhai lyù töôûng
cuûa raêng sau vôùi chieàu cao muùi raêng toái thieåu.

9. Hình 2c: Söï khaùc bieät veà löïc taùc duïng giöõa phuïc hình treân implant coù baûn nhai lyù töôûng
vaø baûn nhai lôùn. Löu yù raèng ñöôøng vieàn maõo neân truøng khôùp vôùi ñöôøng kính thaân implant.
Chieàu cao muùi raêng cuõng neân ñöôïc laøm giaûm. Khi baûn nhai quaù lôùn seõ daãn ñeán löïc caét,
baát lôïi cho xöông naâng ñôõ implant.
Hình 2d, 2e: Chieàu roäng baûn nhai neân ñöôïc thu heïp ôû maët trong cuûa maõo treân implant
haøm treân vaø ôû maët ngoaøi maõo treân implant haøm döôùi.
Ñoä nghieâng muùi raêng sau toái thieåu
Ñoä nghieâng (ñoä doác) muùi raêng cuûa phuïc hình treân implant taêng leân raát coù theå seõ daãn ñeán
moät taûi löïc nghieâng ñoái vôùi thaân implant. Tieáp xuùc caén khôùp theo baát kyø muùi raêng
nghieâng naøo ñeàu daãn ñeán moät vector löïc khoâng doïc truïc. Caùc nghieân cöùu ñaõ chæ ra raèng

10. cöù taêng ñoä nghieâng muùi raêng leân moãi 100
, thì moâ men xoaén (torque) seõ taêng 30%.1
Do ñoù,
baùc só laâm saøng neân thöïc hieän moät muùi raêng thoaûi hôn, hay daïng maët phaúng, ñieàu naøy seõ
laøm giaûm caùc bieán chöùng lieân quan ñeán löïc.
Ñoä nghieâng muùi raêng laø moät yeáu toá thöôøng bò boû qua trong vieäc thieát laäp khôùp caén. Lyù
töôûng, phuïc hình treân implant khoâng ñöôïc coù taûi löïc nhai nghieâng. Caùc nghieân cöùu ñaõ cho
thaáy raèng xöông voû cuûa nhöõng xöông daøi ôû ngöôøi chòu neùn maïnh nhaát, chòu keùo yeáu hôn
30% vaø chòu caét yeáu hôn 65%.5
Do ñoù, vieäc loaïi boû hoaëc laøm giaûm taát caû taûi löïc caét leân
heä thoáng implant laø baét buoäc bôûi vì ñieåm yeáu voán coù cuûa xöông — cuõng nhö söù ñaép, caùc
thaønh phaàn baèng titan vaø xi maêng gaén — ñoái vôùi taûi löïc caét.
Moät taûi löïc nghieâng so vôùi truïc daøi implant seõ laøm taêng löïc neùn ôû ñænh soáng haøm phía ñoái
dieän cuûa implant, laøm gia taêng thaønh phaàn löïc keùo ôû phía cuøng beân taûi löïc. Goùc nghieâng
cuûa löïc so vôùi truïc cuûa implant caøng lôùn, thì taûi löïc coù khaû naêng gaây toån haïi ôû maøo xöông
caøng lôùn, thöôøng daãn ñeán tieâu maøo xöông.
Lyù töôûng nhaát laø khoâng toàn taïi caùc taûi löïc khoâng doïc truïc leân heä thoáng implant. Neáu ñieàu
naøy khoâng theå thöïc hieän ñöôïc, thì caàn phaûi thöïc hieän caùc thay ñoåi trong keá hoaïch ñieàu trò,
nhö taêng soá löôïng implant, taêng dieän tích beà maët baèng caùch choïn implant ñöôøng kính lôùn
hôn, noái caùc implant laïi vôùi nhau, vaø thieát keá baûn nhai heïp. Trong moät soá tröôøng hôïp,
phuïc hình treân implant thaäm chí coù theå ñöôïc thay ñoåi töø coá ñònh thaønh thaùo laép nhaèm coù
theâm söï naâng ñôõ töø moâ meàm ñeå phaân chia taûi löïc.
Hình 3a, 3b: Goùc giöõa caùc muùi raêng lôùn taïo ra moät dieän tích beà maët tieáp xuùc lôùn, daãn ñeán
löïc caét. Muùi raêng phaúng lyù töôûng hôn (beân phaûi) laøm cho löïc taäp trung leân thaân implant,
töø ñoù giaûm löïc caét.

11. Khoâng coù tieáp xuùc sôùm ôû phuïc hình treân implant
Tieáp xuùc sôùm (premature contact) xaûy ra khi moät tieáp xuùc caén khôùp gaây caûn trôû vaän ñoäng
bình thöôøng vaø söï ñònh vò cuûa haøm döôùi khi ñoùng haøm. Caùc nghieân cöùu cho thaáy raèng tieáp
xuùc sôùm, hay khôùp caén cao, coù theå gaây tieâu xöông hoaëc thaát baïi implant.6
Beänh nhaân
ñöôïc caáy implant coù söï caûm nhaän keùm ñoái vôùi nhöõng caûn trôû gaây toån haïi do khoâng coù daây
chaèng nha chu. Do ñoù, khôùp caén phaûi luoân ñöôïc ñaùnh giaù tæ mæ vaø lieân tuïc, caùc muùi raêng
baát thöôøng vaø sai vò trí neân ñöôïc maøi chænh ôû haøm raêng ñoái dieän.
Dieän tích beà maët cuûa moät tieáp xuùc sôùm thöôøng khoâng ñaùng keå; tuy nhieân, ñoä lôùn cuûa öùng
suaát leân xöông seõ taêng leân theo tyû leä (ÖÙng suaát = Löïc/Dieän tích). Bôûi vì tieáp xuùc sôùm
thöôøng naèm treân moät maët phaúng nghieâng, neân thaønh phaàn ngang cuûa taûi löïc laøm taêng öùng
suaát caét ôû maøo xöông vaø toång öùng suaát leân toaøn boä heä thoáng implant. Heä thoáng implant,
bao goàm vaät lieäu phuïc hoài, vít vaø xi maêng giöõ maõo, taêng nguy cô do taûi löïc caét laøm taêng
khaû naêng bieán chöùng. Vieäc loaïi boû tieáp xuùc sôùm laø ñaëc bieät quan troïng khi coù thoùi quen
caän chöùc naêng bôûi vì thôøi gian vaø ñoä lôùn cuûa löïc nhai gia taêng. Tieáp xuùc caén khôùp neân
cho pheùp ñoä töï do roäng (wide freedom) 1.0–1.5 mm ôû töông quan trung taâm vaø loàng muùi
toái ña. Ñieàu naøy seõ laøm giaûm tieáp xuùc sôùm vaø cho pheùp söï phaân boá löïc thuaän lôïi hôn.7
Vò trí tieáp xuùc caén khôùp lyù töôûng
Vò trí tieáp xuùc caén khôùp quyeát ñònh höôùng cuûa löïc, neáu khoâng lyù töôûng, coù theå gaây baát lôïi
cho moâ cöùng vaø moâ meàm quanh implant. Khi beänh nhaân coù bieåu hieän caän chöùc naêng, vò
trí tieáp xuùc caén khôùp caøng quan troïng hôn.
Phía tröôùc
ÔÛ vuøng raêng tröôùc, moät implant ñôn leû deã bò tieáp xuùc sôùm hôn do söï di chuyeån theo chieàu
ngang cuûa caùc raêng keá beân. Caùc nghieân cöùu ñaõ chæ ra raèng raêng thaät coù theå di chuyeån
theo chieàu ngang töø 56-108 microns, vaø khaû naêng di chuyeån cuûa raêng tröôùc lôùn hôn raêng
sau.8
Trong moät sô ñoà khôùp caén lyù töôûng, ñoaïn raêng tröôùc ñöôïc söû duïng baát cöù khi naøo coù
theå ñeå laøm nhaû khôùp caùc raêng sau. Khi moät implant vuøng raêng tröôùc ñöôïc phuïc hoài, raêng
thaät neân ñöôïc söû duïng laøm thaønh phaàn chòu löïc baát cöù khi naøo coù theå ñeå ngaên ngöøa öùng
suaát quaù möùc leân phuïc hình treân implant. Thaät khoâng may, ôû vuøng raêng tröôùc, caùc tieáp
xuùc sôùm thöôøng khoâng ñöôïc baùc só laâm saøng chuù yù, ñaëc bieät laø vôùi beänh nhaân coù thoùi
quen caän chöùc naêng. Tieáp xuùc caén khôùp caàn ñöôïc ñaùnh giaù döôùi löïc caén maïnh vaø trong
taát caû caùc vaän ñoäng tröôït (excursive movements) cuûa haøm döôùi ñeå ñaûm baûo tieáp xuùc sôùm
khoâng hieän dieän.

12. Hình 4a: Söï di chuyeån theo chieàu ngang cuûa raêng thaät khi tieáp xuùc caén khôùp ôû vuøng raêng
tröôùc nhieàu hôn so vôùi vuøng raêng sau, laøm cho caùc implant ñôn leû coù nguy cô quaù taûi khôùp
caén nhieàu hôn. Do ñoù, vieäc loaïi boû nhöõng tieáp xuùc sôùm caàn ñöôïc ñaùnh giaù, quan troïng
nhaát laø khi caén chaët.
Hình 4b: Lyù töôûng, maõo ñôn leû treân implant ôû vuøng raêng tröôùc neân tieáp xuùc toái thieåu khi
caén chaët vaø khoâng tieáp xuùc khi caén nheï; tieáp xuùc sôùm coù theå gaây baát lôïi cho moâ cöùng vaø
moâ meàm quanh implant. Löu yù raèng ñænh muùi cuûa raêng ñoái dieän ôû haøm döôùi coù theå ñöôïc
maøi chænh ôû maët ngoaøi neáu caàn thieát.

13. Phía sau
ÔÛ vuøng raêng sau, tieáp xuùc caén khôùp phaûi naèm treân moät beà maët baèng phaúng, vuoâng goùc vaø
naèm beân trong ñöôøng kính thaân implant, ñeå höôùng caùc löïc doïc truïc vaøo vuøng truõng giöõa.
Vò trí tieáp xuùc caén khôùp naøy thöôøng ñöôïc thöïc hieän baèng caùch taêng chieàu roäng truõng giöõa,
truõng naøy ñöôïc ñaët phía treân taâm cuûa truï implant, leân 2-3 mm. Ñieåm tieáp xuùc phuï coù theå
ñöôïc thöïc hieän trong phaïm vi 1 mm tính töø vuøng ngoaïi vi cuûa thaân implant. Neân traùnh caùc
tieáp xuùc gôø beân, vì chuùng taïo ra löïc treân phaàn voùi vaø moâ-men uoán. Muùi raêng ñoái dieän neân
ñöôïc maøi chænh laïi ñeå aên khôùp vôùi truõng giöõa cuûa maõo treân implant naèm ngay phía treân
thaân implant. Do ñoù, kyõ thuaät vieân phuïc hình phaûi xaùc ñònh taâm cuûa implant vaø sau ñoù
laøm moät truõng giöõa baèng phaúng, song song vôùi caùc ñöôøng cong Wilson vaø Spee (Baûng 2).
Hình 5a: Caùc tieáp xuùc caén khôùp chính (lyù töôûng) cuûa phuïc hình treân implant vuøng raêng
sau seõ naèm beân trong ñöôøng kính cuûa implant, trong vuøng truõng giöõa cuûa maõo raêng. Tieáp
xuùc caén khôùp phuï ñöôïc ñaët caùch ngoaïi vi cuûa implant 1mm ñeå laøm giaûm moâ-men löïc.
Hình 5b, 5c: Ví duï veà tieáp xuùc caén
khôùp treân goùc muùi (cusp angles) thay
vì truõng giöõa, daãn ñeán taêng öùng suaát
caét treân implant vaø chaïm ñeán giôùi haïn
sinh lyù cuûa öùng suaát neùn vaø öùng suaát
keùo treân maøo xöông oå.

14. Hình 5d: Tieáp xuùc trung taâm chính (ñoû) phaûi ñöôïc ñaët ôû trung taâm cuûa truõng giöõa, vaø tieáp
xuùc trung taâm phuï (xanh) coù theå ñöôïc ñaët caùch gôø beân hôn 1 mm.
BAÛNG 2
Maõo implant raêng sau- tieáp xuùc lyù töôûng
 Muùi ñoái dieän, hoaëc muùi chui (plunging cusp), phaûi ñöôïc
maøi chænh hoaëc laøm phaúng ñeå taäp trung löïc vaøo truõng giöõa.
 Tieáp xuùc caén khôùp neân vuoâng goùc vaø naèm beân trong ñöôøng
kính thaân implant.
 Baûn nhai song song vôùi caùc ñöôøng cong Spee vaø Wilson.
Tieáp xuùc caén khôùp chính - truõng giöõa.
Tieáp xuùc caén khôùp phuï – caùch gôø beân hôn 1mm.
Ñieàu chænh tieáp xuùc caén khôùp
Do söï khaùc bieät voán coù giöõa raêng thaät vaø implant, “vieäc ñieàu chænh” (“timing”) caùc tieáp
xuùc caén khôùp laø cöïc kyø quan troïng ñoái vôùi söï phaân boá löïc. Caùc nghieân cöùu ñaõ cho thaáy
raèng beänh nhaân caáy gheùp implant coù nhaän thöùc keùm hôn veà nhöõng caûn trôû caén khôùp
(Baûng 3).
BAÛNG 3
Caûm thuï caén khôùp (occlusal awareness)
Raêng
Raêng ñoái dieän
= 20 microns
Implant
Raêng ñoái dieän
= 48 microns
Implant
Implant ñoái dieän
= 64 microns
Haøm phuû treân implant
Raêng ñoái dieän
= 108 microns9

15. Moät vaán ñeà tieàm aån phaùt sinh laø khi beänh nhaân “caûm thaáy” khôùp caén laø lyù töôûng maëc duø
coù tieáp xuùc sôùm. Toát nhaát, raêng thaät neân coù tieáp xuùc ban ñaàu nhieàu hôn so vôùi implant
thoâng qua vieäc ñieàu chænh tieáp xuùc. Khi löïc caén maïnh hoaëc löïc caén caän chöùc naêng laøm
luùn caùc raêng thaät keá beân, chuùng seõ taùc duïng leân implant nhieàu hôn, do ñoù coù theå gaây quaù
taûi cho implant. Trong tröôøng hôïp caùc phuïc hình treân implant ñoái dieän nhau, thì phaûi tính
ñeán söï di chuyeån theo chieàu doïc cuûa caùc raêng thaät keá beân.
Hình 6a: Böôùc 1: Beänh nhaân caén ôû töông quan trung taâm vôùi moät löïc nheï. Giaáy caén cöïc
moûng (shimstock < 12 microns) ñöôïc söû duïng, vaø baát cöù söï tieáp xuùc naøo vôùi phuïc hình
treân implant ñeàu ñöôïc loaïi boû. Khi beänh nhaân caén nheï, giaáy caén shimstock coù theå ñöôïc
laáy ra maø khoâng gaëp caûn trôû. Muïc ñích laø ñeå cho raêng thaät chòu löïc lôùn hôn, ñieàu naøy xaûy
ra ñoàng thôøi vôùi söï neùn cuûa maøng nha chu.
Hình 6b: Böôùc 2: Beänh nhaân sau ñoù ñöôïc höôùng daãn caén vôùi moät löïc maïnh; giaáy caén
shimstock neân ñöôïc ñaët giöõa phuïc hình treân implant vaø raêng ñoái dieän vôùi löïc caûn khi laáy
ra. Muïc ñích: löïc maïnh coù taùc ñoäng töông ñöông vôùi söï neùn cuûa daây chaèng nha chu, do ñoù

16. daãn ñeán söï tieáp xuùc ñoàng ñeàu giöõa raêng thaät vaø implant. ÔÛ beänh nhaân coù thoùi quen caän
chöùc naêng, neân thaän troïng hôn ñeå phoøng ngöøa taûi löïc sôùm leân implant.
Muïc tieâu cuûa vieäc ñieàu chænh tieáp xuùc caén khôùp laø loaïi boû nhöõng khaùc bieät veà söï di
chuyeån theo chieàu doïc giöõa raêng thaät vaø implant. Ñieàu naøy seõ cho pheùp phaân boá ñeàu taûi
löïc nhai, ngaên ngöøa tieáp xuùc sôùm vaø taêng taûi löïc leân implant. Ñaàu tieân, do söï khaùc bieät
ban ñaàu trong söï di chuyeån theo chieàu doïc giöõa raêng thaät vaø implant, neân maõo treân
implant khoâng ñöôïc tieáp xuùc vôùi löïc caén nheï, ñöôïc xaùc nhaän baèng caùch söû duïng giaáy caén
shimstock (ñoä daøy < 12 microns). Sau ñoù, döôùi moät löïc caén lôùn hôn ñöôïc aùp duïng leân giaáy
caén, maõo treân implant vaø raêng thaät seõ coù söï tieáp xuùc baèng nhau. Söï tieáp xuùc “ñaõ ñöôïc
ñieàu chænh” naøy seõ giaûi quyeát söï di chuyeån khaùc bieät giöõa raêng thaät vaø implant.
Giaûm ñeán möùc toái thieåu phuïc hình voùi
Phuïc hình voùi trong caáy gheùp nha khoa neân ñöôïc xem laø ñoøn baåy loaïi I, laø keát quaû cuûa
vieäc môû roäng maõo treân implant veà phía ngoaøi, phía trong, phía gaàn hoaëc phía xa. Phuïc
hình coù phaàn voùi, ñaëc bieät laø trong tröôøng hôïp coù tæ soá maõo/implant khoâng lyù töôûng, coù
theå daãn ñeán beänh quanh implant vaø thaát baïi phuïc hình, nhö vôõ söù ñaép, loûng/gaõy vít.10
Phuïc hình voùi laø taùc nhaân khueách ñaïi löïc, laøm taêng löôïng öùng suaát cho heä thoáng implant.
Trong khi löïc taùc duïng leân phuïc hình voùi chuû yeáu laø löïc neùn, thì löïc taùc duïng leân
abutment laø löïc keùo vaø löïc caét. Ñeå giaûm ñeán möùc toái thieåu löïc treân phuïc hình voùi, vieäc
ñònh vò implant lyù töôûng, thu heïp baûn nhai vaø taäp trung caùc tieáp xuùc caén khôùp leân thaân
implant laø toái quan troïng.
Hình 7a: Phaàn voùi ôû phía gaàn do ñaët implant khoâng lyù töôûng hay maõo coù ñöôøng vieàn quaù
möùc, daãn ñeán caùc löïc leäch truïc vaø khoù veä sinh.

17. Hình 7b: Ñaët implant khoâng lyù töôûng ôû raêng sau, implant naèm quaù xa raêng thaät beân caïnh,
daãn ñeán phaàn voùi raát lôùn ôû phía gaàn. Löïc caét ñöôïc taïo ra raát coù theå seõ laøm tieâu maøo
xöông hoaëc laøm hoûng caùc boä phaän.
Taêng dieän tích tieáp xuùc maët beân
Dieän tích tieáp xuùc maët beân laø moät thaønh phaàn raát quan troïng trong sô ñoà khôùp caén cuûa
phuïc hình treân implant. Vôùi moät vò trí maát raêng ñôn leû, caùc raêng laân caän coù theå di chuyeån
hoaëc xoay, gaây ra nhieàu vaán ñeà. Do söï di chuyeån roài daãn ñeán nghieâng ôû caùc raêng keá beân,
tieáp xuùc “ñieåm” seõ xaûy ra giöõa caùc raêng naøy vôùi phuïc hình implant töông lai. Ñieàu naøy
khoâng chæ gaây ra caùc vaán ñeà nhoài nheùt thöùc aên, taïo thaønh tam giaùc ñen, taêng nguy cô saâu
raêng vaø vaán ñeà nha chu, maø coøn laøm phöùc taïp cho vieäc ñaët phuïc hình sau cuøng. Tröôùc khi
laáy daáu sau cuøng, maët beân cuûa caùc raêng laân caän phaûi ñöôïc ñieàu chænh baèng maët phaúng
höôùng daãn ñeå coù ñöôïc caùc beà maët song song nhau. Ñieàu naøy thöôøng ñaït ñöôïc vôùi muõi
khoan kim cöông hình truï ñaàu baèng. Moät dieän tieáp xuùc roäng hôn seõ taïo ra höôùng laép deã
daøng cho phuïc hình. Beänh nhaân phaûi ñöôïc thoâng baùo veà nhöõng ñieàu chænh ôû caùc raêng keá
beân phuïc hình trong giai ñoaïn laäp keá hoaïch ñieàu trò vaø tröôùc khi ñaët implant. Ñieàu naøy
giuùp traùnh nhöõng thaéc maéc vaø khoâng haøi loøng töø phía beänh nhaân trong quaù trình phuïc
hình. Vuøng tieáp xuùc roäng hôn cuõng taïo ra moät dieän tích beà maët lôùn hôn ñeå phaân phoái löïc
giöõa implant vaø caùc raêng keá beân. Khi phuïc hình coù phaàn voùi hay xaûy ra taûi löïc leäch truïc ôû
phía gaàn hoaëc phía xa, vuøng tieáp xuùc roäng hôn seõ laøm giaûm bôùt caùc löïc khoâng lyù töôûng.

18. Hình 8a, 8b: Dieän tieáp xuùc maët beân daøi, song song cho pheùp phaân phoái löïc toát hôn giöõa
implant vaø raêng thaät. Moät öu ñieåm nöõa laø deã laép phuïc hình. Vuøng tieáp xuùc daøi coù theå
ñöôïc taïo ra baèng caùch taïo hình men tröôùc khi laáy daáu sau cuøng, cho pheùp caùc tieáp xuùc
song song ôû maët beân.
Khôùp caén baûo veä laãn nhau
Lyù töôûng, sô ñoà khôùp caén neân ñöôïc duy trì ñoái vôùi phuïc hình ñôn leû treân implant laø khôùp
caén baûo veä laãn nhau. Loaïi sô ñoà khôùp caén naøy xaûy ra khi loàng muùi toái ña truøng vôùi vò trí
loài caàu toái öu hay töông quan trung taâm. Khi caùc raêng sau tieáp xuùc nhau, caùc löïc höôùng
theo truïc daøi cuûa implant, laøm giaûm löïc taùc ñoäng leân implant vaø giaûm söï tieáp xuùc giöõa caùc
raêng tröôùc. Trong vaän ñoäng sang beân vaø ra tröôùc, thì khoâng coù tieáp xuùc caén khôùp ôû raêng
sau, vì löïc ñöôïc höôùng ñeán caùc raêng tröôùc.
Löu yù raèng trong vaän ñoäng sang beân, raêng nanh, vaø ñoâi khi laø raêng cöûa beân neáu coù theå, seõ
laøm nhaû khôùp caùc raêng sau. ÔÛ khôùp caén trung taâm, caùc raêng sau vaø raêng nanh aên khôùp.
Khi caùc raêng cöûa giöõa vaø raêng cöûa beân laø raêng thaät, chuùng cuõng coù theå aên khôùp ôû khôùp
caén trung taâm (hay loàng muùi toái ña). Khi caùc raêng tröôùc laø nhöõng phuïc hình treân implant,
chuùng khoâng ñöôïc aên khôùp ôû khôùp caén trung taâm, ñaëc bieät laø khi raêng ñoái dieän cuõng laø
phuïc hình treân implant.
Hình 9: Trong vaän ñoäng ra tröôùc cuûa haøm döôùi, caùc raêng cöûa giöõa vaø raêng cöûa beân laøm
nhaû khôùp caùc raêng sau.

19. Keát luaän
Toùm laïi, muïc tieâu cuûa khôùp caén baûo veä implant ñoái vôùi phuïc hình ñôn leû treân implant laø
laøm giaûm ñeán möùc toái thieåu quaù taûi khôùp caén. Baùc só laâm saøng neân keát hôïp caùc nguyeân
taéc naøy vaøo trong quaù trình phuïc hình treân implant ñeå duy trì caùc löïc naèm trong giôùi haïn
sinh lyù vaø mang laïi söï oån ñònh laâu daøi cho heä thoáng implant. Baøi naøy trình baøy caùc
khuyeán nghò cuï theå veà khôùp caén cho phuïc hình ñôn leû treân implant, vaø caùc baøi vieát tieáp
theo seõ cung caáp caùc khuyeán nghò cho phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant.
Taøi lieäu tham khaûo:
1. Misch CE. Dental implant prosthetics. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2014.
2. Esposito M, Ekestubbe A, Grondahl K. Radiological evaluation of marginal bone
loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Implants Res.
1993 Sept;4(3):151-7.
3. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the
height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000 Apr;71(4):546-9.
4. Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2007.
5. Reilly DT, Burstein AH. The elastic and ultimate properties of compact bone
tissue. J Biomech. 1975;8(6):393-405.
6. Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, Ohto T, Shin K. The influence of controlled
occlusal overload on peri-implant tissue. Part 3: A histologic study in monkeys. Int
J Oral Maxillofac Implants. 2000 May-Jun;15(3):425-31.
7. Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal considerations in implant therapy:
clinical guidelines with biomechanical rationale. Clinical Oral Implants Res. 2005
Feb;16(1):26-35.
8. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, et al. Fundamentals of fixed
prosthodontics. 3rd ed. Chicago: Quintessence; 1997.
9. Dawson PE. Functional occlusion: from TMJ to smile design. St. Louis: Mosby;
2007.
10. Misch CE, Bidez MW. Occlusion and crestal bone resorption: etiology and
treatment planning strategies for implants. In: McNeil C, editor. Science and
practice of occlusion. Chicago: Quintessence; 1997.

20. CAÙC NGUYEÂN TAÉC KHÔÙP CAÉN TRONG CAÁY GHEÙP NHA KHOA
Phaàn 3 — Khuyeán nghò khôùp caén cho phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant.
Randolph R. Resnik, DMD, MDS
15/6/ 2017
Dòch: Bs. Leâ Haûi Trieàu
Vôùi tyû leä thaønh coâng cao cuûa caáy gheùp nha khoa hieän ñaïi, beänh nhaân maát raêng coù cô hoäi
caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng vaø höôûng lôïi töø nhöõng öu ñieåm cuûa haøm phuû thaùo laép treân
implant hay phuïc hình coá ñònh ñöôïc naâng ñôõ treân implant. Trong y vaên, phuïc hình coá ñònh
toaøn haøm treân implant ñaõ ñöôïc chöùng minh laø coù nhieàu öu ñieåm hôn so vôùi phuïc hình thaùo
laép treân implant, bao goàm löïc nhai vaø hieäu quaû nhai lôùn hôn, tyû leä haøi loøng cao hôn, ít
phaûi baûo döôõng hôn, baûo toàn xöông toát hôn vaø tyû leä phuïc hình thaønh coâng cao hôn.1-4
Phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant thöôøng ñöôïc ñònh nghóa laø phuïc hình FP-3.5
Loaïi
phuïc hình naøy thay theá cho thaân raêng laâm saøng cuûa raêng bò maát vaø coù söû duïng vaät lieäu
maøu hoàng nhö acrylic, söù ñaép hay zirconia ñeå taùi taïo moâ meàm. Phuïc hình coá ñònh toaøn
haøm treân implant ban ñaàu ñöôïc cheá taïo nhö moät phuïc hình “lai”, bao goàm söôøn kim loaïi,
raêng giaû vaø nhöïa acrylic. Tuy nhieân, loaïi phuïc hình naøy coù moät tyû leä cao caùc vaán ñeà baûo
döôõng vaø bieán chöùng, chaúng haïn nhö moøn raêng quaù möùc hay suùt raêng giaû.6
Ñeå loaïi boû caùc bieán chöùng naøy, nhöõng tieán boä trong coâng ngheä ñaõ cho pheùp vieäc cheá taïo
phuïc hình söù-kim loaïi. Loaïi naøy cuõng coù nhieàu bieán chöùng, nhö tyû leä vôõ söù cao, cuõng nhö
khoù ñaït ñöôïc söï khít saùt thuï ñoäng cuûa phuïc hình. Gaàn ñaây, zirconia nguyeân khoái
(monolithic zirconia) ñaõ ñöôïc giôùi thieäu vôùi söï thaønh coâng röïc rôõ (BruxZir®
Solid
Zirconia Full-Arch Implant Prosthesis). Loaïi phuïc hình naøy coù ñoä beàn vöôït troäi, khaû
naêng gaõy raát thaáp vaø ñaëc tính ít gaây moøn raêng ñoái khaùng tuyeät vôøi.7,8
BruxZir Full-Arch
Implant Prosthesis coù tính thaåm myõ vöôït troäi, giaûi quyeát ñöôïc caùc nhöôïc ñieåm cuûa caùc
loaïi phuïc hình tröôùc ñoù.

21. PHUÏC HOÀI CUNG HAØM MAÁT RAÊNG TOAØN BOÄ
Ñeå toái öu hoùa tuoåi thoï cuûa phuïc hình toaøn haøm ñöôïc naâng ñôõ hoaøn toaøn treân implant, thì
sô ñoà khôùp caén chính xaùc laø ñieàu toái quan troïng. Thaät khoâng may laø coù söï tranh caõi ñaùng
keå trong y vaên lieân quan ñeán caùc khuyeán nghò khôùp caén cho implant. Haàu heát caùc trieát lyù
khôùp caén söû duïng trong nha khoa caáy gheùp ñaõ ñöôïc phaùt trieån thoâng qua phuïc hình thaùo
laép toaøn haøm vaø phuïc hình coá ñònh treân raêng thaät. Hieän taïi, khoâng coù nghieân cöùu coù ñoái
chöùng naøo veà khôùp caén lyù töôûng cho phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant. Vì vaäy,
khoâng coù söï ñoàng thuaän veà sô ñoà khôùp caén lyù töôûng cho beänh nhaân.
CAÙC YEÁU TOÁ CAÀN XEM XEÙT KHI LAÄP KEÁ HOAÏCH ÑIEÀU TRÒ CHO BEÄNH
NHAÂN MAÁT RAÊNG TOAØN BOÄ
 Soá löôïng implant
 Vò trí implant
 Dieän tích beà maët cuûa implant
 Raêng ñoái dieän
 Thoùi quen caän chöùc naêng
 Söï hieän dieän cuûa nhòp voùi
Coù nhieàu bieán soá khi phuïc hoài moät cung haøm maát raêng toaøn boä baèng implant nha khoa.
Vieäc laäp keá hoaïch ñieàu trò laø ñieàu quan troïng haøng ñaàu vaø phaûi xem xeùt ñeán caùc bieán soá
sau: soá löôïng, vò trí vaø dieän tích beà maët cuûa implant; raêng ñoái dieän; caùc thoùi quen caän
chöùc naêng; vaø söï hieän dieän cuûa nhòp voùi.
Caàn coù moät caây quyeát ñònh (decision tree) ñeå quyeát ñònh loaïi khôùp caén ñöôïc söû duïng cho
phuïc hình ñöôïc naâng ñôõ hoaøn toaøn bôûi implant. Trong y vaên, coù 3 sô ñoà khôùp caén lyù töôûng
ñöôïc chaáp nhaän vaø coâng nhaän cho phuïc hình toaøn haøm ñoái vôùi caùc vò trí chöùc naêng vaø vò
trí tröôït cuûa haøm döôùi laø: khôùp caén thaêng baèng hai beân, khôùp caén chöùc naêng nhoùm vaø
khôùp caén baûo veä laãn nhau.

22. Hình 1a–1d: Trong khôùp caén thaêng baèng hai beân, ôû töông quan trung taâm, coù söï tieáp xuùc
ñoàng thôøi ôû raêng tröôùc vaø raêng sau (a). Khi tröôït haøm döôùi ra tröôùc, coù söï tieáp xuùc ñoàng
thôøi hai beân (b). Tieáp xuùc ôû vuøng raêng sau hieän dieän ôû beân laøm vieäc vaø beân caân baèng trong
vaän ñoäng tröôït haøm döôùi sang phaûi (c, d).
I. KHÔÙP CAÉN THAÊNG BAÈNG HAI BEÂN (BILATERAL BALANCED OCCLUSION)
Khôùp caén thaêng baèng hai beân ñöôïc ñònh nghóa laø tieáp xuùc caén khôùp ñoàng thôøi cuûa raêng
tröôùc vaø raêng sau ôû vò trí trung taâm vaø vò trí leäch taâm. Sô ñoà khôùp caén naøy chuû yeáu ñöôïc
söû duïng cho phuïc hình thaùo laép toaøn haøm, trong ñoù söï tieáp xuùc ôû beân khoâng laøm vieäc giuùp
ngaên laät haøm. Khôùp caén thaêng baèng hieám khi thaáy ôû boä raêng thaät vôùi moâ nha chu bình
thöôøng tröø khi coù moøn raêng tieán trieån treân dieän roäng.
Ñoái vôùi phuïc hình toaøn haøm treân implant, sô ñoà khôùp caén naøy chæ ñöôïc söû duïng khi coù
moät cung raêng ñöôïc phuïc hoài vôùi haøm giaû thaùo laép thoâng thöôøng hoaëc RP-5, loaïi haøm phuû
ñöôïc naâng ñôõ bôûi moâ meàm.
KHÔÙP CAÉN THAÊNG BAÈNG HAI BEÂN ÑÖÔÏC SÖÛ DUÏNG KHI
 Phuïc hình coá ñònh treân implant vôùi phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng
 Phuïc hình coá ñònh treân implant vôùi haøm phuû thaùo laép RP-5
Khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi (Lingualized Occlusion/ Medial-Positioned Lingualized
Occlusion)
Khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi laø moät loaïi khôùp caén thaêng baèng hai beân, trong ñoù caùc muùi
trong cuûa raêng haøm treân aên khôùp vôùi caùc maët nhai cuûa raêng haøm döôùi ôû vò trí trung taâm vaø
taát caû vaän ñoäng tröôït cuûa haøm döôùi. Sô ñoà khôùp caén naøy ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân bôûi Dr.
S. Howard Payne naêm 1941, sau ñoù laø Dr. Earl Pound, roài ñöôïc Dr. Carl E. Misch söûa ñoåi
theâm vaøo naêm 1988.9
Khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi duy trì thaåm myõ vaø nhöõng öu ñieåm cuûa

23. hình daïng giaûi phaãu cuûa raêng (haøm treân), ñoàng thôøi duy trì söï töï do veà maët cô hoïc cuûa caùc
raêng khoâng giaûi phaãu (nonanatomic teeth) (haøm döôùi).
II. KHÔÙP CAÉN CHÖÙC NAÊNG NHOÙM (GROUP FUNCTION OCCLUSION)
Chöùc naêng nhoùm, coøn ñöôïc goïi laø khôùp caén thaêng baèng moät beân (unilateral balanced
occlusion), ñöôïc ñònh nghóa laø söï tieáp xuùc ñoàng thôøi giöõa nhieàu raêng ôû beân laøm vieäc trong
vaän ñoäng tröôït cuûa haøm döôùi. Loaïi khôùp caén naøy ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân bôûi Dr. Clyde
Schuyler, ngöôøi ñaõ xaùc nhaän raèng caùc tieáp xuùc beân khoâng laøm vieäc seõ gaây chaán thöông
cho boä raêng, daãn ñeán roái loaïn thaàn kinh-cô, taêng toác ñoä phaù huûy moâ nha chu vaø moøn raêng
quaù möùc.10
Chöùc naêng nhoùm ñöôïc thöïc hieän baèng caùch cho tieáp xuùc beân laøm vieäc vaø khoâng tieáp xuùc
beân khoâng laøm vieäc, do ñoù ngaên ngöøa ñöôïc moøn raêng quaù möùc ôû muùi chòu (centric
holding cusps) vaø duy trì ñöôïc khôùp caén. Khôùp caén naøy truyeàn aùp löïc phía beân leân caùc
raêng sau thay vì raêng nanh, noù ñöôïc söû duïng chuû yeáu trong tröôøng hôïp caùc raêng nanh bò
giaûm chöùc naêng.
III. KHÔÙP CAÉN BAÛO VEÄ LAÃN NHAU (MUTUALLY PROTECTED OCCLUSION)
Khôùp caén baûo veä laãn nhau — coøn ñöôïc goïi laø khôùp caén baûo veä vôùi chöùc naêng raêng nanh
(canine-protected occlusion, cuspid-rise occlusion, organic occlusion) — laø moät sô ñoà
khôùp caén trong ñoù caùc raêng tröôùc baûo veä caùc raêng sau trong vaän ñoäng tröôït ra tröôùc cuûa
haøm döôùi baèng caùch giöõ cho chuùng khoâng tieáp xuùc vôùi raêng ñoái dieän. Raêng sau baûo veä
raêng tröôùc ôû töông quan trung taâm, vaø raêng nanh baûo veä raêng cöûa vaø raêng sau trong vaän
ñoäng tröôït sang beân. Loaïi khôùp caén naøy döïa treân quan ñieåm cho raèng raêng nanh laø yeáu toá
quyeát ñònh cuûa khôùp caén, giuùp traùnh aùp löïc naëng phía beân leân caùc raêng sau. Caùc nghieân
cöùu ñaõ chæ ra raèng 2/3 cô thaùi döông vaø cô caén khoâng co laïi khi caùc raêng sau nhaû khôùp.11
CAÙC BIEÁN ÑOÅI KHÔÙP CAÉN ÑOÁI VÔÙI PHUÏC HÌNH COÁ ÑÒNH TOAØN HAØM
TREÂN IMPLANT
 Söï oån ñònh hai beân ôû khôùp caén (thích
nghi) trung taâm.
 Ñoä töï do trung taâm roäng.
 Baûn nhai heïp.
 Chieàu cao muùi raêng toái thieåu.
 Tieáp xuùc caén khôùp vaø löïc nhai
ñöôïc phaân boá ñeàu.
 Khoâng coù caûn trôû giöõa vò trí lui sau
vaø vò trí (thích nghi) trung taâm.
 Vaän ñoäng tröôït sang beân trôn tru,
khoâng coù caûn trôû ôû beân laøm vieäc
hay beân khoâng laøm vieäc.

24. Sô ñoà khôùp caén naøy ñöôïc söû duïng khi phuïc hình toaøn haøm treân implant ñoái dieän vôùi cung
raêng thaät hoaëc cung raêng ñöôïc phuïc hoài vôùi phuïc hình coá ñònh treân implant hoaëc RP-4.
Ngoaøi ra, vôùi phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant, nhöõng ñieàu sau ñaây neân ñöôïc
tích hôïp vaøo trong sô ñoà khôùp caén: oån ñònh hai beân ôû khôùp caén (thích nghi) trung taâm; ñoä
töï do trung taâm (freedom in centric occlusion) roäng; baûn nhai heïp; chieàu cao muùi raêng toái
thieåu; tieáp xuùc khôùp caén vaø löïc nhai ñöôïc phaân boá ñeàu; khoâng coù caûn trôû giöõa vò trí lui
sau vaø vò trí (thích nghi) trung taâm; vaø vaän ñoäng tröôït sang beân trôn tru khoâng coù caûn trôû ôû
beân laøm vieäc hay beân khoâng laøm vieäc.12
Hình 2a–2d: Trong khôùp caén baûo veä laãn nhau, raêng sau baûo veä raêng tröôùc ôû töông quan
trung taâm (a); raêng tröôùc baûo veä raêng sau ôû vaän ñoäng tröôït ra tröôùc baèng caùch laøm chuùng
nhaû khôùp, ñieàu naøy seõ laøm giaûm ñeán möùc toái thieåu caùc löïc beân gaây haïi taùc duïng leân raêng
sau (b); vaø raêng nanh baûo veä raêng cöûa vaø raêng sau trong vaän ñoäng tröôït sang beân (c, d).
Vôùi phuïc hình toaøn haøm treân implant, sô ñoà khôùp caén phuø hôïp laø raát quan troïng ñeå laøm
giaûm bieán chöùng vaø taêng tuoåi thoï cuûa phuïc hình. Thieát keá khôùp caén keùm seõ daãn ñeán öùng
suaát vaø bieán daïng sinh cô hoïc ôû xöông beân döôùi, coù theå gaây ra caùc bieán chöùng sinh hoïc vaø
cô hoïc. Söï quaù taûi veà maët sinh cô hoïc naøy coù theå daãn ñeán thaát baïi implant sôùm hoaëc
muoän, tieâu maøo xöông oå sôùm, loûng hoaëc gaõy vít, phuïc hình bong xi maêng, hoaëc gaõy phuïc
hình.13

25. KHÔÙP CAÉN BAÛO VEÄ LAÃN NHAU ÑÖÔÏC SÖÛ DUÏNG KHI
 Phuïc hình coá ñònh treân implant vôùi raêng thaät.
 Phuïc hình coá ñònh treân implant vôùi phuïc hình coá ñònh treân implant.
 Phuïc hình coá ñònh treân implant vôùi haøm phuû ñöôïc naâng ñôõ bôûi implant (RP-4).
CAÙC NGUYEÂN TAÉC CUÛA KHÔÙP CAÉN BAÛO VEÄ IMPLANT
Ñeå giaûm ñeán möùc toái thieåu khaû naêng xaûy ra caùc vaán ñeà lieân quan khôùp caén, Dr. Misch ñaõ
phaùt trieån trieát lyù khôùp caén baûo veä implant (IPO), giuùp giaûm thieåu khaû naêng quaù taûi treân
phuïc hình implant vaø maøo xöông oå. Ngoaøi caùc khuyeán nghò khôùp caén ñöôïc cung caáp ôû
treân, vieäc tuaân thuû caùc nguyeân taéc IPO sau ñaây coù theå giuùp laøm giaûm öùng suaát sinh cô hoïc
leân giao dieän implant vaø toái ña hoùa söï thaønh coâng cuûa phuïc hình toaøn haøm treân implant:
Nguyeân taéc IPO coù theå giuùp laøm giaûm öùng suaát sinh cô hoïc leân giao dieän
implant vaø toái ña hoùa söï thaønh coâng cuûa phuïc hình toaøn haøm treân implant.
1. Vò trí implant lyù töôûng — Vôùi phuïc hình toaøn haøm, toàn taïi nhöõng vò trí implant then
choát (key implant positions) coù yù nghóa quyeát ñònh trong vieäc laøm giaûm löïc. Hai vò trí
quan troïng nhaát laø vò trí raêng nanh vaø raêng coái lôùn 1, vì caû ñoä lôùn vaø höôùng cuûa löïc ñeàu
taêng leân taïi caùc vò trí naøy. Ngoaøi ra, neân ñaët moät implant ôû vuøng raêng cöûa ñeå giaûm
thieåu taùc ñoäng voùi ôû vuøng raêng tröôùc.
2. Taêng dieän tích beà maët implant— Lyù töôûng nhaát, dieän tích beà maët implant, bao goàm
soá löôïng implant vaø ñöôøng kính thaân implant, neân ñöôïc taêng leân, ñaëc bieät khi haøm ñoái
dieän laø raêng thaät hoaëc beänh nhaân coù thoùi quen caän chöùc naêng. Phuïc hình coù dieän tích
beà maët implant nhoû seõ daãn ñeán taêng öùng suaát vaø bieán daïng, vaø coù theå xaûy ra quaù taûi
sinh cô hoïc.
3. Phaàn voùi toái thieåu — Do khí hoùa (pneumatization) xoang haøm vaø tieâu xöông ôû vuøng
raêng sau haøm döôùi, neân nhòp voùi thöôøng ñöôïc söû duïng trong phuïc hình toaøn haøm treân
implant ñeå thay theá cho raêng coái lôùn 1 haøm treân hoaëc haøm döôùi. Nhòp voùi hoaït ñoäng
nhö moät yeáu toá khueách ñaïi löïc, vaø söï hieän dieän cuûa nhòp voùi seõ daãn ñeán löïc keùo, laøm
taêng öùng suaát treân implant vaø phuïc hình. Tính phaù huûy cuûa nhòp voùi ñaõ ñöôïc chöùng
minh laø daãn ñeán tieâu xöông quanh implant vaø thaát baïi phuïc hình.14,15
4. Höôùng daãn tröôùc thoaûi — Vôùi phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant, höôùng daãn
tröôùc (anterior guidance) neân ñöôïc thieát keá thoaûi. Höôùng daãn raêng cöûa caøng doác, thì
löïc taùc duïng leân ñoaïn raêng tröôùc caøng lôùn. Drs. Lawrence Weinberg vaø Bernard
Kruger tuyeân boá raèng cöù taêng 100
trong höôùng daãn raêng cöûa, thì löïc taùc duïng leân ñoaïn

26. raêng tröôùc seõ taêng leân 30%. Ngoaøi ra, taêng höôùng daãn tröôùc thì khaû naêng cao seõ coù tieáp
xuùc ôû raêng sau, daãn ñeán taêng hoaït ñoäng cuûa cô.16
5. Maùng nhai — Vôùi phuïc hình naâng ñôõ treân implant, khoâng toàn taïi heä thoáng phaûn hoài
(feedback) baûo veä (töùc laø caûm thuï baûn theå), daãn ñeán löïc caén lôùn hôn so vôùi löïc ôû raêng
thaät. Ngoaøi ra, vieäc beänh nhaân nhaän bieát caùc tieáp xuùc sôùm keùm hôn, coù theå daãn ñeán
quaù taûi sinh cô hoïc. Beänh nhaân ñöôïc caáy gheùp implant toaøn haøm seõ ñöôïc höôûng lôïi töø
maùng nhai (occlusal guard), ñaëc bieät neáu coù thoùi quen caän chöùc naêng.
Hình 3a–3c: Moái töông quan giöõa ñoä phuû theo chieàu doïc vaø chieàu ngang ôû caùc raêng tröôùc.
Ñeå laøm cho höôùng daãn tröôùc thoaûi, coù theå giaûm ñoä caén phuû (b thaønh a) hoaëc taêng ñoä caén
chìa (b thaønh c).
KEÁT LUAÄN
Khôùp caén ñoùng vai troø quan troïng trong caùc khía caïnh chöùc naêng vaø sinh hoïc cuûa phuïc
hình toaøn haøm ñöôïc naâng ñôõ treân implant. Caùc sô ñoà khôùp caén cuï theå ñöôïc thaûo luaän ôû
ñaây laø caùc khuyeán nghò chung cho caùc ñieàu kieän lyù töôûng vaø neân ñöôïc bieán ñoåi moät caùch
thích hôïp khi coù caùc yeáu toá quyeát ñònh tieâu cöïc treân laâm saøng ñoái vôùi vò trí implant, soá
löôïng implant, khoaûng tröôùc-sau, töông quan xöông, kích thöôùc doïc caén khôùp, nhòp voùi,
vieäc ñònh höôùng maët phaúng khôùp caén thaåm myõ, vaø söï naâng ñôõ moâi.
Caùc bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát ñoái vôùi phuïc hình toaøn haøm treân implant coù lieân quan
ñeán quaù taûi sinh cô hoïc, ñieàu naøy coù theå daãn ñeán tieâu maøo xöông, loûng hoaëc gaõy vít, phuïc
hình bò bong xi maêng hoaëc thaát baïi implant. Ñieàu toái quan troïng laø trieát lyù khôùp caén baûo
veä implant ñöôïc tích hôïp vaøo trong vieäc laøm giaûm caùc yeáu toá löïc. Do ñoù, vieäc kieåm soaùt
vaø duy trì khôùp caén laø baét buoäc trong vieäc laøm giaûm caùc bieán chöùng cô hoïc vaø sinh hoïc,
töø ñoù laøm taêng tuoåi thoï cuûa phuïc hình.

27. Taøi lieäu tham khaûo:
1. Kern JS, Kern T, Wolfart S, Heussen N. A systematic review and meta-analysis of
removable and fixed implant-supported prostheses in edentulous jaws: post-loading
implant loss. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):174-95.
2. Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The effects of fixed and removable
implant-stabilized prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin
Oral Implants Res. 2002 Apr;13(2):169-74.
3. Castillo-Oyagüe R, Suaùrez-García MJ, Perea C, Río JD, Lynch CD, Gonzalo E,
Torres-Lagares D, Preciado A. Validation of a new, specific, complete, and short
OHRQoL scale (QoLFAST-10) for wearers of implant overdentures and fixed-
detachable hybrid prostheses. J Dent. 2016 Jun;49:22-32.
4. Müller F, Hernandez M, Grütter L, Aracil-Kessler L, Weingart D, Schimmel M.
Masseter muscle thickness, chewing efficiency and bite force in edentulous patients
with fixed and removable implant-supported prostheses: a cross-sectional multicenter
study. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23(2):144-50.
5. Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2007.
6. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological
and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal
studies of at least 5 years. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:197-212.
7. Stober T, Bermejo JL, Rammelsberg P, Schmitter M. Enamel wear caused by
monolithic zirconia crowns after 6 months of clinical use. J Oral Rehabil. 2014
Apr;41(4):314-22.
8. Carames J, Tovar Suinaga L, Yu YC, Peùrez A, Kang M. Clinical advantages and
limitations of monolithic zirconia restorations full arch implant supported
reconstruction: case series. Int J Dent. 2015:392496.
9. Misch CE. Dental implant prosthetics. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2014.
10. Schuyler CH. Factors of occlusion applicable to restorative dentistry. J Prosthet Dent.
1953;3(6):772-82.
11. Williamson EH, Lundquist D. Anterior guidance: its effect on electromyographic
activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent. 1983 Jun;49(6):816-23.
12. Misch CE. Occlusal considerations for implant-supported prostheses: implant-
protective occlusion. In: Misch CE, editor. Dental implant prosthetics. 2nd ed. St.
Louis: Mosby; 2014. p. 472-510.

28. 13. Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal considerations in implant therapy:
clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin Oral Implants Res. 2005
Feb;16(1):26-35.
14. Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorption around fixtures in edentulous
patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent.
1988 Jan;59(1):59-63.
15. Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ. Survival of fixed implant-supported
prostheses related to cantilever lengths. J Prosthet Dent. 1994 Jan;71(1):23-6.
16. Weinberg LA, Kruger B. A comparison of implant/prostheses loading with four
clinical variables. Int J Prosthodont. 1995 Sep-Oct;8(5):421-33.

29. CAÙC NGUYEÂN TAÉC KHÔÙP CAÉN TRONG CAÁY GHEÙP NHA KHOA
Phaàn 4 — Khuyeán nghò khôùp caén cho phuïc hình thaùo laép treân implant.
Randolph R. Resnik, DMD, MDS
Ngaøy 13 thaùng 9 naêm 2017
Dòch: Bs. Leâ Haûi Trieàu
Khôùp caén lyù töôûng coù taàm quan troïng haøng ñaàu ñoái vôùi thaønh coâng laâu daøi cuûa phuïc hình
ñöôïc naâng ñôõ treân implant, tuy nhieân vaãn toàn taïi söï tranh caõi veà sô ñoà khôùp caén phuø hôïp
cho phuïc hình thaùo laép treân implant. Thaät khoâng may, haàu heát caùc höôùng daãn khôùp caén
cho phuïc hình thaùo laép treân implant ñeàu baét nguoàn töø caùc nguyeân taéc ñöôïc thieát laäp cho
phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng, chöù khoâng phaûi döïa treân loaïi vaø heä thoáng naâng ñôõ cuûa
haøm phuû treân implant cuï theå. Trong y vaên, nguoàn thoâng tin coù saün veà moät heä thoáng phaân
loaïi lieân quan ñeán soá löôïng implant, vò trí implant, hình daïng cung haøm, löïc nhai, khôùp
caén ñoái dieän, heä thoáng naâng ñôõ chính vaø caùc yeáu toá caàn thieát khaùc ñeå thieát laäp khôùp caén
phuø hôïp cho phuïc hình thaùo laép treân implant raát haïn cheá. Do ñoù, phaàn 4 cuûa loaït baøi veà
chuû ñeà naøy seõ thaûo luaän veà caùc yeáu toá khaùc nhau coù lieân quan ñeán vieäc laäp keá hoaïch ñieàu
trò cho phuïc hình thaùo laép treân implant, bao goàm caùc khuyeán nghò veà sô ñoà khôùp caén lyù
töôûng cho loaïi haøm phuû naøy.
TYÛ LEÄ THAØNH COÂNG CUÛA HAØM PHUÛ
Ngöôøi ta ñaõ ghi nhaän raèng haøm phuû ñöôïc naâng ñôõ treân implant coù tyû leä thaát baïi cao hôn
so vôùi phuïc hình coá ñònh treân implant. Goodacre vaø coäng söï ñaõ chöùng minh haøm phuû ñöôïc
naâng ñôõ treân implant coù tyû leä bieán chöùng cao nhaát so vôùi baát kyø loaïi phuïc hình treân
implant naøo. Haøm phuû ñöôïc cho thaáy laø coù caùc vaán ñeà veà löu giöõ (30%), chæ ñònh ñeäm
haøm (19%), gaõy khoùa caøi (17%), vaø gaõy phuïc hình (12%). Haøm phuû treân implant haøm
treân cho thaáy tyû leä thaát baïi laø 19%, trong khi ôû haøm döôùi thaát baïi chæ 4%.1
Haøm phuû haøm
treân coù nguy cô cao hôn so vôùi haøm phuû haøm döôùi do chaát löôïng xöông keùm hôn, xöông

30. tieâu nhieàu, haïn cheá veà khoaûng lieân haøm, caùc yeâu caàu thaåm myõ vaø löu yù veà giaûi phaãu (ví
duï: ñoä nghieâng xöông (osseous angulation), hoác muõi, xoang haøm vaø oáng muõi-khaåu caùi).
Jacobs keát luaän raèng haøm phuû treân implant raát deã gaëp caùc vaán ñeà veà khôùp caén, do beänh
nhaân coù söï nhaïy caûm keùm nhaát trong vieäc phaùt hieän caùc löïc gaây haïi do tieáp xuùc
sôùm.2
Ngöôøi vôùi boä raêng thaät coù khaû naêng phaùt hieän caùc tieáp xuùc sôùm ôû 20 microns, trong
khi tieáp xuùc sôùm ôû haøm phuû ñöôïc phaùt hieän ôû 108 microns. Do ñoù, beänh nhaân ít coù khaû
naêng nhaän bieát caùc bieán chöùng lieân quan ñeán khôùp caén do giaûm caûm nhaän ñoái vôùi caùc löïc
gaây haïi. Ñieàu naøy raát coù yù nghóa, vì caùc nghieân cöùu ñaõ chæ ra raèng tieáp xuùc sôùm coù theå
gaây ra caùc vaán ñeà lieân quan ñeán loaïn naêng caân cô vaø löïc nhai taêng leân ñaùng keå khi caùc
tieáp xuùc sôùm hoaëc tieáp xuùc cao hieän dieän.3
Do ñoù, sô ñoà khôùp caén cho haøm phuû treân implant laø moät trong nhöõng yeáu toá quan troïng
nhaát coù theå daãn ñeán söï thaát baïi cuûa implant nha khoa. Moät thieát keá khôùp caén khoâng phuø
hôïp coù theå daãn ñeán söï taäp trung löïc vaø öùng suaát leân heä thoáng implant naâng ñôõ, gaây ra tieâu
xöông.4
May maén thay, vieäc aùp duïng sô ñoà khôùp caén phuø hôïp coù theå laøm giaûm thieåu caùc
bieán chöùng vaø do ñoù toái öu hoùa ñieàu trò.
CAÙC YEÁU TOÁ TRONG KEÁ HOAÏCH ÑIEÀU TRÒ ÑÖÔÏC SÖÛ DUÏNG KHI PHAÙT
TRIEÅN SÔ ÑOÀ KHÔÙP CAÉN LYÙ TÖÔÛNG CHO PHUÏC HÌNH THAÙO LAÉP TREÂN
IMPLANT
 Hình daïng cung raêng: vuoâng, tam giaùc
hay oval.
 Raêng ñoái dieän: raêng thaät, phuïc hình
treân implant hay phuïc hình thaùo laép.
 Xöông coù saün: loaïi A, B, C hay D.
 Maät ñoä xöông: D1, D2, D3 hay D4.
 Kyø voïng cuûa beänh nhaân: söï naâng ñôõ
vaø di ñoäng cuûa phuïc hình
 Soá löôïng implant: haøm treân (4-8
implant), haøm döôùi (2-6 implant).
 Vò trí implant: tröôùc, sau.
 Caän chöùc naêng:sieát chaët raêng vaø
nghieán raêng.
 Khoaûng tröôùc-sau: thuaän lôïi hay
baát lôïi.
PHUÏC HOÀI CUNG HAØM MAÁT RAÊNG TOAØN BOÄ VÔÙI PHUÏC HÌNH THAÙO LAÉP
TREÂN IMPLANT
Khi laäp keá hoaïch ñieàu trò cho haøm phuû treân implant, coù nhieàu yeáu toá caàn xem xeùt ñeå toái
öu hoùa tuoåi thoï cuûa implant, khoùa caøi (attachments) vaø phuïc hình. Ñieàu baét buoäc laø baùc só
laâm saøng phaûi ñöa caùc yeáu toá naøy vaøo trong vieäc thieát keá phuïc hình vaø ñaùnh giaù sô ñoà
khôùp caén lyù töôûng. Caùc yeáu toá caàn ñöôïc xem xeùt bao goàm hình daïng cung raêng, raêng ñoái

31. dieän, xöông coù saün, maät ñoä xöông, kyø voïng cuûa beänh nhaân, soá löôïng implant, vò trí
implant, caän chöùc naêng vaø khoaûng tröôùc-sau (anterior-posterior spread).
Ngoaøi vieäc xem xeùt caùc yeáu toá ñaõ noùi ôû treân, ñieàu quan troïng laø phaûi phaân bieät ñöôïc hai
loaïi haøm phuû thaùo laép treân implant. Misch phaân loaïi haøm phuû thaønh 2 loaïi cuï theå döïa
theo loaïi heä thoáng naâng ñôõ: phuïc hình RP-4 ñöôïc naâng ñôõ hoaøn toaøn bôûi implant, khoâng
coù söï naâng ñôõ töø moâ meàm (Hình 1a, 1b), vaø phuïc hình RP-5 ñöôïc naâng ñôõ chuû yeáu bôûi moâ
meàm vaø thöù yeáu bôûi implant (Hình 2a, 2b). Vieäc khoâng phaân bieät ñöôïc hai loaïi phuïc hình
naøy coù theå mang tôùi caùc quyeát ñònh phuïc hoài daãn ñeán thaát baïi phuïc hình, caùc bieán chöùng
lieân quan, vaø caùc vaán ñeà lieân quan ñeán söï kyø voïng cuûa beänh nhaân.
Hình 1a, 1b: Phuïc hình Rp-4 haøm treân (1a) vaø haøm döôùi (1b), ñöôïc naâng ñôõ hoaøn toaøn
treân implant, khoâng coù söï naâng ñôõ cuûa moâ meàm. Phuïc hình haøm treân coù söï naâng ñôõ toái
thieåu töø khaåu caùi vaø phuïc hình haøm döôùi bao phuû moâ meàm vaø coù phaàn môû roäng toái thieåu.
Hình 2a, 2b: Phuïc hình RP-5 ñöôïc naâng ñôõ chuû yeáu bôûi moâ meàm, vaø thöù yeáu bôûi implant.
RP-5 haøm treân bao phuû khaåu caùi hoaøn toaøn (2a), RP-5 haøm döôùi coù söï naâng ñôõ cuûa theàm
phía maù (2b).

32. Khi thöïc hieän phuïc hình RP-5, caùc beà maët moâ chòu öùng suaát chính phaûi ñöôïc xem xeùt.
Vuøng chòu öùng suaát chính ñöôïc xaùc ñònh laø caùc vò trí giaûi phaãu coù khaû naêng chòu taûi löïc
nhai cao nhaát trong vieäc taïo ra söï naâng ñôõ cho phuïc hình. Caùc vuøng phuø hôïp ñeå chòu löïc
thöôøng coù moâ lieân keát sôïi keát dính chaët, nöôùu söøng hoùa lieân keát chaët, coù söï hieän dieän cuûa
xöông voû, vaø vuoâng goùc vôùi caùc löïc nhai doïc. Vôùi phuïc hình RP-5, vuøng chòu öùng suaát
chính phaûi ñöôïc söû duïng ñeå giaûm öùng suaát leân heä thoáng implant.
ÔÛ haøm treân, vuøng chòu öùng suaát chính laø phaàn ngang cuûa khaåu caùi cöùng vaø ñænh soáng
haøm. ÔÛ haøm döôùi, chuùng laø theàm phía maù (buccal shelves), ñöôïc giôùi haïn phía trong bôûi
ñænh soáng haøm, phía ngoaøi bôûi ñöôøng cheùo ngoaøi vaø phía xa bôûi goái haäu nha (retromolar
pad) (Hình 3a, 3b).
Hình 3a, 3b: Vuøng chòu öùng suaát chính cuûa RP-5 laø ñænh soáng haøm vaø phaàn ngang cuûa
khaåu caùi cöùng ñoái vôùi haøm treân (3a), vaø theàm phía maù ñoái vôùi haøm döôùi (3b).
KHÔÙP CAÉN CHO PHUÏC HÌNH THAÙO LAÉP TREÂN IMPLANT (RP-4 VAØ RP-5)
Sau khi ñaõ phaân loaïi phuïc hình döïa treân loaïi heä thoáng naâng ñôõ (implant hay moâ meàm), coù
theå ñöa ra quyeát ñònh sô ñoà khôùp caén lyù töôûng.
PHAÂN BIEÄT HEÄ THOÁNG NAÂNG ÑÔÕ CUÛA RP-4 VAØ RP-5
RP-4: Phuïc hình ñöôïc naâng ñôõ bôûi implant
Haøm treân: daïng moùng ngöïa (khaåu caùi hôû).
 Thöôøng ñoøi hoûi 6-8 implant.
 Ñieàu trò nhö “phuïc hình coá ñònh”.
Haøm döôùi: khoâng coù söï naâng ñôõ töø moâ meàm.
 Thöôøng 4-5 implant.
 Ñieàu trò nhö “phuïc hình coá ñònh”.
RP-5: Phuïc hình ñöôïc naâng ñôõ bôûi moâ
Haøm treân: bao phuû toaøn boä khaåu caùi.
 Ñoøi hoûi 4-6 implant.
 Phaûi söû duïng vuøng chòu öùng suaát chính.
 Söï naâng ñôõ phuï töø implant.
Haøm döôùi: bao phuû toaøn boä moâ meàm.
 Ñoøi hoûi 2-4 implant.
 Phaûi söû duïng vuøng chòu öùng suaát chính.
 Söï naâng ñôõ phuï töø implant.

33. 1. Phuïc hình RP-4: phuïc hình RP-4 haøm treân hay haøm döôùi neân ñöôïc ñieàu trò nhö moät
“phuïc hình coá ñònh”. Bôûi vì loaïi phuïc hình naøy khoâng coù söï naâng ñôõ töø moâ meàm ñeå phaân
phoái löïc nhai, neân veà maët lyù thuyeát söï di ñoäng cuûa phuïc hình khoâng xaûy ra. Ñoái vôùi phuïc
hình RP-4, khôùp caén baûo veä laãn nhau ñöôïc khuyeán nghò khi haøm ñoái dieän laø raêng thaät
hoaëc phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant (FP-3) hoaëc RP-4. Khôùp caén baûo veä laãn
nhau bao goàm raêng tröôùc baûo veä raêng sau vaø raêng sau baûo veä raêng tröôùc trong taát caû caùc
vaän ñoäng tröôït cuûa haøm döôùi ñaõ ñöôïc thaûo luaän chi tieát ôû Phaàn 3.
Khôùp caén thaêng baèng hai beân ñöôïc söû duïng khi haøm ñoái dieän laø phuïc hình RP-5 hoaëc
phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng ôû haøm döôùi. Moät daïng ñaëc bieät cuûa khôùp caén thaêng baèng
hai beân ñöôïc goïi laø khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi (medial-positioned lingualized occlusion),
ñöôïc söû duïng khi phuïc hình RP-4 ñoái dieän vôùi phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng ôû haøm
treân. Xem phaàn “Baøn luaän” beân döôùi ñeå bieát theâm veà caùc sô ñoà khôùp caén naøy.
PHUÏC HÌNH RP-4 VAØ HAØM ÑOÁI DIEÄN
Söû duïng khôùp caén baûo veä laãn nhau khi:
 RP-4 vôùi raêng thaät.
 RP-4 vôùi phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant (FP-3).
 RP-4 vôùi haøm phuû ñöôïc naâng ñôõ bôûi implant (RP-4).
Söû duïng khôùp caén thaêng baèng hai beân khi:
 RP-4 vôùi haøm phuû ñöôïc naâng ñôõ bôûi moâ (RP-5)
 RP-4 vôùi phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng haøm döôùi
Söû duïng khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi khi:
 RP-4 vôùi phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng haøm treân
2. Phuïc hình RP-5: Phuïc hình RP-5 haøm treân hoaëc haøm döôùi laø phuïc hình ñöôïc naâng ñôõ
bôûi moâ meàm cuøng vôùi moät heä thoáng naâng ñôõ phuï (implant vaø attachment). Do ñoù, phuïc
hình RP-5 neân ñöôïc ñieàu trò nhö moät phuïc hình ñöôïc naâng ñôõ bôûi moâ meàm chöù khoâng
phaûi phuïc hình ñöôïc naâng ñôõ bôûi implant, vaø khôùp caén thaêng baèng hai beân ñöôïc khuyeán
nghò.
Khôùp caén thaêng baèng hai beân ñöôïc söû duïng cho phuïc hình RP-5 khi haøm ñoái dieän laø raêng
thaät hoaëc FP-3, RP-4, RP-5 hoaëc phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng haøm döôùi. Khôùp caén
tieáp xuùc phía löôõi chæ ñöôïc söû duïng khi haøm ñoái dieän laø phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng
haøm treân.

34. PHUÏC HÌNH RP-5 VAØ HAØM ÑOÁI DIEÄN
Söû duïng khôùp caén thaêng baèng hai beân khi:
 RP-5 vôùi raêng thaät.
 RP-5 vôùi phuïc hình coá ñònh toaøn haøm treân implant (FP-3).
 RP-5 vôùi haøm phuû ñöôïc naâng ñôõ bôûi implant (RP-4).
 RP-5 vôùi haøm phuû ñöôïc naâng ñôõ bôûi moâ (RP-5)
 RP-5 vôùi phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng haøm döôùi
Söû duïng khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi khi:
 RP-5 vôùi phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng haøm treân
BAØN LUAÄN: KHÔÙP CAÉN THAÊNG BAÈNG HAI BEÂN VAØ KHÔÙP CAÉN TIEÁP XUÙC
PHÍA LÖÔÕI
I. Khôùp caén thaêng baèng hai beân
Khaùi nieäm khôùp caén thaêng baèng hai beân duøng ñeå chæ söï tieáp xuùc ñoàng thôøi cuûa taát caû caùc
raêng hai beân ôû khôùp caén trung taâm vaø leäch taâm. Cô sôû cuûa khôùp caén thaêng baèng hai beân
laø löïc nhai ñöôïc phaân boá ñeàu treân cung raêng, giuùp oån ñònh phuïc hình ôû khôùp caén trung
taâm cuõng nhö ôû caùc vaän ñoäng leäch taâm vaø caän chöùc naêng. Moät sô ñoà khôùp caén thaêng baèng
hoaøn toaøn coù theå ñöôïc phaùt trieån vôùi baát kyø loaïi muùi raêng naøo mieãn laø toàn taïi moät ñöôøng
cong buø tröø, trong ñoù ñoä cong tröôùc-sau vaø ñoä cong phía beân phuø hôïp vôùi bôø caén vaø maët
nhai cuûa raêng giaû (Hình 4a–4d).

35. Hình 4a–4d: Khôùp caén thaêng baèng hai beân: ôû khôùp caén trung taâm, coù söï tieáp xuùc ñoàng
thôøi ôû raêng tröôùc vaø raêng sau (4a). Trong vaän ñoäng tröôït ra tröôùc, coù söï tieáp xuùc ñoàng thôøi
hai beân (4b). Trong vaän ñoäng tröôït sang beân phaûi, tieáp xuùc raêng sau hieän dieän ôû beân laøm
vieäc vaø beân thaêng baèng (4c, 4d).
II. Khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi
Moät daïng khôùp caén thaêng baèng hai beân ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân bôûi Dr. S. Howard Payne
vaøo naêm 1941, sau ñoù ñöôïc bieán ñoåi bôûi Dr. Earl Pound, vaø ñöôïc söûa ñoåi theâm bôûi Dr.
Carl E. Misch vaøo naêm 1988.5-7
Loaïi khôùp caén naøy söû duïng caùc muùi trong haøm treân laøm
ñôn vò khôùp caén chöùc naêng chính (major functional occlusal unit) ñeå aên khôùp vôùi caùc raêng
haøm döôùi coù muùi raêng thoaûi hay 0 ñoä. Khaùi nieäm khôùp caén naøy tích hôïp caùc ñöôøng cong
buø tröø tröôùc-sau vaø trong-ngoaøi ôû cung haøm döôùi, cho pheùp khôùp caén thaêng baèng giöõa caùc
muùi trong haøm treân vaø caùc raêng döôùi trong vaän ñoäng tröôït. Do ñoù, khôùp caén tieáp xuùc phía
löôõi ñöôïc nhieàu ngöôøi öa thích ñeå loaïi boû hoaëc laøm giaûm öùng suaát beân (lateral stress), ñaëc
bieät khi phuïc hình thaùo laép thoâng thöôøng haøm treân ñoái dieän vôùi phuïc hình ñöôïc naâng ñôõ
bôûi implant. Caùc nghieân cöùu ñaõ cho thaáy hieäu quaû nhai toát hôn vaø beänh nhaân öa thích vôùi
vieäc söû duïng caùc raêng haøm treân 30 ñoä ñoái dieän vôùi caùc raêng khoâng giaûi phaãu haøm döôùi.8
Hình 5a, 5b: Tam giaùc Pound (5a) ñöôïc taïo ra baèng caùch veõ 2 ñöôøng töø maët gaàn cuûa raêng
nanh ñeán caû hai maët cuûa goái haäu nha. Maët trong cuûa caùc raêng döôùi ñöôïc ñònh vò beân trong
tam giaùc. Vò trí bieán ñoái cuûa Misch (5b) goàm moät ñöôøng keùo daøi töø maët gaàn cuûa raêng nanh
ñeán maët trong cuûa goái haäu nha. Truõng giöõa cuûa caùc raêng sau haøm döôùi ñöôïc ñònh vò hôi
leäch veà phía ngoaøi ñöôøng naøy, daãn ñeán maët trong hôi leäch veà phía trong ñöôøng naøy.
Khaùi nieäm lingualized occlusion ban ñaàu ñöôïc Dr. Misch söûa ñoåi ñeå bao haøm vò trí phía
trong cuûa caùc raêng haøm döôùi (töùc laø medial-positioned lingualized occlusion). Bôûi vì soáng

36. haøm treân maát raêng tieâu xöông theo höôùng trong, neân caùc raêng treân thöôøng naèm phía ngoaøi
phaàn xöông naâng ñôõ, daãn ñeán tình traïng voùi (cantilevered situation). Dr. Misch keát luaän
raèng loaïi thieát keá khôùp caén naøy cho pheùp caùc raêng haøm döôùi ñöôïc naèm ôû vò trí thuaän lôïi
hôn ñeå ñaït ñöôïc söï oån ñònh vaø söï naâng ñôõ cuûa haøm giaû (Hình 5a, 5b). Caùc raêng giaû phía
sau caøng naèm veà phía trong, thì löïc nhai taùc ñoäng leân xöông haøm treân caøng thaúng ñöùng.
Vò trí naøy laøm giaûm laät phuïc hình vaø laøm taêng ñoä oån ñònh cuûa haøm giaû treân khi thöïc hieän
chöùc naêng, ñaëc bieät laø caùc vaän ñoäng tröôït (Hình 6a, 6b).
Hình 6a, 6b: Khôùp caén tieáp xuùc phía löôõi: khaùi nieâm lingualized occlusion ban ñaàu ñöôïc
Dr. Misch bieán ñoåi ñeå bao haøm vò trí phía trong cuûa caùc raêng haøm döôùi.
KEÁT LUAÄN
Nhö baát kyø phöông thöùc ñieàu trò naøo, ngöôøi ta thaáy raèng haøm phuû ñöôïc giöõ bôûi implant deã
gaëp bieán chöùng neáu khoâng ñöôïc laäp keá hoaïch phuø hôïp. Vieäc tuaân thuû nghieâm ngaët caùc
nguyeân taéc phaân bieät phuïc hình RP-4 vôùi RP-5 phaûi ñöôïc thöïc hieän ñeå ñaït ñöôïc chöùc
naêng toái öu laâu daøi. Caàn ñaëc bieät thaän troïng ñeå phoøng ngöøa vieäc thöïc hieän moät phuïc hình
RP-4 khi maø caùc yeáu toá trong keá hoaïch ñieàu trò vaø söï naâng ñôõ cuûa implant höôùng veà phuïc
hình RP-5. Beänh nhaân mang phuïc hình thaùo laép treân implant ñöôïc chöùng minh laø gaëp khoù
khaên trong vieäc nhaän bieát caùc tieáp xuùc caén khôùp sôùm. Do ñoù, tieáp xuùc caén khôùp phaûi ñöôïc
theo doõi vaø ñaùnh giaù chaët cheõ treân cô sôû nhaát quaùn ñeå duy trì söï oån ñònh vaø laøm giaûm baát
kyø tình traïng baát haøi hoøa khôùp caén naøo.
Sô ñoà khôùp caén phuø hôïp, cuõng nhö thaønh coâng cuoái cuøng cuûa implant vaø phuïc hình, laø döïa
treân vieäc laäp keá hoaïch ñieàu trò caån thaän coù xeùt ñeán caùc yeáu toá vaø nguyeân taéc khaùc nhau,
seõ cho pheùp keùo daøi tuoåi thoï cuûa phuïc hình vaø söï haøi hoøa vôùi moâ xung quanh.

37. Taøi lieäu tham khaûo:
1. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with
implants and implant prostheses. J Prosthet Dent. 2003 Aug;90(2):121-32.
2. Jacobs R, van Steenberghe D. Comparison between implant-supported prostheses
and teeth regarding passive threshold level. Int J Oral Maxillofac Implants.
1993;8(5):549-54.
3. Laurell L, Lundgren D. Interfering occlusal contacts and distribution of chewing
and biting forces in dentitions with fixed cantilever prostheses. J Prosthet Dent.
1987 Nov;58(5):626-32.
4. Lundgren D, Laurell L, Falk H, Bergendal T. Occlusal force pattern during
mastication in dentitions with mandibular fixed partial dentures supported on
osseointegrated implants. J Prosthet Dent. 1987 Aug;58(2):197-203.
5. Payne SH. A comparative study of posterior occlusion. J Prosthet Dent. 1952
Sept;2(5):661-6.
6. Pound E. Utilizing speech to simplify a personalized denture service. J Prosthet
Dent. 1970 Dec;24(6):586-600.
7. Misch CE. Dental implant prosthetics. 2nd ed. St. Louis: Mosby. 2014.
8. Khamis MM, Zaki HS, Rudy TE. A comparison of the effect of different occlusal
forms in mandibular implant overdentures. J Prosthet Dent. 1998 Apr;79(4):422-9.