presentation faite devant les médecins genéralistes assistant à la journée marcel simon en 2014 à Rennes

1. INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
JOURNÉES MARCEL SIMON 2014 – RENNES
Jean philippe Harlicot

2. Le plan d’aujourdhui:
•1 comment chercher une IST ?
•2 Assurer un diagnostic
bactériologique
•3 prendre en compte la patiente dans
sa globalité
•4 traiter au mieux

3. IST : comment y penser
$ Fonctionnels orientent : +++
La symptomatologie des IST est variable et de nombreuses
infections sont méconnues
• Gynéco : métrorragies, leucorrhées, douleurs,
dyspareunie
• Uro : brûlures mictionnelles, pollakiurie,
dysurie, écoulement urétral
• Procto : rectorragies, glaires, ténesme
• Anaux : prurit, suintement, douleur

4. IST : comment y penser (2)
IOG : comportement sexuel +++
• ATCD de IST : patiente et son partenaire
• Partenaires : nombre, types, symptomatologie
• Modes de relation

5. Que et où regarder ?
• Déplisser vulve & anus :
• Érythème
• lésions cutanées
• Glandes Bartholin et Skène : pus à l’orifice
• Pubis : ectoparasites
• Aires ganglionnaires +++ inguinales
• Cavité buccale

6. Examen pelvien
• Spéculum : pas d’antiseptique (
prélèvements)
• vagin : lésions, coloration
• col : état de la glaire, sang, leucorrhées, érosion
• TV :
• utérus : taille, consistance, sensibilité, mobilisation
• culs de sac : douleur, empâtement, masse
• TR :
• douleur (cri du Douglas), sang

7. Examen général
• Pathologie associée + contexte défavorisé
• Température
• Abdomen et fosses lombaires
• Manifestations systémiques :
• cardiaques
• ostéo-articulaires
• cutanées (thorax, membres)

8. Assurer un diagnostic bactériologique

9. 2 comment prélever ,Prélèvements :
principes
• Orientés par la clinique :
• Pelvis (vagin vulve anus col) + cavité buccale +++
• plusieurs prélèvements répertoriés
• Labo prévenu +++ :
• sélection des m. de culture
• fiche de renseignements cliniques
• Transport :
• long :  adresser la patiente au labo
• bref :  choisir le bon moyen de transport

10. Lésions cutanéo-muqueuses : prélèvements
• Lésion :
• squameuse : gratter + fixer squames sur Scotch®
• ulcérée : gratter à écouvillon  fond de l'ulcération
• ex direct : écouvillon sec ou Culturette Unipath® (m. transport)
• culture : écouvillon + m. de transport (TGV®, Portagerm®)
• Vésicule : aspirer à la seringue

11. Leucorrhées vaginales
• Prélever :
• lieux : cul de sac postérieur + abouchement glandes de Skene et Bartholin
•  nbx PN altérés, flore Doderlein rare, Agent pathogène +
• 2 écouvillons stériles (sec ou Culturette®) :
• ex direct : frais (PolyN & germes) et Gram (germes) (éviter stockage)
• cultures : écouvillons et m. de transport
• Une analyse par TAAN(test amplification des acides nucléiques)
à la recherche de CT,NG et MG
• Si doute sur ist haute on mouche le col et plvt endocervicaux

12. Prendre en compte la patiente dans sa totalité
•Recherche les pathologies associées en particulier
aux toxiques
•Connaître la situation sociale de la patiente dont va
dépendre la patiente (préscription,observance) et le
suivi
•Demander pour la ou les partenaires à examiner et ou
traiter
•Rechercher les autres ist virales (HIV,hépatites B,C
,HPV)
•Informer les patientes sur IST et leurs préventions
•Écarter par un examen clinique et un suivi une
infection haute

13. Traiter au mieux

14. Trichomonase
• Clinique :
• vaginite aigue framboise
• prurit
• leucorrhées verdâtres mousseuses à odeur de plâtre frais
• Dic : bactériologique
• Trt général : d. imidazolé : 2g
• Fasigyne®500 : 4 cp en prise unique
• Flagyl® 250 : 1 cp x 2/j durant 10 jours
• possible lors de la grossesse (Cochrane 2004)
• Trt local :
• Septivon® savon acide : 2 toilettes / jour et
• Flagyl® ovules : 1 ovule le soir 15 jours
• Partenaire : Trt général

15. Causes de leucorrhées
Leucorrhées Caractères SF associés CDD Clinique
Physiologiques Inodores
laiteuses
0  J 8 - J 15 K col
Corps étranger
Trichomonas Verdâtres
spumeuses
plâtre frais
Prurit RS Vaginite
cervicite
Mycose Lait caillé Prurit Grossesse ABio
excès hygiène
Vaginite
Gonocoque Jaunes
verdâtres
Uréthrite skénite
Bartholinite
RS partenaire + Cervicite
vaginite
intenses
Gardnerella
Vaginalis
Grisâtres peu
abondantes
Odeur poisson
avarié (post RS)
Vaginite
modérée ou
nulle
Chlamydia
Trachomatis
Glaire séreuse peu
abondante à
renforcement matinal
Uréthrite
possible
RS Endocervicite
discrète

16. Gardnerella Vaginalis : Vaginose
• Clinique : pas de vulvo-vaginite
• leucorrhées grisâtres fluides
• odeur poisson pourri
(Test à la Potasse / post R.S.)
• Dic : Clue Cells à examen direct
• Traitement :
• monodose : Fasigyne® 500 = 2 cp Secnol ® = 2 g
• durant 7 jours :
• Flagyl® ovules + Clamoxyl ® 500 = 4 cp / j
• Augmentin®500 = 4 cp / jour
• Allergie : Erythrocine® = 1g x 2/j 7 j
• partenaire : Fasigyne® = 2 cp si récidive
• récidives : Prébiotiques (Géliofil) - Estrogènes
Bohbot JM. CNGOF 2007

17. Gonococcie
• Clinique :
• 50% des cas : endocervicite "banale"
• Sd infectieux : glandes Bartholin, Skene
• Sd uroanogénital
• Traitement "minute" recommandé :
• Rocéphine® 500 mg IM ou IV
• Monoflocet® (Cefixime) 400 mg po
• si CI voie injectable
• Si CI aux B Lactamines :
• Spectinomycine® : 2g IM
• Partenaire : bactériologie
• Grossesse : Trobicine® 1 g IM

18. Chlamydia Trachomatis
• Clinique : endocervicite
• glaire louche (jaunâtre – sanglante)
• ectropion fragilisé qui saigne au contact
• Dic : PCR
• Traitement :
• Doxycycline* : 100 mg x 2/j, 10 j (repas, photosensib.)
• Oflocet* : 200 mg x 2/j, 10 jours
• TRT minute : Zythromax* 250 : 4 gel /1 prise
• Si Grossesse :
• Erythrocine* : 1g x 2/j 7 j
• ou TRT minute (Zithromax 250 : 1g en 1 prise)
• Partenaire : bactériologie et trt
identique (TRT minute +++)

19. Syphylis : la grande simulatrice
• Clinique : syphylis primaire
• Chancre entre 3sem et 3mois
• Ulcération indolore avec base indurée
• Adénopathie inguinale
• Dic : prélevements et sérologies
• Traitement :
• Benzathine-péniciline Extencilline 2,4 MIU IM
• Attention à la syphylis congénitale
• Partenaire : bactériologie et trt
identique

20. IST basse : CAT
•Surveiller : salpingite toujours possible
•Documenter : prélèvements de qualité
•Traiter selon :
• la clinique et la bactériologie
• en tenant compte de la patiente
•S’intéresser au partenaire
•Informer & prévenir : récidives, autres IST

21. Infections hautes: les signes
$ Fonctionnels orientent : +++
• Criteres majeurs proposés par les recommandations du collège des gyneco:
• Douleurs pelviennes spontanées
• Douleurs annexielles provoquées
• Et ou douleur à la mobilisation utérien
• Critéres mineurs
• ATCD IST
• Métrorragies
• Syndrome recta (temesmes epreintes)
• Fievre sup à 38
• Leucorhées purulentes
• Et pour les examens complementaires
• Élévation de la CRP
• Présence de CT ou NG à l’examen bactériologique
• Histologie endométrite
• Echographie epaississemnent parietal tubaire sup à 5mm
• Masse hétérogene plus ou moins cloisonnée
• Frange tubaire épaissie.

22. Physiopathologie
• Moyens de défense naturels :
• sécrétions vaginales : IgA, acidité lactique, électrolytes
• flore vaginale : 108 à 109 germes physiologiquement
• Pourquoi une infection :
• rupture de l’écosystème : TRT anti-infectieux, diabète, hormones, corps
étranger, hygiène (trop peu ou trop), anatomie
• agression exogène : IST
• Association fréquente

23. Epidémiologie IST en France
Chlamydioses
Gonococcies
Syphilis

24. Conséquences des IST
•Reproduction :
• infertilité (100,000 salpingites  15,000 infertilités / an)
• Grossesse Extra-Utérine
•Gynécologie :
• algies pelviennes chroniques
• K col utérin (HPV, HVS II, CT?)
•Générales :
• associations : SIDA, Hépatites +++
• manifestations systémiques (coeur, articulations)

25. Hospitaliser une infection haute
• Mais atypique 1 fois sur 2...
• Meilleurs signes :
• syndrome d’irritation péritonéale
• fièvre
• avec orientation gynéco
• leucorrhées teintées de sang
• douleurs aux touchers + empâtement
• mobilisation utérine douloureuse +++

26. Salpingites aigues : TRT
Voie IV: 48 heures
Oflocet® = 200 mg x 2 / j + Augmentin® = 1g x 3 / j
AINS : Profenid®
Contraception du lendemain : Norlevo
• Bilan à J3 clinique et biologique :
• amélioration
•  relais per os 48 h durant 14 jours
• Oflocet® 2g/j + Augmentin® 1g x 3 / j
• non amélioration  coelioscopie : abcédation possible
• Bilan à 3 mois :
• sérologies, biologie, bactériologie
• FCV
• information

27. Salpingite : aspects coelioscopiques

28. Merci et bonne journée