1. CAPITOLUL IV
MANAGEMENT ÎN DIABETUL ZAHARAT
1. GENERALITĂŢI
1.1 Definiţie
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere
clinic şi etiopatogenic, caracterizat prin hiperglicemie secundară carenţei
relative sau absolute de insulină, cu consecinţe grave asupra duratei vieţii
şi calităţii acesteia datorită complicaţiilor acute şi cronice pe care le
induce.
1.2 Clasificare
A. Clase clinice:
ς Diabet zaharat :
?insulinodependent (IDDM)
?insulinoindependent (NIDDM): •non-obez; •obez;
?de malnutriţie: •fibrocalculos; •prin carenţă proteică
?alte tipuri - diabet zaharat asociat cu unele stări sau sindroame:
•boli pancreatice; •boli endocrine; •indus medicamentos sau toxic; •boli genetice; •anomalii
ale insulinei şi receptorilor săi; •diverse;
ς Scăderea toleranţei la glucoză (echivalentă cu diabetul chimic,
latent, subclinic, din vechile clasificări): •cu obezitate; •fără obezitate;
•asociată cu unele stări sau sindroame (ca şi diabetul zaharat clinic
manifest)
ς Diabetul zaharat gestaţional (legat exclusiv de perioada sarcinii).
B. Clase cu risc statistic crescut (pacienţi cu toleranţă normală la glucoză,
dar cu risc semnificativ crescut): •anomalie prealabilă a toleranţei la
glucoză; •anomalie potenţială a toleranţei la glucoză (cu Atc. anticelule
insulare, gemeni monozigoţi ai unui D.Z.,copiii unui IDDM cu haplotip HLA
identic macrosomi, grupuri rasiale).
1.3. Condiţii şi sindroame asociate diabetului zaharat
ς Afecţiuni pancreatice:
?neonatale: •absenţa congenitală a insulelor; •imaturitate funcţională
a insulelor
?prima copilărie •câştigate (toxice , infecţioase)
ς Afecţiuni endocrine:
?cu hipoinsulinemie
104

2. -hiperactivitate endocrină (cat ecolamine, feocromocitom,
somatostatinom);
-hipoactivitate endocrină (hipoparatiroidism, hipopituitarism);.
?cu hiperinsulinemie şi rezistenţă la insulină prin exces de
glucocorticoizi, progestative, estrogeni, acromegalie;
ς Medicamente şi agenţi chimici:
?diuretice şi antihipertensive (tiazidice; furosemid; edecrin; clortalidona
?agenţi hormonali: glucagon, glucocorticoizi, contraceptive orale,
hormoni tiroidieni
?agenţi psiho-activi: fenotiazine, antidepresive triciclice
?agenţi antineoplazici: aloxan, streptozocin, ciclofosfamida
ς Anomalii ale insulinei şi receptorilor de insulină:
?deficit de receptori
?anticorpi antireceptori.
ς Sindroame genetice:
?erori înnăscute de metabolism (glicogenoze, porfirie acută
intermitentă);
?ataxie- telangiectazie, distrofie miotonică;
?sindromul progeroid;
?perturbări citogenetice
2. DlAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT - STRATEGIE:
a) în prezenţa simptomelor clinice evidente, depistarea unei glicemii
plasmatice a jeun > 126mg/dL sau a unei glicemii, oricând în timpul zilei >
200 mg/dL confirmă diagnosticul;
b) în prezenţa unor semne discrete, sau în cazurile asimptomatice
sunt necesare două determinări, ambele cu valori ca la pct. a);
c) dacă cifrele glicemiei nu sunt concludente, trebuie efectuat testul
toleranţei la glucoză orală (TTGO); termenul de “hiperglicemie provocată”
este incomplet, atâta timp cât există şi testul Conrad de toleranţă la
glucoză iv., util la bolnavii gastrectomizaţi, sau cu sindrom de malabsorbţie
(tabel nr.25 şi 26).
DIABET ZAHARAT sânge total plasmã
determinare venos capilar venoasã capilarã
a jeun ò6,1 ò6,1 ò7,0 ò7,0
(ò110) (ò110) (ò126) (ò126)
dupã 2 ore ò10 ò11,1 ò11,1 ò12,2
(ò180) (ò200) (ò200) (ò220)
Tabel 25. VALORI DIAGNOSTICE ALE TTGO ÎN DIABETUL ZAHARAT
SCĂDEREA TOLERANŢEI
LA GLUCOZĂ sânge total plasmă
105

3. determinare venos capilar venoasă capilară
a jeun <6,1 <6,1 <7,0 <7,0
(<110) (<110) (<126) (<126)
după 2 ore
6,7-10 7,8-11,1 7,8-11,1 8,9-12,2
(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)
Tabel 26. VALORI DIAGNOSTICE ALE TTGO ÎN SCĂDEREA TOLERANŢEI LA
GLUCOZĂ
NB. Glicemia este exprimată în mmol/L (mg/dL)(met. enzimatică)
Observaţii:
a) cantitatea de glucoză este de 75 g sau 1,75 g/kg corp la copil.
b) orarul prelevărilor eşantioanelor este numai la 2 ore (nu la 1 oră
sau la 30 min. cum se indica anterior)
c) indicaţiile TTGO sunt: existenţa unor glicemii echivoce, la limită, a
jeun, sau ocazional în cursul zilei; diabetul gestaţional; studii clinice şi
epidemiologice, inclusiv la persoanele cu risc;
d) testul se contraindică atunci când diagnosticul a fost precizat prin
glicemia a jeun sau ocazională.
Semnificaţia scăderii toleranţei la glucoză:
ă:
Există date contradictorii privind evoluţia acesteia spre diabetul
zaharat. După 10 ani de supraveghere 10-50 % dintre subiecţi devin
diabetici; restul subiecţilor rămân ca atare, sau anomalia se remite.
Obezitatea, hipertensiunea arterială, dislipidemiile, se asociază frecvent cu
STG.
În prezent, există noi şi numeroase date pentru a reexamina
clasificările şi criteriile de diagnostic, sugerând bazarea clasificării pe
argumente în special etiologice.
American Diabetes Association (ADA) şi un grup de experţi OMS au
lucrat separat, pentru a ajunge la concluzii aproape identice. Raportul
provizoriu al consultanţilor OMS a fost publicat în 1998, modificările vizând
valorile glicemiei a jeun, acceptate până în prezent ca normale, cu apariţia
termenului de "Impaired Fasting Glycemia - IGF, cu valori ale glicemiei venoase
cuprinse între 5,6 - 6,1mMoli/l (100-110mg/dl, iar la 2 ore postprandial cu valoare sub
6,7mMoli/l (120mg/dl).
La acestea se adaugă propunerea clasificării etiologice a
dezordinilor glicemice:
*Diabet zaharat tip I (distrucţie betainsulară, cu deficienţă absolută de
insulină): a)autoimun; b)idiopatic.
*Diabet zaharat tip II (evoluează de la insulinorezistenţă, cu deficit
relativ de insulină, până la defect secretor predominent, cu sau fără
insulinorezistenţă).
106

4. *Alte tipuri:
-defecte genetice ale funcţiilor betainsulare;
-defecte genetice în acţiunea insulinei;
-afecţiuni ale pancreasului endocrin;
-endocrinopatii:
-iatrogen sau indus chimic;
-infecţii;
-alte sindroame genetice.
*Diabetul gestaţional, cu debut sau prim diagnostic în timpul sarcinii.
Importanţa încadrării unui subiect ca diabetic rezidă, în special, din
existenţa riscului cardiovascular. Studiul DECODE (Diabetes Epidemiology:
COllaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe), iniţiat în 1997
apreciază riscul mortalităţii prin toate cauzele de deces de la 1, la subiecţii
cu glicemii a jeun sub 6,1mmoli/l, la 1,21 (bărbaţi) şi 1,09 (femei) cu
scăderea toleranţei la glucoză şi la 1,76, respectiv 1,20 la cei cu glicemii a
jeun de 7-7,7mmoli/l. La diabeticii cu glicemii a jeun peste 7,8mMoli/l,
riscul creşte la 1,85 (bărbaţi) şi 2,15 (femei).
Pacienţi cu risc Simptomatologie
(vârstnici, cu istoric caracteristică:
familial, obezi, (scădere ponderală,
hiperlipidemici, polidipsie, poliurie,
hipertensivi) fatigabilitate, prurit
vulvar, balanită)
GLICEMIE
OCAZIONALĂ
5,6-10mMoli/l
(100-180mg%) >10mMoli/l (180mg%)
<5,6mMoli/l (100mg%) GLICEMIE A JEUN >6,7mMoli/l (120mg%)
DIABET IMPROBABIL 5,6mMoli/l
(100-110mg%)
TTGO (criterii OMS)
107

5. SCĂDEREA TOLERANŢEI
NORMAL LA GLUCOZĂ DIABET
Monitorizarea glicemiei Dispensarizare/
cel puţin anual tratament
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT (European NIDDM Policy Group)
NB. O valoare a glicemiei plasmatice a jeun > 110mg% dar < 126mg%
este menţionată ca "impaired fasting glycaemia" - IGF.
DIABET
Demararea
programului de Încercarea unei
management clasificări
Stabilirea obiectivelor Markeri clasici pentru DZ Markeri pentru DZ
terapeutice. tip I: tip I absenţi, la
Demararea -vârstă sub 40 ani; care se adaugă:
educaţiei. -glicozurie şi -vârsta > 40 ani,
Demararea cetoacidoză; -obezitate,
tratamentului. -scădere ponderală, -absenţa
-poliurie; simptomelor
-anticorpi anticelulari clasice;
(ICA), peptid C a jeun
<1ng/ml;
Alte cauze posibil
DIABET ZAHARAT TIP I diabetogene
(medicamente,
pancreatită)
DA NU
108

6. Probabil
DIABET SECUNDAR DIABET ZAHARAT
TIP II
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
3. MANAGEMENT ÎN DIABETUL ZAHARAT
Activitatea de îngrijire de calitate în diabetul zaharat presupune:
-existenţa unei echipe profesioniste, incluzând medicul specialist,
asistenţi / educatori, nutriţionist / dietetician, podiatrist / chiropodist
(specialist în "piciorul diabetic"), asistenţi sociali, psiholog;
-existenţa unei infrastructuri puternice, care să asigure accesul facil
al pacientului la activitatea de îngrijire, protocoale de îngrijire pentru
pacienţi, acces la investigaţiile de laborator, educaţie continuă a
"educatorilor", "software" de monitorizare;
-servicii de urmărire trimestrială, anuală; servicii specializate în
educaţie; servicii pentru îngrijirea piciorului diabetic, de supraveghere a
complicaţiilor oculare, linie pentru urgenţele metabolice; acces la
specialişti cardiologi, oftalmologi, ginecologi, chirurgi;
-monitorizarea calităţii activităţii de îngrijire.
3.1 Obiectivele managementului în diabetul zaharat sunt reprezentate de:
-realizarea unui nivel înalt de educaţie specifică, obligatorie pentru
atingerea unor parametri clinici şi metabolici adecvaţi (tabel nr. 27);
-adoptarea unui tratament adecvat particularităţilor pacientului, cu mare
flexibilitate pentru cei integraţi într-un sistem economic / social;
-prevenirea / întârzierea apariţiei complicaţiilor cronice, macro sau
microvasculare şi neurologice,
-asigurarea unui nivel de complianţă, fără de care calitatea vieţii
pacientului este influenţată negativ,
-depistarea şi tratarea corectă a afecţiunilor asociate (cardiovasculare,
hepatice, renale etc.).
BILANŢ BILANŢ BILANŢ
PARAMETRI DE EVALUARE BUN ACCEPTABIL PROST
GLICEMIE (mg/dl)
- a jeun 80 - 120 < 140 > 140
109

7. - postprandial 80 - 160 < 180 > 180
HbA1c (%) <6,5 > 6,5 > 7,5
GLICOZURIE (%) 0 < 0,5 > 0,5
COLESTEROL
TOTAL (mg/dl) <200 < 250 > 250
HDL COLESTEROL (mg/dl) >40 >35 < 35
TRIGLICERIDE (mg%) < 150 < 200 > 200
- bărbaţi<25 <27 >27
BMI (Kg/m2) - femei<24 <26 >26
TA (mmHg) <140/85 < 160/95 > 160/95
ABANDONAREA FUMATULUI DA NU NU
Tabel nr. 27. NIVELE DE BILANŢ CLINIC / BIOCHIMIC ÎN DIABETUL
ZAHARAT
3.2 Strategia managementului în diabetul zaharat
3.2.1 Educaţia pacientului diabetic, indiferent de tipul afecţiunii,
este un proces extrem de complex, care trebuie să asigure subiectului un
anumit nivel de cunoştinţe (prezentate într-o formă accesibilă şi
acceptabilă), un anumit tip de comportament (stil de viaţă) şi
autoresponsabilitate. Procesul educaţional se efectuează individual sau în grup,
cu evaluarea ritmică a cunoştinţelor asimilate.
a) Bagajul informaţional transmis pacientului diabetic vizează:
-noţiuni despre cauzele posibile / probabile, implicate în apariţia
bolii;
-noţiuni despre secreţia de insulină şi mecanismele de acţiune ale
acesteia;
-noţiuni despre evoluţia bolii şi riscul complicaţiilor cronice sau /
acute ale acesteia;
-noţiunile de dietetică necesare obţinerii / menţinerii unui echilibru
ponderal, menţinerii normoglicemiei pe termen lung, reducerii riscului
cardiovascular rezultat din obiceiurile alimentare proaste, adaptării prizelor
alimentare la tipul de tratament (oral, insulină); informarea pacientului
despre efectele dietei / principiilor alimentare şi ale exerciţiului fizic asupra
glicemie;
-noţiuni necesare exercitării de către pacient a autocontrolului,
obligatoriu pentru identificarea momentelor de dezechilibru, pentru
ajustarea tratamentului şi pentru buna informare a terapeutului asupra
evoluţiei bolii (valorile glicemice acceptabile pentru un bun echilibru,
utilizarea stripsurilor vizuale pentru determinarea glicemiei, a glicozuriei şi
a corpilor cetonici sau utilizarea glucometrelor);
110

8. -noţiuni despre caracteristicile medicamentelor utilizate în terapie
(tratament oral sau insulină) şi relaţia acestora cu valorile glicemice.
Complianţa pacientului şi evoluţia ulterioară a afecţiunii metabolice
depind atăt de capacitatea educatorului de comunicare cu pacientul
diabetic, dar şi de disponibilitatea acestuia de a prelua responsabilitatea
propriei supravegheri / îngrijiri, adică de a învăţa să trăiască, bine şi pe
termen lung, cu propria afecţiune.
b) Stilul de viaţă dus de pacientul diabetic trebuie cunoscut îndeaproape de
către educator, incluzând: obiceiurile alimentare, consumul de alcool,
fumatul, tipul şi ritmicitatea exerciţiului fizic (dacă este practicat), tipul de
activitate (sedentară, cu stres psihic intens, ture etc.), activităţi sociale sau
maniere de recreere / relaxare, călătorii. Aceste informaţii sunt utile pentru
a adapta procesul educaţional la modul concret de viaţă al pacientului, cu
restricţia / interzicerea obiceiurilor nocive, dar cu menţinerea subiectului în
activitatea economică şi socială.
c) Asumarea responsabilităţii în propria îngrijire de către pacientul
diabetic (cu sprijinul important al familiei, colegilor de serviciu, prietenilor
avizaţi) este rezultatul unui proces educaţional de calitate, individualizat şi
flexibil; preluarea obligaţiilor de supraveghere / îngrijire zilnică a evoluţiei
bolii aparţin subiectului, singurul care poate adapta informaţiile primite la
viaţa de zi cu zi. Implicarea pacientului diabetic managementului unei
afecţiuni cronice are ca rezultat întârzierea apariţiei complicaţiilor cronice,
dar şi reducerea evenimentelor acute (hipoglicemia), permiţând
influenţarea în bine a duratei şi calităţii vieţii.
3.2.2 Principii de alimentaţie în diabetul zaharat
Dieta reprezintă un mijloc terapeutic esenţial, indispensabil şi uneori
unic pentru realizarea unui control metabolic optim, în ambele tipuri de
diabet zaharat. Managementul nutriţional este parte integrantă a
programului educaţional, atât la consultaţia iniţială, dar mai ales la
reevaluările ulterioare, interesând modul în care pacientul a înţeles, dar
mai ales cum aplică, în viaţa de zi cu zi, principiile de dietetică explicate.
Obiectivele dietei (permanente) sunt reprezentate de:
? pentru diabetul insulinodependent:
• creşterea şi dezvoltarea normală;
•aport nutritiv corespunzător;
•normalizarea glicemiei;
• concordanţă între prizele alimentare (cantitativ şi
calitativ) şi prizele de insulină;
111

9. • prevenirea hipoglicemiei;
? pentru diabetul insulinoindependent:
•limitarea ingestiei calorice cu normalizarea greutăţii corporale (pentru
obezi) şi menţinerea unei greutăţi fiziologice (pentru non-obezi);
•ameliorarea metabolismului lipidelor serice;
•normalizarea glicemiei.
Istoricul dietei în diabetul zaharat a cunoscut extremele: de la restricţia
glucidică severă la asa-zisa dietă “liberă”, cu o perioadă de dietă
“convenţională” (40% glucide, 40% lipide, 20% proteine) abandonată în
prezent ca fiind nefiziologică. În prezent, dieta pacientului cu diabet
zaharat este foarte apropiată de cea a unui individ fără diabet, cu anumite
particularităţi.
Pentru realizarea unui program alimentar pentru pacientul diabetic se iau
în considerare următoarele elemente:
a)principalii furnizori de energie sunt glucidele (1 g glucide eliberează prin
ardere 4,1 calorii), lipidele (1 g lipide eliberează 9,3 calorii) şi proteinele (1 g
proteine eliberează 4,1 calorii) din alimente, iar în lipsa acestora din
rezervele organismului;
b)suplimentul energetic necesar pentru prelucrarea şi
încorporarea hranei a fost denumit “acţiune dinamică specifică” şi
variază în funcţie de principiul nutritiv folosit, fiind mai mic în cazul
glucidelor şi lipidelor şi foarte ridicat în cazul proteinelor;
c)travaliul muscular şi activitatea fizică impun un supliment
caloric, variabil în funcţie de durata şi intensitatea efortului depus;
necesarul caloric se raportează la greutatea ideală.
d)stabilirea greutăţii ideale se face folosind formula:
GI=50 + 0,75 (T - 150) + (V - 20) / 4, unde GI = greutatea ideală în kilograme; T =
talia în centimetri; V = vârsta în ani; la femei, valoarea se înmulţeşte cu
0,9; se utilizează din ce în ce mai frecvent aprecierea greutăţii corporale cu
ajutorul indicelui masei corporale (BMI = body mass index) calculat ca raportul
dintre greutate şi pătratul taliei. Valorile normale ale BMI sunt sub 27
pentru bărbaţi şi sub 25 pentru femei.
e)necesarul de calorii evaluat în funcţie de intensitatea exerciţiului
fizic este următorul: •pentru repausul la pat: 25-30 calorii/kcorp/zi; •pentru exerciţiu
uşor: 30-35 calorii/kcorp/zi; •pentru exerciţiu moderat: 35-40 calorii/kcorp/zi;
•pentru exerciţiu intens: 40-45 calorii/kcorp/zi; •pentru exerciţiu excesiv:
50-60 calorii/kcorp/zi.
112

10. f)în ultimii ani s-a formulat termenul de “index glicemic”,comparându-se răspunsul
glicemic postprandial al diferitelor alimente (tabel nr.28) în cantităţi
echiglucididice(50g). Indexul glicemic = aria curbei răspunsului glicemic al
alimentului testat / aria răspunsului glicemic al alimentului de referinţă. Ca
aliment de referinţă s-a stabilit iniţial glucoza,iar ulterior pâinea albă
(IG=100). În funcţie de indicele glicemic al alimentelor se constată următoarele
(tabel nr. 28):
ALIMENTE CU INDEX ALIMENTE CU INDEX GLICEMIC
GLICEMIC CRESCUT IG SCĂZUT IG
MALTOZĂ (bere) 110 PÂINE CU TĂRÂŢE 50
GLUCOZĂ 100 OREZ COMPLET 50
CARTOFI LA CUPTOR 95 MAZĂRE 50
PÂINE FOARTE ALBĂ 95 CEREALE COMPLETE (fără zahăr) 50
(hamburgeri)
CARTOFI (piure) 90 FULGI DE OVĂZ 40
MIERE 90 FASOLE ROŞIE 40
MORCOVI 85 SUC DE FRUCTE fără zahăr 40
CORNFLAKES,POPCORN 85 PASTE COMPLETE 40
OREZ (fiert rapid) 85 PÂINE DE WESTFALIA 40
BOB 80 PÂINE DE SECARĂ 40
DOVLEAC 75 PÂINE INTEGRALĂ 35
PEPENE VERDE 75 MAZĂRE USCATĂ 35
ZAHĂR (zaharoză) 70 LACTATE 35
PÂINE ALBĂ (baghetă) 70 ÎNGHEŢATĂ 35
CEREALE RAFINATE, NUCI 70 FASOLE USCATĂ 30
CIOCOLATĂ 70 LINTE 30
CARTOFI FIERŢI 70 NĂUT 30
BISCUIŢI 70 PASTE INTEGRALE 30
PORUMB 70 ALTE FRUCTE PROASPETE 30
OREZ ALB 70 MARMELADĂ FRUCTE 22
FRUCTE USCATE 65 CIOCOLATĂ NEAGRĂ 20
PÂINE NEAGRĂ 65 FRUCTOZĂ 15
CARTOFI COPŢI 65 SOIA 15
SFECLĂ ROŞIE 65 ALUNE DE PĂMÂNT <15
BANANE 60 LEGUME VERZI <15
PASTE ALBE 55 CIUPERCI
Tabel nr. 28. INDICELE GLICEMIC AL ALIMENTELOR UZUALE
?unele alimente bogate în glucide (fasolea boabe, mazărea, lintea)
au un index glicemic mic;
?alimentele relativ bogate în lipide (lapte, înghetată) au un index
glicemic mic;
?cartoful are un index glicemic mare (de aceea se şi preferă pastele
făinoase cartofului);
?fructoza are un index glicemic mic comparativ cu cartoful.
g)consumul de zahăr tinde să fie acceptat în alimentaţia
diabeticilor (conform aprecierilor Asociaţiei Americane de Diabet),
încorporat în preparate (prăjituri, înghetată),dar nu mai mult de 5%. În ceea ce
113

11. priveşte realitatea românească, este de preferat interzicerea lui, având în
vedere riscurile ca pacienţii să nu-şi limiteze cantitativ ingestia de zahăr.
h)principiile generale ale alimentaţiei dietetice în diabetul zaharat pot fi
exprimate astfel:
?obţinerea şi menţinerea greutăţii ideale;
?proporţia de glucide = 50-55% din necesarul cal oric;
?ingestia unor cantităţi suficiente de fibre alimentare;
?restricţia consumului de zaharoză;
?acceptarea unor edulcorante;
?limitarea ingestiei de lipide la mai puţin de 30% din totalul caloric,
proporţia de acizi graşi mono-polinesaturati şi saturati să fie egală (10%);
cantitatea de colesterol să fie sub 300 mg/zi;
?limitarea aportului proteic la 0,80 g/kg corp/zi;
?restricţia de sodiu la aproximativ 1-2 g/1000 calorii.
ς GLUCIDELE
Reprezintă 50-55% din valoarea calorică totală, respectiv 150 - 200
g/zi, până la maxim 350 g/zi pentru diabetul zaharat insulinodependent.
Din punct de vedere biochimic glucidele se pot clasifica astfel:
?glucide simple - monozaharide:
•aldoze (glucoza, galactoza, manoza);
•cetoze (fructoza);
?glucide complexe:
•oligozaharide (maltoza, lactoza, zaharoza);
•polizaharide( amidonul, glicogenul, celuloza) .
În alimentaţia diabeticilor sunt preferabile glucidele complexe, care
se metabolizează şi se absorb mai lent, evitând hiperglicemiile
postprandiale accentuate.
ς FIBRELE ALIMENTARE
Includ acele polizaharide vegetale rezistente la hidroliza enzimelor digestive umane. Ele
sunt: ?insolubile în apă (celuloza, lignina); ?solubile în apă (pectinele,
gumele). Actual se recomandă 15-20g fibre vegetale/zi, de preferat din
fructe, legume, cereale, fasole boabe, mazăre, şi mai puţin adăugate ca atare
în alimentaţie (guar, tărâţe), producând balonări, flatulenţă. Dezavantajul
excesului de fibre vegetale s-ar concretiza în scăderea absorbţiei
intestinale de calciu, zinc, magneziu, fosfor.
ς LIPIDELE
114

12. Se admit, în general, sub 30% din totalul caloric, avându-se în
vedere relaţia directă cu inducerea sau agravarea procesului de
ateroscleroză; în prezenţa unei stări dislipidemice, cantitatea de lipide
scade sub 20% din totalul caloric.
Din punct de vedere calitativ se recomandă reducerea acizilor
saturaţi sub 1/3, paralel cu creşterea celor mono şi polinesaturaţi: ulei de peşte
respectiv ulei vegetal (de porumb în special).
Cantitatea de colesterol trebuie redusă sub 300 mg/zi, iar în prezenţa
hiperlipoproteinemiilor sub 100 mg/zi.
ς PROTElNELE
În dietele restrictive glucidic, alimentaţia era, fie hiperlipidică, fie
hiperprotidică, cu impact asupra aterogenezei, respectiv asupra funcţiei şi
structurii glomerulare.
Actual se admite:
?la adult, o cantitate de 0,8 grame/kgcorp/zi ca fiind suficientă,
asigurând o balanţă azotată echilibrată, proteinele fiind de provenienţă
predominant animală;
?la copil, o cantitate de 1,3-1,5 grame/kcorp/zi, asigurând procesul
normal de creştere şi dezvoltare;
?în insuficienţa renală, raţia proteică se ajustează în funcţie de
toleranţa la proteine.
ς EDULCORANTELE
Edulcorantele se clasifică în:
?naturale (fructoza, sorbitolul, xilitolul);
?sintetice (zaharina, ciclamaţii, aspartamul);
Cantităţile recomandate sunt:
• fructoză: 30-40 g/zi, numai în diabetul bine echilibrat;
• xilitol: 10-20 grame/zi;
• zaharină: maximum 4 g/kgcorp/zi (OMS);
• sorbitolul se foloseşte încorporat în preparate dietetice.
ς ALCOOLUL
Este interzis, mai ales pentru diabeticii trataţi cu sulfamide
hipoglicemiante şi insulină, pentru că favorizează apariţia hipolicemiilor
(perturbând în special procesul de gluconeogeneză). În diabetul zaharat
insulinoindependent accentuează tulburările metabolismului lipidic
(hipertrigliceridemiile), în diabetul zaharat obez nu permite scăderea
ponderală dorită (1g alcool = 7 calorii).
ς SODIUL
115

13. ?se recomandă maximum 5 - 6 g/zi
?când apar hipertensiunea arterială şi nefropatia se reduce la 1-2
g/zi .
ς FRECVENŢA MESELOR
?Numărul meselor este foarte important mai ales pentru diabetul
insulinodependent, care necesită 6 - 7 mese pe zi, la ore fixe şi cu o anumită
proporţie de hidraţi de carbon, pentru prevenirea hipoglicemiilor.
?În ceea ce priveşte diabetul zaharat obez, unde prima măsură este
ameliorarea greutăţii, s-a demonstrat că aceeaşi cantitate de alimente
administrată în 1-2 mese pe zi îngraşă, în timp ce, dacă este administrată
în 5-6 mese pe zi slăbeşte (datorită acţiunii dinamice specifice,
consumatoare de energie).
Practic, în stabilirea unei alimentaţii corecte şi echilibrate pentru
diabetici (şi nu numai pentru ei), se pot eşalona următoarele etape:
? stabilirea greutăţii ideale;
? stabilirea raţiei calorice în funcţie de activitatea depusă;
? repartizarea procentuală a principiilor alimentare:
•glucide 50-55%:
•
lipide 30% dintre care - 1/3 lipide animale şi 2/3 lipide vegetale;
•proteine 13-15% dintre care -2/3 animale şi 1/3 vegetale;
? stabilirea alimentelor utilizate în realizarea meniurilor:
 alimente permise, fără restricţie din punct de vedere al
hidraţilor de carbon, dar în funcţie şi de prezenţa sau absenţa altor
anomalii lipidice sau proteice:
•carnea şi derivatele de carne;
•peştele şi preparatele din peşte;
•brânzeturile (caş, urdă, brânza de vaci, telemea,
caşcaval,
brânză topită);
•ouă (1-2 / săptămână);
•grăsimile (de preferat cele vegetale);
•legumele cu conţinut sărac în hidraţi de carbon (dacă nu sunt
consumate în cantităţi prea mari: andive, ardei gras, castraveţi, conopidă,
ciuperci, dovlecei, fasole verde, lobodă, roşii, vinete, ridichii, salată verde,
spanac, varză albă, varză de Bruxelles etc.);
•fructe ( lămâi, grape-fruit);
•aromatice (pătrunjel, mărar, ţelină, tarhon, chimen);
116

14.  alimente permise pe cântar (în funcţie de necesarul glucidic
estimat):
•pâine (albă, veche de o zi);
•mămăligă pripită (100g pâine = 400g mămăligă pripită sau
200g mămăligă fiartă);
•lapte şi produse lactate proaspete (iaurt, chefir, sana);
•cartofi, gris, orez, paste făinoase, fasole uscată, mazăre;
•fructe (fragi, căpşuni, zmeură, caise, piersici, pepene verde şi
galben, mere, pere, portocale, gutui);
 alimente interzise:
•zahăr şi produse zaharoase;
•produse de patiserie şi de cofetărie (cu excepţia celor special
preparate pentru diabetici);
•miere;
•băuturi răcoritoare cu zahăr;
•fructe (struguri, pere pergamute, banane, stafide, curmale, smochine, prune
uscate);
? repartiţia pe mese a alimentelor se face în 6-7 mese, astfel:
•30-35% la micul dejun;
•30-35% la prânz;
•25-30% la cină;
•5% gustări;
?principiile de gastrotehnie a alimentelor se stabilesc în funcţie de
eventualele afecţiuni asociate, opţiuni sau chiar obiceiuri alimentare, cu
evitarea tehnicilor nocive (prăjit în grăsime, rântaşuri, sosuri îngroşate cu
făină). Un model de eşalonare a alimentelor, cuantificate din punct de
vedere a conţinutului în glucide, este reprezentat în tabelul nr. 29.
ORAR ALIMENTE CANTITATE CONŢINUT ÎN HIDRAŢI
ALIMENTAR CONSUMATE DE CARBON (G HC)
CÂNTĂRITE
MIC DEJUN: -pâine -80g -40 g HC
ora 7-7.30 -lapte -250g -10 g HC
GUSTARE -pâine -20g -10 g HC
ora 10-10.30 -fruct (măr) -100g -10 g HC
PRÂNZ -pâine -60g -30 g HC
ora 13-13.30 -cartof,orez -150g -30 g HC
-fruct (măr) -100g -10 g HC
GUSTARE -pâine -20g -10 g HC
ora 16-16.30 -fruct (măr) -100g -10 g HC
CINĂ -pâine -60g -30 g HC
ora 19-19.30 -orez, paste -150g -30 g HC
-fruct (măr) -100g -10 g HC
GUSTARE -pâine -20g -10 g HC
ora 22-22.30 -lapte -250g -10 g HC
TOTAL -pâine (50%) -260g -130 HC
117

15. 250 g HC -lapte (4% ) -500g -20 g HC
-cartof, orez(20%) -300g -60 g HC
-fruct (10%) -400g -40 g HC
Tabel nr 29. MODEL DE REGIM ALIMENTAR CU 250 g HIDRAŢI DE
CARBON
3.2.3 Rolul exerciţiului fizic în diabetul zaharat
Exerciţiul fizic este o componentă importantă a tratamentului
diabetului zaharat de ambele tipuri. S-au demonstrat următoarele efecte
favorabile asupra metabolismului glucidic şi lipidic, în timpul efortului fizic:
?stimularea legării insulinei de receptorii membranei celulare;
?stimularea transportului glucozei la nivelul celulei musculare;
?ameliorarea consumului maxim de oxigen (VO2 max), scăzută cu peste
20% la diabetici, faţă de subiecţi nediabetici;
?scăderea glicemiei şi a necesarului de insulină la diabeticii
insulinodependenţi bine echilibraţi;
?creşterea consumului de acizi graşi liberi, derivaţi din trigliceride,
preluarea lor de către celula musculară fiind insulinoindependentă.
Exerciţiul fizic se recomandă diabetului zaharat necomplicat, iar pentru
diabeticii insulinodependenţi se recomandă scăderea dozelor de insulină
înaintea efortului, având întotdeauna la îndemână o sursă de glucoză rapid
absorbabilă, pentru combaterea unei eventuale hipoglicemii.
3.2.4 Principiile tratamentului în diabetul zaharat
Introducerea terapiei orale în diabetul zaharat datează din 1955.
Terapia orală este rezervată diabetului zaharat insulinoindependent,
la care nu se poate obţine echilibrarea corectă cu ajutorul regimului
alimentar şi a exerciţiului fizic. Echilibrul corect se realizează atunci când
glicemia nu depăşeşte 150 mg/dL în nici un moment al zilei.
a)Derivaţii de sulfoniluree
ς Clasificare.
Derivaţii de sulfoniluree se clasifică în:
? derivaţi de sulfoniluree de generaţia I: •tolbutamida; •clorpropamida;
•acetohexamida; •tolazamida.
? derivaţi de sulfoniluree de generaţia a II-a: •glibenclamida;
•glipizida; •gliclazida; •glibornurida; •glisoxepida; •gliquidona.
ς Proprietăţi farmacocinetice ale derivaţilor de sulfoniluree:
?absorbţie - rapidă la nivelul intestinului, fiind determinabili seric la
o oră după administrare; timpul de absorbţie variază relativ în funcţie de
118

16. preparat; de exemplu, tolbutamidul se absoarbe mai rapid decât
clorpropramidul, dar mult mai lent decât glipizidul.
?transport - se leagă de proteinele serice, în special de albumine;
?metabolizare - se face în ficat, rezultând în general produşi inactivi;
?eliminare - în special pe cale renală, viteza de metabolizare şi
eliminarea fiind variabilă, condiţionată, se pare, genetic (există indivizi
rapid excretori şi indivizi lent excretori).
ς Proprietăţi farmacodinamice ale derivaţilor de sulfoniluree:
?efectul clinic este reprezentat de scăderea glicemiei, atât preprandial cât
şi postprandial, efect evident comparativ cu placebo. 20% din pacienţii
trataţi cu sulfonilureice prezintă rezistenţă primară (nu dezvoltă efect
hipoglicemiant), iar anual,10-15% din cei care au răspuns iniţial la
tratament devin rezistenţi -rezistenţă secundară;
?mecanismele de acţiune prin care se realizează scăderea glicemiei
sunt:
• efectul pancreatotrop: creşterea secreţiei de insulină, în special faza I
(alterată la diabetici) printr-un proces mediat calcic (inhibiţia efluxului de
potasiu determină depolarizarea membranei celulare, deschiderea
canalelor de calciu şi accentuarea influxului de calciu ionic, ce va
determina, cu ajutorul calmodulinei, contracţia microfilamentelor şi
translocarea granulelor de insulină stocată la suprafaţa celulei, cu
exocitoza insulinei); potenţialul de stimulare a eliberării de insulină este
direct proporţional cu afinitatea sulfonilureicelor pentru receptorii specifici
de la nivelul membranei celulelor beta. Diferenţa majoră, între secreţia de
insulină stimulată de sulfonilureice şi cea stimulată de nutrienţi, este că
sulfonilureicele stimulează numai eliberarea insulinei preformate, pe când
nutrienţii stimulează ambele faze secretorii, faza II-a fiind reprezentată de
eliberarea insulinei nou sintetizate. O explicaţie posibilă ar fi aceea că
sulfonilureicele inhibă sinteza proinsulinei.
• efectele extrapancreatice (tabel nr.30:
Acţiuni 1.Potenţarea transportului insulino-dependent al carbo-hidraţilor la
corelate nivelul muşchiului scheletic şi ţesutului adipos;
probabil 2.Potenţarea translocării insulino-mediate a moleculelor transportoare
cu de glicoză;
efectul 3.Potenţarea activităţii insulino-mediate a glicogensintetazei hepatice
antidiab şi a sintezei de glicogen;
etic 4.Potenţarea lipogenezei hepatice insulino-mediate;
Acţiuni 1.Efecte directe hepatice:
corelate -creşterea fructozo 2,6 bifosfatului;
posibil -creşterea glicolizei;
cu -scăderea gluconeogenezei;
efectul -scăderea oxidării acizilor graşi cu lanţ lung;
119

17. antidiab 2.Efecte directe asupra muşchiului scheletic:
etic -creşterea transportului de aminoacizi;
-creşterea fructozo 2,6 bifosfatului;
3.Inhibarea acţiunii insulinazei;
Acţiuni 1.Efecte directe asupra ţesutului adipos:
corelate -intensificarea acţiunii glicogen-sintetazei;
improba -activarea 3' 5'AMP diesterazei şi inhibarea lipolizei;
bil cu 2.Efecte directe asupra ţesutului miocardic:
efectul -creşterea contractilităţii, a consumului de oxigen, a glicogenolizei şi
antidiab scăderea Ca2+ ATP-azei sarcolemale;
etic -creşterea transportului de glucoză, a glicolizei, a activităţii
piruvatkinazei şi a oxidării piruvatului;
3.Creşterea sintezei şi a secreţiei activatorului de plasminogen la
nivelul celulelor endoteliale.
Tabel nr. 30. EFECTELE EXTRAPANCREATICE ALE SULFONILUREICELOR
-creşterea acţiunii insulinei la nivelul receptorilor periferici prin
favorizarea legării acesteia de receptori şi prin efect de postreceptor;
-inhibarea degradării insulinei (prin inhibiţia insulinazei sau prin
dislocarea insulinei de pe locurile hepatice de legare) şi favorizarea intrării
ei în celulă;
-scăderea producţiei hepatice de glucoză, prin inhibarea
gluconeogenezei şi glicogenolizei;
Efectele cronice asupra secreţiei de insulină depind de:
-efectul intrinsec asupra secreţiei beta celulare;
-nivelul glicemiei în timpul stimulării;
-gradul hiperglicemiei a jeun, care poate inhiba, "per se" secreţia
insulinică;
-tahifilaxia la sulfonilureice în timpul terapiei cronice.
Alte efecte studiate:
-nu par a creşte secreţia proinsulinei 32/32, cotată cu risc
cardiovascular;
-nu par a avea efect direct asupra trigliceridelor, LDL colesterolului, HDL
colesterolului;
-par a favoriza producţia de activator de plasminogen, cu efect
fibrinolitic.
Caracteristicile farmacologice şi posologia sulfonilureicelor sunt
redate în tabelele nr. 31 şi 32.
DCI DURATĂ
/ CARACTERE DE POSOLOGIE
DC ACŢIUNE
-agent cu acţiune
intermediară
ACETOHEXAMID
120

18. (DYMELOR) -activitatea hipo- 12-24 ore -250mg-1,5g, în 1-2
glicemiantă se datorează prize/zi
atât produsului iniţial cât
şi metaboliţilor activi
-metabolizare hepatică
-eliminare renală
-efect uricozuric
-agent cu acţiune lungă -100-250mg/zi,
CLORPROPRAMID -efectele terapeutice peste 60 ore priză unică;
(DIABINESE) apar la 1-2 săptămâni de -maxim
la debutul terapiei 500mg/zi, în
două prize;
-100-250mg7zi, priză
TOLAZAMID -nu are efect antidiuretic 10-16 ore unică:
(TOLINASE) -maxim
500mg/zi, în
două prize;
-acţiune scurtă
TOLBUTAMID -metabolizat în ficat în 6-12 ore -250-3g/zi, 3 prize /zi
(ORINASE) produşi inactivi
-eliminare renală
Tabel nr 31. CARACTERISTICILE ŞI POSOLOGIA SULFONILUREICELOR DE
GENERAŢIA I
DURATĂ DE POSOLOGIE
DCI / DC CARACTERE ACŢIUNE
-este cel mai utilizat
GLIBENCLAMID reprezentant al clasei, fiind
(GLIBENCLAMID) primul din sulfonilureicele din
(GILEMAL) generaţia a II-a;
(GLYBURIDE) -absorbţia formelor -1,75-14mg
(GLIBETIC) nemicronizate este mai lentă (formele
(GLUBEN) şi mai puţin completă decât a 12-15 ore micronizate)
(MANINIL) -2,5-50mg
formelor micronizate;
(MANIROM) (formele mi-
-este complet metabolizat, în cronizate)
produşi cu activitate
hipoglicemiantă.
-se elimină renal şi biliar.
-este considerat ca un produs
cu acţiune lungă, fiind
asociat cu hipoglicemie
tardivă.
GLICLAZID -este un derivat cu acţiune
(DIAPREL) rapidă şi scurtă, absorbţie
(GLIPICRONE) rapidă şi metabolizare 6-12 ore -40-320mg/zi
(MEDOCLAZIDE) completă, în metaboliţi în două prize
inactivi.
-se elimină renal şi, în mică
măsură, biliar.
GLIPIZID -este reprezentantul cu acţiunea
(GLUCOTROL XL) cea mai rapidă şi cu acţiunea
(MINIDIAB) cea mai scurtă.
-absorbţia este rapidă şi
completă. -10-20mg/zi,
-este eficient asupra eliberării 12-14 ore în doză unică
rapide de insulină, ca matinală sau
răspuns la ingestia de în două prize.
121

19. alimente.
-se metabolizează complet, în
produşi inactivi.
-eliminarea este rapidă, T 1/2
fiind de 1-5 ore
-asemănător cu -1-4mg/zi, în
GLIMEPIRIDE glibenclamidul şi glipizidul ca doză unică
(AMARYL) eficienţă / activitate
intrinsecă.
-are acţiune scurtă şi
selectivitate mai mare de
legare beta celulară
-absorbţie rapidă.
GLIQUIDONA -metabolizare totală -15-180mg/zi
(GLURENORM) hepatică, rezultând 5-7 ore în două sau
metaboliţi inactivi trei prize
-nu se elimină renal
Tabel nr.32. CARACTERISTICILE ŞI POSOLOGIA SULFONILUREICELOR DE
GENERAŢIA A DOUA
ς Indicaţii:
•diabetul zaharat insulinoindependent non-obez;
•asocierea la tratamentul insulinic, în scopul reducerii
numărului şi/sau dozelor de insulină.
Pacienţii cu răspuns glicemic excelent (glicemie a jeun <100mg/dl,
glicemie la 1 h postprandial <150mg/dl, glicemie la 2 h postprandial <
130mg/dl) sau răspuns glicemic bun (glicemie a jeun < 130mg/dl, glicemie
la 1h postprandial < 180mg/dl, glicemie la 2h postprandial < 150mg/dl),
sunt în general pacienţii cu diabet zaharat tip II nou diagnosticat, cu
hiperglicemie medie, sub 200mg/dl, cu rezervă betacelulară bună
(exprimată nivele de peptid C) şi cu greutate normală sau obezitate medie.
ς Efectele secundare sunt reprezentate, mai frecvent, de:
•hipoglicemie, mai ales pentru preparatele cu timp de înjumătăţire lung;
•tulburări digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree; după
clorpropamid poate apare colestaza;
•manifestări cutanate: prurit, urticarie, flush după clorpropamid şi
alcool, sindroame tip combustiform (rar);
•tulburări hematologice: leucopenie, trombocitopenie, pancitopenie,
anemie hemolitică autoimună.
ς Contraindicaţiile sunt reprezentate de:
•diabetul zaharat insulinodependent;
•complicaţiile acute ale diabetului zaharat insulinoindependent;
•sarcina şi lehuzia;
•stress-ul chirurgical, infecţios;
122

20. •în prezenţa unor leziuni hepatice şi renale avansate (creatininemia
peste 2 mg/dl).
b)Biguanidele
Sunt derivaţi de guanidină, la care două molecule sunt legate, cu
eliminarea unui grup amino. Reprezintă medicaţia orală de elecţie în
diabetul zaharat insulinoindependent obez, la care regimul alimentar
(corect) şi exerciţiul fizic sistematic nu sunt capabile să asigure
echilibrarea.
ς Reprezentanţi clasei sunt (tabel nr. 32): •feniletilbiguanida (fenformin);
•dimetilbiguanida (metformin); •butilbiguanida (buformin).
DENUMIRE MOD DE POSOLOGIE
DCI COMERCIALĂ PREZENTARE
METFORMIN MEGUAN cp. 500mg; 1,5 - 3 g/zi, în două-
METFORMIN trei prize/zi
SIOFOR cp. 500mg; 850mg
GLUCOPHAGE
BUFORMIN SILUBIN cp. 100mg 100-400mg/zi, două
DIABITEN prize/zi
Tabel. nr. 33. BIGUANIDELE: REPREZENTANŢI, POSOLOGIRE
ς Proprietăţi farmacocinetice ale biguanidelor:
?absorbţie intestinală;
?metabolizare în ficat (fenforminul);
?eliminare urinară (metforminul) şi digestivă.
ς Proprietăţi farmacodinamice ale biguanidelor:
?efect clinic:
•scăderea glicemiei la diabetici, nu şi la nediabetici, chiar şi în
condiţii de supradozaj;
?mecanism de acţiune:
•creşterea acţiunii insulinei endo şi exogene la nivelul ţesuturilor
periferice;
•favorizează legarea insulinei de receptorii membranari, mărind
captarea glucozei de către celulă şi utilizarea acesteia, scăzând astfel
glicemia;
•scad absorbţia intestinală a glucidelor alimentare, permiţând
scăderea ponderală consecutivă;
• inhibă producţia hepatică de glucoză şi eliberarea glucozei
hepatice (prin inhibiţia gluconeogenezei, mai ales din acid lactic şi
alanină);
123

21. • favorizarea glicolizei anaerobe, explicând riscul acidozei
lactice (mai ales dacă biguanidele se acumulează, în special în insuficienţa
renală).
• alte efecte: anorexigen, blocarea sintezei de trigliceride, fibrinolitic,
antiagregant plachetar.
ς Indicaţii:
•diabetul zaharat insulinoindependent obez;
•asocierea la tratamentul cu sulfonilureice, în cazurile cu rezistenţă
secundară la acestea;
•asocierea la tratamentul cu insulină exogenă în scopul ameliorării
insulinorezistenţei periferice (controversat).
ς Contraindicaţiile sunt reprezentate de:
•diabetul zaharat insulinodependent;
•tendinţă la cetoză sau acidocetozele diabetice;
•sarcina;
•leziunile hepatice şi renale avansate;
• insuficienţa respiratorie;
• alcoolismul;
• bolile severe cardiovasculare şi respiratorii;
• deficienţe în vitamina B12, acid folic şi fier;
• condiţii generale alterate (malnutriţie, deshidratare);
• vârsta avansată.
ς Efectele secundare sunt reprezentate de:
•acidoza lactică (este cea mai severă, dar din fericire este rară);
•tulburări digestive: diaree, greaţă, epigastralgii, pirozis, gust metalic;
•tulburări hematologice: perturbarea absorbţiei vitaminei B12.
c)Alţi agenţi antidiabetici cu administrare orală (tabel nr. 34)
?Agenţi care scad absorbţia glucidelor în tubul digestiv:
Încetinirea ratei de absorbţie a glucozei în intestin poate reduce
excursia postprandială a hiperglicemiei.
Reprezentanţi:
•Guar gum - de origine vegetală, scade absorbţia glucidelor; datorită
efectelor secundare (flatulenţă, crampe abdominale); la doze eficiente,
este puţin utilizabilă;
LOCUL DE ACŢIUNE MECANISM DE ACŢIUNE
124

22. Inhibitori ai digestiei carbohidraţilor;
INTESTIN Inhibitori ai absorbţiei glucozei;
Analogi insulinici cu farmacokinetică
"selectată";
APORT INSULINIC Căi de eliberare a insulinei şi terapie
genetică;
Secretagogi insulinici;
Insulinomimetice
ACŢIUNE INSULINICĂ Secretagogi insulinici;
Inhibitori ai hormonilor de contrareglare;
Agenţi antilipolitici;
Inhibitori ai oxidării acizilor graşi cu lanţ
PRELUAREA HEPATICĂ DE GLUCOZĂ lung;
ŞI UTILIZAREA PERIFERICĂ A Inhibitori ai enzimelor gluco-neogenetice;
GLUCOZEI Inhibitori ai sintezei VLDL;
Stimulanţi ai metabolismului glucozei;
Stimulanţi ai glicogenogenezei;
Inhibitori ai glicogenolizei.
Tabel nr. 34. LOCUL ŞI MECANISMUL DE ACŢIUNE PENTRU ALŢI
AGENŢI HIPOGLICEMIANŢI
•Inhibitorii alfa-glucozidazei (acarboza, miglitolul, derivaţii de
valiolamină) acţionează prin inhibiţia alfa-glucozidazei de la nivelul
marginii în perie a mucoasei intestinale, reducând absorbţia glucidelor, în
ordine: zaharoza, amidonul şi maltoza, dar nu şi glucoza introdusă ca atare
în intestin.
?Medicamente care cresc secreţia de insulină, fără a bloca
prevenirea ischemiei la nivel cardiovascular (prin deschiderea canalelor
calcice), efect imputat celorlalte sulfonilureice clasice.
Reprezentanţi:
*derivaţii de guanidină (linogliridul şi pirogliridul - actionează printr-
un mecanism dependent de calciu, dar nu scad inducerea vasodilataţiei,
fiind utilizabile avantajos în prevenirea ischemiei coronariene;
demonstrează, din nefericire efecte secundare la nivel hepatic şi nervos.
*derivaţii de imidazol (blocanti alfa-adrenergici): fentolamina,
idazoxanul, efaroxanul, midaglizolul, par a stimula eliberarea de insulină
prin închiderea canalelor de calciu ATP dependente;
*secretagogi de insulină (repaglinida şi nateglinida) cu acţiune pe
faza de eliberare rapidă a acesteia; nu dau hipoglicemie dar pot induce
creşterea ponderală;
*adamantanamina, derivaţii de acid nicotinic, derivaţii chininici,
sparteina, disopiramida stimuleazăsecreţia insulinică prin închiderea
canalelor de potasiu. ? Medicamente insulinomimetice
Numeroase substanţe pot acţiona independent de insulină, scăzând
glicemia şi mimând efectele insulinei în metabolismul celular.
Reprezentanţi:
125

23. *spermina - intensifică metabolizarea glucozei;
*vanadiul şi sărurile sale scad nivelele glicemice la animalele
diabetice obeze / hiperinsulinemice şi nonobeze hipoinsulinemice, prin
stimularea preluării, oxidării glucozei şi glicogeneză în muşchiul scheletic şi
prin preluarea glucozei, oxidare şi lipogeneză în ţesutul adipos.
?Agenţi care potenţează acţiunea insulinei şi care cresc
preluarea şi utilizarea periferică a glucozei
Există numeroase locuri ţintă pentru agenţi farmacologici cu efect
asupra acţiunii insulinei la nivel de postreceptor (internalizarea, reciclarea,
biosinteza, degradarea receptorilor insulinici, activarea / inactivarea
substratului receptorului insulinic, transportul, biosinteza, translocarea şi
activarea transportorilor de glucoză etc.).
Reprezentanţi:
*tiazolidindionele (ciglitazona, troglitazona, pioglitazona, rosiglitazona) -
benefice în diabetul tip II obez şi diabetul steroid, prin ameliorarea
sensibilităţii la insulina endogenă, stimulând expresia genetică pentru
transportorii de glucoză GLUT4 şi activând PPAR-gama (Peroxisome
Proliferator Activator Receptor), membru al superfamiliei de factori nucleari
de transcripţie.
? Alţi agenţi farmacologici
*inhibitori ai hormonilor de contrareglare (analogii de somatostatin -
ocreotidul) inhibă hormonul de creştere şi secreţia de glucagon, reduc
cetonemia, stopează (?) evoluţia retinopatiei proliferative şi reduc
hiperfiltrarea glomerulară;
*blocanţii oxidării acizilor graşi (clomoxir, etomoxir, metilpalmoxirat)
încă în studiu (utilizarea lor se bazează pe ipoteza că celulele pot folosi ca
sursă energetică fie glucoza, fie acizii graşi; blocarea oxidării acizilor graşi
forţează celulele să utilizeze glucoza, scăzând astfel nivelul glicemiei);
*agenţii antilipolitici (analogii acidului nicotinic şi fibraţii)
ameliorează toleranţa la glucoză, independent sau prin reducerea acizilor
graşi liberi plasmatici;
*agoniştii selectivi ai beta3 receptorilor adrenergici (derivaţii de
etanolamină) stimulează termogeneza în ţesutul brun şi intensifică lipoliza
în ţesutul alb, reducând masa de ţesut adipos; tratamentul cronic
ameliorează toleranţa la glucoză, fără a afecta aportul alimentar sau
greutatea corporală;
126

24. *agoniştii / antagoniştii polipeptidului amiloid insular (IAPP-amilina)
pot interfera secreţia de insulină mediată de glucoză.
d)Tratamentul insulinic
Istoria insulinoterapiei începe în 1921, când profesorul Nicolae Paulescu publica în
“Archives Internationales de Physiologie” articolul “Recherches sur le role du
pancreas dans l’assimilation nutritive”, în care prezenta pe larg rezultatele
obţinute cu primul preparat antidiabetic cunoscut, denumit de el
“pancreina”, care ducea la scăderea glicemiei, ureei sanguine şi
cetonemiei. În 1922, Banting şi Best obţin (folosind şi rezultatele
cercetărilor lui Paulescu) din pancreasul de vacă un hormon, cu care la 11
ianuarie 1922 este salvat primul copil în comă diabetică, într-o clinică din
Toronto. Preparatul s-a numit iniţial “isletina” şi ulterior insulină. Cele 8
decenii scurse de la introducerea insulinei în tratamentul diabetului
zaharat au însemnat şi progrese considerabile vizând: ?purificarea insulinelor de
origine animală; ?sintetizarea insulinei umane; sintetizarea analogilor de
insulină; ?ameliorarea algoritmilor de administrare a insulinei; ?indicaţiile pompelor de
insulină şi al pancreasului artificial; ?folosirea unor căi noi de administrare
a hormonului.
Cu toate acestea, dezideratul principal - normoglicemia permanentă - în
condiţiile unei vieţi normale, fără complicaţii sau restricţii, este departe de
a fi atins. Practic, insulinoterapia a transformat o boală cu evoluţie fatală
rapidă, într-una cu evoluţie lungă, dar marcată de prezenţa complicaţiilor
cronice, mai ales vasculare.
ς PREPARATE INSULINICE
În prezent există în circulaţie o gamă de insuline, care diferă prin
origine, puritate, concentraţie şi durată de acţiune.
? În funcţie de origine se descriu:
•insulinele animale:
-porcine (diferă de insulina umană prin aminoacidul din poziţia
30 a lanţului B - alanina - în locul treoninei la om);
-bovine (diferă de insulina umană prin trei aminoacizi).
•insulinele umane au reprezentat o speranţă de rezolvare a
problemelor legate de antigenicitatea insulinelor animale, crezându-se că
acţiunea hipoglicemiantă va fi mai mare, iar dezvoltarea de anticorpi
antiinsulinici va fi nulă. Ele se pot produce prin: •semisinteză (înlocuirea
127

25. alaninei cu treonina); •inginerie genetică - biosinteză (tehnologia ADN
recombinat).
Avantajele introducerii insulinelor umane, în special a insulinei biosintetice, în terapia
diabetului zaharat sunt reprezentate de:
-posibilitatea producerii unor cantităţi practic nelimitate de insulină;
-înlăturarea completă a impurităţilor cu origine în pancreasul animal
(proinsulină, glucagon, somatostatin, polipeptid pancreatic);
-reducerea drastică a fenomenelor imunologice legate de
insulinoterapie (anticorpi antiinsulinici, alergie, insulinorezistenţă
imunologică, lipodistrofie);
-posibilitatea echilibrări mai bune a pacienţilor insulin-dependenţi, cu
prevenirea / întârzierea apariţiei complicaţieilor cronice, în special;
•analogii de insulină sunt insuline obţinute prin tehnologia ADN -
ului recombinat, prin substituţia unor aminoacizi realizându-se
îndepărtarea situsurilor destinate legării zincului şi a respingerii sarcinilor
electrice cu împiedicarea asocierii insulinei în complexe macromoleculare.
Reprezentanţi:
*analogi cu acţiune scurtă:
-insulinele lispro (Humalog)), obţinute prin inversarea a doi aminoacizi
(lisina şi prolina) în poziţiile 28 şi 29 din lanţul terminal B al moleculei de
insulină, deşi formează discret hexameri în soluţie, aceştia disociază mai
rapid în monomeri după injecţiile subcutanate.
-insulina aspart (NovoRapid), obţinută prin înlocuirea prolinei din poziţia
28 a lanţului B cu aspartatul.
*analogi cu acţiune prelungită:
-insulina glargine (Lantus), obţinută din două modificări ale insulinei
umane: adăugarea a două molecule de arginină la carbonul terminal al
lanţului B şi înlocuirea asparaginei din poziţia A21 cu glicina.
? În funcţie de puritate se descriu insuline nepurificate
(scoase din uz) şi insuline monocomponent.
Insulinele din perioada anterioară purificării conţineau proinsulină,
dimeri de insulină, glucagon, somatostatin, responsabile de reacţiile
alergice şi de insulinorezistenţă. Cromatografia pe coloana Sephadex
conduce la trei vârfuri:
•A(2%), conţinând substanţe biologic inactive;
•B(6%), conţinând proinsulină, derivaţi de proinsulină, dimeri de
insulină;
128

26. •C(92%), conţinând monomeri de insulină, o mică proporţie de esteri
de insulină, desamidinsulina şi arginininsulina. Acest vârf -C- corespunde
insulinei monopic; purificarea acestuia de desamidininsulină şi de
arginininsulină duce la obţinerea celor mai pure insuline - insulinele
monocomponent - (MC), utilizabile în toata lumea, prevenind lipodistrofiile, alergia la
insulină şi insulinorezistenţa.
Apariţia insulinelor umane a condus la înlocuirea insulinelor
monocomponent pe majoritatea pieţelor terapeutice, costul crescut al
insulinelor umane fiind contracarat, pe termen lung, de ameliorarea
calităţii vieţii pacienţilor şi de reducerea complicaţiilor cronice, cu
consecinţe devastatoare pe plan personal, familial, profesional, financiar şi
social.
? Concentraţia variază, în funcţie de forma de prezentare:
-flacoane de 10ml cu concentraţii de 40 U/mL, ; tendinţa este de a le
înlocui cu concentraţii de 80 U/mL şi 100 U/mL; în cazuri rare, de
insulinorezistenţă severă, se poate folosi insulină în concentraţii de 500
U/mL.
Administrarea insulinei condiţionate în flacoane se face cu seringi de
unică folosinţă, dozate fie în unităţi (40 U pe seringă, fiecare diviziune
corespunzând unei unităţi) fie în mililitri (seringi de 1 ml), fiecare diviziune
corespunzând la 4 unităţi). Pentru insulinele condiţionate în flacoane de
100 U/ml se folosesc seringi gradate în 50 sau 100 diviziuni. Concentraţia
insulinei trebuie cunoscută pentru a putea administra corect doza utilă,
prevenind astfel erorile de seringă.
-cartuşe, folosite la administrarea cu pen-uri (stilouri); concentraţia
de insulină este de 100U/ml, cartuşele fiind de 1,5 sau 3ml (tabel nr. 35).
FIRMĂ MARCĂ SELECTARE MOD DE TIP
PEN DOZĂ INJECTARE CARTUŞ
BECTON BD PEN Preslecţia dozei Injecţia întregii Orice cartuş
DICKINSON HUMAPEN prin rotaţia unui doze prin Lily
buton dozator; apăsarea (Humulin)
Palier de la 1 la 30, pistonului de 1,5 sau
cu gradaţie 1 3ml
HOECHST OPTIPEN 1 Preselecţia dozei Injecţia întregii Cartuşe de
(pentru prin rotaţia unui doze prin 3ml
pacienţi cu buton dozator; apăsarea Hoechst
doze mici de Palier de la 1 la 60 pistonului; (Insuman)
insulină) unităţi cu gradaţia
OPTIPEN 2 1; Injecţia întregii
(pentru Preselecţia dozei doze prin
pacienţi cu prin rotaţia unui apăsarea
necesar buton dozator; pistonului
mare de Palier de la 2 la 60
insulină)
129

27. unităţi cu gradaţia
2
OWEN UNIPEN Preselecţia dozei Injecţia întregii Orice cartuş
MUMFORD prin rotaţia unui doze prin Lily, Novo
buton dozator; apăsarea
Palier de la 1 la 16 pistonului
unităţi cu gradaţia
PEN PLUS 1; Injecţia întregii
Preselecţia dozei doze prin
prin rotaţia unui apăsarea
buton dozator; pistonului
Palier de la 2 la 32
unităţi cu gradaţia
2;
NOVO NOVOPEN Nu se face selecţia Injecţie prin Cartuşe
NORDISK dozei piston Novo
Palier din 2 în două
unităţi
NOVOPEN II Preselecţia dozei Injecţia întregii
prin rotaţia unui doze prin
buton dozator; apăsarea
Palier de la 2 la 32 pistonului;
unităţi cu gradaţia
2;
Tabel nr 35. TIPURI DE "PEN-URI" INJECTOARE DE INSULINĂ
? În funcţie de durata de acţiune există următoarele categorii de
preparate insulinice: cu acţiune ultrarapidă (analogii de insulină
monomerici), cu acţiune rapidă, cu acţiune intermediară şi cu acţiune lentă
şi ultralentă (tabel nr. 36). Combinaţiile de insulină rapidă şi
intermediară au dus la tipizarea mixturilor (MIXTARD-NOVO, HUMULIN M, în
diverse proporţii -10/90, 20/80, 30/75, 40/60, 50/50 - sau HUMALOG MIX 25/75 sau
50/50 -LILY).
? Insulinele cu acţiune rapidă: •administrate subcutanat îşi încep
acţiunea în aproximativ 30 minute; au maximum de acţiune în 2-4 ore;
durata totală de acţiune este de 5-8 ore; •administrate intravenos intră
imediat în acţiune, cu maximum de activitate în 30-60 minute de la
administrare; durata de acţiune este de aproximativ 60-90 minute;
? Insulinele cu acţiune intermediară: •se administrează numai
subcutanat; •intră în acţiune după 1-2 ore, ating un maximum de eficienţă
în 3-12 ore şi îşi epuizează activitatea în 12-24 ore;
? Insulinele cu acţiune lentă: •se administrează numai subcutanat; •îşi
încep acţiunea după 2-3 ore, au maximum de acţiune după 8-16 ore şi îşi
termină efectul după 24-36 ore.
PREPARAT COMPANIA ACŢIUNE DEBUT ACŢIUNE DURATA CALE DE
(ORE) MAXIMĂ (ORE) ADMINIS-
(ORE) TRARE
Humalog ELI ultra imediat 1-2 2-3 i.v, s.c.
130

28. (lispro) LILY rapidă
Novorapid NOVO ultra imediat 1-2 3-5 s.c.
(aspart) rapidă
Actrapid
MC NOVO rapidă 1/2 2-3 6-7 s.c., i.v.
(porcină)
Actrapid NOVO rapidă 1/2 2-3 6-7 s.c., i.v.
HM
(umană)
Iletin R ELI
(bovină, LILY rapidă 1/4 2-3 5-7 s.c., i.v.
porcină)
HumulinR ELI rapidă 1/2 2-3 6-7 s.c., i.v.
(umană) LILY
Iletin N ELI interme- 2 6-12 18-24 s.c.
(porcină) LILY diară
Humulin N ELI interme- 2 6-12 18-24 s.c.
(umană) LILY diară
Rapitard MC NOVO interme- 1 3-12 16-22 s.c.
diară
Monotard MC NOVO interme- 2 7-15 22 s.c.
diară
Lente MC NOVO lentă 2 7-15 24 s.c.
(porcină)
Ultralente NOVO ultra- 3 9-36 42 s.c.
MC lentă
(porcină)
Humulin L ELI lentă 2 8-12 24 s.c.
(umană) LILY
Novolin L NOVO lentă 2 8-12 24 s.c.
(umană)
Tabel nr.36. PREPARATE DE INSULINĂ
ς PRINCIPIILE TRATAMENTULUI INSULINIC
? OBIECTIVE:
Obiectivul major al insulinoterapiei este controlul metabolic optim,
respectiv normoglicemia de durată, din nefericire greu de atins, chiar şi în
condiţiile respectării celorlalte mijloace de tratament (dieta, exerciţiul
fizic).
După Saudeck (1988), controlul metabolic are 4 etape:
•control excelent: glicemie a jeun şi preprandial 70-120mg/dL; glicemie
la 1 h postpradial 100-140mg/dL; hemoglobina glicozilată HbA1c(%) sub 7,5;
•control bun: glicemie a jeun şi preprandial 121-140mg/dL; glicemie la
1 h postpradial 141-160mg/dL; HbA1c(%) 7,6-9;
•control satisfăcător: glicemie a jeun şi preprandial 141-160mg/dL;
glicemie la 1 h postpradial 161-200mg/dL; HbA1c(%): 9,1-11;
•control nesatisfăcător: glicemie a jeun şi preprandial peste
160mg/dL; glicemie la 1 h postpradial peste 200mg/dL; HbA1c(%) peste 11.
Aceste nivele de control se obţin individualizând terapia insulinică în
funcţie de: •existenţa complicaţiilor (micro şi macroangiopatia nu se
131

29. ameliorează în condiţiile normoglicemiei); •vârsta; •capacitatea intelectuală,
nivelul de cultură şi de educaţie sanitară a bolnavului şi al familiei sale.
Criteriile de evaluare a gradului de control se pot sistematiza în funcţie de
durata de timp pe care o validează, astfel:
?criterii pentru durată foarte scurtă: glicemia à jeun, glicemia
postprandială, glicozuria/24h, profilul glicemic al unei zile;
?criterii pentru durată scurtă (1-2 săptămâni): dozarea
fructozaminei serice (N=2-2,8 mmol/L; creşte la bolnavii cu echilibru
precar, reflectând glicemia medie pe o perioadă de 7-14 zile
anterioare determinării; valori între 2,8 - 3,2 mmol/L = control bun; valori între
3,2 - 3,7 mmol/L=control mediocru; valori între 3,5 - 3,7 şi peste = control
nesatisfacator);
?criterii pentru durată medie (4-8 săptămâni): dozarea
hemoglobinei glicozilate.
Glicemia a jeun are numai o importanţă orientativă, fiind numai un
instantaneu.
Glicemia postprandială (la 1-2 ore) asociată valorii a jeun, creşte
semnificaţia ambilor parametri.
Glicozuria/24 ore estimează mai corect gradul echilibrului, cu condiţia
unei funcţii renale normale.
Profilul sau ciclul glicemic este cea mai exactă metodă de evaluare a
echilibrului glicemic şi a eficienţei insulinoterapiei, presupunând 5-8
determinări glicemice: a jeun, la 2 ore după mesele principale, eventual şi
preprandial, plus la ora 3, evidenţiind astfel nu numai variatiile diurne
, cât şi cele nocturne (permiţând astfel interpretarea corectă a
hiperglicemiilor matinale).
? MIJLOACE:
În ultimii ani s-au conturat următoarele tipuri de tratament:
a) Tratamentul convenţional “clasic” duce la obţinerea unui
control mediu, utilizând algoritmi simpli:
•o priză de insulină cu acţiune prelungită;
•2 prize la 12 ore de insulină cu acţiune intermediară;
•3 prize de insulină cu acţiune rapidă, la interval de aproximativ 8
ore;
•3 prize insulină: rapidă dimineaţa şi la prânz şi intermediară seara;
•asocierea de insulină rapidă şi lentă, administrate împreună
dimineaţa ;
132

30. •asocierea de insulină rapidă şi intermediară, administrate dimineaţa
şi seara;
•asocierea de insulină premixată 20/80 sau 30/70 dimineaţa şi seara.
În general, în ceea ce priveşte cantitatea de insulină/24 ore
“singura regulă este absenţa vreuneia”. În medie sunt suficiente doze de
0,5 - 0,7 U/kg corp/zi, dar tratamentul trebuie strict individualizat; cele mai
potrivite doze sunt cele care conduc la un control optim şi de durată.
În ceea ce priveşte repartiţia dozelor, se acceptă administrarea
celei mai mari cantităţi dimineaţa, când glicemia are de obicei cea mai
mare valoare, doze medii la prânz şi doze egale cu cele de la prânz sau
mai mici seara, pentru a preveni hipoglicemiile nocturne.
b) Tratamentul convenţional intensiv a apărut datorită
insuficienţei celui precedent şi include strategii variate, care caută
adaptarea terapiei convenţionale la modelul insulinosecreţiei fiziologice.
Ideea fundamentală este crearea unei insulinemii bazale (prin administrare
de insuline cu acţiune prelungită), pe fondul căreia se administrează mai
multe prize de insulină rapidă, preprandial. Acest tip de terapie se aplică,
obligatoriu, în prezenţa posibilităţilor de autocontrol foarte riguros,
presupunând determinarea frecventă a glicemiei şi/sau glicozuriei/24 ore.
Utilizarea pen-urilor (stilouri de insulină) a micşorat într-o oarecare
măsură handicapul injecţiilor repetate. Pen-ul este un dispozitiv de
administrare a insulinei, simplu, cu design practic şi plăcut, conceput
pentru a fi cât mai confortabil, cu ajutorul căruia se reduce numărul de
manipulări (odată introdus un cartuş este suficient timp de câteva zile) şi
se creşte siguranţa acestora mai ales la bolnavii cu probleme de abilitate.
? TEHNICA ADMINISTRĂRII INSULINEI:
Păstrarea insulinei
Insulina se păstrează în frigider (nu în congelator), la o temperatură
cuprinsă între 2-8 grade Celsius.
Pregătirea insulinei pentru administrare
Flaconul de insulină păstrat în frigider trebuie scos cu 30 minute
înainte de administrare. Insulina nu se încălzeşte sub jet de apă caldă şi
nici nu se administrează rece (administrarea este dureroasă, iar absorbţia
este încetinită, datorită vasoconstricţiei locale). Insulinele cu acţiune
rapidă au aspect limpede; orice modificare a acestui aspect obligă la
schimbarea flaconului. Insulinele cu acţiune intermediară sau lentă au
aspect lactescent, fără flocoane. Prezenţa flocoanelor obligă la schimbarea
133

31. flaconului. Preparatele insulinice intermediare sau lente se omogenizează
obligatoriu înaintea administrării, prin rularea blândă a flaconului culcat
orizontal între palme; agitarea brutală în plan vertical conduce la formarea
de bule şi la imperfecţiuni în tragerea cantităţii corecte de insulină în
seringă.
Etapele încărcării în seringă a dozei de insulină
-scoaterea capacului colorat al flaconului nou, fără îndepărtarea
inelului metalic al dopului sau a dopului de cauciuc;
-ştergerea dopului de cauciuc al flaconului nou cu alcool, lăsând
timp pentru evaporarea peliculei de alcool;
-tragerea în seringă a unei cantirăţi de aer echivalentă cu doza de
insulină necesară;
-introducerea aerului în flaconul de insulină, prin înţeparea dopului
de cauciuc, menţinând în acest timp flaconul de insulină în poziţie
verticală;
-răsturnarea flaconului de insulină deasupra seringii, menţinând
seringa în flacon, cu acul complet acoperit de insulină;
-tragerea insulinei în seringă, până la linia corespunzătoare dozei,
evitând apariţia bulelor de aer; dacă acestea apar, se împinge cu ajutorul
pistonului insulina în flacon, reluând procedura;
-extragerea seringii din flacon şi administrarea dozei de insulină dacă
locul de injectare este pregătit.
Alegerea şi pregătirea locului pentru administrarea insulinei.
În condiţii normale termice şi de repaus fizic, resorbţia insulinei este
variabilă în funcţie de locul anatomic folosit, resorbţia cea mai rapidă fiind
la nivelul peretelui abdominal, urmată, în ordine descrescătoare, de cea la
nivelul deltoidului, coapsei, fesei. Executarea unui exerciţiu fizic în care
sunt antrenate braţele (şters de geamuri, volei etc.) sau coapsele / fesele
(alergat, mers pe bicicletă, urcat sau coborât trepte) va determina
resorbţia mai rapidă a insulinei administrate la acest nivel. Administrarea
insulinei după expunerea prelungită la frig a pacientului (sporturi de iarnă,
duş rece) va duce la întârziere a resorbţiei, datorită ischemiei teritoriului
de administrare. Administrarea insulinei după expunere la cald (duş cald,
plajă) sau masaj va fi urmată de accelerarea resorbţiei acesteia, datorită
vasodilataţiei existente în teritoriul de administrare.
134

32. Consecinţele variaţiilor de resorbţie a insulinei sunt reprezentate de
întârzierea ingestiei hidraţilor de carbon respectiv devansarea ingestiei
acestora faţă de ora stabilită.
Înaintea administrării insulinei, se spală cu apă şi săpun mâinile şi
locul ales pentru administrare, proces urmat de ştergerea cu un prosop
curat şi uscat; în aceste condiţii nu este necesară dezinfectarea cu alcool
sanitar a locului de administrare. În condiţii speciale, când spălarea nu este
posibilă (şantier, locuri cu condiţii de igienă precare), se dezinfectează
locul ales pentru administrarea isulinei cu alcool, lăsându-se apoi timpul
necesar evaporării acestuia. Pentru evitarea apariţiei lipodistrofiei
hipertrofice, locurile administrării insulinei se rotează (braţ drept, braţ
stâng; coapsă dreaptă, coapsă stângă, zone abdominale distincte). În
general se preferă administrarea insulinelor cu acţiune intermediară sau
lentă în coapsă sau fesă, rezervându-se peretele abdominal pentru
administrarea insulinelor cu acţiune rapidă.
Tehnica de administrare a insulinei
Adminstrarea insulinei cu seringa:
-pregătirea locului ales pentru administrare din punct de vedere
igienic;
-formarea unui pliu cutanat între policele şi unei indexul mâini (la
pacienţii supraponderali nu se formează pliu, indiferent de regiunea aleasă
pentru administrarea insulinei);
-angajarea celeilalte mâini, ce conţine seringa, într-o traiectorie
oblică la 45 grade faţă de planul tegumentar, introducând acul seringii în
totalitate (acul se opreşte în ţesutul subcutanat);
-se aspiră, prin retragerea minimă a pistonului, verificând dacă acul
se află într-un vas sanguin;
-manevra anterioară fiind negativă, permite administrarea întregii
cantităţi de insulină, prin împingerea pistonului;
-se eliberează pliul cutanat, se aşteaptă câteva secunde şi se
extrage seringa;
-se tamponează, fără masaj, locul administrării.
Administrarea insulinei cu pen-ul:
-respectarea aceloraşi reguli de igienă, cunoaşterea perfectă a
regulilor de folosire, verificarea mai frecventă a insulinei rămase în cartuş;
-avantaje: mai mare siguranţă în administrarea dozei, facilitate
crescută de utilizare, transport corect şi elegant al dispozitivului de
administrare, acelor şi cartuşelor de insulină.
135

33. c) Tratamentul intensiv modern cuprinde:
Pancreasul artificial este un aparat cu circuit închis, unde eliberarea de
insulină (intravenos) este independentă de intervenţia omului, toate
etapele fiind automate, inclusiv dozarea glicemiei, care dictează cantitatea
de insulină şi/sau glucoză care trebuie perfuzată instantaneu.
?Indicaţii: •comele hiperglicemice; •diabetul instabil; •asistenţa gravidei
diabetice în timpul travaliului; •hemodializa la diabetici; •asistenţa metabolică
după interventii chirurgicale; •inducerea fazei de remisiune; •la nediabetici, în
interventţii pentru insulinom, pancreactectomii, grefe de pancreas.
Pompele de insulină funcţionează pe principiul perfuziei de
insulină, subcutanat, intraperitoneal sau intravenos, cu un debit constant
de aproximativ 1U/oră pentru perioadele interprandiale şi cu eliberări mai
mari de 8-12 ori înaintea meselor, doza programată pe baza unor profile
glicemice anterioare.
Comparativ cu pancreasul artificial, pompele de insulină sunt
portabile (extracorporal sau implantate) şi funcţionează în "circuit închis",
(includ un senzor care măsoară nivelul glicemic, un computer ce
analizează datele şi un modul care infuzează insulina continuu, automat, în
corelaţie cu valoarea glicemiei) sau în “circuit deschis”, fiind reglate în
funcţie de glicemiile efectuate de pacient, ritmul infuziei de insulină fiind
estimat de pacient.
?Indicaţii:•diabetul instabil; •diabetul gestaţional; •complicaţiile grave
ale diabetului insulinodependent.
Inconveniente: •infecţia la nivelul căii de abord; •posibilitatea defectării,
provocând fie cetoacidoze, fie hipoglicemii; *costul ridicat; •lipsa de
comoditate pentru bolnav (cele neimplantabile fiind purtate pe umăr sau la
centură).
Tratamentul funcţional cu insulină este un pas îndrăzneţ, din ce
în ce mai agreat de pacienţii educaţi, pentru că, în condiţiile unui program
riguros de educare şi de monitorizare a glicemiilor, dispare rigiditatea
dietei şi a tratamentului convenţional, fiind foarte importantă corecţia
excursiilor glicemice; pacientul devine propriul terapeut, adaptându-şi
tratamentul la stilul de viaţă.
d) Insulinoterapia în diabetul zaharat tip II
Indicaţiile tratamentului cu insulină în diabetul zaharat tip II pot fi pe
termen scurt (infecţii acute, intervenţii chirurgicale, accidente vasculare
coronariene sau cerebrale) sau pe termen lung, în eşecul primar sau
136

34. secundar al tratamentului oral. Diabeticii cu eşec primar la sulfonilureice
sunt, de obicei, normo sau subponderali, cu vârstă cuprinsă între 35-40 ani,
cu evoluţie clinică specifică diabetului tip II, dar cu markeri imunologici
pozitivi pentru diabetul tip I (anticorpi anticitoplasmatici, anticorpi
antiGAD). Diabeticii cu eşec secundar la sulfonilureice reflectă de fapt
scăderea secreţiei de insulină şi nu lipsa de răspuns. Tempor izarea
introducerii insulinoterapiei la aceşti pacienţi este periculoasă, având în
vedere progresia complicaţiilor cronice.
Avantajele introducerii insulinei sunt reprezentate de: scăderea
hiperglicemiei a jeun şi postprandiale; scăderea producţiei hepatice de
glucoză; creşterea secreţiei endogene de insulină indusă de glucoză (prin
reducerea hiperglicemiei scade efectul glucotoxic exercitat asupra
celulelor beta pancreatice); îmbunătăţirea metabolismului oxidativ şi
neoxidativ al glucozei; efect antiaterogen, prin modificarea spectrului
lipidic (scăderea lipolizei duce la scăderea glicerolului şi a acizilor graşi
liberi, reducându-se sinteza de VLDL, IDL; în acelaşi timp creşte
concentraţia de apo A1 şi HDL2colesterol); reducerea glicozilării
neenzimatice a proteinelor şi lipoproteinelor.
Dezavantajele insulinizării sunt reprezentate de creşterea în greutate,
hiperinsulinism, retenţie hidrosalină.
Opţiuni terapeutice: a) insulină asociată cu biguanide la obezii
insulinorezistenţi, b) insulină lentă sau ultralentă seara la culcare, asociată
cu sulfonilureice la mese (eficientă numai în prezenţa secreţii insulinice
reziduale).
? CĂI RARE, NEINJECTABILE, ALE INSULINOTERAPIEI
În scopul de a rezolva problemele date de impactul socio-psihic al
dependenţei zilnice de seringă, au fost încercate o serie de alte posibilităţi,
neinjectabile, de administrare a insulinei:
?pentru realizarea unei insulinemii bazale:
•implantul subcutanat de insulină sub formă de microsfere sau
tablete cu insulină asociată cu polimeri biocomparabili şi biodegradabili;
•minipompe osmotice rectale (impracticabile clinic datorită
impactului social);
?pentru realizarea unor bolusuri periprandiale:
•administrarea orală (ineficientă datorită proteolizei digestive şi
variabilităţii digestive şi absorbţiei). Se fac eforturi pentru protejarea
insulinei prin încapsulare sau incorporare în lipozomi.
137

35. •administrarea intranazală, sub formă de picături sau spray
(inconvenientele sunt reprezentate de durata scurtă de acţiune, de
biodisponibilitatea redusă, de iritaţia locală, la care se asociază preţul de
cost superior);
•administrare inhalatorie (aerosoli),în care, însă, biodisponibilitatea
insulinei este de numai 1%.
3.3 Managementul diabetului zaharat asociat cu alţi factori de
risc cardiovascular
3.3.1 Managementul factorilor de risc cardiovascular (FRC)
Factorii de risc cardiovascular sunt reprezentaţi de: nivelul
glicemiei; anomaliile lipidice / lipoproteinemice; hipertensiunea arterială;
istoria familială; rata de excreţie a albuminei; fumatul; supraponderea /
obezitatea abdominală; simptomatologia cardiovasculară.
Riscul cardiovascular se defineşte ca:
-risc moderat: prezenţa oricărui factor de risc, izolat;
-risc înalt: boală constituită sau asocierea oricăror doi factori de risc;
-risc foarte înalt: în prezenţa oricărui factor de risc şi afecţiune
cardiovasculară exprimată, sau în prezenţa asocierii a trei factori de risc.
Strategie terapeutică:
-educaţia pacienţilor presupune: informarea despre riscurile bolii cardiace /
accidentului vascular, în momentul diagnosticului şi pe tot parcursul
monitorizării; programele de încetare a fumatului (beneficii, substituienţi,
programe de educaţie colectivă); reguli de alimentaţie sănătoasă.
-diagnosticul ischemiei coronariene silenţioase la pacienţii cu risc
înalt;
-prescrierea unui program regulat de exerciţiu fizic.
-tratamentul anomaliilor glucidice, lipidice şi tratament
antihipertensiv,
-doze mici de aspirină, pentru cei încadraţi în categoria "risc înalt şi
foarte înalt";
-blocante beta adrenergice selective la cei cu cardiopatie ischemică
cunoscută;
-terapie hormonală substitutivă (postmenopauză).
3.3.2 Dislipidemia asociată diabetului zaharat
Se monitorizează: cantitatea şi calitatea alimentaţiei, inclusiv
consumul de alcool; nivelul exerciţiului fizic (intensitate, ritmicitate);
138

36. greutatea corporală; controlul glicemic; profilul lipidic (trigliceride, LDL
colesterol); riscul cardiovascular (tabel nr. 37).
RISC LDL COLESTEROL HDL COLESTEROL TRIGLICERIDE
<35mg/dl (bărbaţi)
MARE >130mg/dl <45mg/dl (femei) >400mg/dl
35-45mg/dl (bărbaţi)
DE GRANIŢĂ 100-129mg/dl 45-55mg/dl (femei) 200-399mg/dl
>45mg/dl (bărbaţi)
SCĂZUT <100mg/dl >55mg/dl (femei) >200mg/dl
Tabel nr. 37. CATEGORII DE RISC BAZATE PE NIVELELE LIPOPROTEINELOR
LA ADULTUL DIABETIC
Strategie terapeutică: optimizarea controlului glicemic; stabilirea obiectivelor
biochimice (tabel nr. 38); tipizarea anomaliilor lipidice şi alegerea
tratamentului hipolipemiant.
Se utilizează:
-statine, dacă LDL colesterolul >3 mMol/l (115mg/dl) sau > 4mMol/l
(155mg/dl) la vârstnicul slab;
-fibraţi, dacă trigliceridele > 2,2mMol/l (>200mg/dl) iar LDL
colesterolul >3mMol/l (115mg/dl);
-terapia combinate (începând cu statinele, dacă sunt nivele înalte de
LDL colesterol şi trigliceride).
DIETĂ +
EXERCIŢIU TRATAMENT
FIZIC
Nivel de Obiectiv Nivel de Obiectiv
iniţiere iniţiere
Cu afecţiune
cardio- >100mg/dl </=100mg/dl >100mg/dl </=100mg/dl
vasculară
Fără
afecţiune >100mg/dl </= 100mg/dl >/= 130mg/dl </= 100mg/dl
cardio-
vasculară
Tabel nr. 38. DECIZIA TERAPEUTICĂ BAZATĂ PE NIVELELE LDL
COLESTEROLULUI LA ADULŢII DIABETICI
3.3.3 Hipertensiunea arterială asociată diabetului zaharat:
Se monitorizează: cantitatea şi calitatea alimentaţiei (inclusiv
consumul de alcool); nivelul exerciţiului fizic; greutatea corporală;
tensiunea arterială, după 5 minute repaus.
Strategie terapeutică:
-folosirea unui singur agent terapeutic, la nivele maxime, până la
atingerea obiectivului propus, sau până la apariţia intoleranţei;
-terapia combinată se utilizează atunci când maximum de doză
pentru un singur medicament nu a condus la obţinerea valorilor tensionale
optime;
139

37. -se preferă medicamentele cu administrarea într-o singură priză
zilnică.
Opţiuni terapeutice:
-inhibitorii enzimei de conversie (IEC), de preferat şi în afectarea renală sau
insuficienţa cardiacă, sub monitorizarea funcţiei renale şi a potasemiei;
-blocantele beta adrenergice se preferă în prezenţa anginelor pectorale /
infarctului miocardic; de evitat în prezenţa afecţiunilor vasculare periferice
şi combinarea cu tiazidicele, datorită posibilităţii deteriorării metabolice;
-blocanţii canalelor calcice sunt utili mai ales în prezenţa bolii renale
avansate; se folosesc numai preparatele cu acţiune lungă; se evită în
prezenţa piciorului diabetic (ulcer) datorită apariţiei edemului prin retenţie
hidrică;
-tiazidele se folosesc numai în doze joase, evitându-se combinaţia cu
beta-blocantele (risc de deteriorare metabolică);
-diureticele de ansă acţionează sinergic cu IEC;
-blocantele alfa adrenergice au efecte benefice asupra scăderii valorilor
tensionale şi în acelaşi timp, beneficii metabolice;
-blocanţii receptorilor angiotensinei II nu au demonstrat avantaje speciale;
erapia combinată preferă diureticul de ansă asociat IEC.
În prezenţa albuminuriei, mai ales progresive, se preferă IEC sau
antagoniştii de calciu.
În prezenţa cardiopatiei ischemice, blocanţii beta adrenergici
reprezintă prima opţiune.
3.4 Managementul diabetului zaharat complicat
3.4.1 Cardiopatia ischemică
Ischemia coronariană se dezvoltă la peste trei sferturi din diabeticii
de tip II, ucigând peste jumătate dintre ei. Ea este de cele mai multe ori
silenţioasă, adesea este însoţită de insuficienţă cardiacă şi este mult mai
puţin corectabilă prin proceduri chirurgicale decât la pacienţii nediabetici.
Se precizează prezenţa: simptomatologiei anginei stabile sau a
simptomatologiei atipice; a insuficienţei cardiace, a cardiomegaliei, a
tulburărilor deritm, sau a evenimentelor trombotice.
Tehnici de diagnostic: electrocardiogramă clasică şi examen radiologic
cardio-pulmonar; ecografie cardiacă; electrocardiogramă de efort;
angiografie.
Strategia terapeutică presupune controlul factorilor de risc cardio-
vascular; modificarea stilului de viaţă; tratament farmacologic
140

38. antihipertensiv, antitrombotic, hipoglicemiant (inclusiv insulinoterapie),
hipolipemiant; by-pass, angioplastie, stent (dacă au indicaţie).
3.4.2 Afectarea renală
Creşterea excreţiei de albumină la diabeticii tip II este mai adesea
un semn de afectare vasculară decât afectare renală specifică, albuminuria
utilizându-se ca marker de risc arterial. Creşterea nivelelor serice ale
creatininei se datorează mai frecvent unor afecţiune renale arteriale şi /
sau tratamentului diuretic pentru insuficienţa cardiacă, decât nefropatiei
diabetice propriu-zise. Depistarea şi supravegherea problemelor renale
specifice diabetului depind de identificarea progresiei albuminuriei şi a
creşterii creatininei serice, în absenţa altor cauze.
Se determină:
-excreţia urinară de albumină prin determinarea ratei albumină /
creatinină şi concentraţia de albumină urinară, înaintea micului dejun;
valori repetate ale ratei albumină / creatinină > 2,5mg/mMol (bărbaţi) şi
>3,5mg/mMol (femei) obligă la monitorizarea progresiei afectării renale,
prin măsurători mai frecvente.
-leucocituria, uroculturi repetate, pentru a exclude o infecţie urinară
asociată.
Strategie terapeutică:
-dacă creatinina serică este normală se monitorizează rata de
excreţie a albuminei şi se intensifică managementul factorilor de risc
influenţabili (glicemie, lipide, tensiune arterială);
-dacă creatinina serică este anormală, se caută alte cauze de
afectare renală (infecţii recurente, glomerulonefrite, tratament diuretic) şi
se monitorizează mai frecvent rata de excreţie a albuminei şi creatinina
serică;
-dacă se suspectează prezenţa nefropatiei diabetice se tratează mai
agresiv hipertensiunea arterială (ţinta fiind reprezentată de valori <
130/80mmHg), se reduce ingestia proteică sub 0,8g/kg corp/zi,
controlându-se în acelaşi timp ceilalţi factori de risc, se tratează agresiv
infecţiile urinare, consultul cu nefrologul fiind obligatoriu la valori ale
creatininei de peste 3mg/dl.
3.4.3 Complicaţiile oculare
Depistarea şi supravegherea problemelor oculare aparţin evaluării
anuale a diabeticilor, sau mai frecvent (3-6 luni) dacă este vorba de
141