Обновление руководства ВОЗ по ВИЧ-инфекции. 2015

1. Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные
стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и
вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)"
26 июня 2015 г., Копенгаген
на тему "Глобальные стратегии сектора здравоохранения по
противодействию ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам на
основе всеобщего охвата услугами здравоохранения (2016-
2021 гг.)"
23-26 июня 2015 г., Копенгаген
Обновление руководств ВОЗ
по ВИЧ-инфекции
Д-р Ирина Ерамова
Европейское региональное бюро ВОЗ

2. Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные
стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и
вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)"
26 июня 2015 г., Копенгаген
Рекомендации ВОЗ
• Тестирование на ВИЧ
• Доконтактная профилактика ВИЧ
• Когда начинать АРТ
• Режимы и схемы АРТ
• Мониторинг эффективности лечения
• Надзор за лекарственной устойчивостью

3. Поздняя диагностика ВИЧ-инфекции препятствует
ликвидации СПИДа
Источник: ECDC/ВОЗ. Эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом в Европе, 2014 г.
Новые случаи ВИЧ-инфекции: уровень CD4 при постановке диагноза, Европейский
регион ВОЗ, 2014 г.
МСМ
Гетеросексуальные
контакты
Потребители
инъекционных
наркотиков
клеток/мм3
клеток/мм3
клеток/мм3
клеток/мм3

4. Тестирование на ВИЧ
Инновации в тестировании на ВИЧ
• Самостоятельное тестирование
• Тестирование в сообществах
• Тестирование при рождении и
тестирование детей
• Целенаправленное тестирование при
низкой распространенности ВИЧ-
инфекции
• Тестирование при проведении кампаний
по тестированию
50% ЛЖВ в мире не знают, что инфицированы

5. Самостоятельное тестирование на ВИЧ
Credits: David Stanton, Vincent Wong, Cheryl Johnson, Matthew Rosenthal

6. Самотестирование – установки стран
Тесты
одобрены для
самотестир-ия
(СТ)
Разрешено
использовать
тесты для СТ
Нормативные
документы в
процессе
разработки
Тесты для СТ
доступны
неформально
USA 2012 Australia Namibia China
UK 2015 Kenya Peru Namibia
France 2015 Hong Kong SAR Thailand Russian Federation
Brazil 2015 Macau SAR Zambia United Republic of
Tanzania
Malawi Zimbabwe Nigeria
Rwanda Peru
South Africa* Uganda
Netherlands Ukraine
Malaysia
NEW
NEW

7. Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные
стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и
вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)"
26 июня 2015 г., Копенгаген
Рекомендации ВОЗ
• Тестирование на ВИЧ
• Доконтактная профилактика ВИЧ
• Когда начинать АРТ
• Режимы и схемы АРТ
• Мониторинг эффективности лечения
• Надзор за лекарственной устойчивостью

8. 2 млн. чел заразились ВИЧ в 2014г.
В сравнении с общей популяцией:
• ВИЧ инфекция в 19 раз выше среди МСМ и в 49 раз выше среди
трансгедерных женщин
• Высокие показатели регистрации новых случаев ВИЧ среди МСМ во всех
регионах
• Высокая распространенность ВИЧ среди секс работников
Необходимость в дополнительных мерах профилактики
Доконтактная профилактика ВИЧ

9. Effectiveness (%)
Study
-130 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100
Effect size (CI)
MTN003/VOICE – daily Tenofovir gel
(Women – South Africa, Uganda, Zimbabwe)
15% (-21; 40)
CAPRISA 004 – coital Tenofovir gel
(Women – South Africa)
39% (6; 60)
FEMPrEP – daily Truvada
(Women – Kenya, South Africa, Tanzania)
6% (-52; 41)
MTN003/VOICE – daily Truvada
(Women – South Africa, Uganda, Zimbabwe)
-4% (-49; 27)
MTN003/VOICE – daily Viread
(Women - South Africa, Uganda, Zimbabwe)
-49% (-129; 3)
iPrEx – daily Truvada
(MSM - America’s, Thailand, South Africa)
44% (15; 63)
TDF2 – daily Truvada
(Heterosexuals men and women- Botswana)
62% (22; 84)
Partners PrEP – daily Truvada
(Discordant couples – Kenya, Uganda)
75% (55; 87)
Partners PrEP – daily oral Tenofovir
(Discordant couples – Kenya, Uganda)
67% (44; 81)
OralPrEPTopicalPrEP
IPERGAY – on demand Truvada
(MSM – France & Canada)
86% (39; 99)
PROUD – daily oral Truvada
(MSM – United Kingdom)
86% (62; 96)
Доказательства эффективности ДКП: Июль 2015
FACTS 001– coital Tenofovir gel
(Women – South Africa)
0% (-40, 30)
WHO, 2015

10. Рекомендации ВОЗ по ДКП
ДКП (с TDF) следует предлагать в качестве дополнительного выбора
профилактики ВИЧ для лиц с повышенным риском заражения в комплексе
профилактических мер
• Повышенный риск – Заболеваемость > 3/100 чел в год
• ДКП в комплексе профилактических мер:
• Презервативы и любриканты
• Программы снижения вреда
• Тестирование на ВИЧ и направление/социальное сопровождение для АРТ
• ДКП с комплексной поддержкой
• Консультирование по приверженности, юридическая, социальная поддержка
• Решение вопросов психического здоровья
• Услуги по контрацепции и репродуктивному здоровью

11. Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные
стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и
вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)"
26 июня 2015 г., Копенгаген
Рекомендации ВОЗ
• Тестирование на ВИЧ
• Доконтактная профилактика ВИЧ
• Когда начинать АРТ
• Режимы и схемы АРТ
• Мониторинг эффективности лечения
• Надзор за лекарственной устойчивостью

12. Эволюция рекомендаций ВОЗ по АРТ: 2002 - 2015
Тема 2002 2003 2006 2010 2013 2015*
КОГДА
НАЧИНАТЬ
CD4 ≤200 CD4 ≤ 200 CD4 ≤ 200
- Рассмотреть 350
- CD4 ≤ 350 для
TB/ВИЧ
CD4 ≤ 350
-Вне
зависимости от
CD4 для ВИЧ/ТВ
и ВИЧ/ВГВ
CD4 ≤ 500
- В независимости от
CD4 для ВИЧ/TB,
ВИЧ/ВГВ, БЖ и СДП
- CD4 ≤ 350 приоритет
Начало АРТ
всем ЛЖВ, вне
зависимости
от уровня CD4
АРТ 1-го
ряда
8 режимов
- AZT
предпочтен
ие
4 options
- AZT
preferred
8 options
- AZT or TDF
preferred
- d4T dose
reduction
6 options &
FDCs
- AZT or TDF
preferred
- d4T phase out
1 предпочтительный
режим в КФД
- TDF и EFV для всех
групп населения
Применение
КФД – 1 таб
(TDF/XTC/EFV),
предложение
новых опций
(DTG, EFV400)
АРТ 2-го
ряда
Boosted and
non-boosted
PIs
Boosted PIs
-IDV/r LPV/r,
SQV/r
Boosted PI
- ATV/r, DRV/r,
FPV/r LPV/r, SQV/r
Boosted PI
- Heat stable
FDC: ATV/r,
LPV/r
Усиленные ИП
- Термостойкие КФД:
ATV/r, LPV/r
Добавление
термостойкого
ИП (DRV/r) и
щадящие НИОТ
АРТ 3-го
ряда
None None None DRV/r, RAL, ETV DRV/r, RAL, ETV Поощрение
ВИЧ ЛУ для
решения
Определе
ние ВН
Нет Нет
(Желательн)
Да
(3 уровень)
Да
(Phase in
approach)
Да
(предпочтительно для
мониторинга, СКК)
Расширение
использования
ВН
Более раннее начало
Упрощенные режимы лечения
Менее токсичные и более надежные схемы
Улучшение и упрощение мониторинга
* provisional WHO, 2015

13. КОГДАНАЧИНАТЬАРТ-РЕКОМЕНДАЦИИ2015 Целевая
группа
Рекомендация
Сила
рекомендации
Качество
доказательств
Взрослые
Начало АРТ при любом уровне
CD4
Сильная Среднее
AРТ - стадия III/IV или CD4 ≤
350 – в первую очередь
Сильная Среднее
Беременные
AРТ при любом уровне CD4
На всю жизнь (Опция B+)
Сильная Среднее
Подростки
AРТ всем в возрасте 10-19 лет Условная Низкое
AРТ - стадия III/IV или CD4 ≤
350 -в первую очередь
Сильная Среднее
Дети
AРТ всем в возрасте 1-10лет Условная Низкое
AРТ детям < 1 года
Сильная Среднее
AРТ детям < 2 лет или стадия
III/IV или CD4 < 25% (< 5 лет)
or ≤ 350 (>5 лет) -в первую
очередь
Сильная Среднее

14. Начало АРТ у ВИЧ-инфицированных взрослых
Критерии
IAS-USA
2014
EACS
2014
DHHS
2015
WHO
2015
CD4 ≤ 350/µL Лечить
Лечить Лечить Лечить
в первую очередь
CD4 t > 350/µL
Лечить Без симпт: да/нет
С симптомами:лечить
Лечить Лечить
Беременность/КГ Лечить
Лечить Лечить Лечить
Анамнез: СПИД
индикат. болезнь
Лечить Лечить Лечить Лечить
ВИЧ
ассоц.нефропат
Лечить Лечить Лечить
Не определено
ВИЧ/ВГВ
Лечить Лечить, если
показано лечение ВГВ
Лечить Лечить
ВИЧ/ВГС
Лечить; рассмотр.
леч-е ВГС сначала,
если CD4 > 500/µL
Лечить если CD4 ≤
500/µL;рассмотреть
если CD4 >500/µL
Лечить; рассмотр.
леч-е ВГС сначала,
если CD4 > 500/µL
Лечить
Возраст >50 лет
Лечить
Не определено
Лечить Не определено

15. Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные
стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и
вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)"
26 июня 2015 г., Копенгаген
Рекомендации ВОЗ
• Тестирование на ВИЧ
• Доконтактная профилактика ВИЧ
• Когда начинать АРТ
• Режимы и схемы АРТ
• Мониторинг эффективности лечения
• Надзор за лекарственной устойчивостью

16. Введение новых АРВ препаратов и новый метод
сравнения
• Сетевой мета анализ пар АРВ
препаратов и косвенное
сравнение (76 исследов, 141
групп сравнения, +35,000
пациентов).
• Главные РКИ сравнительной
эффективности и безопасности
ИИ (SINGLE, PROTOCOL 004, GS
102 &104.SPRING and STARTMRK)
и сниженной дозы EFV (ENCORE).
• Критерии: смертность, развитие
СПИД, восстановление CD4,
подавление ВН и тяжелые
побочные эффекты (ТПЭ)
Edward Mills, Steve Kanters, M. Eugenia Socias, For WHO ARV
GDG, June 1-5 2015
- Восстан-е CD4: DTG и EFV400 лучше .
- Подавление ВН: ИИ более эффективны (DTG >
RAL).
- ТПЭ: все АРВ примерно одинаковы,
исключение NVP (более высокий риск).
- Смертность и развитие СПИД: все АРВ
примерно одинаковы
Генерические DTG и EFV400 в КФД
ожидаются к 2017-2018гг.

17. Эффективность и безопасность ИИ и EFV400 в АРТ 1го ряда
major
outcomes
ИИ и EFV
600
DTG и
другие ИИ
DTG и
EFV600
DTG и EFV400
EFV400 и
EFV 600
Качество
док-в
Подавление ВН ИИ лучше DTG лучше DTG лучше сравнимы 1 сравнимы среднее
Восстан-ие CD4 ИИ лучше DTG лучше DTG лучше сравнимы EFV400
лучше
среднее
Прерывание
АРТ
ИИ лучше DTG лучше DTG лучше сравнимы EFV400
лучше
среднее
Смертность сравнимы сравнимы сравнимы сравнимы сравнимы низкое
Развитие СПИД сравнимы сравнимы сравнимы сравнимы сравнимы низкое
Тяж. побочные
эффекты
сравнимы сравнимы сравнимы сравнимы сравнимы среднее
1 DTG несколько лучше, но статистическая разница несущественна
• Эффективность и безопасность DTG и EFV400 во время беременности или у
ВИЧ/ТБ, получающих рифампицин, пока не изучена
WHO, 2015

18. Эффективность и безопасность DRV/r, ИИ и ИП в АРТ 2 ряда
major
outcomes
DRV/r и
ATV/r и LPV/r
DRV800 OD и
DRV600 OD
DRV800/100 OD и
DRV600/100 BD
RAL + LPVr и
2 НИОТ + ATVr
или LPV/r
КАЧЕСТВО
ДОК-В
Подавление ВН сравнимы сравнимы3 сравнимы1 одинаковы среднее
Восстановление
CD4 сравнимы сравнимы3 сравнимы2 сравнимы4 низкое
Прерывание АРТ
сравнимы
сравнимы3
сравнимы2 сравнимы
низкое
Смертность
сравнимы сравнимы
сравнимы2 сравнимы низкое
Развитие СПИД
сравнимы сравнимы
сравнимы2 сравнимы низкое
Тяж. побочные
эффекты сравнимы сравнимы
сравнимы2 сравнимы низкое
1 Конфиденциальный интервал слишком большой для установления равенства
2 Оценочный эффект в пользу DRV/r 800/100, но статистическая разница не значительна
3 Оценочный эффект в пользу DRV/r 800/100, но статистическая разница не значительна
4 Оценочный эффект в пользу LPV/r + RAL, но статистическая разница не значительна
WHO, 2015

19. 1-ая линия АРТ у взрослых Режимы АРТ 1,2
Предпочтительный
вариант
TDF/XTC3/EFV600 – (КФД)
Альтернативные
варианты
AZT + 3TC + EFV600
AZT + 3TC + NVP
TDF + XTC3 + NVP
TDF + XTC3 + DTG 4
TDF + XTC3 + EFV400
4
1. Режимы АРТ в КФД предпочтительны - преимущества клинические, программные
и организационные
2. Режимы со ставудином должны быть отменены
3. XTC = 3TC или FTC.
4. Альтернативные режимы ожидаются к 2017-2018. Ожидается получение данных о
безопасности этих режимов при ВИЧ/ТВ и у беременных.
Основные изменения- Руководство ВОЗ, 2015г.*
WHO, 2015
* provisional

20. Основные изменения- Руководство ВОЗ, 2015г.*
2-я линия АРТ у
взрослых
Режимы АРТ 1,2
Предпочтительный
вариант
2 НИОТ1 + ATV/r или LPV/r
Альтернативные
варианты
2 НИОТ1 + DRV/r2 3
LPV/r2 + RAL
1. Рекомендуется следующая последовательность НИОТ во 2-ой линии АРТ:
 AZT+3TC, если в 1 линии ТDF + XTC,
 TDF + XTC, если в 1 линии AZT+ 3TC
 Использование НИОT в КФД
2. Предпочтение – термостойким ИП/р
3. DRV/r в КФД (400/50mg) ожидается в 2017-2018 .
WHO, 2015
* provisional

21. Основные изменения- Руководство ВОЗ, 2015г.*
WHO, 2015* provisional
1 линия АРТ 2 линия АРТ 3 линия АРТ
2 НИОТ + EFV
2 НИОТ + ATV/r
или LPV/r DRV/r a + DTG (or RAL) ± 1-2
НИОТ
2 НИОТ + DRV/r
2 НИОТ + DTG
2 НИОТ + ATV/r
или LPV/r
DRV/r a + 2 NRTIs ± NNRTI
2 НИОТ + DRV/r ВИЧ ЛУ
a Для пациентов получавших ИП, рекомендуемая доза DRV/r - 600mg/100mg дважды в день
Последовательность рекомендуемых АРТ режимов у
взрослых

22. Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные
стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и
вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)"
26 июня 2015 г., Копенгаген
Рекомендации ВОЗ
• Тестирование на ВИЧ
• До контактная профилактика ВИЧ
• Когда начинать АРТ
• Схемы АРТ
• Мониторинг эффективности лечения
• Надзор за лекарственной устойчивостью

23. Роль СД4 в мониторинге АРТ
• AРТ – вне зависимости от CD4
• CD4 - полезен при диагностике
ВИЧ (ранняя/поздняя)
• CD4 - для приоритизации
пациентов на АРТ
• Если налажено определение ВН,
CD4 больше не рекомендуется
использовать для мониторинга
АРТ
<0.5% CD4
изменений при
подавленной ВН
Ford et al, JIAS 2015

24. Мониторинг АРТ: вирусная нагрузка
• Вирусная нагрузка рекомендуется в
качестве выбора для определения и
подтверждения неэффективности
лечения
• Устойчивая вирусная нагрузка > 1000
копий/мл, свидетельствует о
неэффективности АРТ
• Вирусную нагрузку следует определять
через 6, 12, а затем каждые 12 месяцев
• Сухая капля крови может
использоваться для определения ВН
Рутинный мониторинг
вирусной нагрузки (раннее
обнаружение
вирусологической
неэффективности)
Анализ вирусной нагрузки
Вирусная нагрузка >1000
копий/мл
Оценка приверженности лечению
Повторный анализ вирусной
нагрузки через 3-6 месяцев
Продолжение терапии
первой линии
Вирусная нагрузка
>1000 копий/мл
Вирусная
нагрузка≤1000
копий/мл
Переход на терапию
второй линии
Прицельный мониторинг вирусной
нагрузки (подозрение на
клиническую или
иммунологическую
неэффективность)
Лечение ВИЧ

25. Основные компоненты модели дифференцированной
помощи при ВИЧ-инфекции
Кадровый потенциал
Интенсивность
услуг
Частота услуг
Место
предоставления
услуг
1 раз в месяц
2 раза в месяц
1 раз в 3 мес.
1 раз в 6 мес.
Больница/амб. служба ВИЧ
Первичный уровень мед.пом.
Другие клиники
Сообщество/НГО
Дом
Начало АРТ, пополнение
Клинический мониторинг
Поддержка приверженности
Лабораторный мониторинг
Лечение ОИ
Психосоциальная поддержка
Врач
Мед сестра
Фармацевт
Представитель НГО
Пациент/равный
консультант/семья
Пациент
Duncombe C et al, TMIH 2015

26. Возможные последствия
Возможно увеличение риска
развития ЛУ
B+ для беременных
ДКП
Лечить всех
Передача ВИЧ и заболеваемость

27. Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные
стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и
вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)"
26 июня 2015 г., Копенгаген
Рекомендации ВОЗ
• Тестирование на ВИЧ
• До контактная профилактика ВИЧ
• Когда начинать АРТ
• Режимы и схемы АРТ
• Мониторинг эффективности лечения
• Надзор за лекарственной устойчивостью

28. • Проблема: Уровень ЛУ стал расти (Куба - 22%)
• Ситуация: Индивидуальное рутинное определение ЛУ
дорого
• Ответ: ВОЗ разработала упрощенные и финансово-
эффективные методы надзора за ЛУ для стран
• Рекомендации ВОЗ: любой план по расширению охвата
АРТ должен включать надзор за ЛУ ВИЧ и надзор за ЛУ
должен быть включен в национальные стратегические
планы по борьбе с ВИЧ
Надзор за ЛУ ВИЧ

29. Стратегия Группа людей Способ оценки
Значение для
здравоохранения
Оценка
программ
Ранние
предупреждаю
щие
индикаторы
(РПИ)
ЛЖВ на АРТ
Извлечение рутинных
данных, имеющихся в
клинике и в карте пациента
(репрезентативная выборка)
Определяет слабые стороны
национальной программы и
клиник и позволяет
скорректировать работу
ИсследованиенаВИЧЛУ
Первичная ЛУ,
до АРТ
ЛЖВ, начинающие
АРТ 1го ряда
Исследование на
национальном уровне:
Данные генотипирования
(репрезентативная выборка)
Выбор режимов АРТ 1 ряда,
ДКП и ПКП
Приобретенная
ЛУ при АРТ
ЛЖВ на АРТ
Исследование на
национальном уровне:
Данные генотипирования
(репрезентативная выборка)
Выбор АРТ 2 и 3 ряда;
Уровень подавления ВН
ВИЧ ЛУ у детей
<18 мес
Дети<18 мес,
недавно диагностир.
ВИЧ и без АРТ
Исследование на
национальном уровне:
Данные генотипирования
(репрезентативная выборка)
Выбор АРТ 1 ряда для детей и
последующих режимов
Недавно
приобретенная
ЛЖВ без АРТ,
недавно
инфицированные
Целенаправленное
исследование:
Данные генотипирования в
определенных местах или
группах населения
Мониторинг уровня передачи
ЛУ ВИЧ;
Информирование о качестве
программы (косвенно)
Надзор за ВИЧ ЛУ: Стратегия ВОЗ

30. 7 РПИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЬ
Практика
назначения АРТ
N: Число пациентов на АРТ в соответствии
с национальными/международными
рекомендациями
Зелен:100 %
Красн: <100%
Выпавшие из под
наблюдения
N: число ЛЖВ, выпавших из под
наблюдения через 12 мес. после начала
АРТ
Зелен: <15 %
Желт: 15-25%
Красн:>25%
Под наблюдением N:число пациентов на АРТ через 12 мес.
после начала АРТ
Зелен: >85 %
Желт: 75-85%
Красн: <75%
Своевременное
получение АРВ
препаратов
N: число пациентов 100% -но получавших
АРВ препараты вовремя в течение 12 мес.
После начала АРТ или в другой период
времени
Зелен: >90%
Желт: 80-90%
Красн: <80%
Ранние предупреждающие индикаторы (РПИ)

31. 7 РПИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЬ
Отсутствие АРВ
препаратов
N: число месяцев, в которых были дни,
когда какой-либо препарат отсутствовал
Зелен: 0%
Красн: >0%
Подавление ВН N: число пациентов с ВН < 1000 копий/мл
через 12 мес. После начала АРТ
Зелен: >90%
Желт: 80-90%
Красн: <80%
Охват
тестированием
на ВН
N:число пациентов на АРТ, с тестированием
ВН через 3-12 мес. после начала АРТ
Зелен: >70%
Красн: <70%
Ранние предупреждающие индикаторы (РПИ)

32. 3 Year-Survey Implementation and Cost
Приоритетные
исследования
Частота
исследований
Бюджет (USD)
Первичная ЛУ Раз в 3 года 230,000-240,000
Приобретенная ЛУ среди
взрослых
Раз в 3 года 330,000-340,000
Ранние
предупреждающие
индикаторы
Ежегодно Зависит от
системы
мониторинга в
стране
Исследование ВИЧ ЛУ: частота и бюджет

33. Руководство ВОЗ по стратегической информации
10 основных индикаторов

34. • Региональное консультативное совещание
ВОЗ для стран ВЕЦА
• Обсуждение новых рекомендаций ВОЗ по
ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам В и С
– Минск, 27-30 сентября 2016г.
– Ведущие клиницисты по ВИЧ-инфекции и вирусным
гепатитам и руководители программ из 12 стран
6/15/2016 34