ha duong huyet so sinh

1. GVHD: ThS.BS CK2 VÕ ĐỨC TRÍ
NHÓM 4

2. CASE LÂM SÀNG

3. I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên: CB Nguyễn Thị Trúc M.
• Ngày sinh: 28/03/2022
• Giới: nữ
• Hóc môn , Tp Hồ Chí Minh
• Ngày nhập viện: 17g, 01/04/2022 (4N tuổi)
• Lý do nhập viện: Bv Hùng Vương chuyển với chẩn
đoán hạ đường huyết kéo dài

4. II. BỆNH SỬ
Bé gái sinh non 35 tuần tại bệnh viện Hùng Vương, CNLS 4160gr,
suy hô hấp sau sanh 1 giờ -> thở NCPAP, sử dụng kháng sinh:
Ampicillin, Gentamycin 3N.
Tại bv Hùng Vương bé được theo dõi đường huyết ngay sau sinh
(có YTNC: Mẹ ĐTĐ thai kỳ, sinh non, thai to) -> phát hiện hạ đường
huyết kéo dài nên chuyển BV Nhi Đồng 1

5. Tại BV Hùng Vương:
- Lâm sàng bé tỉnh, khóc to, không
co giật, không sốt, trương lực cơ
khá, bú tốt, ăn sữa tiêu, tiêu tiểu
bình thường, không chướng bụng.
- Hạ đường huyết ngay sau sinh ->
truyền dịch pha [G]=15%, k=
9.5mg/kg/phút + bú mẹ 50ml/cử
Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):575-9.

6. Cận lâm sàng tại BV Hùng Vương
 Insulin: 111 ug/mL ↑
Cortisol <0.7 ug/dL ↓
 CTM:
WBC=21.7K HCT=52% PLT=208K/uL
CRP: 0.5 mg/L, NH3: 73.26 umol/L
 Siêu âm tim:
PDA d=3.2mm shunt T-P, Grad AO/AP= 28 mmHg;
PFO d=2.5mm shunt T-P
Hở van 2 lá ¼, hở van 3 lá 2/4, PAPs=29mmHg
Chức năng tim bình thường

7. III. TIỀN SỬ
 Con 3/3, sinh mổ, non tháng 35 tuần, CNLS 4160gr, không
có tai biến sản khoa. Sau sinh bé bị suy hô hấp 1g, APGAR?
→ thở CPAP 1N, bú tốt, tiêu phân su trước 24h tuổi, không
sốt
 Mẹ: PARA 1203. Bị Đái tháo đường thai kỳ, điều trị tiết chế.
Không dùng thuốc gì trong quá trình mang thai. Siêu âm tiền
sản chưa ghi nhận bất thường.
 Anh chị của bé không ghi nhận hạ đường huyết sơ sinh
Gia đình chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào

8. IV. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP KHOA
(17h 01/04 - 4N tuổi)
• Em tỉnh
• Môi hồng/Khí trời
• SpO2: 98%
• Chi ấm, CRT <2s
• Mạch quay đều rõ 140l/ph
• Tim đều rõ
• Thở nhanh, co lõm ngực 68l/ph
• Phổi trong
• Bụng mềm, không chướng
• Gan lách không to
• Thóp phẳng
• Trương lực cơ khá
• Không co giật

9. TÓM TẮT BỆNH ÁN và ĐẶT VẤN ĐỀ
Bé gái 4N tuổi, sinh non 35w tại BV Hùng
Vương, CNLS 4160g.
 Suy hô hấp 1 giờ sau sinh -> thở
NCPAP 1 ngày + KS
Nhập khoa -> thở nhanh, co lõm ngực
 Hạ đường huyết kéo dài hiện đang được
DDTM với k= 9.5mg/kg/ph, [G]= 15%, bú
50ml/cử. không có triệu chứng hạ đường
 Insulin 111ug/ml.
Mẹ đái tháo đường thai kỳ
 LGA
 Sinh non 35 tuần
VẤN ĐỀ
1. Hạ đường huyết kéo dài/ YTNC: sinh
non, LGA, mẹ đái tháo đường
2. Suy hô hấp sơ sinh/ Viêm phổi?

10. Hạ đường huyết kéo dài do cường
insulin

11. Tiếp cận hạ đường huyết do cường
insulin
 Khi nào nghĩ đến hạ đường huyết kéo dài?
 YTNC và tiêu chuẩn chẩn đoán hạ đường huyết do
cường insulin?
 CLS chẩn đoán? Thời điểm thực hiện
 Mục tiêu điều trị ngắn hạn và dài hạn
 Đánh giá đáp ứng điều trị

12. Hạ đường huyết sơ sinh
Chưa có cut-off về ngưỡng glucose máu thấp gây tổn thương não*
Định nghĩa hạ đường huyết sơ sinh có sự khác biệt giữa các hiệp hội
Phân loại: hạ đường huyết thoáng qua (transitional) và kéo dài (persistent)
* Thompson-Branch A, Havranek T. Neonatal Hypoglycemia. Pediatr Rev.
2017 Apr;38(4):147-157

13. Bệnh lý phổ biến và là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu ở
các trẻ dưới 5 tuổi
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP
Insulin
Glucagon
Insulin
Insulin
Hạ đường huyết sơ sinh
Production
Glycogenolysis
Gluconeogenesis
(lipo vs proteo)
Utilisation
Glycolysis
Glycogenesis
Fat synthesis

14. Transitional vs persistent
 Several days after birth (<7 days)
 Causes:
• Hyperinsulinemic
IDM
Intrapartum dextrose infusion
into mother
Stress/peripartum
• Normoinsulinemic
Prematurity, SGA
Increase metabolic expenditure
(sepsis, polycythemia..)
Maternal conditions (toxemia,..)
 Severe hypoglycemia (e.g. episode of
symptomatic hypoglycemia)
 Inability to consistently maintain pre-
prandial plasma glucose concentrations
> 50 mg/dL up to 48 hrs. of life and > 60
mg/dL after 48 hrs of life
 Persistently requires ≥ 8-10 mg/kg/min
for 3-10 days to maintain serum glucose
> 60
 Family history of a genetic form of
hypoglycemia
 Congenital syndromes (e.g., Beckwith-
Wiedemann), abnormal physical features
(e.g., midline facial malformations,
microphallus)

15. Thời điểm nào thích hợp để đánh giá hạ
đường kéo dài bệnh lý
 Sau 48 giờ tuổi là thời điểm được khuyến cáo để
tiến hành đánh giá nguyên nhân hạ đường huyết
bệnh lý
 Có thể trì hoãn việc đánh giá sau 5-7 ngày tuổi
khi xác định được YTNC gây hạ đường huyết
hoặc khi kết quả đánh giá không làm thay đổi
điều trị hiện tại.
Stanley, Charles A et al. “Re-evaluating
"transitional neonatal hypoglycemia": mechanism
and implications for management.” The Journal of
pediatrics vol. 166,6 (2015): 1520-5.e1.

16. VIỆT NAM
Screening is based on risk factors

17. Hạ đường huyết do cường insulin
https://www.chop.edu/clinical-pathway/persistent-hypoglycemia-newborn-niicu-clinical-pathway
Transient hyperinsulinism
resulting from maternal
factors
Prolonged neonatal
hyperinsulinism: Perinatal
stress-induced
hyperinsulinism
Monogenic Hyperinsulinism

18. Transient
hyperinsulinism resulting
from maternal factors
• Mothers whose diabetes
should be well controlled
• IV glucose for a few days
until the hyperinsulinemia
abates
• GIR 5-10 mg/kg/min
• Transient hyperinsulinism
should abate in 1-2 days
or several days.
• If the condition persists,
prolonged or congenital
hyperinsulinism should be
considered.
Perinatal stress- induced
hyperinsulinism
• Persist for several days to
several weeks  median
age of resolution was 6
months
• Response of medical
therapy with diazoxide is
very well.
• Glucocorticoids treatment
is not recommended
• Ineffective
• Suppress the
hypothalamic-pituitary-
adrenal axis
Monogenic
hyperinsulinism
• Congenital or persistent
hyperinsulinism
• Dysregulation of insulin
secretion and resulting in
severe and persistent
hypoglycemia
• The most common cause
of persistent
hypoglycemia in children
• Incidence – 1 in 50,000
live births to 1 in 2,500 in
areas of high
consanguinity
Hạ đường huyết do cường insulin

19. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia in children and
adults
Pratik Shah et al.
Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 729-42
• ABCC8
• KCNJ11
• GLUD1
• HADH
• GCK
• SLC16A1
• HNF4A
• HNF1A
• UCP2
https://www.chop.edu/clinical-pathway/persistent-hypoglycemia-
newborn-niicu-clinical-pathway
Monogenic hyperinsulinism

20. Điều trị hạ đường huyết cường insulin
1. Ổn định đường huyết cấp cứu, dự phòng các đợt hạ
đường huyết tiếp theo
2ml/kg D10 IV
2. Xác định chẩn đoán
Theo dõi đường huyết thường xuyên*
3. Lựa chọn các phương pháp hỗ trợ cần thiết
- Đặt CVC
- Cho trẻ tiếp tục bú
4. Bổ sung chẩn đoán
XN gen
5. Điều trị thuốc
1st therapy: Diazoxide
Td tác dụng phụ và đánh giá đáp ứng điều trị

21. Điều trị hạ đường huyết do cường insulin
• Mục tiêu duy trì đường máu > 70mg/dL
Tăng glucose nhập
• Truyền dd Glucose
• Chế độ ăn giàu
carbonhydrate
Tăng sản xuất
glucose nội sinh
• glucagon
Ức chế sản xuất
insulin từ
TB β đảo tuỵ
• Diazoxide
• Octreotide
• Cắt tuỵ toàn phần/
bán phần
Điều chỉnh chế độ
ăn
• Luyện tập chế độ
ăn ít carbonhydrate,
giàu protein
• Bổ sung chất xơ,
nhũ tương béo
Ahreum Kwon,”Approach to Hyperinsulinism” Severance Children’s Hospital,
Yonsei University College

22. Xử trí hạ đường huyết
cấp cứu và duy trì
Tài liệu huấn luyện và xử trí sơ sinh cơ bản - BV Nhi Đồng 1 2014
Tóm tắt
• Bolus D10 khi hạ đường máu có TCLS hoặc DH
< 25mg/dL
• Sau bolus D10 cần truyền đường và cho ăn sớm
• Nếu DH vẫn <40mg/dL -> tăng dần tốc độ
đường 2mg/kg/ph mỗi lần cho đến khi >40
mg/dL
• Khi trẻ cần truyền đường tốc độ cao
>12mg/kg/ph -> tìm nguyên nhân hạ đường kéo
dài
• Thử Dextrostix đói mỗi 4-6 giờ trong ngày ->
• Có thể ngưng theo dõi Dextrostix khi DHMM 3
lần liên tục >45mg/dL

23. Lord and De León
International Journal of
Pediatric Endocrinology
2013

24. Một số thuốc khác như: Sirolimus, Nifedipin ..

25. Thử nghiệm Diazoxide
 N1: khởi động Diazoxide, liều tuỳ theo mức độ nặng. phối hợp lợi tiểu Chlorothiazide
để giảm tác dụng phụ Diazoxide
 N2-5: Giảm tốc độ dịch truyền tối thiểu để duy trì DM (4-6mg/kg/ph). Đánh giá dấu hiệu
quá tải dịch. +- chỉnh liều diazoxide sau 72h
 N6: nếu dung nạp diazoxide -> ngưng dịch truyền.
 Tiêu chuẩn dung nạp diazoxide: không xuất hiện hạ đường máu trước và sau bữa ăn
với chế độ ăn bình thường và ổn định trong 8-12h.
 Thất bại test diazoxide: không thể duy trì DH > 70mg%
Diazoxide

26. Lưu đồ điều trị

28. Tiên lượng
Uptodate 2022
Mức độ nặng của hạ đường huyết
cường insulin phụ thuộc:
 Tốc độ truyền đường cần để duy
trì đường máu ổn định
 Sự đáp ứng điều trị
 Tuổi khởi phát
Arnoux J. B., de Lonlay P., Ribeiro M. J. et al (2010).
Congenital
hyperinsulinism. Early Hum Dev, 86 (5), 287-294.

29. BACK TO OUR CASE...

30. Xử trí tại thời điểm nhập viện
17h 01/04 (4N tuổi)
• Nằm cấp cứu
• Thở oxy cannula 1l/ph
• Dịch pha (CN 4kg)
TTM 12ml/h
k= 10 mg/kg/ph
[G] 19,9%
• Kháng sinh Ciprofloxacin +
Amikacin
• SN 50ml x 8 (cử)
• Σ dịch+ sữa 170ml/kg/d
XN: TPTTBMP=laser, CRP,
Điện giải đồ
Ure, Creatinin
Glucose máu
ĐHMM (21g - 0g - 3g
- 6g)
Xquang ngực

31. Cận lâm sàng 01/04
TPTTBM
WBC 15.92
NEU 6.18
HGB 16.1
HCT 48.2
PLT 303
Sinh hoá
Na 15.92
K 6.18
Ca 16.1
Ure 48.2
Creatinin 303
CRP 1.8
Glucose 2.15
XQuang ngực thẳng:
Chỉ số tim ngực bình thường
thâm nhiễm nhu mô phổi hai bên
� bắt đầu chảy dịch pha
Mục tiêu đường huyết sau 48h tuổi ở trẻ hạ đường
huyết không triệu chứng : >60mg% *
* theo AAP

32. Diễn tiến lâm sàng 02/04 và 03/04
Ngày 2/4 (5N tuổi)
 Em tỉnh, không co giật, trương lực cơ
khá, còn thở co lõm ngực 60l/ph
 tiếp tục thở oxy + Kháng sinh
 Dịch pha ↑ k = 14mg/kg/ph, [G] =
15,5%
 Σ dịch = 130ml/kg/ngày
 Ngưng sữa
Ngày 3/4 (6N tuổi)
 Lâm sàng: em còn thở com lõm nhẹ.
 Tiếp tục oxy + KS
 Dịch pha ↑ k = 16mg/kg/ph, [G] = 17%
 Sữa Gavage 20ml x 8
 Σ dịch + sữa 170ml/kg/ngày

33. Diễn tiến lâm sàng 04/04 và 05/04
Ngày 4/4 (7N tuổi)
• Em tỉnh
• Còn thở co lõm ngực nhẹ -> tiếp tục thở oxy +KS
• Dịch pha k = 16mg/kg/ph, [G]= 24%
• Sữa 30ml x 12 (G)
• XN: định lượng insulin máu khi DHMM <50mg/dl
Ngày 5/4 (8N tuổi)
• Em tỉnh, thở đều, không co lõm ngực
• SpO2: 98% -> ngưng oxy
• Dịch pha duy trì k=16mg/kg/ph, [G]= 24%
• Sữa 30ml x 12 (G)
• Sandostatin (5ug/kg x 4 cữ)
• XN: siêu âm bụng
Kết quả: insulin máu 7,92 ug/dl
Siêu âm bụng: Đầu tuỵ có khối đồng dạng echo
hơi kém d=9x14mm, giới hạn không rõ
-> Nesidoblastosis khu trú đầu tuỵ

34. Diễn tiến lâm sàng 06/04 và 07/04
• Em tỉnh, sinh hiệu ổn
• Tiếp tục KS + dịch truyền + Sandostatin như cũ
• Hội chẩn nội tiết về vấn đề dùng Diazoxide
• Hội chẩn ngoại về u đầu tuỵ
→ BS Nội tiết: đề nghị dùng diazoxide 10mg/kg/ngày chia 3 lần. Sau 5 ngày, nếu
chưa đáp ứng tăng liều 15mg/kg/ngày. Nếu đáp ứng, giảm dần liều sandostatin.
→ BS Ngoại: hiện ngoại chưa có chỉ định can thiệp thời điểm này, nếu điều trị nội
thất bại -> hc lại Ngoại.

35. ------- thêm Diazoxide

36. Diễn tiến lâm sàng những ngày sau
• Em tỉnh, sinh hiệu ổn
• Không còn đợt hạ đường máu nào, DHMM mỗi 6 tiếng đều >
70mg% -> dung nạp Diazoxide
• Giảm liều Diazoxide sau 5N
• Ngưng dịch pha và sandostatin sau 5N dùng diazoxide
• Ngưng kháng sinh sau 9N Cipro + 5N Amikacin
• Siêu âm tim: PDA đã đóng, PFO 1,5mm T-P . Chức năng tim
bình thường

37. 04/04
7N
01/04
4N
05/04
8N
08/04
11N
13/04
16N
19/04
22N
Tóm tắt diễn tiến điều trị
Nhập viện
[G] k=10mg/kg/ph
Thở oxy + kháng sinh
Đặt PICC
↑ [G] k=16mg/kg/ph
tiếp tục oxy + kháng sinh
XN Insulin máu
▲: Nesidoblastosis đầu tuỵ
→ Octreotide IV*
Hội chẩn nội tiết
Hội chẩn ngoại (cắt u)
Khởi động Diazoxide
10mg/kg/d
[G] k=16mg/kg/ph
Ngưng dịch pha và
octreotide
Dung nạp Diazoxide
-> giảm liều
Xuất viện
Siêu âm tim kiểm tra
Khám nội tiết trước xuất
viện
Từ 08/04 đến 13/04: giảm dần tốc độ đường

38. Thảo luận
- Fasting test?
- Vai trò của siêu âm trong phân biệt nesidoblastoma thể khu trú và lan toả?

39. THANK YOU

41. Thở nhanh, co lõm ngực N4/ Sinh non 35w
NTSS muộn
(ít nghĩ)
NTSS Sớm
(+):
- Có YTNC
- LS: Suy hô hấp khởi phát sớm <4h
- Hạ đường huyết (*)
Cơ quan tt?
- Phổi
XQuang ngực
thâm nhiễm nhu
mô phổi 2 bên
NT bệnh viện/cộng đồng
Dự đoán tác nhân?
GBS/E.Coli/Gr (-)
Tác nhân NTBV
• Mức độ nặng?
• Điều trị tuyến trước? Kết quả vi sinh
• Cơ địa Đặc biệt?
Ciprofloxacin + Amikacin, theo dõi đáp ứng LS sau 48h
Tiếp cận NTSS/ Viêm phổi