1. EKG,RİTİM VE PACE-
MAKER

2. EKG NEDİR?
 Her sistolde ve
diastolde miyokard da
oluşan elektrik
akımının
kuvvetlendirilerek kağıt
üzerine yazılması
işlemidir.Elektrokardiy
ograf denilen aletlerle
uygulanır.

3. EKG KAĞIDI
 Yatay Eksen:Zaman/Dikey Eksen:Voltaj
 Küçük Kare:0.04 sn / Büyük Kare:0.20 sn
 10 mm : 1 Mv

4. DERİVASYONLAR
 Standart bir EKG’de on iki derivasyon
mevcuttur.Bunlardan altısı göğüs altısı da
ekstiremite derivasyonudur

5. Göğüs Derivasyonları
 Göğüs üzerinde altı farklı yere pozitif elektrod
yerleştirilerek göğüs derivasyonları elde edilir.V1’den
V6’ ya kadar her birine numara verilir.
 V1,V2 derivasyonları kalbi sağ,V3,V4
interventriküler septum,V5,V6 sol taraftan görür.

6. Ekstremite Derivasyonları
 I.Derivasyon;sağ kol
negatif,sol kol pozitiftir.
 II.Derivasyon;sağ kol
negatif,sol bacak pozitiftir.
 III.Derivasyon;sol kol
negatif,sol bacak pozitiftir.
 AVR;sağ kol pozitiftir.
 AVL;sol kol pozitiftir.
 AVF;sol bacak pozitiftir.

7. KALBİN İLETİ SİSTEMİ
Kalp atımlarının düzenli
şekilde sıralanışına ritmik
kalp atımı denir.
Bu düzenli kalp atımlarını
doğuran merkez( pace-
maker );sağ atriyumda vena
cava süperiorun hemen
altındadır.Bu merkeze sinüs
düğümü (S.A nod) adı
verilir.
Atrioventriküler nod(AV nod)
His demeti
Purkinje liftleri

8.  Depolarizasyon’da:kalp kası kasılır
 Repolarizasyon’da: kalp kası gevşer
 P dalgası: atrial depolarizasyon
 QRS kompleksi:ventriküler depolarizasyon
 T dalgası:ventriküllerin repolarizasyonu

10. Aritmi Nedenleri
 İntraoperatif aritmi insidansı %16-62 arasındadır.En
sık endotrakeal entübasyon ve ekstübasyon sırasında
ortaya çıkar.Kardiyak patolojisi olan hastalarda ise
%40-60 oranında görülür.
Aritmiye Neden Olan Faktörler:
1.Anestetik ajanlar:Halojenli hidrokarbonlar aritmi
oluştururlar.
2.Asit-baz dengesi ve elektırolit bozuklukları:Asidoz
serum potasyum seviyesini arttırır.Alkoloz ise
potasyum seviyesini düşürür.

11. 3.Endotrakeal entübasyon:Aritmilerin en sık nedenidir.Ciddi
hipertansiyonla birliktedir.
4.Refleks stimülasyon:Vagal stimülasyon sinüs bradikardisine
neden olur.
5.Anoksi ve hipoksi
6.Kalp hastalığı olması
7.Kalbe sokulan katater ve teller:Swan-Gaz katateri
yerleştirilmesi sıklıkla ventrikül ekstrasistollere neden olur.
8.Derin anestezi

12. Sinüs Ritmi
 P,QRS ve T dalgasından oluşur.
 Dalgaların şekilleri aynıdır .
 Dalgalar arasındaki mesafe eşittir.
 Hızı 60-100/dk arasındadır

13. Sinüs Bradikardisi
P,QRS ve T dalgasından oluşur.
Dalgaların şekilleri aynıdır.
Dalgalar arasındaki mesafe eşittir.
Hızı 40-60/dk
TEDAVİ:Genellikle gereksizdir.Ancak hipotansiyon ve
ekstrasistollerle birlikte olursa atropin endikedir.Aminocardol
ve teobeg de kullanılabilir.

14. Sinüs Taşikardisi
Anestezi ve cerrahi sonrasında çok sık görülen bir aritmidir.
Nedenleri:Ağrı,ateş,çay, kahve,sigara,yüzeyel
anestazi,hipovolemi,ruhsal durum,kalp yetmezliği ve
hipertiroidizm nedenlerinin bazılarıdır.
1.Kalp hızı 100/dk üzerindedir.

15. 2.Ritim düzenlidir.
3.Her P’ye karşılık bir QRS kompleksi vardır.
4.QRS kompleksi normaldir.
Bir kalp hastasında taşikardinin uzun
sürmesi,miyokardın işini arttırır ve konjektif kalp
yetmezliğini hızlandırır.Taşikardi koroner perfizyon
süresini azaltarak ST-T dalgalarında değişikliğe neden
olur ve anjina pektorisi davet eder.
TEDAVİ:Dijitalizasyon,Betabloker,Diltizem tb veya
infizyonu

16. ESCA
PE(KAÇIŞ) VE
PREMATÜRE(ERKEN)VURULAR
 Atrial Kaçış Vurusu
 AV Jjunctional(Kaçış)
Vurusu
 Ventriküler kaçış
Vurusu
 AV Junctional Erken
Vuru
 Ventriküler Erken Vuru
 Atrial Erken Vuru

17. Atrial Kaçış Vurusu
 Sinüs düğümünün uyarı çıkarmasındaki duraklama,atriumdaki
ektopik bir odaktan gecikmiş bir uyarı çıkmasına;böylece,atrial
kaçış vurusuna yol açar.
 P dalgası sinüs P`lerine benzemez.
 QRS kompleksi normaldir.

19. AV Junctional(Kavşak)Kaçış
Vurusu
 Sinüs düğümünün uyarı çıkarmasındaki bir
duraklama döneminde ,AV`de yer alan ektopik bir
odak uyarı çıkarırsa AV junctional kaçış vuru oluşur.
 P dalgası yoktur.
 QRS kompleksi normaldir.

21. Ventriküler Kaçış Vurusu
 Sinüs düğümünden gelen elektiriksel aktivitenin olmadığı
dönemde ventriküldeki ektopik bir odaktan uyarı çıkmasına
ventriküler kaçış vurusu denir.
 P dalgası yoktur.
 QRS kompleksi geniş ve değişiktir.

23. Atrial Erken Vuru
 Ektopik odak atriumdadır.
 Beklenenden daha erken oluşur.
 P dalgasının şekli değişiktir.
 QRS kompleksi normaldir.
TEDAVİ:Genellikle gereksizdir.Hemodinamik bozukluğa
neden olursa dijitalize edilir.

24. (AV)Junctional Erken Vuru
 Ektopik odak AV noddadır.
 Beklenenden daha erken oluşur.
 P dalgası yoktur.
 QRS kompleksi normaldir.

25. Ventriküler Erken Vuru(PVC)
 Beklenenden erken oluşur.
 Ektopik odak ventriküldedir.
 P dalgası yoktur.
 QRS kompleksi acaip görünümdedir.
 Dakikada altı veya daha fazla PVC görülmesi patolojiktir.

27. Bazen,ventriküler erken vurular,normal vuruları
belli bir düzende izler.
 P.V.C’ler düzenli olarak her normal vurudan
veya birkaç vurudan sonra gelebilir.Buna
ventriküler bigemine denir
 Her iki normal vurudan sonra bir P.V.C
geliyorsa ventriküler trigemine olarak
adlandırılır.

29.  Her üç normal vurudan sonra bir P.V.C geliyorsa
buna ventriküler kuadrigemine denir.
 Ventriküldeki ektopik bir odaktan bir seri hızlı P.V.C
ler çıkabilir bunlarada run adıverilir.
 P.V.C ler Tdalgası üzerine rastlarsa ventrikülün hızlı
çalışmasına ve fibrilasyona neden olabilir.

32. TEDAVİ:İlk olarak altta yatan hipokalemi veya
hipoksi gibi bir neden varsa hemen
düzeltilmelidir.Anestetik ajan miktarı
azaltılmalı.Oksijen verilmeli.Lidokain
başlangıç dozu 1mg/kg ıv bolus yapılmalı
,infizyon gidecekse protokole göre
gönderilmeli.Lidokain infizyonu yerine
genellikle cordoron infizyonu yapılır.Gerekirse
pace takılmalıdır.

33. Paroksismal Atrial Taşikardi
 Kalp hızı 150-250/dk arasındadır.
 Ritim genellikle düzenlidir.
 P dalgası genellikle anormaldir ve zor görülür.
 QRS kompleksi normaldir.
 Ani başlar ve aniden biter.
Ciddi hemodinamik bozukluklara neden olur.Bir çok
hastada PAT+2:1 AV blok dijital entoksikasyonunu
gösterir.

35.  TEDAVİ:Mutlaka tedavi edilmelidir.Tedavi
basamakları;
1.Karotis sinüs masajı
 2.Göz kürelerine baskı
3.Vagal uyarı
4.Dijitalizasyon
5.Kardiyoversiyon (senkronizede 30-50 joul arası
akım verilir)

36. Paroksismal(AV)Junctional
Taşikardi
 AV junctional’daki ektopik odaktan çıkar.
 Hızı 150-250/dk arasındadır.
Paroksimal atrial taşikardi ve paroksismal
junctional taşikardi ventriküllerden daha
yukardaki odaklardan kaynaklandıklarından
bunlara “supraventriküler taşikardi”de
denir.Tedavisi PAT’taki gibidir.

40. Paroksismal Ventriküler
Taşikardi(VT)
 Uyarılar ventriküldeki ektopik bir odaktan çıkar.
 Hızı 150-250/dk arasındadır.
 Ritim genellikle düzenlidir.
 QRS kompleksi genişlemiştir.
TEDAVİ:Lidokain veya acil kardiyoversiyon yapılır.

42. Atrial Flutter
 Atriumdaki ektopik bir odaktan kaynaklanır.
 P dalgaları birbirinin aynıdır.
 Hızı 250-350/dk arasındadır.
TEDAVİ:Seçilecek ilk tedavi girişimi çok düşük voltajda (10-
50 joul) ile kardiyoversiyon uygulamaktır.Dijitalize edilir.

44. Ventriküler Flutter
 Ventriküldeki ektopik bir odaktan kaynaklanır.
 Hızı 250-350/dk arasındadır.
 Seçilebilen P,QRS,T dalgası yoktur.
 Tedavi edilmezse öldürücü aritmilere dönüşür.
TEDAVİ:Lidokain uygulanır.Kardiyoversiyon (100 joul) ile
yapılır.

46. Atrial Fibrilasyon
 Atriumda farklı ektopik odakların uyarı çıkarması sonucu
oluşur.
 P dalgası yoktur.Küçük ,düzensiz,birbirinden farklı
titreşimler vardır.
 Hızı 350-450/dk arasındadır.
 QRS cevabı düzensizdir.

47. ÖNEMİ
Yaşlılarda felç nedenlerinin ¼’ünü atrial fibrilasyon
oluşturur.
ABD’de her yıl 70.000 felce neden oluyor
Ritim bozukluğu ile yatan hastaların 1/3’ ünü atrial
fibrilasyon oluşturuyor.
Genel populasyondaki sıklığı %0.4 civarında,oran yaşla
artıyor.
Erkeklerde kadınlarda göre daha sık görülür.

49. Atrial Fibrilasyonun Nedenleri
Nelerdir?
 Hipertansiyon
 Koroner arter hastalığı
 Kalp kapak hastalıkları(özellikle mitral darlık)
 Tiroid bezi hastalıkları
 Kalp cerrahisi
 Kronik akciğer hastalıkları(amfizem,astım vb)
 Kalp yetmezliği
 Kardiyomiyopati
 Konjenital kalp hastalıkları
 Pulmoner embolizm
 Perikardit
AF’li hastaların en az % 10’unda altta yatan bir kalp hastalığı
saptanamaz.Bu hastalarda alkol, sitres, bazı ilaçlar,metabolik
bozukluklar,ağır enfeksiyonlar,aşırı kafein kullanımı ile
ilişkili olabilir.Bazı hastalarda ise hiçbir neden bulunamaz.

50. Atrial Fibrilasyonda Şikayetler
Nelerdir?
 Çarpıntı (sıklıkla olur)
 Enerji kaybı ve yorgunluk
 Sersemlik hissi,bayılacak gibi olma veya baş
dönmesi
 Göğüste rahatsızlık hissi(ağrı,basınç veya
huzursuzluk)
 Nefes darlığı

51. Atrial Fibrilasyon Tedavisi
İlaç tedavisi:Eğer amaç normal ritmin sağlanması ise antiaritmik
ilaçlar (Rytmanorm,aritmal,cordorone) kullanılır.Bu ilaçların
AF’yi normal ritme çevirme şansı %30-60 civarında olup AF
süresi uzadıkça başarı şansı azalır.
 Kalp içinde pıhtı oluşumunu önlemek için antikoagülan
ilaçlar(fraxiparine,clexcan,heparin,coumodin) verilir.
 Kalp hızı kontrolü digoksin,beta blokerler ile yapılabilir.
Kardiyoversiyon:Öncesinde monitörize edilip ,hastada kısa
etkili bir sedasyon(dormicum gibi)sağlanır.Kardiyoversiyon
öncesinde ve sonrasında antiaritmik ilaçlar
yapılabilir.Kardiyoversiyon yapılacak hastaya defibrilatör
elektrotları yerleştirilir,kaşıklar jellenir,senkronize tuşuna
basılır,50-100 joul arasında şok verilerek yapılır.

52. Ablasyon:Santral venden girilerek kalbin içinde AV düğüm
üzerine getirilen katater ile enerji verilerek atriumlardan
ventriküllere elektiriksel geçiş durdurulur.İşlem sonrası kalp
hızı düşeceğinden kalıcı pil takılır.
Kalp pilleri ve implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör
(ICD) cihazlar:Hastaya hastanede yatmadan tedavi şansı
sunar.Semptomlar ortaya çıktığında cihazı aktive edip
uygulayabilir veya cihaz otomatik olarak calışmaya
programlanabilir.
Cerrahi tedavi:Maze(labirent)operasyonu yapılabilir.Atriumlar
içerisinde kesiler oluşturularak uyarıların oluşturulan kesiler
vasıtasıyla normal yolu izlemesi sağlanır.

53. Ventriküler Fibrilasyon
 Ventriküldeki farklı ektopik odaklardan uyarı çıkması sonucu
oluşur.
 Hızı 350-450/dk arasındadır.
 Düzensiz titreşimler oluşur.
 Ventriküler fibrilasyon bir çeşit kardiyak arresttir.CPR
gerektiren acil bir durumdur.
TEDAVİ:Acil CPR’a başlanmalı ve defibrilasyon
uygulanmalıdır. 200-360 joul ile defibrile edilir.Antiaritmik
ilaçlar yapılır.

55. Asistol
 EKG düz bir çizgiden oluşur
 P,QRS,T kompleksi yoktur
 Kalp hızı yoktur
TEDAVİ:Acil CPR uygulanır.

56. BLOKLAR
 Sinüsal Blok
 AV Blok
 Dal Bloğu
SİNÜSAL BLOK Sinüs
düğümünden en
azından bir tam siklus
boyunca uyarı
çıkmamasıdır.

57. AV BLOK
 Birinci Derece AV Blok
 İkinci Derece AV Blok
 Üçüncü Derece AV Blok
Birinci Derece AV Blok; P-R aralığı 0,20
saniyeden(bir büyük kare) daha uzundur.

58. İkinci Derece AV Blok
MOBİTZ I :Arkadan gelen sikluslarda P dalgası ile
QRS kompleksi arasındaki uzaklık gittikçe artar,son P
dalgası yalnız kalır ve bu durum baştan itibaren
tekrarlanır.Tedavi gerekmez.
2:1 MOBİTZ II AV BLOK:Her iki P dalgasından
birine QRS cevabı varsa.Pace-macer’a gerek olabilir.
3:1 MOBİTZ II AV BLOK:Her üç P dalgasından
birine QRS cevabı varsa.Pace-macer’a gerek olabilir.

61. Üçüncü Derece AV Blok(Tam-
Komplet)
 Atrial uyarıların hiçbiri ventriküle geçmez.Bu
duruma tam blok denir.
 Atrium ve ventrikül birbirinden bağımsız çalışır.
TEDAVİ:Kalp hızı yeterli dolaşımı sağlamaktan
uzaktır.Bu nedenle senkop veya kalp yetmezliği
oluşabilir.Pace-macer takılmalıdır.

63. Dal Blokları
Depolarizasyonun sağ ve sol dalda bloke edilmesi
sonucu ortaya çıkar.
QRS kompleksi 0,12 sn(üç küçük kare) veya daha
geniştir.
RR’ konfigürasyonu olup olmadığına bakılır.
 Sağ Dal Bloğu
 Sol Dal Bloğu

64.  SAĞ DAL BLOĞU;RR’patterni V1,V2’de ise sağ
daldadır.

65. Sol Dal Bloğu
 RR’patterni V5,V6’da ise sol dal bloğu denir.

66. Myokard Enfarktüsü
İskemi:Koroner kan akımının azalmasıdır.Tipik
bulgusu Tdalgası simetrik ve terstir.
İnjuri:Enfarktüsün yeni olduğunu gösterir.EKG
bulgusu ST segment yükselmesidir.
Dijital ve subendokardiyal myokard infaktüsü
gibi bazı durumlarda ST segmenti
çöker(depresyon)
Myokard infaktüsü tanısı Q dalgasının varlığı ile
konur.

69. Akut Anterior Myokard
İnfaktüsü
 V1,V2,V3,V4’te patolojik Q ve ST yükselmesi
görülür.

70. Akut Posterior Myokard
İnfaktüsü
 V1 ,V2 ve V3’ te yüksek R dalgası(Q dalgasının tersi)
ST segment çökmesi görülür.

71. Lateral Myokard İnfaktüsü
 I ve AVL’ de patolojik Q dalgası görülür.ST
segmentinin çökük olması eski , yüksek olması ise
yeni(akut) olduğunu gösterir.

72. İnferior Myokard İnfaktüsü
 II,III ve AVF’ de patolojik Q dalgası bulunur.
 ST segment yüksekliği ve patolojik Q bulunması akut
inferior myokard infaktüsü tanısını koydurur.
MI da tedavi:Kişi yatak istirahatine alınır.Monitörize
izlenir.Oksijen verilir.Nitrogliserin başlanır. Antikoagülan
başlanır.Kardiyak enzimleri (CK,CK-MB,TROPONİN
I,MYOGLOBİN) kontrol edilir.Gerekirde anjio için
hazırlıkları yapılır.

74. Kalp Pilleri(Pacemacer)Nedir? Ne
Zaman Kullanılır?
 Kalbin ritmini oluşturan ve düzenleyen elektronik
cihazlardır.İlk çıkış amacı kalbin yavaş atması sonucu gelişen
rahatsızlıkları tedavi amacını taşırken son yıllarda ritim
bozukluklarında ve kalp yetmezliğinde kullanılmaya
başlanmıştır.
Ne zaman kullanılır?
1.Kısmi ve tam bloklar
2.Kısmi ve tam bloklarla olan myokard enfaktüsü
3.Kalp blokuyla birlikte olan akut myokarditler
4.Kalp cerrahisini izleyen bloklar
5.Aralıklı sinüsal bloklar
6.Senkopla birlikte olan bradikardiler,AF,atrial flatter
7.Supraventriküler taşikardi,VT

75. Geçici ve kalıcı olmak üzere iki şekilde takılır.
Geçici pacemaker yerleştirilmesi:Acil
durumlarda tıbbi tedaviye yanıt vermeyen asistolü
düzeltmek amacıyla takılır.Santral bir venden elektrot
teli geçirilerek sağ atriyum ve triküspit kapak yolu ile
sağ ventriküle yerleştirilir.Dışarıda kalan telin ucu
pacemacer’a bağlanır ve cihaz çalıştırılır.
Kalp cerrahisi sonrası bazı hastalara pace teli
konulur.Bu teller tekte konulabilir çiftte.Tek konulan
bu teller negatif elektrottur.Cilde dışarıdan bir iğne
takılarak pozitif elektrot oluşturulur.Negatif negatife
,pozitif pozitife denk gelecek şekilde bağlantısı
yapılıp pacemacer çalıştırılır.

77. Kalıcı pacemacer yerleştirilmesi:
 Endokardiyal ve epikardiyal olarak
yerleştirilebilir.Endokardiyal yolla elektrodu yerleştirme
,fluoroskopik gözlem altında transvenöz yolla
gerçekleştirilir.Elektrotu kalbe yerleştirmekte kullanılan venler
sağ eksternal jugular ve supklavian vendir.Daha sonra elektrot
pile bağlanır ve pil de klavikulanın veya aksilların altına açılan
bir cebe yerleştirilir.
 Epikardiyal yolla yerleştirme ise daha tehlikeli bir işlemdir.Bu
işlem için cerrahın torakotomi yapması ve elektrotu epikarda
dikmesi gerekir.Pil kutusu ise ön karın duvarı içine
yerleştirilir.Kabloların toplardamar içerisinden geçmesinin
uygun olmadığı durumlarda kullanılır(çocuk hastalar).

86. Komplikasyonlar
1.Elektrotların kırılması,okside olması
2.Pozisyon değiştirmeleri
3.Pillerin erken bitmesi
4.Kalbin uyarım eşiğinin yükselmesi
5.Elektrotların ventrikülü delmeleri
6.Elektrotun diyafragmayı uyararak inatçı
hıçkırıklara neden olması
7.Enfeksiyon

87. Hangi Durumlarda Doktora
Haber Verilmelidir?
1.Dikiş yerinde ısı artışı,kızarıklık,hassasiyet veya şişme,ateşle
birlikte veya tekbaşına
2.Yara yerinde akıntı,tek başına veya ateşle birlikte
3.Kollarda,bacaklarda,el ve ayak bileklerinde şişme
4.Artan nefes darlığın
5.Bayılma,baş dönmesi,göz kararması
6.Çarpıntı
7.Kas seyirmeleri
8.Göğüs ağrısı
9.İşlemden önce var olan herhangi bir şikayetin tekrarlaması

88. Kalp Pili Fonksiyonunu
Etkileyen Cihazlar
 Metal dedektörler
 Cep telefonları
 Magnetik rezonans
görüntüleme testi
 Güçlü elektiriksel
alanlar
 Manyetik alanlar

89. Kalp pillerinin ömürleri ve tekrar
değiştirilmeleri
5-10 yılda bir değiştirilmeyi gerektiren
lityum bataryaları kullanılır.
Kalp pilleri birden bire bitmez.Ömrünün
sonlarına doğru bitme işareti gönderir.
Azalmaya başladıktan sonra 6 ay sonrasına
kadar normal olarak çalışır.
Onun için kontrollere zamanında gitmek
önemlidir.

90. Pacemacer Takılmış Hastanın
Hemşirelik Bakımı
 Elektrotun yerinden kaymamasına dikkat edilmeli
 Lokal enfeksiyon belirtisi gözlenmeli
 Nabız 1/dk sayılmalı ritimdeki düzensizlikler hekime haber
verilmeli
 Hasta evde ve işte dinlenmeye zaman ayırması konusunda
bilgilendirilmeli
 Kalıcı pace kullanan hastalara omuz ekleminin hareketsizliğini
önlemek için düzenli omuz egzersizi yaptırılmalı
 Uzun süreli hıçkırık hekime bildirilmeli
 Pillerin ömrü hakkında hasta bilgilendirilmeli
 Pil takıldıktan sonra 2.6. ve 12. aylarda kontrollere gelmesi
konusunda eğitim verilmeli