1. Κίνδυνοι από την παρουσία ζώων στο
περιβάλλον ατόμων με ανοσοκαταστολή
Ι. Δ. Παυλοπούλου
7ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Παιδιατρικής
Γ’ Παιδιατρικής Κλινικής Παν/μίου Αθηνών
Αθήνα 12-13/3/2011

2. Ζώα και ασθενείς με ανοσοκαταστολή:
ιδιαιτερότητες
o Ζώα: Φορείς μοναδικών και δυνητικά μεταδοτικών
στον άνθρωπο παθογόνων με άμεσο ή έμμεσο
τρόπο (έκθεση σε μολυσμένο με απεκκρίματα ή
εκκρίσεις περιβάλλον).
- Κίνδυνος μεγαλύτερος όταν ζώο άρρωστο ή νεκρό.
o Ασθενείς με ανοσοκαταστολή: Έλλειψη ή
ανεπάρκεια ποιοτική ή ποσοτική συστατικών του
ανοσολογικού συστήματος = ευαισθησία σε
λοιμώξεις -βαρύτερες και ορισμένες φορές
συχνότερες

3. Στοιχεία του ανοσολογικού
συστήματος
ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ ΕΙΔΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ
Εξωκυττάρια Φαγοκύτταρα, Ανοσοσφαιρίνες
παθογόνα συμπλήρωμα
(πλειοψηφία βακτηρίων,
μύκητες)
Ρυθμιστικός ρόλος Τ- βοηθητικά
λεμφοκύτταρα (Th)
Ενδοκυττάρια Ιντερφερόνη Κυτταροτοξικά Τ-
παθογόνα κύτταρα (CTL)
(ορισμένα βακτήρια, Κύτταρα φονείς
μύκητες, πρωτόζωα, ιοί) (NK- cells)
Helbert M. Flesh and Bones of Immunology (1st ed). Philadelphia PA: Mosby Elsevier; 2006

4. Συνήθη αίτια ανοσοανεπάρκειας σε παιδιά και προδιάθεση σε λοιμώξεις
Είδος ανοσοανεπάρκειας Πάθηση Λοιμώδης παράγων Είδος λοίμωξης
Δυσλειτουργία Χρόνια κοκκιωματώδης νόσος Βακτήρια Από Gram(+), Gram(-),
ουδετεροφίλων Διαταραχή προσκόλλησης Aspergillus, Candida spp
λευκοκυττάρων
Αντικαρκινική χημειοθεραπεία
Ανεπάρκεια Βακτήρια με Πνευμονία,
αντισωμάτων πολυσακχαριδική κάψα παραρινοκολπίτιδα από
Pneumo & H. influenzae
(Β-λεμφοκύτταρα)
Ιοί picorna Χρόνια μηνιγγοεγκεφαλίτιδα
Δυσλειτουργία HIV Ιοί σε λανθάνουσα HSV, CMV, EBV
λεμφοκυττάρων Μεταμόσχευση μυελού-συμπαγών κατάσταση
οργάνων
(συνήθως μικτή, Τ- και Β-
Θεραπεία με κορτικοειδή Ενδοκυττάρια βακτήρια Listeria, Mycobacterium spp,
λεμφοκύτταρα) Σοβαρή μικτή ανοσοανεπάρκεια Nocardia spp, Legionella spp
Μύκητες Histoplasma, Cryptococcus spp
Παράσιτα Pneumocystis jiroveci,
Toxoplasma spp, Strongyloides
Σπληνική δυσλειτουργία Δρεπανοκυτταρική αναιμία Βακτήρια με Βακτηριαιμία από Pneumo,
Νόσος Hodgkin πολυσακχαριδική κάψα Mn, H. influenzae
Σπληνεκτομή
Babesia
Capnocytophaga
Ανεπάρκεια N. meningitidis
συμπληρώματος
Bergelson JM. Infections in the immunocompromised child. In Klein JD, Zaoutis TE, eds: Pediatrc Infectious Disease Secrets (2003). p 241.

5. Προβλήματα από την επαφή ζώων και
παιδιών με ανοσοκαταστολή
Τραυματισμοί
Μετάδοση λοιμωδών παραγόντων
• Αερογενώς
• Με την πεπτική οδό
• Με δήγμα ή εκδορά
• Με αρθρόποδα

6. Επιδημιολογία
o Σύγχρονες συνήθειες:
- 60% των οικογενειών στις Η.Π.Α διαθέτουν ζώα
συντροφιάς
- 40% μοιράζονται το ίδιο κρεββάτι (bed pets)
- ζωολογικά πάρκα σε πολλά αστικά κέντρα
- απόκτηση εξωτικών ζώων, διεθνή ταξίδια……
o Ανθρωποζωονόσοι:
- ~ 250 υπέυθυνοι μικροοργανισμοί (ιοί, βακτήρια,
παράσιτα, μύκητες)
o Ανοσοανεπάρκειες: ~ 20%
- Συγγενείς (σπάνιες)
- Επίκτητες (HIV, Ca, μεταμόσχευση, κορτικοειδή κ.ά,
έγκυες, ηλικιωμένοι, βρέφη……..)

7. Οι ασθενείς με ανοσοκαταστολή
διαθέτουν συχνά κατοικίδια
 Αντιμετώπιση αισθήματος μοναξιάς και απόρριψης
 Διεθνής υπηρεσία επίσκεψης «σκύλων θεραπείας»
σε νοσοκομεία, οίκους ευγηρίας, ιδρύματα....
 Florida, Η.Π.Α: 46% των ασθενών με AIDS διαθέτουν
σκύλο, όμως...
 < 1% έχει λάβει οδηγίες υγιεινής και φροντίδας από
κτηνίατρο

8. Ασθενείς σε CΑPD: 0.54% των περιπτώσεων περιτονίτιδας,
παθογόνο σχετιζόμενο με ζώα
• Campylobacter, Pasteurella τα συχνότερα
• Mycobacterium avium complex, ζυγομύκητες η μεγαλύτερη θνητότητα
• ΟΜΩΣ στο 76% ΔΕΝ τεκμηριώθηκε επαφή με ζώο

9. 2007-2008, ν=596
Συχνά αυτόχθονες
Μεγαλύτερο πιθανότητα προσβολής
•Ανοσοκατασταλμένοι ( νοσηλεία)
•Καταναλωτές καθημερινά ωμής
σαλάτας

10. Ανθρωποζωονόσοι σε ανοσοκατασταλμένους:
είναι συχνότερες;
o Τα ζώα που μολύνουν το περιβάλλον (νερό, έδαφος,
τρόφιμα)είναι συχνά ασυμπτωματικά
o Υγιή ζώα + άνθρωπος μολύνονται ταυτόχρονα αλλά
ανεξάρτητα
o Συχνά, αναζωπύρωση και όχι νέα λοίμωξη
o Ο κίνδυνος μετάδοσης από τη συμβίωση με ζώα
υπερεκτιμάται
o Εργαστηριακή διάγνωση δύσκολη: άτυπη κλινική
εικόνα- αντισωματική απάντηση υπολείπεται.
Συμβολή ιστορικού & νεότερων διαγνωστικών
μεθόδων ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ
o Επιδημιολογικά στοιχεία ανεπαρκή-δυσκολία
τεκμηρίωσης

11. Ανθρωποζωονόσοι σε ανοσοκατασταλμένους:
είναι συχνότερες;
o Γενικά, η πιθανότητα νόσησης μικρή
o Αυξημένη συχνότητα συγκριτικά με το υγιή
πληθυσμό μόνο για ορισμένα παθογόνα:
o Βακτηριαιμία από Salmonella spp σε ασθενείς με
μεταμόσχευση 70%, έναντι 3-4% σε υγιείς
o Συχνότερες οι λοιμώξεις από Campylobacter ή Yersinia
o Salmonella spp σε HIV(+) άνδρες:
384 περιπτώσεις/100.000/έτος έναντι 20/100.000 σε HIV(-)
o Ασθενείς με AIDS: 10-15% Cryptosporidiosis (οριακή αύξηση
συγκριτικά με υγιείς)
o Συστηματική λοίμωξη από Strongyloides συχνότερη σε μικρά
παιδιά, χρόνια λήψη στεροειδών, μεταμόσχευση

12. Ανθρωποζωονόσοι σε
ανοσοκατασταλμένους: είναι
βαρύτερες;

13. Μετάδοση Capnocytophaga canimorsus (DF2)
μετά δήγμα σκύλου σε παιδί με ασπληνία
Dog-bite septicaemia o Αποικίζει ασυμπτωματικά
16% των σκύλων
o 60-80% των ασθενών με
ασπληνία, αιματολογικές
κακοήθειες, λήψη
στεροειδών, αυτοάνοσα
νοσήματα, αλκοολισμό:
σήψη, καταπληξία,
μηνιγγίτιδα, DIC, HUS,
ενδοκαρδίτιδα................
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 30%

14. Λοιμώξεις μεταδιδόμενες από τον «καλύτερο
φίλο» του ανθρώπου
• Capnocytophaga canimorsus (DF2) εκτός από δήγμα, από
ανοικτές πληγές μετά επαφή με σίελο του ζώου
(μηνιγγίτιδα σε νεογνά; σηψαιμία διαβητικής ηλικιωμένης)
• Bordetella bronchiseptica: ήπια λοίμωξη αν.
αναπνευστικού-πνευμονία σε ασθενείς με AIDS,
ινοκυστική, μεταμόσχευση
• Καμπυλοβακτηρίωση: νεογνική σήψη μετά επαφή με
νεαρό σκυλί με διάρροια
• Cryptosporidium spp: σημαντικό αίτιο έκδηλης διάρροιας,
απώλειας βάρους, ηλ/κών διαταραχών, χολοκυστίτιδας σε
ασθενείς με AIDS (χορήγηση paromomycin)
• Σε πιθανότητα έκθεσης στο ιό της λύσσας, ο ασθενής με
ανοσοκαταστολή ΔΕΝ ανταποκρίνεται επαρκώς στο
εμβόλιο!!

15. Άνδρας 56 ετών με μεταμόσχευση νεφρού από 5-
ετίας και δερματική βλάβη άκρας χείρας με σύστοιχη
διόγκωση επιτροχίλιων και μασχαλιαίων
λεμφαδένων και χαμηλό πυρετό από μηνός
Τυπική εικόνα CSD
Bartonella henselae
Νεαρά γατάκια αποικισμένα συχνότερα (> 40%)
Warthin-Starry silver stain
Koehler JE, Duncan LM. N Engl J Med 2005;353:1387-1394.

16. Γάτες και ...γατάκια
 Bartonella henselae σε ανοσοκαταστολή: Τυπική CSD;
βακτηριακή αγγειωμάτωση (υπερπλασία αγγείων): δέρμα- εικόνα
Kaposi- αλλά και σπλαχνικά, οστικά και διήθηση μυελού; ηπατική
πελίωση; ενδοκαρδίτιδα σε άστεγους και αλκοολικούς
 Toxoplasma gondii: κατανάλωση ατελώς μαγειρευμένου
κρέατος, από το περιβάλλον (επαφή με απεκκρίματα γάτας)
- Συγγενής λοίμωξη σε επίνοση έγκυο
- HIV, αντικαρκινική χημειοθεραπεία: εγκεφαλικό απόστημα,
αμφιβληστροειδίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, ηπατίτιδα, πνευμονία....
- Η χορήγηση TMP/SMX ως προφύλαξη για Pneumocystis jiroveci
σε ασθενείς με AIDS προφυλάσσει κ έναντι Toxo. Επί εκδήλωσης
τοξοπλάσμωσης ΚΝΣ, θεραπεία δια βίου.

17. Λοιμώξεις από τον ...αιώνιο εχθρό
ΑΙΣΩΠΟΥ ΜΥΘΟΙ
Μῦς ἀρουραῖος καὶ μῦς ἀστικός.
Μῦς ἀρουραῖος τὸν ἐν οἴκῳ ἐφίλει.
Ὁ δὲ τοῦ οἴκου κληθεὶς ὑπὸ τοῦ φίλου
ἦλθεν εὐθέως δειπνήσων εἰς
ἀρούρας.
Ὁ δὲ ἐσθίων κριθὰς καὶ σῖτον ἔφη·
Γίνωσκε, φίλε, μυρμήκων ζῇς τὸν βίον·
ἐπείπερ δ' ἐμοὶ ἀγαθῶν ἐστι πλῆθος,
Παραμύθια των αδελφών Grimm: ἐμοὶ σύνελθε καὶ ἀπολαύσεις πάντων.
Καὶ παραχρῆμα ἀπῄεσαν οἱ δύο.
The lost children of Hamelin Καὶ ὃς ὄσπρια καὶ σῖτον,
φοίνικας ἅμα, τυρόν, μέλι ὁπώρας.

18. Αρουραίοι και ποντίκια
o Yersinia pestis (Black death-
πανώλη: βουβωνική,
πνευμονική, γενικευμένη)
o Rat-bite fever: Streptobacillus,
Spirillum (θνητότητα 13%)
o Λεπτοσπείρωση
(ικτεροαιμορραγικός πυρετός
κ.ά), Pasteurella, ρικέτσιες, ιοί
Hantaan (ποντικός των αγρών:
HUS), ιός Monkeypox
(ευλογιοειδής νόσος)
o Λεμφοκυτταρική
χοριομηνιγγίτιδα (LCM):
επίμυες, hamster (άσηπτη
μηνιγγίτιδα, συγγενής λοίμωξη)

19. Εξωτικοί ή ασυνήθεις…φίλοι;
o Κουνέλια, ινδικά χοιρίδια, hamster:
κυρίως δήγματα
o Σκίουροι: Τουλαραιμία, λύσσα
o Άλλα άγρια τρωκτικά που διατίθενται
ως κατοικίδια: Πανώλη, monkeypox
(prairie dogs-μέσω μόλυνσης από
αρουραίους)
o Σκατζόχοιροι: δερματικές μυκητιάσεις,
Mycobacterium marinum, avium- ΌΧΙ
ασθενείς με AIDS (γενικευμένη
λοίμωξη)
o Χελώνες, σαύρες, ερπετά: Salmonella
spp
o Ψάρια: Mycobacterium marinum
o Πίθηκοι: Ηπατίτιδα Α, ιλαρά,
σαλμονέλλα, σιγκέλλα, τουλαραιμία

20. Λοιμώξεις.....φτερωτές
• Chlamydophila psittaci: Ψιττάκωση
(άτυπη πνευμονία-περιστέρια,
παπαγάλοι)
• Η5Ν1: γρίπη πουλερικών
• Salmonella spp: βακτηριαιμία,
οστεομυελίτιδα (HIV,
δρεπανοκυτταρική)
• Ιός Δυτικού Νείλου:
ασυμπτωματική, γενικευμένη με
επιπλοκές + ΚΝΣ (ηλικιωμένοι,
χρόνια νοσήματα)
• Histoplasmosis: ασθενείς με
προβλήματα κυτταρικής ανοσίας,
AIDS, ηλικιωμένοι (γενικευμένη
λοίμωξη-πνεύμονες, ήπαρ, μυελός)
• Cryptococcosis: ασυμπτωματική,
πνευμονική, γενικευμένη + ΚΝΣ
(AIDS, λεμφώματα, διαβήτης,
κίρρωση, στεροειδή, λευχαιμία...)

21. «Εξωτικές» λοιμώξεις
Monkeypox
Κυτταρίτιδα από Serratia μετά
δήγμα ιγκουάνα
Δερματική κρυπτοκόκκωση από
παπαγάλο σε ασθενή με AIDS

22. Νοσήματα σε ζωολογικά πάρκα
 Τραυματισμοί από ζώα το • Επιδημία από
κύριο πρόβλημα ΚΑΙ - E.coli O157 (αιμολυτικό
 Μετάδοση εντερικών ουραιμικό σ.) μετά επαφή
παθογόνων λόγω με βοοειδή
πλημμελούς τήρησης - Campylobacter μετά
κανόνων υγεινής (πλύσιμο κατανάλωση «μαλλιού της
χεριών μετά την επαφή με γριάς»
το ζώο- ΌΧΙ κατανάλωση • Κίνδυνος λύσσας??:
τροφίμων) χιλιάδες δόσεων
 Κίνδυνος μεγαλύτερος σε αντιλυσσικής προφύλαξης
παιδιά < 5 ετών ή άτομα με μετά έκθεση
ανοσοκαταστολή • M. tubeculosis: ελέφαντες
Καταγραφή από το CDC
τουλάχιστον 55 μεταδιδόμενων
λοιμώξεων

23. Πρόληψη ανθρωποζωονόσων σε άτομα με
ανοσοκαταστολή: Συστάσεις από
επιστημονικούς οργανισμούς
CDC. Guidelines for prevention and treatment of
opportunistic infections in HIV-infected adults and
adolescents. MMWR 2009;58:RR04: 1-198.
CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections
among hematopoietic stem cell tranplant recipients.
MMWR Recomm Rep 2000;49: 1-125, CE 1-7.
Kommission fuer Krankenhaushygiene und
Infektionspraevention beim Robert Koch- Institut, 2010.
Anforderungen an der Hygiene bei der medizinischen
Versorgung von immunosupprimierten Patienten.
Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-
Gesundheitsschutz 2010;4: 357-386.

24. Συστάσεις για την πρόληψη ζωονόσων σε
παιδιά με ανοσοκαταστολή
I. ΓΕΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ
Ενημέρωση-εκπαίδευση ασθενή & γονέων
Συνεργασία θεράποντα ιατρού & κτηνιάτρου
Κατανάλωση καλά μαγειρευμένου κρέατος & αυγών, ΌΧΙ ωμά λαχανικά ή
φρέσκοι χυμοί εκτός σπιτιού, ΌΧΙ είδη delicatessen
Σχολαστικό πλύσιμο χεριών μετά κάθε επαφή με το ζώο
Αποφυγή έκθεσης του ανοσοκατασταλμένου ασθενή σε σίελο ή απεκκρίμματα
ζώων
Το ζώο ΔΕΝ μοιράζεται το κρεβάτι ή το τραπέζι του ασθενή ΟΥΤΕ τον γλείφει
στο πρόσωπο ή σε εκδορές
ΌΧΙ ενασχόληση του ασθενή με την καθαριότητα δοχείων ή κλουβιών ή
ενυδρείων
ΌΧΙ επαφή με άγρια, αδέσποτα, άγνωστα, άρρωστα ή νεκρά ζώα
Τραυματισμός από ζώο: ΑΜΕΣΑ σχολαστική περιποίηση του τραύματος και
ΑΜΕΣΗ ενημέρωση του γιατρού για περαιτέρω αντιμετώπιση- αντιμικροβιακή
προφύλαξη

25. Συστάσεις για την πρόληψη ζωονόσων σε
παιδιά με ανοσοκαταστολή
ΙΙ. ΚΑΝΟΝΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΑ ΟΙΚΟΣΙΤΑ ΖΩΑ
Αγορά ζώων μεγαλύτερης ηλικίας (>6 μηνών και για τις γάτες >12 μηνών)
και όχι νεογέννητων
Τα ψάρια θεωρούνται τα ασφαλέστερα κατοικίδια
ΌΧΙ ερπετά (χελώνες, σαύρες, φίδια), νεογέννητα πουλερικά και διάφορα
εξωτικά ζώα
Καθαρισμός δοχείων ή κλουβιών κάθε 2 ημέρες με ζεστό νερό, θ: 600C (όχι
από τον ασθενή)
Χρήση ειδικών ζωοτροφών (όχι ωμό κρέας, αυγά), κατανάλωση πόσιμου
ύδατος στο δικό τους χώρο – ΌΧΙ κυνήγι θηραμάτων εκτός σπιτιού
Τακτική επίσκεψη σε κτηνίατρο (παρασιτολογική κοπράνων, αντιμετώπιση
ψύλλων-κροτώνων, εμβολιασμός) – αξιολόγηση παθολογικής
συμπτωματολογίας (βήχας, διαρροϊκές κενώσεις)
Σε επανειλημμένη απομόνωση MRSA από τον ανοσοκατασταλμένο ασθενή:
πιθανότητα μετάδοσης από ζώο-φορέα;; (σκύλο, γάτα, χοίρο)
Αποφυγή άμεσης επαφής του ασθενή με ζώντα εξασθενημένα εμβόλια
που προορίζονται για ζώα (brucella, kennel cough) προκειμένου να
αποφύγει τη νόσηση- η επαφή με το εμβολιασμένο ζώο ΔΕΝ αποτελεί
αντένδειξη

26. Συμπεριφορές που διευκολύνουν τη μετάδοση
λοιμωδών παραγόντων από ζώα

27.  Η μετάδοση νοσημάτων από ζώα σε παιδιά με
ανοσοκαταστολή είναι δυνατόν να προκαλέσει σοβαρές
επιπλοκές
 Έλλειψη επιστημονικών δεδομένων για τεκμηρίωση του
μεγέθους του προβλήματος, περαιτέρω διερεύνηση
απαραίτητη
 Συνήθη κατοικίδια: Κίνδυνος ??, συναισθηματικά οφέλη ++
 Ενημέρωση- εκπαίδευση παιδιού και γονέων - συνεργασία
γιατρών & κτηνιάτρων
 Τήρηση απλών κανόνων υγιεινής, φροντίδα ζώου
 Αποφυγή ζώων σε παιδιά μικρής ηλικίας που δεν είναι
δυνατόν να συμμορφωθούν σε κανόνες υγιεινής, κατά την
περίοδο της μέγιστης ανοσοκαταστολής