120616 rrsデザイン as of 0604
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120616第15回日本臨床救急医学会「RRS：日本の現状から世界標準に向かって」、池上の発表スライド（6月4日バージョン）
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- 1. 第15回日本臨床救急医学会 120616熊本 院内救急対応システム検討委員会 委員会企画 Rapid Response Systems: 日本の現状から世界標準に向かって RRSの導入・強化・維持を 達成する学習デザインのあり方 日本医療教授システム学会 獨協医科大学越谷病院救急医療科 池上敬一 10分 1
- 2. 日本医療機能評価機構 「医療事故情報収集等事業」第18回報告書（090929） 技術･手技（テクニカルスキル）だけが事 故の原因となることは少ない（4.4％）。 「確認」「アセスメント」「意思決定」 「観察」「説明」「連携･チームワーク」 といったノン･テクニカルスキル（暗黙 知）が事故の大きな原因（57.6％）。 2
- 3. オランダの大学病院（500床）2008 RRSでMETが要請された頻度・理由 年間300回弱 日中1/3、夜1/3、深夜1/3 要請理由 スタッフの懸念：110回 努力呼吸：75回 SAT低下：62回 意識の変容：35回 ショック：28回 頻脈：24回 3
- 4. オランダの大学病院（500床） METが行った処置（2008） • トップ４（処置全体の50％） • ルート確保・点滴、酸素投与 • 動脈血ガス分析、抗生剤投与 • その他（40％） • 利尿剤投与、気道吸引 • X線撮影、超音波検査、CT • CPAP、12誘導心電図 • 専門科へのコンサルト • 吸入療法、鎮静・鎮痛剤投与、輸血 4
- 5. Change in MET use over time at Austin MET calls in 2007: 147/month Ken Hillman 5
- 6. Correlation between MET calls and cardiac arrests Dose and cardiac arrests at Austin Ken Hillman 6
- 7. オランダの大学病院（500床） RRSの効果（2008） • RRSの使用頻度が高まるにつれ予期せぬ 心停止の頻度は低下する • 早期発見、早期対応がキー • 新人看護師、研修医で十分対応可 • むしろ学習効果が期待できる • ICUへの移動は20％ 7
- 8. RRSの導入・強化・維持： RRTトレーニングプログラム • 500床以下の病院を対象 • 病院内トレーニングを前提 • Off-JT+OJT=performance • パッケージ • 教材パッケージ：既存＋開発 • インストラクター、トレーニングマネジャー養成： 既存＋開発 • 次のプロジェクト：METトレーニングプログラム 8
- 9. シミュレーション医療学習により 行動変容が起こるプロセス シミュレーション 行動変容 ・経験 （現場） 前状態 デブリーフィング ・デブリーフィング シミュレーション医療学習により行動変容を引き起こす一連のプロセス・・・ユニット 現場でのスキル・パフォーマンス 時間 シミュレーションとデブリーフィングによる行動変容を継続する・・・成長と発達を支援 9
- 10. 研修を導入する前に チェックすべきこと 10
- 11. • 職場の課題のうちトレーニング（研 修）で解決できるのは20％ • 残りの80％は職場の問題 • 具体例：看護師の数の不足をトレーニ ングによるパフォーマンス向上で補う （一人二役） 11
- 12. デザイン 「僕がアップルで学んだこと」 • 優れたデザインは役に立ち、問題を 解決してくれる • 顧客の体験をデザインする • 環境を最適化する • ニューヨークの凶悪犯罪75％減少 • 軽微な犯罪を徹底的に取り締まった 12
- 14. トレーニングの前提： 職場デザイン • まず職場の問題を洗い出す • トレーニングは本当に必要か？ • リソースはあるか？ • スペース、マンパワー、ツール、時間 • トレーニングの成果は職場で活用できるか？ • 職場の学習文化・上司の態度と支援 • 看護師・医師のコミュニケーション 14
- 15. RRSのシステムデザイン 15
- 16. 患者急変対応システム 「入力」系 「出力」系 RRSの起動 METの現場への派遣と ・RRT/METの要請 必要な処置 MET; Medical Emergency Team 初動に引続き必要な医療を行う 急変発生の察知 早期問題解決 ・安定化 患者急変発生 4 ・専門治療 ・通常モードで対応不可 ・迅速対応が必要 事後検証とシステム改善 39 「管理」系 病院管理者：システム導入とモニタ 16
- 17. 最優先 RRTトレーニング 17
- 18. RRTのタスク分析 • 知っている • 気づいてルールを想起できる • 行動できる • チーム蘇生ができる • 記録・引き継ぎができる 18
- 19. RRTのトレーニングデザイン • 知っている・・・急変の病態生理 • 気づいてルールを想起できる・・・知的ス キル（assess, categorize, decide, act） • 行動できる・・・態度スキル • チーム蘇生ができる・・・チームワーク • 記録・引き継ぎができる・・・認知スキル 19
- 20. 態度スキルのトレーニング • 「相手をその気にさせて決断する」 • 「行動する」「行動しない」の選択 • 例：心停止の傷病者にAEDを使用する • 注意の喚起だけでは効果がない • 態度を支える下位目標を先に学習し、 積み上げて行く 20
- 21. 心停止の傷病者にAEDを使うことを選択する 態度表明の技能 場面の知識 通報を含め、AEDを AEDを使用する例を 使用することができる 挙げることができる 結末の予測 内容の知識 命が失われた場合の周辺 救命処置やAEDの への影響を説明できる 特徴を説明できる 他者の態度についての知識 心停止が緊急を要する AED設置の普及や一般人 理由を説明できる の救助例を説明できる 21
- 22. 学習環境のデザイン • 職場内トレーニングが原則 • Off-JT • 教授システム学（ARCSモデル、インストラクションの 原理） • Off-JTの学習成果が、現場で活用できるようになるのは 相当難しい・・・OJTと連携が必須 • OJT • 教授システム学（学習経験のデザイン） • 経験を共有する、学習成果を使わせる、できたことを認 める • インストラクター、コーチ、デブリーファーの育成が重要 22
- 23. OJTのデザイン 学習経験の質のデザイン • 無経験 • 機械的な繰返し • ばらばらな活動 • 心地よい繰返し • 挑戦的な企て • 一皮むける経験 23
- 24. パフォーマンス評価 • 能力（コンピテンス）は直接測定できない し、観察できない • 要求に対応するふるまい（パフォーマン ス）を多くの状況のなかで観察する（可視 化する）ことによって能力測定しようとす る方法 • 複数の専門家が間主観的に評価 24
- 25. まとめ • Rapid Response Systems：従来の医療デザイン のエラーを補完するシステムアプローチ • 将来的には医療デザインに患者安全を組み込めば RRSは不要 • RRSの本質は教育・トレーニングシステム • 病院の学習環境をデザインする必要がある • 研修医・新人看護師の学習経験の質デザインが課題 25