formation medicale continue pour les medecins generalistes

1. ‫الرحيم‬ ‫الرحمان‬ ‫هللا‬ ‫بسم‬
Dr BOUGUEDOUMA IMAD
0554611140
gadouful@yahoo.fr
hépatogastroenterologue
BELAIRE SETIF le 17-3-2016

2. CAS CLINIQUE
60 ANS
Epigastralgies depuis 1 an
50 kg
Question?
Fumeur
vomissements

3. Cas 2
 Épigastralgies depuis 20 ans améliorée
par les émissions de gaz
 Femme de 40 ans sans AEG

4. Cas 3
 70 ans
 Épigastralgies atroces depuis 36 h
 ATCD P ET F : HTA , diabete
 Que faire?
 ECG troponine

5. Cas 3
 Femme obese de 60 ans
 Épigastralgies depuis 3j
 Fièvre
 Que faire?

6. Cas 4
 30 ans
 Épigastralgies depuis 4j
 Prise d azathioprine pour maladie de
crohn
 Que faire?
 Lipasémie+++
 TDM

7. I. introduction :
 La douleur épigastrique est un symptôme
commun à de très nombreuses affections tant
abdominales que thoraciques.
 Motif fréquent de consultation en GE, elle peut
être d’origine digestive ou extra digestive
 Moment de survenue++++++
 contexte
 Type?
 inensité

9. Mécanismes de la douleur abdominale
1. Inflammation du péritoine pariétale: localisée et topographie
précise, PH? ; dlr continue, aggravé par la mobilité, calmé par le
repos au lit
2. Occlusion des organes creux: paroxystique, sans modification
par le repos, Dlr biliaire VBP : continue
3. Troubles vasculaire: insuffisance mesenterique
4. Dlr projetée: thoracique(mvt respiratoire) dlr vertebrale: rapport
avec les mouvements
5. Troubles métaboliques: évoqué en dernier hyperlipémie, déficit
en C’1 estérase(oedeme angioneurotique), maladie
périodique,porphyrie,saturnism, urémie, morsure de veuve noire
6. Dlr neurologique: zona
7. Psychogène: associé a un étouffement

10. III enquête
 Antécédents
 médicament : AINS, azathioprine
 diabète alcool tabac
 Caractères de la douleur
 Signes accompagnateurs facteur soulageant
IPP , antéflexion
 Facteur aggravant : effort, jeune, prise
d’aliments, de repas copieux

11. Examen general:
•Rechercher les signes de gravité:
•État Général, Faciès et Attitude du malade
•Intensité de la douleur +/-
•Signes de choc (Constances Hémodynamiques)
•Examen de l’Abdomen :
•Inspection: immobilité, ecchymose, cicatrice
• Palpation: sensibilité, défense, contracture, gros foie,
masse palpable
•Percussion: tympanisme +matité pré hépatique (-),

12. Exploration: selon le contexte
clinique:
 SDE ulcéreux typique: FOGD dans
certain cas.
 SDE + hématémèse >>FOGD + NFS.
 ATCD Cardio-Vasculaire>>ECG +
enzymes cardiaques.
 ATCD de LV bilan et échographie
abdominale.
 Éthylisme / LV, lipasémie, échographie
abdominale, TDM abdominale.

13. Dlr aigue

14. Causes Chirurgicales :
 PERFORATION D'ULCERE GASTRODUODENAL :
 Tableau de péritonite (début brutal avec un coup de
poignard épigastrique)
 A l’examen: défense pariétale, parfois une contracture
et une disparition de la matité pré hépatique, Le cul-
de-sac de Douglas est douloureux au TR.
 Biologie: une hyperleucocytose avec polynucléose
 ASP : pneumopéritoine
 TDM abdominale : souvent très contributive en
montrant la cause de la péritonite = l'examen de
référence.
 La sanction est chirurgicale après mesures de Réa

15. Angiocholite :
 Inflammation puis Infection de voie biliaire principale due
à un obstacle à l’écoulement de la bile :
 Calcul(90% cas),
 Tumoral : (kc des VB, du pancréas, ampulome)
 Clinique : Triade chronologique en quelque heur :
 Douleurs (Hypochondre, épigastre),
 F° à 39-40°C,
 Ictère choléstatique
 Examen : douleur +/-défense,
 Biologie: Syndrome Infectieux, Syndrome de cholestase,.
 Echographie, cholangio-IRM, écho-endoscopie: calculs+,
dilatation des VBE/IH
 TRT: Le traitement d'une angiocholite est actuellement le
plus souvent endoscopique par sphinctérotomie(Calcul).

16. Causes Médicales :
 ULCERE HYPERALGIQUE:
 Diagnostic difficile si poussée inaugurale
 Eliminer en 1er une perforation => ASP+++
 TRT médical:
 Anti sécrétoire 40 j ( 2 fois pd 10 j puis1
fois pd 40 j)
 éradication de l’HP AMOXICILLINE 2g/j
Flagyl 1 g/j ; si echec sequeniel:
 UG Bx + contrôle de la cicatrisation

18. PANCREATITE AIGÜE :
 Le Début est brutal avec douleur transfixiante
intense l'irradiation transfixiante postérieure
 Elle est continue.
 L'attitude antalgique en chien de fusil
 lipasémie(+++).
 Les signes échographiques ou
scannographiques : TDM réalisée 48 à 72 H
après le début de la douleur !

19. Causes des pancréatites
 PA : biliaire alcoolique
 PA non alcoolique non biliaire:
 PA iatrogène: CPRE, postopératoire ou
médicamenteuse.
 PA infectieuse
 PA métabolique (hyperTG ou hyperCA++).
 PA d‘origine génétique: sujet jeune.
 PA associée aux entérocolites inflammatoire ;
maladies systémiques.
 Les causes obstructives (néoplasiques).
 Les anomalies canalaires.
 Idiopathique.
 Le traitement d'une pancréatite

20. LE SYNDROME DE BUDD-
CHIARI (SBC) : FORME
AIGUE
 Obstruction du drainage veineux hépatique en rapport
avec un obstacle situé à n’importe quel niveau depuis les
veines hépatiques de petit calibre jusqu’à l’abouchement
de la veine cave inférieure (VCI) dans l’oreillette droite.
 Primitif : obstruction endoluminale.
 Secondaire : compression par une Tm (rénale, hépatique,
cardiaque).
 Forme aigue = Obstruction simultanée des 3 veines sus-
hépatiques en l’absence de maladie hépatique sous-
jacente ; En quelques jours:
 TBL d’insuffisance hépatique sévère avec: HPM, cytolyse
>5 N, ascite
 Pas de dysmorphie hépatique.
 DGC : échodoppler,tdm triphasique,
 TRT : héparine, traitementétiologique

21. CAUSES METABOLIQUES :
 Insuffisance surrénale aigue
 Insuffisance rénale aigue
 Acidocétose diabétique
 Hyponatrémie, hypercalcémie
 Hémolyse aigue : crise drépanocytaire

22. L’ISCHEMIE INTESTINALE
AIGUË: C’est une souffrance (Artères et veines) :
 Organique ou fonctionnelle,
 Permanente ou passagère
 ATCD: terrain thrombus
 Clinique Douleurs abdominales de siège médian,
à début brutal et d'intensité rapidement
croissante, d'évolution continue, et de siège fixe,
sans irradiation.
 L’angio TDM
 TRT: En cas de signes péritonéaux, la chirurgie
s’impose avec résection des zones infarcies. Un
traitement anticoagulant institué précocement
réduit le risque de récidive ou d’extension de la
thrombose et améliore le pronostic.

23. Epigastralgies chroniques

24. GASTRITES:
 Étiologies :Infection par l’HP/ AINS
 Clinique :
 Tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale,
nausées, vomissements,flatulence, éructation,
anorexie
 Syndrome pseudo ulcéreux
 Syndrome anémique.
 Endoscopie: examen clef
 TRT:
AINS toujours avec les ipp ,
et si ATCD d’ulcere: éradication de HP associé au
AINS

25.  Signes d’alarmes:
 Age supérieur a 50 ans
 ATCD F de cancer
 AEG
 dysphagie
 Hématémèse
 Méléna
Quand faire la FOGD?

26. CAT devant des épigastralgies
chronique :
ULCERE BULBAIRE OU GASTRIQUE :Clinique:
 SDE typique : Epigastralgies avec irradiations (dans le
dos ;au thorax) ; A type de crampes, faim douloureuse
rythmée par les repas (repas calme douleur repas) ;
Durant 2-5sem séparées par des remissions plus ou
moins longues
 SDE atypique : disparition du rythme et de la
périodicité posant des problèmes de DGC différentiel
 Révélée par une complication : anémie, hémorragie
digestive, perforation, sténose
 Ulcère bulbe=benin
 Ulcère gastrique=cancer(biopsies et contrôles
endoscopiques répétées

28. CANCER GASTRIQUE :
 Clinique : Tableau aspécifique : Douleurs
épigastriques classiquement non rythmées
par les repas ; Mais pouvant prendre le
masque d’une douleur ulcéreuse typique ;
Anorexie ; asthénie et amaigrissement
 Examen clinique: au début négatif puis à
un stade avancé : masse épigastrique,
HPM tumeur, ganglion de Croisier
 Diagnostic + : FOGD + Bx hist.
 Prc: lié au stade

29. RGO:
 L'endoscopie met inconstamment en
évidence une œsophagite, avec ou sans
hernie hiatale.
 TRT: IPP

30. DYSPEPSIE:
 Mauvaise digestion ; Douleur ou inconfort centré dans la
partie haute du TD
 Critères de Rome III :
 Sensation de réplétion post-prandiale gênante
 Sensation de satiété précoce
 Douleurs épigastriques
 Brûlures épigastriques ne relevant d’aucune cause
organique, métabolique, ou biochimique décelable.
 Examen clinique : EG conservé; Doit éliminer les signes
d’alarmes : (Masse abdominal, HPM, SPM, Pâleur, Ictère)
 Diagnostic d’élimination : FOGD, Test thérapeutique…
 TRT : purement symptomatique : antiacides,
prokinétiques, adsorbants

31. pancréas
 PANCREATITE CHRONIQUE :
 Cancer du pancréas
 Lipasémie TDM

32. Les douleurs Hépatiques:
 ABCES BACTERIEN:
TRT : ATB, drainage ou chirurgie
 ABCES AMIBIEN:
HPM douloureuse, sérologie amibienne +
Traitement : Flagyl
 KYSTE HYDATIQUE:
contexte, ASP, échographique, sérologie
Traitement chirurgical
 TUMEURS MALIGNES ET BENIGNES DU FOIE :
Diagnostic morphologique
Lithiase et complications

33. Les douleurs intestinales :
 LES PATHOLOGIES COLIQUES:
L'immense majorité des douleurs coliques
sont en rapport avec une colopathie
fonctionnelle.
 TFI troubles fonctionnels intestinaux :
Douleur de siège variable soulagée par
émission de gaz ou des selles
Troubles du transit (diarrhée, constipation)
ballonnement
Ex Physique et Complémentaires : sans
anomalies
Traitement symptomatique et psychique

34. Les douleurs Vasculaires:
 ANEVRYSME DE L’AORTE ABD :
DE à irradiation post + masse battante et
expansive
Echo-doppler / TDM : montre l’anévrysme
 ANGOR MESENTERIQUE :
DE post +amaigrissement, diarrhée + terrain
vasculaire, âge> 60 ans
écho doppler, scanner hélicoïdal, confirmer
par Artériographie+++
TRT: angioplastie transcutané, ou pontage et
réimplantation

35. Conclusion :
 Les douleurs épigastriques englobent un
large éventail d’étiologies, non
seulement estomac mais cœur
pancréas , foie et voies biliaires, colon
 Il faut savoir reconnaître les indication
de FOGD des signes d alarmes
 Dominé par la maladie ulcéreuse
Éradication de l HP +++

36. merci