Traitements percutanés des tumeurs hépatiques

1. Traitements percutanés
des tumeurs hépatiques
T de Baère
Résumé. – Le principe des traitements percutanés des tumeurs hépatiques est de délivrer un stimulus
thérapeutique au sein même de la tumeur, soit un liquide toxique pour la tumeur (alcool, chimiothérapie...),
soit la destruction thermique de celle-ci (radiofréquence, laser, cryothérapie...). L’alcoolisation, première
technique utilisée, s’est révélée efficace dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires. Plus récemment,
des méthodes de destruction physique, principalement la radiofréquence, ont permis d’obtenir un taux de
contrôle local élevé des métastases hépatiques de petite taille. Bien que ces techniques récentes soient
capables de détruire des métastases et des tumeurs primitives de moins de 3 cm de diamètre, le bénéfice de
tels traitements sur la survie reste à évaluer. Par ailleurs, les progrès continus de ces techniques ne permettent
pas aujourd’hui de déterminer avec certitude la taille maximale des tumeurs susceptibles de bénéficier de tels
traitements.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : tumeurs du foie (carcinome hépatocellulaire, métastases), imagerie interventionnelle, alcool,
radiofréquence, laser.
Introduction
Les tumeurs hépatiques sont l’une des causes les plus communes de
décès par cancer.
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente jusqu’à 50 % de
tous les cancers dans certains pays d’Orient. Les métastases sont
beaucoup plus fréquentes que le CHC dans les pays occidentaux.
Les cancers colorectaux sont une cause fréquente de métastases
hépatiques, puisque 20 à 60 % des patients atteints de tels cancers
développent des métastases hépatiques.
La résection chirurgicale est le traitement de référence des cancers
hépatiques primitifs ou secondaires. Elle augmente la survie, bien
plus que les traitements de chimiothérapie administrés tant par voie
systémique qu’intra-artérielle hépatique. En effet, la survie des
patients qui ne peuvent bénéficier de chirurgie excède rarement
2 ans, alors qu’elle est d’environ 30 % de 5 ans chez les patients
traités par hépatectomie pour métastases [1, 42].
Malgré les progrès des techniques chirurgicales, le pourcentage de
patients porteurs de métastases d’origine colorectale susceptibles de
bénéficier d’une chirurgie hépatique n’est que de 5 à 20%. Ce
pourcentage décroît encore pour les tumeurs primitives, car une
hépatopathie sous-jacente est fréquemment associée. Il y a donc une
place pour les traitements locaux ou locorégionaux au sein desquels
les traitements par ponction directe ont pour but d’appliquer un
stimulus thérapeutique au site même de la tumeur afin de tenter de
détruire totalement celle-ci. L’avantage de ces traitements est de
préserver le tissu hépatique adjacent, mais aussi d’avoir une toxicité
systémique quasi nulle. L’inconvénient est de constituer un
traitement très focalisé de la tumeur et de ne pas agir sur le reste de
Thierry de Baère : Assistant, service de radiologie interventionnelle, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-
Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.
la maladie éventuellement présente dans l’organe ou dans
l’organisme. Ces traitements peuvent être utilisés isolément ou en
association avec d’autres, et notamment la chirurgie de résection
hépatique. En effet, il est possible, grâce à de telles associations, de
réaliser une hépatectomie retirant les grosses tumeurs, associée à
une destruction peropératoire par ponction directe des petites
tumeurs non résécables [16].
Les traitements hépatiques par ponction directe partagent la
nécessité de mettre en place, sous guidage de l’imagerie, une
aiguille, une fibre ou une électrode au sein de la tumeur cible. Ces
traitements peuvent être classifiés en destructions chimiques et
destructions physiques (tableau I). La seule contre-indication
commune à tous ces traitements concerne les troubles majeurs de la
coagulation, si bien qu’un bilan de celle-ci et une numération de la
formule sanguine sont indispensables avant d’envisager cette
modalité thérapeutique. Une consultation préanesthésique est
également le plus souvent nécessaire, car si une anesthésie locale
suffit à positionner l’aiguille ou la sonde nécessaire au traitement,
une neuroleptanalgésie ou une anesthésie générale sont souvent
nécessaires pendant le traitement. Le choix entre ces deux types
d’anesthésie est fonction du traitement utilisé, de la localisation de
la tumeur (douleur importante lors du traitement des tumeurs sous-capsulaires),
du nombre de tumeurs traitées durant la séance et de
la durée de chaque traitement.
Imagerie de guidage et de suivi
IMAGERIE DE GUIDAGE ET DE MONITORAGE
L’ultrasonographie est la technique d’imagerie la plus utilisée pour
guider la mise en place des sondes et aiguilles dans les tumeurs
cibles en raison de son caractère temps réel, des possibilités
d’angulation du trajet de ponction dans toutes les directions de
l’espace et de sa disponibilité.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-665-A-15
33-665-A-15
Toute référence à cet article doit porter la mention : de Baère T. Traitements percutanés des tumeurs hépatiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic –
Appareil digestif, 33-665-A-15, 2001, 8 p.

2. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic
Le monitorage du traitement est aussi souvent réalisé sous
ultrasonographie, car l’effet visible de la plupart de ces techniques
est l’apparition d’une zone hyperéchogène très marquée, qui est
censée correspondre à la zone détruite par le traitement (fig 1). Il
faut d’emblée retenir que même si cette zone hyperéchogène est utile
pour monitorer le traitement, elle ne permet pas d’affirmer
formellement la destruction des tissus qui ont vu leur échostructure
se modifier. En effet, cette modification d’échostructure n’est pas due
à l’apparition de nécrose tissulaire, mais à d’autres remaniements
telle la libération de gaz, principalement du dioxyde de carbone
(CO2), sous l’effet de la chaleur lors des traitements par
radiofréquence (RF) ou laser. Par ailleurs, cette zone
d’hyperéchogénicité est totalement opaque aux ultrasons, ne laissant
voir que la partie proche de la sonde d’ultrasonographie. La face
opposée à la sonde d’échographie, aussi bien que la partie centrale
de la zone de remaniement post-thérapeutique, ne sont pas visibles.
Il est donc fortement recommandé de traiter en premier la partie la
plus profonde de la tumeur quand plusieurs positionnements
d’aiguille sont envisagés.
Lorsque les tumeurs ne sont pas ou mal vues en échographie, le
guidage tomodensitométrique peut être utilisé.
En tomodensitométrie (TDM), l’alcool injecté apparaît comme de
faible densité (moins de 150 UH), les drogues anticancéreuses
peuvent être mélangées avec du produit de contraste pour être
mieux visualisées. Les destructions induites par laser ou par RF sont
difficiles à visualiser sans injection de produit de contraste. En effet,
elles génèrent quelques microbulles gazeuses, mais l’étendue de la
zone traitée est difficile à déterminer. Il est donc nécessaire
d’effectuer une étude avec injection de produit de contraste pour
délimiter les zones dévascularisées qui correspondent
approximativement aux zones de destruction tissulaire.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour aborder
des lésions qui ne sont vues qu’avec cette technique à condition que
les outils utilisés soient amagnétiques.
En pratique, les injections peuvent être réalisées facilement. Les
fibres laser, ainsi que certains systèmes de cryothérapie, sont
compatibles avec la résonance magnétique. Les traitements par RF
sont plus délicats à réaliser en raison de l’absence de compatibilité
actuelle de la plupart des sondes et des générateurs de RF. De plus,
la RF induit des perturbations du champ magnétique de l’imageur
et détériore l’image. On doit donc interrompre temporairement
l’émission de la RF pendant l’acquisition des images.
Dans un avenir proche, le guidage par résonance magnétique
devrait permettre des progrès importants en termes de monitoring
du traitement, grâce à l’utilisation combinée d’une imagerie de
température avec courbes isothermiques, montrant avec précision
les zones tissulaires effectivement détruites, venant se superposer à
une imagerie anatomique.
SUIVI DU TRAITEMENT
Le dosage des marqueurs tumoraux n’est utile que lorsque les taux
sont élevés avant le traitement. Les biopsies à l’aiguille de la région
traitée sont de peu d’intérêt car utiles uniquement en cas de
positivité. Or, il est le plus souvent impossible de cibler précisément
la biopsie sur une récidive tumorale au sein d’une zone de
destruction tissulaire. De telles biopsies ne sont donc pas la règle.
Elles doivent être réservées à des cas particuliers et cibler
précisément une partie suspectée active de la tumeur.
Le suivi par imagerie des tumeurs traitées est donc la règle.
Le but du traitement par ponction directe est de détruire la tumeur
mais aussi une couronne de tissu hépatique sain afin d’obtenir des
« marges de sécurité ». Ces tissus détruits restent nécessairement en
place et formeront une « cicatrice » plus grande que la tumeur
initiale. Cette cicatrice ne diminue de taille que tardivement. Il est
donc impossible d’utiliser les critères de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS) habituels d’évaluation de réponse tumorale, basés
sur la seule diminution de taille de la tumeur.
La cicatrice laissée en place après le traitement est composée de tissu
nécrotique, de fibrose de tissu inflammatoire, de tissu de
granulations et de tumeur active si le traitement n’est pas complet.
Le but de l’imagerie de suivi est d’identifier la présence de tumeur
viable au sein de cette cicatrice.
La TDM et l’IRM sont les deux techniques les plus communément
utilisées pour ce suivi. Elles permettent des acquisitions répétées
dans le temps, à la recherche de zones présentant un rehaussement
précoce après injection de produit de contraste, correspondant le
plus souvent à de la tumeur [15]. Cependant, le suivi iconographique
ne doit pas être réalisé trop précocement, par risque de faire
interpréter à tort comme résidu tumoral du tissu de granulation
richement vascularisé lié au traitement, se développant
principalement en périphérie de la zone détruite et persistant
pendant au moins 3 à 5 semaines [49]. C’est pourquoi il est
habituellement recommandé de ne débuter une imagerie de suivi
qu’au moins 6 semaines après le traitement.
Tableau I. – Récapitulatif des différents traitements par ponction
directe.
Destructions chimiques Destructions physiques
Éthanol Chaleur
Acide acétique - Radiofréquence
Sérum chaud - Laser
Drogue de chimiothérapie - Micro-ondes
- Pures Froid
- Plus vasoconstricteur - Cryothérapie
Agents immunomodulateurs et
cytokines
*A *B *C
1 Traitement d’une métastase hépatique par radiofréquence sous guidage et monitorage ultrasonographique.
A. Métastase hépatique hypoéchogène de cancer colique (flèche). L’extrémité d’une aiguille-électrode de radiofréquence qui a été placée dans la tumeur est visible sous forme
d’un point hyperéchogène (tête de flèche).
B. Après 1 minute de traitement par radiofréquence, une zone hyperéchogène apparaît au contact de la partie active de l’électrode, prédominant à sa partie distale.
C. Après 15 minutes de traitement, les remaniements tissulaires hyperéchogènes ont totalement recouvert la tumeur visible en A.
2

3. Radiodiagnostic Traitements percutanés des tumeurs hépatiques 33-665-A-15
*A *B
*C *D
En IRM, l’absence de rehaussement vasculaire sur des séquences en
pondération T1 acquises de façon dynamique après injection de
produit de contraste a une fiabilité proche de 100 % pour affirmer la
destruction tumorale (fig 2), mais un rehaussement peut, dans 25 %
des cas, correspondre à des réactions inflammatoires [4, 52]. La
disparition de l’hypersignal tumoral sur les études IRM en
pondération T2 prédit la réponse tumorale dans 84 % des cas (fig 2),
mais dans 12 % des cas, un hypersignal T2 peut correspondre à des
remaniements hémorragiques [52].
Les modifications volumétriques des régions traitées sont beaucoup
plus tardives et de moindre signification en pratique clinique. En
effet, 6 et 12 mois après traitement percutané par injection d’alcool,
la tomodensitométrie des nodules stérilisés montre une disparition
complète dans respectivement 12 et 25 % des cas, une diminution
de moitié dans respectivement 24 et 34 % des cas et de 25 à 50 % du
volume dans respectivement 34 et 25 % des cas. La réduction
moyenne à 6 et 12 mois est de 45 % et 63 % [15, 30]. Les zones détruites
par RF ont une régression volumétrique encore plus lente.
D’après notre expérience récente d’évaluation après traitement par
RF, l’IRM dynamique en pondération T1 couplée à l’imagerie T2
semble plus sensible que la TDM sur des suivis réguliers tous les
2 mois. Elle détectait neuf récidives, alors que la TDM (fig 3) n’en
détectait que cinq. Il est à noter que les quatre récidives non vues
par la TDM étaient détectables 2 mois plus tard par cette technique.
L’ultrasonographie mode B n’est pas capable de distinguer la
tumeur viable de la nécrose. Cependant, des progrès récents tels que
l’utilisation de produits de contraste alliée à l’échographie-doppler
2 Imagerie par résonance magnétique d’un carcinome hé-patocellulaire
traité par radiofréquence.
A. Sur cette image en pondération T1 acquise 40 secondes
après injection de produit de contraste, la tumeur (tête de
flèche) apparaît très nettement rehaussée par le produit de
contraste avec un signal proche de celui de l’aorte.
B. Sur l’imagerie en pondération T2, la tumeur est en hyper-signal
par rapport au parenchyme hépatique (tête de flèche).
C. Après traitement, il n’existe plus de rehaussement tu-moral
sur l’imagerie dynamique en pondération T1. La
tumeur est en hyposignal par rapport au foie.
D. L’imagerie en pondération T2 après traitement retrouve
une tumeur en hyposignal avec liséré périphérique fin en
hypersignal (tête de flèche). Ce liséré correspond aux réac-tions
inflammatoires induites par le traitement et non en-core
totalement résorbées sur cette image obtenue 2 mois
après destruction par radiofréquence.
3 Imagerie scanographique d’une métastase de cancer coli-que
traitée par radiofréquence.
A. La tomodensitométrie avec injection de produit
de contraste montre une métastase présentant une hyper-vascularisation
modérée en couronne (flèche).
B. Après traitement par radiofréquence, la taille de la zone
de destruction est supérieure à celle de la tumeur initiale.
Cette zone n’est pas rehaussée par le produit de contraste
et correspond à une destruction tissulaire complète.
couleur permettent d’identifier l’hypervascularisation de la tumeur
viable, par contraste avec la faible vascularisation des tissus
cicatriciels [26]. Cette technique pourrait être utile dans l’évaluation à
distance du traitement mais aussi durant le traitement pour détecter
des résidus tumoraux vascularisés et donc non encore détruits.
Destructions chimiques
ALCOOL
¦ Principe et technique
La première injection intratumorale d’alcool a été rapportée en 1983
pour le traitement des CHC non opérables [55].
Depuis, de nombreuses études concernant plusieurs centaines de
patients ont été rapportées dans le traitement du CHC [29, 50]. Seules,
de petites séries concernent le traitement des métastases hépatiques
[21, 34].
La toxicité cellulaire de l’alcool absolu est due à une dénaturation
protéique associée à une déshydratation cellulaire qui entraîne une
nécrose de coagulation des cellules directement au contact de
l’alcool. La thrombose des petits vaisseaux et une fibrose sont aussi
des mécanismes de mort cellulaire. L’alcool n’est pas toxique pour
les tissus qui ne sont pas directement à son contact, il doit donc être
injecté dans la totalité de la lésion pour être efficace ; la plupart des
auteurs s’accordent à dire qu’un volume équivalent à celui de la
*A
*B
3

4. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic
tumeur plus une couronne périphérique de 0,5 cm, permet de traiter
efficacement la tumeur cible. Ce volume est donc égal à :
43
p (R+0,5)3
R étant le rayon de la tumeur.
Pour la plupart des auteurs, un volume 10 à 12 mL d’alcool est le
maximum qui puisse être injecté en une seule séance sous anesthésie
locale et sédation. La plupart des auteurs ont traité des tumeurs de
moins de 3 cm de diamètre (peu d’auteurs rapportent des lésions de
plus de 5 cm). En effet, une lésion mesurant 2 cm de diamètre
nécessite 14 mL d’alcool, une lésion de 3 cm nécessite 32 mL, une
lésion de 5 cm nécessite 113 mL. Cela implique que de nombreuses
sessions doivent être réalisées à un rythme variant de une à deux
fois par semaine. Bien qu’il n’existe aucune contre-indication absolue
liée au nombre de nodules présents, la plupart des auteurs limitent
l’indication aux patients porteurs de moins de trois à quatre nodules
pour éviter des traitements trop répétitifs. Livraghi a introduit les
traitements sous anesthésie générale, en injectant des volumes
d’alcool aussi élevés que 165 mL pour traiter les grosses tumeurs [33].
Des aiguilles de 20 à 22 G sont habituellement utilisées. On préfère
les aiguilles destinées de façon spécifique à l’alcoolisation, dont
l’extrémité distale est occluse et percées de trous latéraux sur les 3 à
5 derniers millimètres afin d’optimiser la diffusion de l’alcool [2].
Après positionnement de l’aiguille à l’intérieur de la lésion sous
contrôle échographique, l’alcool est injecté lentement et sa diffusion
dans les tissus est contrôlée par ultrasons.
En cas de reflux le long de l’aiguille, de passage d’alcool dans un
vaisseau ou dans une voie biliaire, l’injection doit être arrêtée
immédiatement et l’aiguille repositionnée, ceci en raison du risque
de nécrose hépatique à distance du site cible.
Le plus souvent plusieurs positionnements de l’aiguille sont
nécessaires afin d’administrer le volume désiré. À la fin de
l’injection, l’aiguille doit être laissée en place 1 à 2 minutes pour
diminuer les risques de reflux le long du trajet, car le reflux est
douloureux et peut amener des complications. Des sessions
ultérieures s’attachant à traiter les zones non atteintes par l’injection
initiale d’alcool doivent le plus souvent être réalisées si le diamètre
de la tumeur est supérieur à 2 cm. Il faut retenir que les sites les
plus fréquents de récidive sont en périphérie des tumeurs et qu’il
faut donc s’attacher, lors de la réalisation d’une alcoolisation, à
traiter le centre de la lésion mais aussi la périphérie de façon très
complète.
¦ Résultats
La survie sans progression tumorale après alcoolisation des CHC
apparaît meilleure que pour les patients non traités, et elle est
comparable aux résultats de la chirurgie, bien qu’il n’existe aucune
étude randomisée comparant les deux techniques. La plus grande
série publiée concernant 746 CHC chez les patients Child A rapporte
des survies de 3 à 5 ans de 86% et 70% pour les lésions de moins
de 3 cm et de 48 % et 44 % pour les lésions entre 3 et 5 cm [29]. Le
taux de récidives locales des tumeurs alcoolisées était de 17 %.
L’apparition de nouvelles lésions était de 50 % et de 64 % à 3 et 5
ans pour les CHC de moins de 5 cm et de 98 % pour les tumeurs
multiples quel que soit le traitement. Les résultats de l’alcoolisation
en une seule session avec de gros volumes d’alcool pour les tumeurs
mesurant de 5 à 8,5 cm n’étaient que de 37 % de destruction
tumorale complète. Les résultats pour les tumeurs infiltrantes étaient
de 0 %. La survie à 1, 2, 3 et 4 ans était de 68, 56, 41, 32 %
respectivement.
L’injection d’alcool ne semble pas efficace pour les métastases avec
un taux de nécrose complète de 52 et 56 % dans les deux plus
importantes séries publiées [21, 33]. La différence d’efficacité entre CHC
et métastases pourrait être due au caractère relativement dur de la
métastase par rapport au foie sain adjacent alors que le CHC,
tumeur molle dans un foie cirrhotique, serait plus à même de retenir
l’alcool injecté.
¦ Complications
Le traitement par alcoolisation conventionnelle (multisession,
volume inférieur à 10 mL) entraîne un taux de complications de
l’ordre de 1 % et un taux de mortalité inférieur à 0,2 %. Ces
complications rares incluent des épanchements pleuraux, des
pneumothorax, de l’ascite, de l’hémobilie et des abcès hépatiques
ou spléniques dus à des nécroses segmentaires par passage d’alcool
dans les vaisseaux efférents ou afférents. On note enfin quelques
rares hémorragies intrapéritonéales ou sous-capsulaires hépatiques,
qui sont plus des complications de la ponction que de l’alcoolisation
par elle-même.
La technique en une seule session avec injection d’un gros volume
augmente très nettement le taux de complications, puisque trois
décès ont été rapportés lors du traitement de 65 patients si l’on
cumule l’expérience de deux études publiées [19, 29]. De plus, cette
technique est parfois responsable de nécroses hépatiques
segmentaires, de douleurs prolongées, et de cytolyses biologiques
massives.
Les complications tardives sont rares. Il s’agit principalement de
l’ensemencement du trajet de l’aiguille dont la fréquence reste
difficile à évaluer car la plupart des publications concernent des cas
isolés. Cependant, on peut retenir que cette complication est évaluée
à 2,6 % après biopsies [8]. À noter quelques rares cas de complications
tardives dues à des sténoses des voies biliaires [24].
ACIDE ACÉTIQUE
¦ Principe et technique
L’acide acétique a été proposé comme une alternative à l’alcool par
Ohnishi et al. Une étude expérimentale a montré que de l’acide
acétique à 15 % est capable de produire une destruction équivalente
ou supérieure à celle obtenue avec l’alcool [45].
La technique a été introduite en clinique avec l’utilisation de l’acide
acétique à 50 % dans les indications et selon des modalités de
traitement équivalentes à celles de l’alcoolisation (CHC de moins de
3 cm) [44]. Le volume maximal d’acide acétique injecté était de 5 mL
par session.
¦ Résultats et complications
Ohnishi et al rapportent, dans une étude initiale, le traitement de
115 CHC chez 91 patients avec un taux de réponse complète de 50 %
à 23 mois, et des taux de survie à 1,3 et 5 ans de 95, 80 et 63 %. Ici
encore, les meilleurs résultats étaient obtenus chez des patients
porteurs de petits nodules et avec une cirrhose peu grave. Plus
récemment, une étude randomisée comparant 31 acétisations et 39
alcoolisations semble démontrer une supériorité de l’acide acétique
avec des survies de 100 % et 92% à 1 et 2 ans pour l’acétisation,
contre 83 % et 63 % pour l’alcoolisation avec des taux de récidives
locales de 37 % après alcoolisation et de 8 % après acétisation [46].
Cette étude met également en avant la diminution du nombre de
séances de traitement nécessaires lorsque l’acide acétique remplace
l’alcool. Une série plus récente rapporte 22 CHC de moins de 3 cm
traités avec 4 à 11mL d’acide acétique, une efficacité sur 17 nodules,
un échec pour un nodule et un décès [27]. Les études récentes font
état de complications jusque-là non rapportées par Ohnishi [25, 27],
dont des acidoses systémiques importantes. En conséquence,
certains recommandent un monitorage permanent lors de l’injection.
DROGUES ANTICANCÉREUSES
¦ Principe et technique
Toutes les méthodes d’administration locorégionale de drogues
anticancéreuses ont pour but d’augmenter la concentration à
l’intérieur de la tumeur en limitant l’exposition des tissus adjacents
et l’exposition systémique. L’injection de la drogue directement à
l’intérieur de la tumeur peut paraître la façon la plus simple
4

5. Radiodiagnostic Traitements percutanés des tumeurs hépatiques 33-665-A-15
d’arriver à ce but. Des études expérimentales ont montré des
résultats prometteurs, soit avec des drogues anticancéreuses, soit
avec des traitements de chimio-immunothérapie [41, 43]. L’utilisation
de matrice capable de retenir la drogue plus longtemps à l’intérieur
de la tumeur a été envisagée [10, 23].
¦ Résultats et complications
L’utilisation de chimiothérapie intratumorale directe a en fait été
rare en clinique, avec des taux de réponses rapportés variant de 53 à
60 % avec le 5-fluorouracil (FU) ou la mitoxantrone, mais des
résultats à moyen terme décevants [17, 20, 28].
Plus récemment, un mélange de cisplatine (40 mg) additionné
d’épinéphrine (1 g) et de collagène (100 mg) a été utilisé dans une
étude multicentrique de phase II pour le traitement du CHC et des
métastases d’origine colorectale, le collagène ayant pour but de
retenir la drogue à l’intérieur de la tumeur par un effet mécanique
et l’épinéphrine d’éviter un lavage vasculaire. Expérimentalement
chez l’animal, on obtient une concentration tumorale cinq fois
supérieure à celle obtenue par une injection intraveineuse 30
minutes après l’injection. Les résultats récents semblent décevants,
avec un taux de réponse objective de 55 % pour les CHC et de 32 %
pour les métastases [5].
Destructions physiques
La plupart de ces méthodes sont basées sur la destruction par la
chaleur. En effet, une température supérieure à 60 °C induit une
coagulation de nécrose immédiate dans les tissus, alors qu’il faut
quelques secondes au-dessus de 55 °C et environ 15 minutes à 45 °C
pour obtenir le même résultat. La cryothérapie est également
capable de réaliser une destruction tissulaire en exposant les tissus à
des températures de l’ordre de -170 °C.
RADIOFRÉQUENCE
¦ Principe et technique
Le courant de RF est un courant sinusoïdal de 400 à 500 kHz. Les
régions traversées par ce courant subissent une agitation ionique
qui induit par friction un échauffement tissulaire [35]. Le but
recherché est d’exposer les cellules tumorales à une température
supérieure à 60 °C qui provoque de façon quasi immédiate une
dénaturation cellulaire irréversible. En revanche, il n’est pas
souhaitable d’atteindre une température supérieure à 100 °C qui, en
provoquant une ébullition et une carbonisation des tissus, augmente
leur résistance électrique, et altère les possibilités de diffusion du
courant de RF, diminuant ainsi la taille maximale de la lésion RF
induite.
Le diamètre maximal de la zone de destruction tissulaire induite
n’est que de l’ordre du centimètre avec une électrode nue. Plusieurs
techniques visent à augmenter la taille de la zone de destruction
induite par une application de RF. L’utilisation d’électrodes
bipolaires s’est révélée efficace lors d’études expérimentales, mais
est encore difficile à mettre en application en pratique clinique [40].
L’injection de liquide autour de l’électrode, aussi appelée « électrode
humide », permet d’augmenter la taille des lésions de RF en
diminuant la résistance tissulaire et en favorisant donc la diffusion
du courant dans les tissus [32]. L’inconvénient du procédé est que
l’énergie RF est délivrée de façon préférentielle dans les régions où
le liquide va diffuser. Or, on sait qu’une des raisons de l’inefficacité
de l’alcoolisation ou de l’injection de chimiothérapie dans le
traitement des métastases hépatiques est justement la mauvaise
diffusion du liquide à l’intérieur de celles-ci, si bien qu’en pratique
clinique, deux artifices techniques ont été retenus [11]. Ce sont :
– une aiguille contenant plusieurs électrodes (4 à 12) qui peuvent
être déployées dans le parenchyme hépatique après ponction (fig 4).
Le but est de multiplier le nombre de lésions RF en multipliant le
4 Aiguille-électrode de radiofréquence déployable. Après mise en place de cette
aiguille 14 G non déployée dans les tissus cibles (flèche), les dix électrodes (tête
de flèche) contenues dans l’aiguille peuvent être déployées pour assurer une bonne ré-partition
spatiale du courant de radiofréquence.
5 Extrémité distale des
aiguilles électrodes refroidies,
avec bonne visibilité de la par-tie
active dénudée d’une
aiguille simple et d’une
aiguille triple ou cluster.
nombre d’électrodes pour en former une plus grande par
sommation. La taille et la forme de la lésion finalement obtenue
dépendent donc, entre autres, du nombre d’électrodes déployées, et
de leur disposition dans l’espace ;
– le refroidissement de l’électrode limite l’accumulation de chaleur
à son voisinage et permet de délivrer une énergie plus importante,
sans atteindre des températures supérieures à 100 °C dans les tissus
très proches de l’électrode qui sont soumis à une plus grande
énergie RF que les tissus plus distants. Ce refroidissement déplace
le pic de température maximale à distance de l’électrode et
augmente ainsi la taille maximale de la lésion RF que l’on peut
induire (fig 5, 6).
Le type d’aiguille est choisi en fonction de la taille de la tumeur à
traiter, afin de thermocoaguler la totalité de la tumeur, ainsi qu’une
couronne de tissu sain péritumoral. Les différents systèmes adaptent
le temps de traitement et l’intensité du courant délivré, soit en
monitorant la température, soit en monitorant les variations de
résistance tissulaire entre l’électrode et les plaques de dispersion. La
durée de traitement moyenne pour une position de l’électrode est
de 10 à 15 minutes suivant les systèmes et les situations.
Cette technique est utilisée aussi bien dans le traitement des tumeurs
primitives que dans celui des tumeurs secondaires hépatiques. La
plupart des équipes se limitent à des tumeurs de moins de 5 cm de
diamètre, en sachant que les indications idéales concernent des
tumeurs de moins de 3 cm et que le taux d’échec est élevé au-delà
de 4 cm. La localisation idéale est à distance de la capsule hépatique,
à distance des gros vaisseaux et de la convergence biliaire. La
proximité de la capsule hépatique n’induit pas de risque
supplémentaire, mais rend le geste plus douloureux et augmente
l’intensité et la durée des douleurs post-traitement. De plus, les
localisations sous-capsulaires au contact de structures digestives
creuses posent le problème d’éventuelles lésions thermo-induites de
ces organes (en fait un seul cas de perforation digestive a été
rapporté à ce jour). Il n’est pas exceptionnel après traitement par RF
d’une tumeur, d’induire une dilatation des voies biliaires en amont
de la zone traitée par sténose induite de la voie biliaire de proximité.
Cette « complication » est habituellement bien tolérée pour les
tumeurs périphériques. En revanche, une destruction par RF au
5

6. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic
Température (°C)
contact du hile hépatique présente un risque, au moins théorique,
de sténose biliaire secondaire de la convergence.
La taille et la forme des zones de destruction induites par la RF sont
grandement influencées par la proximité de gros vaisseaux et
l’importance de la perfusion hépatique. En effet, lorsqu’une
destruction par RF est créée proche d’un gros tronc vasculaire, il est
très difficile de détruire les tissus le plus proches de la paroi du
vaisseau en raison du refroidissement induit par le flux à l’intérieur
de ceux-ci. L’avantage est de ne pas induire de thrombose ou de
lésion thermique sur la paroi des gros vaisseaux qui sont ainsi
protégés. En revanche, le risque est celui de non-destruction des
cellules tumorales en contact étroit avec la paroi des vaisseaux [39].
La perfusion hépatique module, quant à elle, très directement la
taille des zones de destruction induites. En effet, il a été démontré
que les lésions induites ex vivo sont de taille supérieure aux lésions
produites in vivo sur le même organe, toute autre constante restant
identique [22]. De la même façon, nous avons retrouvé cette
majoration de taille des lésions induites lorsque la RF était utilisée
en peropératoire lors du clampage pédiculaire hépatique, par
rapport à son utilisation percutanée sans modification de l’apport
vasculaire [16]. Ce phénomène a été attribué à la dissipation d’énergie
induite par le flux vasculaire traversant le foie. Chez l’animal, le
clampage portal temporaire ou l’embolisation artérielle hépatique
augmente significativement la taille des lésions RF induites dans le
foie. L’occlusion conjointe des systèmes portal et artériel majore
encore la taille des zones de destruction tissulaire, mais induit des
altérations des voies biliaires à type de sténose, et de biliome
intrahépatique [14]. Ces complications ne sont jamais rencontrées lors
d’ablations RF sans modification vasculaire, ou avec occlusion
artérielle ou portale séparée. Le clampage vasculaire, associé au
traitement par RF, semble donc une possibilité de traiter des tumeurs
plus volumineuses, qu’il s’agisse de clampage obtenu par abord
percutané [13] ou de manoeuvre de Pringle lors de gestes chirurgicaux
associés [9, 16].
¦ Résultats
Les résultats des cinq plus grandes séries actuellement publiées sont
résumés dans le tableau II.
Solbiati et al ont rapporté des taux de récidive de 34 % à 6 mois lors
du traitement par RF des métastases hépatiques [53]. Bien que ce
chiffre apparaisse au premier abord différent des résultats des autres
auteurs, une analyse du taux de récidive en fonction de la taille de
la métastase permet de retrouver des résultats assez proches des
autres et de mettre l’accent sur l’importance de la taille des tumeurs
cibles. En effet, Solbiati et al ne retrouvent aucune récidive pour les
tumeurs de moins de 2 cm et 42 % de récidive pour les tumeurs de
plus de 3 cm de diamètre.
Un essai randomisé comparant la RF et l’alcoolisation dans le
traitement des petits CHC rapporte des taux de stérilisation
comparables pour alcoolisation (80 %) et RF (90 %) [31]. Ces résultats
ont été obtenus avec 1,2 traitement par RF, alors qu’il faut 4,8
sessions d’alcoolisation. Dans une étude plus récente portant sur des
CHC de plus grande taille, Livraghi et al soulignent encore une fois
l’importance de la sélection d’une taille appropriée de tumeurs avec
une stérilisation de 71 % des tumeurs de 3 à 5 cm de diamètre et de
seulement 25 % des tumeurs de 5 à 9 cm de diamètre [30].
¦ Complications
Dans notre expérience [12] portant sur 135 nodules traités, nécessitant
plus de 200 positionnements de l’aiguille électrode, nous n’avons
rencontré que trois complications majeures et cinq complications
mineures. Deux des complications majeures étaient des abcès peu
symptomatiques, découverts sur l’imagerie de contrôle systématique
à 2 mois. Ils ont été traités par drainage percutané pendant 72
heures ; la troisième complication majeure était un biliopéritoine
survenu quelques heures après ablation par RF de quatre métastases
d’origine carcinoïde, de petite taille (10 à 16 mm). La laparotomie
retrouvait une fuite biliaire à l’un des points d’entrée hépatique de
l’électrode, mais aucune complication en rapport avec les
destructions par RF. Les cinq complications mineures étaient deux
dilatations biliaires segmentaires sans retentissement clinique ni
biologique, un faux anévrisme artériel infracentimétrique et deux
brûlures cutanées modérées survenues au début de notre expérience
avec l’aiguille triple. Les dilatations biliaires et le faux anévrisme
furent de découverte fortuite sur l’imagerie de contrôle systématique
à 2 mois. Les brûlures cutanées ne sont plus survenues depuis que
nous positionnons systématiquement quatre plaques de dispersion
cutanée lors de l’utilisation de l’aiguille triple.
LASER
¦ Principe et technique
La première utilisation du laser pour traiter les tumeurs hépatiques
date de 1989 [54].
100 °C
60 °C
Électrode
d1 d2
Éloignement
de l'électrode
6 La droite en trait plein représente la décroissance de la température dans les tissus
en fonction de l’éloignement de l’électrode, avec une électrode de radiofréquence classi-que,
la température de 100 °C étant atteinte au contact de l’électrode. Il existe une dé-croissance
en fonction de l’éloignement. Cette décroissance est variable d’un tissu
à l’autre, notamment en fonction de la conduction électrique, de la conduction thermi-que,
de la vascularisation de ce tissu. Si l’on pose qu’une température de 60 °C doit être
atteinte pour détruire les tissus, le rayon de la destruction tissulaire induite est d1.
La courbe discontinue représente la température dans les tissus en fonction
de l’éloignement de l’électrode lors de l’utilisation d’une électrode refroidie. Une éner-gie
électrique plus importante que lors de l’utilisation d’une électrode classique a été dé-livrée,
mais le refroidissement de l’électrode a permis de réabsorber la chaleur produite
par cette énergie au contact de l’électrode afin de ne pas dépasser 100 °C au voisinage
immédiat de l’électrode. Le pic maximal de température est donc déplacé à distance
de l’électrode et il en résulte que le rayon de la zone de destruction tissulaire d2 est
maintenant plus grand que d1.
Tableau II. – Récapitulatif des cinq plus grandes séries publiées concernant le traitement par radiofréquence des tumeurs hépatiques.
Abord Nombre de
patients
Diamètre
des tumeurs
(cm)
Pourcentage CHC Suivi (mois) Récidive locale Tumeur àdistance
Siperstein C 43 4 26 % 14 12 % 39 %
de Baère L + P 68 3,1 19 % 14 9 % 65 %
Bilchik L + P 68 3 29 % 12 7 % 41 %
Livraghi P 42 1,2 100 % 10 10 % -
Curley L + P 110 1,3 100 % 12 3,6 % 46 %
Total 454 50 % 12 5,7 %
C : coelioscopie ; L : laparoscopie ; P : percutanée ; CHC : carcinome hépatocellulaire.
6

7. Radiodiagnostic Traitements percutanés des tumeurs hépatiques 33-665-A-15
La chaleur est obtenue en convertissant en énergie la lumière
absorbée par le tissu. Le laser YAG, d’une longueur d’onde de 1 064
nanomètres, est le plus utilisé. Il crée une lésion bien définie, de
forme ovale, dont le plus grand axe mesure moins de 2 cm [38]. Donc,
le plus souvent, plusieurs fibres sont simultanément insérées,
habituellement quatre, créant une lésion d’environ 3,5 cm de grand
axe et 2,5 cm de petit axe. Ces fibres sont positionnées au travers
d’aiguilles de calibre 18 G et ne permettent en pratique de détruire
que des tumeurs de moins de 2 cm de diamètre sous peine d’être
obligé de multiplier les impacts [57]. En pratique, on utilise de 1 000 à
6 000 J pour chaque application avec une puissance de 2 à 6 W
pendant 10 à 20 minutes. Des systèmes de refroidissement ou des
systèmes de diffusion, équivalents à ce que l’on voit se développer
pour la RF sont en cours de mise au point [58]. Les traitements par
laser sont habituellement réalisés sous guidage échographique, mais
un des avantages du laser est d’être compatible avec l’IRM. L’IRM
peut alors être utilisée pour prédire l’étendue de la lésion, mais aussi
pour réaliser un maping thermique tissulaire [18, 57]. Ces techniques
sont à l’heure actuelle difficilement disponibles en pratique clinique.
¦ Résultats et complications
La plus grande série publiée (134 patients avec 383 métastases
hépatiques d’un diamètre maximum de 40 mm, traitées avec 1 048
applications laser) fait état d’une survie à 1 an de 86% et de 63 % à
2 ans [57]. Une étude comparative entre laser et alcoolisation dans le
traitement des métastases hépatiques montre une nette supériorité
du laser, puisqu’il était capable de détruire 28 des 54 métastases,
alors que l’alcool ne détruisait aucune tumeur [3]. De plus, la
tolérance du laser était meilleure que celle de l’alcool, avec moins
de complications, moins de douleurs.
MICRO-ONDES
¦ Principe et technique
La coagulation par les micro-ondes est un mode de destruction des
tissus par la chaleur qui a été initialement développé pour
l’hémostase et la coagulation au cours des résections hépatiques [56].
Comme pour la RF, l’électrode micro-onde ne produit pas de chaleur
par elle-même, mais la diffusion du courant de micro-ondes à
l’intérieur des tissus génère une friction moléculaire responsable
d’un échauffement.
La plupart des études japonaises utilisent un générateur de 2 450
MHz permettant d’obtenir une zone de coagulation de 10 à 12 mm
en utilisant des puissances de 60 à 90 W pendant 30 à 60
secondes [37]. Comme pour le laser, la petite taille des lésions induites
impose le plus souvent l’insertion de multiples fibres. Le guidage
et le monitoring du traitement sont habituellement ultra-sonographiques.
¦ Résultats et complications
Une étude randomisée qui a comparé chirurgie de résection et
destruction peropératoire par micro-onde sur une population de 30
malades conclut à l’absence de différence de survie entre les deux
groupes, avec des taux de survie à 1, 2, 3 ans et une survie moyenne
respectivement de 71 %, 57 %, 14 % et 27 mois pour le groupe micro-onde
et 69 %, 56 %, et 23 % et 25 mois pour le groupe chirurgie.
CRYOTHÉRAPIE
¦ Principe et technique
Le premier traitement d’une tumeur par le froid date de 1845 pour
une réduction de tumeurs du col utérin [7]. Puis, de nombreuses
applications cutanées ont vu le jour entre 1870 et 1900, grâce à la
production de gaz liquides [48]. La congélation hépatique provoque
une nécrose irréversible dès que l’isotherme de -15 °C est atteint.
On peut, grâce à un matériel moderne, traiter à l’aide d’une seule
application d’une seule sonde des tumeurs jusqu’à 50 mm de
diamètre. Même si la cryothérapie est restée longtemps une
technique exclusivement chirurgicale, l’apparition relativement
récente de sondes de petit calibre permet aujourd’hui un
développement de cette technique par voie percutanée. Lors des
utilisations hépatiques, relativement anciennes, et donc
principalement chirurgicales, la ponction et le monitorage étaient
guidés par ultrasonographie. L’aire de congélation correspond à une
zone hypoéchogène progressant pendant 15 minutes pour former
une sphère de 50 à 60 mm de diamètre. Jusqu’à très récemment, le
calibre encore relativement important de la cryosonde (9 F) imposait
l’utilisation d’un système d’introducteur et l’embolisation du trajet
de ponction à l’aide de gélatine hémostatique en fin de traitement
afin d’éviter les complications hémorragiques. Plus récemment sont
apparues des sondes en forme de trocart, pouvant être utilisées
directement comme aiguilles de ponction, de calibre de 2,1 à 2,4 mm.
Ces nouvelles sondes de calibre plus faible produisent également
des aires de destruction tissulaires plus petites, de 4 à 5 cmde grand
axe et de 2 cm d’axe perpendiculaire [51]. Le guidage par IRM semble
particulièrement adapté à ce mode de destruction car l’aire de
congélation est particulièrement bien visible sur des séquences en
pondération T1 et le matériel de beaucoup de constructeurs est
compatible avec ce type d’imagerie.
¦ Résultats et complications
Des études rétrospectives ont comparé cryothérapie et RF et
semblent conclure à une moindre invasivité de la RF [6, 47]. Mais il
faut souligner le fait que ces séries comparent des traitements par
RF plus anciens, souffrant, d’une part de l’utilisation de matériel
aujourd’hui obsolète, et d’autre part d’inclure le début de
l’expérience des opérateurs dans les destructions tissulaires guidées
par ultrasons [36]. Les résultats publiés en termes d’efficacité
concernent essentiellement des études de cryothérapie peropératoire,
alors que les résultats de la cryothérapie percutanée sont encore très
préliminaires. Seule, une étude fait état de 13 destructions complètes
sur 15 tumeurs traitées mais avec un recul trop court (3 mois) pour
permettre de conclure [51].
Conclusion
L’alcoolisation est un traitement efficace des petits CHC. D’autres
techniques de destruction chimique sont en cours d’évaluation, mais
aucune d’elles n’a démontré d’efficacité importante dans le traitement
des métastases. En revanche, l’apparition récente et le développement
rapide de techniques de destruction physique efficaces localement, aussi
bien contre l’hépatocarcinome que sur les métastases, permettent de
grands espoirs. Aujourd’hui, l’efficacité locale est tout juste démontrée,
mais les bénéfices éventuels sur la survie et sur la qualité de vie sont
inconnus. Des études comparatives sont donc nécessaires et en train
d’être entreprises.
Par ailleurs, ces techniques relativement nouvelles bénéficient
d’améliorations techniques constantes. Il y a 2 ans, la taille maximale
de destruction par un impact de RF était de 3 cm ; il est aujourd’hui de
4 à 5 cm, permettant de traiter avec efficacité des tumeurs plus
volumineuses. Les sondes de cryothérapie ont vu récemment leurs
diamètre se réduire grandement ; permettant une utilisation percutanée
plus aisée. L’imagerie de guidage sera améliorée dans les prochaines
années. En effet, si l’échographie est un outil de guidage précis, simple,
peu onéreux et facilement disponible, le monitoring durant le
traitement RF est beaucoup plus imprécis. Des méthodes d’imagerie
thermique seraient probablement plus à même de juger avec précision
l’étendue des destructions tissulaires.
Aujourd’hui, c’est la taille maximale de destruction qui peut être
obtenue avec un seul impact qui est la limitation majeure de ces
traitements. En effet, il est souvent difficile de multiplier les impacts
pour détruire une lésion plus volumineuse que celle qui peut être traitée
en un seul impact. De façon réciproque, le choix d’une tumeur pouvant
être traitée en un seul impact augmente très fortement les chances de
succès thérapeutique.
7

8. 33-665-A-15 Traitements percutanés des tumeurs hépatiques Radiodiagnostic
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