Thrombolysis Versus Anticoagulation for the Initial Treatment of Moderate Pulmonary Embolism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
•Descargar como PPTX, PDF•
1 recomendación•525 vistas
Abstrak Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) merupakan penyakit penyumbatan pembuluh darah paru yang dapat mengancam nyawa bila tidak segera diatasi. Diperkirakan insiden PE adalah 6-7 per 10.000 orang dan angka kematian dalam tiga bulan mencapai 17%. Sampai saat ini penggunaan trombolitik sebagai terapi awal pada moderate PE masih menjadi kontroversi. Beberapa penelitian sebelumnya mengatakan bahwa terapi trombolitik tidak memberikan manfaat dalam menurunkan angka kematian secara keseluruhan ataupun rekurensi PE, sedangkan penelitian lain mengatakan sebaliknya. Metaanalisis ini bertujuan untuk memberikan informasi terkini yang membandingkan peran trombolisis dan antikoagulan pada penderita moderate PE. Data penelitian ini diambil dari publikasi jurnal MEDLINE, Embase database, Cochrane Library, Wanfang dan CNKI database. Peneliti hanya memasukan randomized controlled trials (RCT) yang membandingkan terapi trombolitik pada penderita moderate PE dengan terapi antikoagulan. Keluaran primer yang ditentukan adalah kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE. Keluaran sekunder adalah perdarahan mayor dan perdarahan nonmayor Terdapat 15 penelitian yang melibatkan 1247 pasien moderate PE. Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan, terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE secara signifikan (1.94% vs 5.87%, Odds Ratio (OR) 0.37, 95% CI 0.21–0.66, P for heterogeneity = 0.49), meningkatkan kejadian perdarahan mayor secara tidak signifikan (3.57% vs 2.67%, OR 1.34, 95% CI 0.70–2.58) dan kejadian perdarahan nonmayor secara signifikan (12.78% vs 3.65%, OR 4.12, 95% CI 2.37–7.17). Pemberian terapi trombolitik pada moderate PE masih kontroversi. Guideline PE berdasarkan European Society of Cardiology (ESC) menyebutkan dalam salah satu rekomendasinya bahwa pemberian trombolitik secara rutin pada penderita non-highrisk PE tidak direkomendasikan, kecuali pada pasien tertentu dengan resiko high-intermediete. Beberapa metaanalisis sebelumnya yang hanya mengikutsertakan sedikit penelitian menyebutkan bahwa terapi trombolitik pada moderate PE tidak membawa manfaat, sedangkan metaanalisis ini meliputi banyak penelitian dan menunjukan bahwa terapi trombolitik sebagai terapi inisial moderate PE dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE. Hasil dari metaanalisis ini menunjukan bahwa pemberian trombolitik secara signifikan menurunkan angka kematian secara keseluruhan serta rekurensi PE pada pasien moderate PE. Namun, perdarahan nonmayor juga meningkat secara signifikan.
Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
Similar a Thrombolysis Versus Anticoagulation for the Initial Treatment of Moderate Pulmonary Embolism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Similar a Thrombolysis Versus Anticoagulation for the Initial Treatment of Moderate Pulmonary Embolism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials (20)
Más de MettaFerdy FerdianFamily
Más de MettaFerdy FerdianFamily (15)
Último
Último (20)
Thrombolysis Versus Anticoagulation for the Initial Treatment of Moderate Pulmonary Embolism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
- 1. Thrombolysis Versus Anticoagulation for the Initial Treatment of Moderate Pulmonary Embolism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Chen H, Ren C, Chen H Respir Care 2014;59(12):1880–1887 Ferdy Ferdian, dr Penilai: Dr. Ria Bandiara, dr, SpPD-KGH Pembimbing: Lilik Sukesi, dr, SpPD-KIC Pembacaan jurnal 5 Mei 2015
- 2. Latar belakang • Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) merupakan penyakit penyumbatan pembuluh darah paru yang mengancam nyawa. Diperkirakan insiden PE adalah 6-7 per 10.000 orang dan angka mortalitas 3 bulan sampai 17% 1,2 1 Aujesky et al, 2009. Circulation 2009;119(7):962-968 2 Laporte et al, 2008, Circulation 2008;117(13):1711-1716
- 3. Latar belakang • Sampai saat ini penggunaan trombolitik sebagai terapi awal pada moderate PE masih menjadi kontroversi. Penelitian-penelitian, metaanalisis bahkan guideline sebelumnya mengatakan bahwa trombolitik tidak memberikan manfaat dalam menurunkan mortalitas ataupun rekurensi PE 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 4. Apa itu moderate PE? 4 Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.5 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 Non highrisk (intermedite) PE
- 5. Latar belakang • Metaanalisis ini bertujuan untuk memberikan informasi terkini yang membandingkan peran trombolisis dan antikoagulan pada penderita moderate PE 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 6. Metodologi penelitian • Pencarian melalui Pubmed, Embase, Cochrane library, Wanfang dan database CNKI • Studi dari awal Januari 1980 – Juni 2013 • Inklusi : RCT, PE dgn hemodinamik stabil, terapi trombolitik vs antikoagulan, keluaran yang sesuai • Eksklusi : usia <18 tahun, hamil menyusui, PE massive 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 7. Metodologi penelitian • Keluaran penelitian – Keluaran primer • Rekurensi PE dan mortalitas – Keluaran sekunder • Keamanan terapi berupa perdarahan mayor dan nonmayor 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 8. Metodologi penelitian • Analisa statistik – Heterogenitas dengan Cocran Q test – Odd ratio (OR) dgn 95% confidence interval (CI) – Hasil akan ditampilkan berupa forrest plot – Bias dievaluasi dengan funnel plot – Signifikan P <0.05 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 9. Hasil penelitian • 1469 artikel ditemukan • 15 RCT dimasukkan berdasarkan kriteria inklusi dengan total sampel 1247 pasien 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 10. 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 11. 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887 Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE secara signifikan (1.94% vs 5.87% Odds Ratio (OR) 0.37, 95% CI 0.21–0.66 p for heterogenity 0.49 Test for overall effect Z =3.35, P = 0.0008) 3
- 12. Respir Care 2014;59(12):1880–1887 Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan terapi trombolitik dapat meningkatkan resiko perdarahan mayor secara tidak signifikan (3.57% vs 2.67%, OR 1.34, 95% CI 0.70 –2.58) terapi trombolitik dapat meningkatkan resiko perdarahan minor secara signifikan (12.78% vs 3.65%, OR 4.12, 95% CI 2.37–7.17) Hasil penelitian
- 13. Diskusi • Metaanalisis ini menunjukan bahwa penggunaan trombolitik sebagai terapi inisial pada moderate PE dapat menurunkan mortalitas dan rekurensi PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 14. Diskusi • Wan et al, 2004, metaanalisis dengan jumlah sampel sebesar 748 pasien PE, didapatkan bhw terapi trombolitik hanya bermanfaat pd highrisk PE 6 • Ramakhrisnan et al, 2007, metaanalisis dengan jumlah sampel sebesar 494 pasien submasive PE, didapatkan bhw terapi trombolitik tidak berbeda bermakna dengan terapi antikoagulan dalam mencegah rekurensi PE 7 6 Wan et al, 2004, Circulation. 2004;110:744-749 7 Ramakhrisnan et al, 2007. Crit Care Resusc 2007; 9: 357–363
- 15. Non highrisk (intermedite) PE 8 Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-13.
- 17. Apakah terdapat syok / hipotensi? Bila ya, masuk highrisk PE Dan dapat diberikan terapi trombolitik Bila tidak, masuk non highrisk PE Hitung PESI Bila PESI score class 3 sampai 5 Periksakan 1) Echo / CTA untuk menilai right ventricel 2) Biomarker (troponin T / BNP) Bila keduanya positif Pasien merupakan pasien intermediete highrisk PE yang dapat menjadi kandidat untuk trombolisis Asalkan tidak ada kontraindikasi 9 Konstantinides et al, 2014. Eur Heart J 2014 Aug 29.
- 18. Bagaimana posisi meta analisis ini ?
- 19. Diskusi • Penggunaan trombolitik meningkatkan resiko perdarahan non mayor secara signifikan 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887 10 NICE 2010 clinical guideline
- 20. Diskusi • Metaanalisis ini mengikutsertakan penelitian RCT dengan jumlah terbanyak bila dibandingkan metanalisis sebelumnya • Subanalisis penelitian mengatakan bahwa penelitian RCT asing maupun RCT dalam Cina sama sama bermakna dalam hal primary dan secondary outcome 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 21. Kesimpulan • Moderate PE adalah PE dengan hemodinamik stabil dimana sudah didapatkan disfungsi RV atau peningkatan biomarker kerusakan miocard • Moderate PE dapat diberikan trombolisis dengan pertimbangan khusus, mengingat metaanalisis membuktikan bahwa resiko perdarahan meningkat pada pasien yang diberikan terapi trombolisis 3 3 Respir Care 2014;59(12):1880–1887
- 22. Critical appraisal Are the results of this meta-analysis valid? • Is this a meta-analysis of randomized trials? – Ya. Peneliti hanya memasukan penelitian RCT • Does it describe a comprehensive and detailed search for relevant trials ? – Ya. Peneliti melakukan pencarian dari database PubMed, Embase, Cochrane library, Wanfang dan database CNKI. Tidak ada batasan bahasa dalam pencarian. – Pencarian dilakukan dari awal Januari 1980 – Juni 2013. Pencarian juga dilakukan terhadap referensi artikel dan review-review sebelumnya • Were the individual studies assessed for validity ? – Peneliti menggunakan Cochrane Collaboration tool untuk menilai risiko bias dari masing-masing studi dan bias di antara studi PENELITIAN INI VALID
- 23. Critical appraisal Is the valid results of this study important? • Are the results consistent across studies ? – Tidak. Tidak semua studi mendukung terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan antikoagulan, namun setelah dilakukan metaanalisis didapatkan hasil bahwa terapi trombolitik dapat menurunkan kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE • What is the magnitude of the treatment effect ? – Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan, terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE secara signifikan (1.94% vs 5.87%, Odds Ratio (OR) 0.37, 95% CI 0.21–0.66, P for heterogeneity = 0.49) • How precise is the treatment effect ? – 95% confident interval CI 0.21– 0.66. CI memiliki rentang nilai yang sempit
- 24. Critical appraisal Is the valid results of this study really important? PENELITIAN INI TIDAK PENTING
- 25. Critical appraisal Are the valid result of this study applicable to our patients? • Is our patient so different from those in the study that its results cannot apply? – Tidak, populasi studi dengan moderate PE • Is the treatment feasible in our setting ? – Ya, pemberian trombolitik dapat dilakukan di RSHS • What are our patient’s potential benefits and harms from the therapy? – Pemberian terapi trombolitik dipertimbangkan pada penderita moderate highrisk PE, karena dapat menurunkan angka kematian dan rekurensi PE. Pemberian terapi trombolitik meningkatkan resiko perdarahan sehingga penggunaannya harus tetap berhati hati PENELITIAN INI DAPAT DITERAPKAN
- 26. Sekian dan terimakasih Yin & Yang Be strong, but not rude Be kind, but not weak Be bold, but don't bully Be humble, but not shy Be confident, but not arrogant
- 27. Funnel plot
- 28. Disfungsi RV berdasarkan echo
- 29. Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-13.
- 30. Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-13.
- 31. Diskusi
Notas del editor
- Pada kesempatan ini saya akan membawakan sebuah jurnal yang diambil dari respiration care, desember 2014 Dengan judul trombolisis versus anticoagulant for inisial treatment of moderate pulmonary embolism. A metaanalisis of randomized control trial
- Sebagai latar belakang Emboli paru atau Pulmonary Embolism , biasa kita sebut PE merupakan penyakit penyumbatan pembuluh darah paru oleh adanya embolus yang dapat mengancam nyawa Aujeski dan Laporte pada tahun 2009 melaporkan insiden PE adalah 6-7 per sepuluh ribu orang dan angka mortalitas 3 bulan mencapai 17%
- (Baca layar) Sampai saat ini penggunaan trombolitik sebagai terapi awal pada moderate PE masih menjadi kontroversi. Penelitian-penelitian, metaanalisis bahkan guideline sebelumnya mengatakan bahwa trombolitik tidak memberikan manfaat dalam menurunkan mortalitas ataupun rekurensi terjadinya PE.
- European Society of Cardiology pada tahun 2000 membagi PE menjadi tiga yaitu PE massive, submasive dan nonmasive Penderita dikatakan menderita PE submassive bilamana penderita confirm PE dengan SBP>90 dan sudah didapatkan tanda disfungsi ventrikel kanan berdasarkan Echo. (Klik) Pada tahun 2008 ESC mengeluarkan pembaharuan guideline dan tidak lagi menggunakan istilah massive, submasive dan nonmasive, tetapi lebih dengan stratifikasi PE berdasarkan resiko kematian 30 hari di rumah sakit (Klik) Moderate PE didefinisikan sebagai subbagian dari PE dimana pasien memiliki hemodinamik yang stabil tetapi sudah ditemukan adanya gangguan ventrikel kanan berupa pembesaran ventrikel, hipokinesia atau meningkatnya biomarker kerusakan miocard
- (Baca layar) Metaanalisis ini bertujuan untuk memberikan informasi terkini yang membandingkan peran trombolisis dan antikoagulan pada penderita moderate PE
- Penelitian ini merupakan sebuah metaanalisis yang melakukan pencarian jurnal internasional melalui berbagai database seperti pubmad, embasy, cochran, wanfang dan China Academic Journals Database, pencarian dibuka dari tahun 1980 sampai juni 2013 Kriteria inklusi pada metaanalisis ini, penelitian RCT, PE dengan hemodinamik stabil, penelitian yang membandingkan terapi antikoagulan dengan trombolitik dengan keluaran mortalitas, rekurensi PE dan resiko perdarahan Kriteria ekslusi yaitu penderita berusia kurang dari 18 tahun, penderita wanita hamil atau menyusui, penderita yang didiagnosis PE massive
- Primary outcome penelitian adalah rekurensi PE dan mortalitas Secondary outcomenye merupakan safety outcome berupa resiko perdarahan mayor dan minor The primary efficacy outcome was a composite of recurrent pulmonary embolism or death. Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome, and safety outcomes were major bleeding, non-major bleeding, and intracranial hemorrhage.
- Untuk analisa statistik, metaanalisis ini akan mengabungkan beberapa penelitian RCT dan menilai heterogenitasnya dengan cochrane Q test Setelah itu akan ditentukan odd ratio gabungan dengan tingkat kepercayaan 95% (Baca layar) Hasil akan ditampilkan dalam bentuk forrest plot Bias sudah dievaluasi dengan funnel plot Dan hasil dianggap signifikan bila p value kurang dari 5% We assessed the heterogeneity between studies with the Cochran Q test and took P < 0.05 as the threshold of statistical significance for heterogeneity and for calculating the effect of the odds ratio (OR) and 95% CI. After clarifying the study effect of heterogeneity, we used a fixed-effects model based on the Mantel-Haenszel method for combining results from the individual trials. Potential publication bias was evaluated using the funnel plot approach Odd ratio itu apa? Odd ratio adalah jumlah pasien dengan outcome dibagi dengan jumlah pasien tanpa outcome Rumus OR = ad/bc Contoh kesimpulan OR : Orang Hipertensi yang merokok mempunyai risiko 2,1 kali lebih besar terserang PJK dibanding orang hipertensi yang tidak merokok (pada retrospektif studi) OR biasa dipakai pada penelitian retrospektif, kasus kontrol The odds ratio uses the same data as the absolute and relative risk difference. In contrast to the risk, the odds ratio is, however, the number of patients with an event (e.g. relapse) divided by the number of patients without an event (and not by the total number of participants) (Reff : Leucht et al, 2009. Acta Psychiatr Scand 2009: 119: 443–450) Forrest plot itu apa? Forrest plot adalah grafik yang menampilkan beberapa penelitian ilmiah dengan outcome yang sama, untuk melihat kekuatan / manfaat intervensi yang diberikan Funnel plot itu apa? Bertujuan untuk menilai publication bias. Harus simetris
- Setelah dilakukan metaanalisis, didapatkan sebanyak seribu empat ratus enam puluh sembilan (1469) artikel Terakhir didapatkan 15 RCT dimasukkan berdasarkan kriteria inklusi dengan total sampel seribu dua ratus empat puluh tujuh (1247) pasien
- Ini adalah tabel yang menjelaskan karakteristik ke 15 RCT yang disertakan dalam metaanalisis ini Konstantinides pada tahun 2002 melakukan penelitian dengan jumlah sampel terbesar yaitu 256 subjek Pengkajian PE sebagian besar dengan angiografi (AGF) lung scan (LS) dan CT angiografi (CTA) (klik) Terapi trombolitik yang dipakai beragam, sebagian besar dengan rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator), lainnya dengan urokinase, tenecteplase, dan alteplase Follow up penelitian beragam mulai dari beberapa hari saja (7 hari) sampai 28 bulan (terlama MOPETT)
- Ini adalah forrest plot dari metaanalisis (Jelaskan sedikit table tersebut dgn laserpointer) (Klik) Didapatkan 9 dari 15 penelitian mendukung peran trombolitik pada PE moderate (Klik) (Klik) (Baca layar) Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan, terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE secara signifikan (1.94% vs 5.87%, Odds Ratio (OR) 0.37, 95% CI 0.21–0.66, p for heterogenity 0.49, Test for overall effect Z =3.35, P = 0.0008) Angka 1.94% muncul dari pembagian 12 / 617 Angka 5.87% muncul dari pembagian 38 / 630 Nine of the 15 studies showed a reduction in recurrent pulmonary embolism or death with thrombolysis compared with anticoagulant therapy. Penelitian nomor 10,12-14,16,18-20,22 The pooled estimate from all of the trials revealed a statistically significant reduction in recurrent pulmonary embolism or death (1.94% vs 5.87%, OR 0.37, 95% CI 0.21– 0.66) with no statistical evidence of heterogeneity among the studies (P .49). Keluaran primer bagian : Rekurensi PE saja atau mortalitas saja Similar estimates of treatment effect were obtained for death (1.46% vs 3.81%, OR 0.45, 95% CI 0.23–0.86) and recurrent pulmonary embolism (0.81% vs 3.65%, OR 0.32, 95% CI 0.14–0.70)
- (Baca layar) Pooled data for safety outcomes are presented in Table 4. Eight of the 15 randomized trials suggested an increase in major bleeding for thrombolytic therapy compared with anticoagulant therapy Penelitian nomor : 8-10,12,13,16,21,22 Nine of the randomized trials showed an increase in non-major bleeding with thrombolysis compared with heparin treatment Penelitian nomor : 7,9,12,13,17,19-21,22 The pooled data revealed a nonstatistically significant increase in major bleeding (3.57% vs 2.67%, OR 1.34, 95% CI 0.70 –2.58) but a statistically significant increase in non-major bleeding (12.78% vs 3.65%, OR 4.12, 95% CI 2.37–7.17).
- Sebagai bahan diskusi Metaanalisis ini menunjukan bahwa penggunaan trombolitik sebagai terapi inisial pada moderate PE dapat menurunkan mortalitas dan rekurensi PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan This meta-analysis of currently available RCTs showed some statistically significant benefits from thrombolytic therapy compared with anticoagulant therapy for the initial treatment of patients with moderate pulmonary embolism Thrombolysis can reduce mortality or recurrence rate in patients with moderate pulmonary embolism Compared with previous meta-analyses, this study has provided conflicting conclusions about the benefits of thrombolysis in patients with moderate pulmonary embolism. A recent meta-analysis (penelitian nomor 6) which included only 5 randomized trials (penelitian nomor 7-11) and involved 464 subjects, reported no significantly decreased mortality or recurrent pulmonary embolism Our study included 15 trials involving 1,247 subjects and could lead to more valid results for the initial treatment of moderate pulmonary embolism. The subgroup analysis, which included 8 foreign studies involving 708 subjects, also showed that thrombolysis resulted in a significant reduction in pulmonary embolism recurrence or death compared with heparin treatment. No 6 : Tardy B, Venet C, Zeni F, Coudrot M, Guyomarc’h S, Mismetti P. Short term effect of recombinant tissue plasminogen activator in patients with hemodynamically stable acute pulmonary embolism: results of a meta-analysis involving 464 patients. Thromb Res 2009; 124(6):672-677.
- (Baca layar) Currently available data provide no evidence for a benefit of thrombolytic therapy compared with heparin for the initial treatment of unselected patients with acute pulmonary embolism. A benefit is suggested in those at highest risk of recurrence or death (Wan et al, 2002) When the remaining three trials were pooled, there was no statistically significant difference between the thrombolytic and heparin groups with regard to preventing short-term recurrence of PE (pooled OR, 0.49; 95% CI, 0.11–0.49)(Ramakhrisnan et al, 2007)
- Seperti telah dijelaskan di awal ESC pada tahun 2008 membagi PE menjadi highrisk PE dan non highrisk PE Non highrisk PE dimana pasien PE dengan hemodinamiknya stabil (klik) Intermediete risk PE bila didapatkan minimal salah satu tanda disfungsi ventrikel kanan atau injury miocard (klik) Saat itu pemberian trombolisis pada non highrisk PE tidak direkomendasikan
- Ini adalah rekomendasi ESC tahun 2008 (klik) pemberian trombolisis pada non highrisk PE masuk kategori IIB (dimana Efikasi / manfaatnya belum jelas baik secara bukti atau opini) tetapi pemberiannya dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu (Siapakah itu? Baca slide selanjutnya)
- Selanjutnya ESC memperbaharui guideline PE pada tahun 2014. Bila dilihat pada algoritma ini, (klik) pertanyaan pertama “adakah syok pada penderita dengan kecurigaan PE?” (klik) Bila ya, penderita tersbt msk highrisk PE & dpt diberikan trombolitik (klik) Bila tidak, penderita msk non highrisk PE, selanjutnya (klik) hitung PESI (Pulmonary embolism Severity Index) (klik) yang terbagi mjd 5 kelas dgn prediktor seperti usia, jenis kelamin, komorbiditas & gejala klinis yang ditemukan (klik) bila PESI class 3 sampai 5, penderita msk intermediete risk & sgr periksakan echo atau CTA u:/ melihat disfungsi ventrikel kanan serta biomarker spt troponin T & BNP (klik) Bila didapatkan baik disfungsi ventrikel kanan dan peningkatan biomarker, pasien masuk intermediete highrisk PE & dpt dilakukan rescue reperfusion dengan trombolisis asalkan tidak ada kontraindikasi (klik) selain trombolisis, dapat juga dilakukan embolektomi secara bedah atau percutaneus catheter direct treatment (klik) untuk rekomendasi terapi reperfusi berdasarkan ESC 2014, terapi trombolitik dapat dipertimbangkan pada pasien intermediete highrisk PE (kategori IIA) (klik) dasar dari rekomendasi ini adalah penelitian April 2014 yang diterbitkan dalam NJEM oleh Meyer, diambil kesimpulan bahwa terapi fibrinolisis bermanfaat tetapi meningkatkan resiko perdarahan mayor dan stroke Algoritma menurut konstantindes et al, 2014, ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014 Aug 29. a If echocardiography has already been performed during diagnostic work-up for PE and detected RV dysfunction, or if the CT already performed for diagnostic work-up has shown RV enlargement (right/left ventricular ratio ≥0.9), a cardiac troponin test should be performed except for cases in which primary reperfusion is not a therapeutic option (e.g. due to severe co-morbidity or limited life expectancy of the patient). b Markers of myocardial injury (e.g. elevated cardiac troponin I or -T concentrations in plasma) or of heart failure as a result of (right) ventricular dysfunction (elevated natriuretic peptide concentrations in plasma). If a laboratory test for a cardiac biomarker has already been performed during initial diagnostic work-up (e.g. in the chest pain unit) and was positive, then an echocardiogram should be considered to assess RV function, or RV size should be (re)assessed on CT. c Patients in the PESI Class I–II, or with sPESI of 0, and elevated cardiac biomarkers or signs of RV dysfunction on imaging tests are also to be classified into the intermediate-to-low-risk category. This might apply to situations in which imaging or biomarker results become available before calculation of the clinical severity index. These patients are probably not candidates for home treatment. d Thrombolysis, if (and as soon as) clinical signs of hemodynamic decompensation appear; surgical pulmonary embolectomy or percutaneous catheter-directed treatment may be considered as alternative options to systemic thrombolysis, particularly if the bleeding risk is high. e Monitoring should be considered for patients with confirmed PE and a positive troponin test, even if there is no evidence of RV dysfunction on echocardiography or CT. f The simplified version of the PESI has not been validated in prospective home treatment trials; inclusion criteria other than the PESI were used in two single-armed (non-randomized) management studies. A/C, anticoagulation; CT, computed tomographic pulmonary angiography; PE, pulmonary embolism; PESI, pulmonary embolism severity index; RV, right ventricular; sPESI, simplified pulmonary embolism severity index. 252. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, KasperW. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347(15):1143–1150. 253. Meyer G, Vicaut E, DanaysT, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370(15): 1402–1411.
- Metaanalisis ini keluar beberapa bulan setelah ESC mempublikasi hasilnya pada Agustus 2014 Metaanalisis ini baru keluar Desember 2014 dan rupanya hasil dari metaanalisis ini sejalan dengan rekomendasi dari ESC 2014 (alias memperkuat rekomendasi)
- Untuk secondary outcome, pemberian trombolitik meningkatkan resiko perdarahan nonmayor secara signifikan Untuk itu berdasarkan NICE guideline 2010 kita harus mempertimbangkan resiko perdarahan pasien seperti Adanya perdarahan aktif, trombositopenia, acquired bleeding disorder seperti liver failure ataupun inherited bleeding disorder seperti hemofilia Adanya riwayat penggunaan antikoagulan Stroke akut Tekanan darah yang tidak terkontrol Compared with anticoagulation, thrombolytic therapy was associated with a significant increase in non-major bleeding but a nonsignificant increase in major bleeding Kontraindikasi absolutnya 1) Ada pendarahan intrakranial 2) Ada AV malformasi 3) Ada keganasan intrakranial 4) Ada strok iskemik dalam 3 bulan terakhir 5) Diduga aortic disekan 6) Ada pendarahan aktif 7) Ada trauma muka atau kepala dalam 3 bulan terakhir Absolute Contraindications • Any prior intracranial hemorrhage • Known structural cerebral vascular lesion (e.g., AV malformation) • Malignant intracranial neoplasm • Ischemic stroke in last 3 months • Suspected aortic dissection • Active bleeding or bleeding diathesis • Closed head or facial trauma in last 3 months Relative Contraindications • Recent (3 weeks) major surgery • Recent (3 weeks) trauma • Cardiopulmonary resuscitation of >10 min • BP > 180/110 • Ischemic stroke more than 3 months old • Internal bleeding in last month • Noncompressible vascular punctures • For streptokinase/Anistreplase: prior exposure or allergy • Pregnancy • Active peptic ulcer • Currently on anticoagulants (sodium warfarin, Coumadin); the higher the INR, the higher the risk (Reff : Twelve Lead Electrocardiography Theory and Interpretation)
- (Baca layar) Our study included 15 trials involving 1,247 subjects and could lead to more valid results for the initial treatment of moderate pulmonary embolism. The subgroup analysis, which included 8 foreign studies involving 708 subjects, also showed that thrombolysis resulted in a significant reduction in pulmonary embolism recurrence or death compared with heparin treatment.
- Sebagai kesimpulan (Baca layar) Because the total hemorrhage rate of thrombolysis was 2 times that of anticoagulant therapy in subjects with moderate pulmonary embolism, the clinical application of thrombolytic therapy is still limited. Based on the conditions and weights of patients, reducing the dose of thrombolytic drugs can decrease the risk of major bleeding; thus, we look forward to more clinical studies to determine the safe dose of thrombolysis for moderate pulmonary embolism This study has several potential limitations. First, in every study included, the number of subjects and the number of outcome events are low, so this meta-analysis has a limited statistical power. However, compared with previous meta-analyses, ours included more studies. Second, our meta-analysis included 7 Chinese studies. Although they clarified the consistent research group and control group at baseline, most of the literature did not show random distribution. Due to ethnic differences, we performed a subgroup analysis of foreign and Chinese subjects Finally, the trials did not limit follow-up time. However, this does not preclude pooling of the results because it is only within the same studies that subjects are directly compared with each other. Because the trials that were included in this meta-analysis did not limit the type or dosage of thrombolytic drugs, this may be the major bias in this analysis. However, one previous meta-analysis concluded that different thrombolytic drugs share similar efficacy and safety.
- Pertanyaan 1 (Ya) Peneliti hanya memasukan penelitian RCT Pertanyaan 2 (Ya) Peneliti melakukan pencarian dari database PubMed, Embase, Cochrane library, Wanfang dan database CNKI. Tidak ada batasan bahasa dalam pencarian. Pencarian dilakukan dari awal Januari 1980 – Juni 2013. Pencarian juga dilakukan terhadap referensi artikel dan review-review sebelumnya Pertanyaan 3 (Ya) Peneliti menggunakan Cochrane Collaboration tool untuk menilai risiko bias dari masing-masing studi dan bias di antara studi.
- Pertanyaan 1 (Tidak) Tidak semua studi mendukung terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan antikoagulan, namun setelah dilakukan metaanalisis didapatkan hasil bahwa terapi trombolitik dapat menurunkan kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE Pertanyaan 2 Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan, terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE secara signifikan (1.94% vs 5.87%, Odds Ratio (OR) 0.37, 95% CI 0.21–0.66, P for heterogeneity = 0.49) Pertanyaan 3 95% confident interval CI 0.21– 0.66 CI memiliki rentang nilai yang sempit dan di bawah 1 The pooled estimate from all of the trials revealed a statistically significant reduction in recurrent pulmonary embolism or death (1.94% vs 5.87%, OR 0.37, 95% CI 0.21– 0.66) with no statistical evidence of heterogeneity among the studies (P .49).
- Reduksi resiko absolut untuk kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE pada penelitian ini adalah 67% (5.87% pada antikoagulan dan 1.94% pada trombolitik) NNT = 26 Dibutuhkan 26 pasien diberikan trombolitik, untuk menghindari 1 pasien meninggal atau mengalami rekurensi PE
- Pertanyaan 1 (Tidak) Populasi studi adalah penderita PE moderate Pertanyaan 2 (Ya) Terapi trombolitik dapat dilakukan di RSHS Pertanyaan 3 Pemberian terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian dan rekurensi PE. Pemberian terapi trombolitik meningkatkan resiko perdarahan
- Disfungsi RV berdasarkan echo Hipokinetik dinding ventrikel kanan Paradoxical septal motion saat sistolik Pembesaran RV chamber RV end diastolic diameter lebih dari 30 mm Terdapat PH >30 mmHg tanpa hipertrovi RV
- Tatalaksana trombolitik pada PE menurut NJEM 2008 Streptokinase 250.000 U loading dose selama 30 menit diikuti dengan 100.000 U/jam selama 12-24 jam Urokinase 4400 U/kgBB untuk loading dose, diikuti dengan 4400 U/kgBB selama 12 – 24 jam Alteplase 100 mg selama 2 jam atau 0.6 mg/kgBB selama 15 menit Tenecteplase 30 sampai 50 mg bolus dalam 10 detik, adjust dose berdasarkan berat badan rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) menurut mopett dosis 50 mg (bila berat badan >50 kg) dosis 0.5 mg/kgBB (bila <50 kg)
- Alternatif PESI Score yaitu Wells score , Algoritma ini menurut NJEM 2008, Acute PE without shock
- Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al., Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123:1788–1830