Sindrom hepatorenal (SHR) adalah gagal ginjal akut yang disebabkan oleh penyakit hati berat akut atau kronis. SHR dapat terjadi pada 20% pasien cirrhosis setelah satu tahun dan 39% setelah lima tahun. Gejalanya meliputi pembesaran perut, bicara meracau, dan mata kuning. Diagnosanya didasarkan pada kegagalan hati dan peningkatan kreatinin serum tanpa perbaikan setelah pemberian cairan.

1. SINDROM HEPATORENAL
21 Juli 2013
Ferdy Ferdian, dr
Lukas Mulyono, dr., SpPD

2. Outline…
Pendahuluan
Apa itu SHR?
Apakah SHR hanya pada cirrhosis?
Epidemilogi
Seberapa sering SHR?
Patofisiologi
Vasodilatasi a splangnik
Gejala klinis
Oliguria
Penunjang
Peningkatan kreatinin
Urinalisa minim kelainan
Urin tampung 24 jam
Diagnosis
Perekslusionam
Kriteria mayor terpenuhi
Tatalaksana
Nonfarmakologis
Farmakologis
Intervensi
Prognosis

3. Apa yang dimaksud dengan Sindrom Hepatorenal (SHR)?
Sindrom gangguan fungsi ginjal akibat penyakit hati tingkat
berat (akut/kronis)
SHR merupakan AKI (Acute Kidney Injury) tipe prerenal atas
dasar hipoperfusi ginjal
Bersifat fungsional, tanpa kelainan histopatologi ginjal
SHR tidak berespon dengan perbaikan volume plasma saja
Prognosis buruk
Pendahuluan…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

4. Apa SHR hanya terjadi pada kasus cirrhosis saja?
SHR dapat terjadi pada kondisi kelainan hati akut
seperti hepatitis fulminan, hepatitis karena alkohol
atau pada kasus metastasis tumor hati
Pendahuluan…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

5. Seberapa sering SHR terjadi pada kasus cirrhosis?
Sebuah studi prospektif, insidensi SHR pada 229
penderita cirrhosis dgn ascites dan nonazotemia
Sekitar 20% pasien akan mengalami SHR setelah satu
tahun, dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit
Epidemilogi…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

6. Apa saja faktor resiko SHR pada penderita cirrhosis?
1) Malnutrisi
2) Infeksi
3) Perdarahan saluran cerna
4) Adanya varises esofagus
5) Terapi diuretika
6) Gangguan elektrolit
7) Menggunakan obat nefrotoksis
8) Peningkatan tekanan intraabdominal krn ascites
Epidemilogi…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

7. Patogenesis comnepsated…
N Engl J Med 2009;361:1279-90, Renal Failure in Cirrhosis

8. Patogenesis uncompensated…
N Engl J Med 2009;361:1279-90, Renal Failure in Cirrhosis

9. Pembesaran perut (80% SHR disertai ascites)
Bicara meracau (75% disertai ensefalopati hepatikum)
Mata kuning (40% disertai ikterus)
BAK menjadi sedikit (Volume urin<500 ml/hari)
Gejala klinis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

10. SHR tipe 1
Merupakan manifestasi SHR yang sangat progresif
Terjadi penurunan LFG >50 persen hingga dibawah 20
ml/menit. Disertai peningkatan kreatinin serum dua
kali lipat hingga 2.5 mg/dL dalam waktu kurang
dari 2 minggu
Penurunan urin output tidak selalu terjadi
Gejala klinis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

11. SHR tipe 2
merupakan bentuk kronis SHR yg ditandai dengan
penurunan LFG yang lebih lambat
Kondisi klinis pasien biasanya lebih baik dibanding SHR
tipe 1 dengan angka harapan hidup yang lebih lama
Sering ditemukan pada penderita cirrhosis dengan ascites
yang resisten terhadap pemberian diuretik
Gejala klinis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

12. Ureum dan Kreatinin serum
Peningkatan kadar kreatinin serum
Ureum dan kreatinin dapat tidak mewakili LFG sesungguhnya
Urinalisa
Biasanya tidak ada kelainan
Natrium urin tampung 24 jam
Natrium urin 24 jam <10 meq/hari
Penunjang…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

13. Penegakan diagnosis SHR bersifat per ekslusionam
Kriteria mayor
1) Penyakit hati akut / kronis dengan kegagalan hati tahap lanjut
2) LFG yang rendah (kreatinin serum >1.5mg/dL atau bersihan
kreatinin <40 ml/menit)
3) Tidak ada perbaikan fungsi ginjal sesudah pemberian cairan
isotonis salin 1.5 liter
Diagnosis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

14. 4) Tidak ada perbaikan dari kreatinin serum setelah dua hari
penghentian diuretik dan pemberian albumin
5) Tidak ada syok, sepsis, kehilangan cairan, maupun pemakaian
obat obat nefrotoksisi (NSAID atau aminoglikosida)
6) Tidak ada kelainan parenkim ginjal yang ditandai dengan
proteinuria >500 mg/hari, mikrohematuria (>50 eritrosit/LPB) dan
atau kelainan ginjal pada USG
Diagnosis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

15. Kriteria minor
1) Volume urin >500 ml/hari
2) Natrium urin <10 mEq/liter
3) Osmolaritas urin >osmolaritas plasma
4) Eritrosit urin <50/lapang pandang
5) Natrium serum <130 mEq/liter
Diagnosis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

16. Pseudohepatorenal syndrome
Suatu keadaan terdapatnya kelainan fungsi ginjal bersama dengan gangguan fungsi
hati yang tidak mempunyai hubungan satu sama lain
1) Penyakit kongenital (misalnya penyakit polikista ginjal dan hati)
2) Penyakit metabolik (diabetes mellitus, amyloidosis, penyakit Wilson)
3) Penyakit sistemik (SLE, arthritis rematoid, sarkoidosis)
4) Penyakit infeksi (leptospirosis, sepsis, malaria, hepatitis virus)
5) Gangguan sirkulasi (syok, insufisiensi jantung)
6) Intoksinasi (endotoksin, bahan kimia, gigitan ular, luka bakar dan lain lain)
7) Medikamentosa (metoksifluran, halotan, sulfonamid, parasetamol, tetrasiklin,
iproniazid)
8) Tumor (hipernefroma, metastasis)
Diagnosis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

17. Nonfarmakologis
•Hindari penggunaan diuretika yang agresif
•Hindari parasentesis ascites berlebihan
•Hindari restriksi cairan berlebihan
•Diet tinggi kalori rendah protein
•Hindari obat NSAID dan nefrotoksis
•Atasi SBP
•Cegah ensefalopati hepatikum
Tatalaksana…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

18. Farmakologis
KOMBINASI MIDODRINE DAN OCTREOTIDE
•Midodrine merupakan agonis adrenergik alpha 1 selektif
yang berperan sebagai vasokonstriktor
•Octreotide merupakan analog somatostatin, berperan
sebagai inhibitor vasodilator endogen. Pemberian
octreotide sendiri tidak bermanfaat
Tatalaksana…
Runyon BA, Sterns RH, Forman JP.Hepatorenal Syndrome. Uptodate [serial online] Version 19.3. Nov 2011
(diunduh 12 Juli 2013) Tersedia dari: URL:HYPERLINX http://www.uptodate.com/contents/hepatorenal-syndrome

19. Farmakologis
KOMBINASI NOREPHINEFRIN & ALBUMIN
Albumin infusion plus administration of
norepinephrine should also be considered i n the
treatment of type I hepatorenal syndrome, when
the patient is in the intensive care unit
Tatalaksana…
Runyon BA, Sterns RH, Forman JP.Hepatorenal Syndrome. Uptodate [serial online] Version 19.3. Nov 2011
(diunduh 12 Juli 2013) Tersedia dari: URL:HYPERLINX http://www.uptodate.com/contents/hepatorenal-syndrome

20. Farmakologis
KOMBINASI ANALOG VASOPRESIN & ALBUMIN
•Ornipresin & Terlipressin
•Kombinasi dengan pemberian albumin atau TIPS
•Memperbaiki kelainan hemodinamik sistemik dan renal
Tatalaksana…
Runyon BA, Sterns RH, Forman JP.Hepatorenal Syndrome. Uptodate [serial online] Version 19.3. Nov 2011
(diunduh 12 Juli 2013) Tersedia dari: URL:HYPERLINX http://www.uptodate.com/contents/hepatorenal-syndrome

21. Intervensi
Transplantasi hati
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Pada 75% kasus TIPS akan memperbaiki perfusi ginjal dan
menurunkan aktivitas RAAS
Hemodialisa
Hemodialisa sering dilakukan untuk mengontrol gejala azotemia dan
menjaga keseimbangan elektrolit sebelum dilakukan transplantasi
hati
Tatalaksana…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

22. SHR Tipe 1
Prognosis buruk bila tanpa intervensi
80% meninggal dalam 2 minggu
10% bertahan hingga 3 bulan
SHR Tipe 2
50% bertahan hingga 5 bulan
20% bertahan hingga 1 tahun
Prognosis…
Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

23. Sindrom gangguan fungsi ginjal akibat penyakit hati tingkat berat
(akut/kronis) yang bersifat fungsional
Dapat terjadi pada kasus penyakit hati bukan cirrhosis
AKI tipe prerenal yang menyebabkan hipoperfusi ginjal
Dasarnya adalah hipertensi portal dan vasodilatasi a. splangnik
SHR diklasifikasikan menjadi SHR tipe 1 dan 2
SHR bisa tanpa disertai kenaikan kreatinin serum
Diagnosis bersifat peresklusionam
Tatalaksana nonfarmakologis, farmakologis dan intervensional
Prognosis buruk
Take home messege…

24. Final