Este documento é um formulário de anamnese para terapia do autoconhecimento que coleta informações pessoais e de saúde de um paciente, incluindo detalhes sobre família, uso de drogas, doenças, tratamentos médicos anteriores, níveis de ansiedade, objetivos da terapia e mudanças esperadas.

1. AUTOGENESIS® - Terapia do Autoconhecimento
FORMULÁRIO DE ANAMNESE
Anexo 01: Versão 01.2017
Nome:
Data de nascimento: Idade atual:
Endereço:
Número: Bairro:
Cidade: País:
Celular: WhatsApp:
E-mail:
Escolaridade: Profissão:
Estado civil: Filhos: Quantos:
Pais vivos: Irmãos:
Como é sua relação com seus familiares:
Usa algum tipo de droga: Qual(is):
Há quanto tempo: Como foi o primeiro contato?
Doença crônica ou recente? Qual(is)?
Usa medicamentos? Qual(is)?
Periodicidade?
Nome de seu médico?
Fone: e-mail:
Já esteve ou está em tratamento psicológico?
Motivo:
Nome de seu psicólogo/terapeuta?
Fone: e-mail:
De 0 a 10 como você classificaria seu grau de ansiedade?
Quais as situações que lhe deixam mais ansioso?
Movimento de Ansiedade (Bandler):
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2. AUTOGENESIS® - Terapia do Autoconhecimento
FORMULÁRIO DE ANAMNESE
Anexo 01: Versão 01.2017
O que você faz para controlar sua ansiedade?
Qual(is) o(s) motivo(s) que lhe trouxe(ram) aqui?
Desde quando vivencia essa situação?
Como foi o primeiro episódio? (lembrança mais antiga)
Existe alguma lembrança sobre o que pode ter causado este primeiro episódio?
Sistema representacional predominante?
Realizar teste em: http://golfinho.com.br/teste-e-exercicios-sobre-sistemas-representacionais-vac.htm
Como você considera seu humor?
Pratica esportes? Qual:
Periodicidade:
Como é sua vida sexual?
Qual sua religião ou crença?
Qual seu passatempo predileto?
Qual sua cor predileta: Que tipo de música prefere?
O que prefere: praia; campo; montanha?
Que tipo de filme prefere?
Que tipo de leitura prefere?
Você tem medo(s), qual(is)?
Pratica ou praticou relaxamento ou meditação?
Descreva a experiência:
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3. AUTOGENESIS® - Terapia do Autoconhecimento
FORMULÁRIO DE ANAMNESE
Anexo 01: Versão 01.2017
Descreva quais mudanças pretende alcançar e manter durante e após o ciclo de 12
sessões da Terapia do Autoconhecimento®?
Quais impactos positivos tais mudanças terão em sua vida?
Descreva como será sua vida a partir de tais mudanças? (ponte para o futuro)
Observações do Terapeuta
Dia das sessões: Horário:
Data da avaliação inicial:
Assinatura do terapeuta responsável
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