Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) memberikan jaminan kesehatan untuk seluruh rakyat Indonesia melalui Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. BPJS Kesehatan menyediakan manfaat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan lanjutan serta manfaat nonmedis berdasarkan iuran yang dibayarkan. Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib bagi seluruh penduduk Indonesia.
3. SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARA
Mandat Konstitusi :
• “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia
dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004
TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
19 Oktober 2004
BPJS Kesehatan copyright : Do not quote
without permission
4. SKEMA PEGELOLAAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN*
REVENUE COLLECTION
1. Population
Coverage
2. Methode of
Finance
RISK POOLING
3. Level of
Fragmentaton
4. Compotition of
Risk Pool
PURCHASING
5. Benefit
Package
6. Provider
Payment
7. Administrative
Eficiency
RESOURCES
GENERATION
(Sufficient & Sustainable)
OPTIMAL
RESOURCES USE
Fin Accesibility of
Health Services for All
*Currin G & James C
7. 2013 2014 - 2019
Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
9. KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14,
menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi
peserta program Jaminan Sosial)
10. 10
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Tahap
Selanjutnya
Pentahapan Kepesertaan
11. Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014,
bagi :
11
Pentahapan Kepesertaan
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,
usaha menengah dan usaha kecil;
paling lambat 1 Januari 2015
Pemberi Kerja usaha mikro;
paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan
Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 20
12. Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
13. Anggota
Keluarga
(5 Orang)
Isteri/Suami yang sah dari
peserta
Anak kandung, anak tiri
dan/atau anak angkat yang
sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah
atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu)
tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih
melanjutkan pendidikan formal
14. TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
TATACARAPENDAFTARANPESERTAJAMINANKESEHATAN Otomatis
migrasi
a. Eks Peserta Askes Sosial
b. Eks Peserta Jamkesmas
c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polri
d. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
Mendaftarkan
sendiri
PBPU/Pekerja
Mandiri
Bukan Pekerja
Didaftarkan Pemberi
Kerja
a. Eks JPK Jamsostek
b. Pegawai BUMN/BUMD
c. Pegawai Swasta
• Di Kantor BPJS KES
• Melalui WEB
• Di Kantor BPJS KES
• Di Kantor BPJS KES
15. PENDAFTARAN
PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
(KOLEKTIF)
15
Peserta
Didaftarkan oleh
BU/ Badan
Hukum Lainnya
- Mengisi Form Registrasi BU/
Badan Hukum Lainnya
- Form Data Migrasi Karyawan
- Form Registrasi BU/ Badan
Hukum Lainnya Dan Form Data
Migrasi Karyawan diserahkan ke
KC/ KOK BPJS
- Muncul Virtual Account Bu/
Badan Hukum Lainnya untuk
pembayaran iuran ke Ban : BRI,
Mandiri, BNI
Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat
mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan
16. PENDAFTARAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA
16
Peserta mendaftarkan
secara perorangan/
komunitas/ kelompok
ke Kantor Cabang,
KOK
-
- Mengisi Daftar isian
Peserta
- Identitas diri (KTP,KK)
- Mendapatkan nomor
Virtual Account secara
perorarngan
-
- Virtual Account
Perorangan
Membayar Iuran ke
Bank Mandiri, Bank
BNI, Bank BRI
19. Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%
Per 1 Juli 2015
Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%
Gaji Pokok + Tunjangan tetap
sesuai PTKP K-1
Min UMP Maks 2X PTKP K-1
Tambahan Kel lainnya 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan
Dibayar oleh
pemerintah
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
PBI
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
20. ANGGOTA KELUARGA LAINNYA :
• ANAK KE 4 DST
• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK
• MERTUA : IBU DAN BAPAK
IURAN YANG DIBAYARKAN 1 % PER ORANG DARI GAJI/ UPAH
IURAN PPU
KERABAT :
• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA
LAINNYA
• CONTOH : SAUDARA SEKANDUNG, SEPUPU KEPONAKAN, PRT,
SUPIR
IURAN : NOMINAL KLS 1,2 ATAU 3
22. PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
PERUSAHAAN
KANTOR BPJS KESEHATAN
BANK
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi
pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya dan menerbitkan virtual account
atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa
bukti pembayaran untuk dicetakkan
Kartu BPJS Kesehatan
3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan
Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran
ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan
menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan
dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang
telah ditentukan BPJS Kesehatan
23. CALON PESERTA
KANTOR BPJS KESEHATAN
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
DAN BUKAN PEKERJA
BANK
Teller / ATM
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :
Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
2. Setelah data diproses oleh
petugas maka akan diberi
nomor Virtual Account3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai
sesuai dengan Nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran
untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
25. Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
26. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
27. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik; dan
9. Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:
10. Perawatan inap non intensif; dan
11. Perawatan inap di ruang intensif.
+ Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
28. PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
29. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
30. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events)
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
35. • Wajib bekerjasama
dengan BPJS
Kesehatan
Faskes
Pemerintah
• Dapat bekerjasama
dengan BPJS
Kesehatan
Faskes
Swasta
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
36. No Jenis Faskes Jumlah
1 Puskesmas 9.599
2 Dokter Umum 3.715
3 Klinik Pratama 1.724
4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*
• TNI AL
• TNI AD
• TNI AU
• Mabes TNI
• Kemenhan
144
509
117
5
4
5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558
Subtotal I 16375
6 RS D Pratama / setara 19
7 Dokter Gigi 620
Subtotal II 639
TOTAL 17.014
*Update tgl 30 Januari 2014
FASKES TINGKAT PERTAMA
37. No Jenis Faskes Faskes
1 Rumah Sakit Pemerintah 641
2 Rumah Sakit Swasta 919
3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*
• TNI AD
• TNI AL
• TNI AU
63
22
23
4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45
5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37
TOTAL 1.750
*Update Tgl 30 Januari 2014
FASKES TINGKAT LANJUTAN
39. • Perpres No 12 Tahun 2013Landasan Hukum
Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya
yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
40. • Perpres No 12 Tahun 2013Landasan Hukum
BAB VI
KOORDINASI MANFAAT
Pasal 27
(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan
Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang
memiliki hak atas perlindungan program asuransi
kesehatan tambahan.
41. • Perpres No 111 Tahun 2013 -
Perubahan atas Perpres 12 Tahun 2013Landasan Hukum
Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya
disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan
penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan
atau penjamin lainnya.
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A
diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan
dengan penyelenggara program jaminan sosial di bidang
kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas atau
peyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau
penjamin lainnya.