1. Ce projet est co-
financé par l’Union
européene
Fonds Aswatona pour le développement des médias
Formulaire de demande
Introduction
Avant de commencer à remplir ce formulaire de demande, vous devez vous assurer que vous
avez lu et compris les Lignes directrices du Fonds Aswatona. Vous devez également
télécharger le modèle de budget qui est disponible en ligne. Si vous n’êtes pas en mesure de
remplir le formulaire en ligne vous pouvez télécharger le formulaire et envoyez une copie
électronique ainsi que les documents à fund@aswatona.net
Vérifiez soigneusement votre demande avant de le soumettre pour vous assurer que vous
avez répondu à toutes les questions et nous a envoyé toutes les informations que nous
avons demandé. S’il vous plaît utiliser les espaces prévus à nous donner vos réponses et ne
pas dépasser l’espace disponible.
S’il vous plaît noter: pour les besoins seulement de suivi et d’évaluation du projet, les
informations que vous fournissez peuvent être partagées avec la Commission Europe et avec
d’autres donateurs et les partenaires du Fonds Aswatona pour le développement des
médias.
Action pour laquelle une subvention est demandée
Sélectionnez une seule action par application
Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 Action 5
Action 1: L’échange d’expériences et de bonnes pratiques - bourses de 500 à 5.000 EURO
Action 2: Le développement d’audience et de la pérennité - bourses de 1.000 à 10.000 EURO
Action 3: Productions médiatiques sociales ou culturelles - bourses de 5.000 à 20.000 EURO
Action 4: Promotion du dialogue politique médiatique - bourses de 2.000 à 10.000 EURO
Action 5: Renforcement du réseautage et de la solidarité - bourses de 5.000 à 15.000 EURO
Coordonnées
Nom de l'organisation
Personne à contacter pour cette application
Poste occupé

2. Adresse postale
Adresse de la rue - si différente de ci-dessus
Téléphone de bureau
Téléphone mobile
Adresse e-mail
Adresse du site web
Statut juridique de l'organisme
Numéro d'enregistrement légal
Description de l'organisation
S'il vous plaît décrire les objectifs et les principales activités de votre organisation - 200
mots maximum
Subvention demandée
Montant de la subvention demandée en EURO

3. Objectif de la demande de subvention
PS'il vous plaît décrire l'objectif pour lequel la subvention est demandée - 200 mots
maximum
Durée de l'activité
Date de départ - pas avant le 1er Septembre 2014
Date de fin - au plus tard le 31 Mars 2015
Résultats attendus
S'il vous plaît indiquer lequel des résultats suivants sont attendus :
Résultat 1 : Amélioration des compétences et des modèles de gestion
Résultat 2 : Meilleure reconnaissance par les audiences
Résultat 3 : Amélioration de l’environnement pour le développement des médias
communautaires
Résultat 4 : Renforcement de la coopération au niveau regional
Autres résultats attendus - s'il vous plaît décrire ci-dessous
Activités et calendrier prévu
S'il vous plaît faire une liste des activités à réaliser avec l'aide financière, y compris les dates
que vous attendez de les atteindre - 200 mots maximum

4. Livrables
S'il vous plaît faire une liste des livrables de soutien de la subvention, par exemple, visites
effectuées, réunions tenues, rapports produits - 200 mots maximum
Groupes cibles
S'il vous plaît indiquer qui (le cas échéant ) des groupes suivants bénéficieront des activités :
Jeunes
Femmes
Communautés rurales et éloignées
Communautés urbaines marginalisées
Personnes handicapées
L'avantage aux groupes cibles
S'il vous plaît décrire comment le projet sera à l'avantage des groupes cibles - 200 mots
maximum
Structure de gestion
S'il vous plaît décrire la structure de votre organisation et comment il est géré - 100 mots
maximum

5. Pérennisation
S'il vous plaît décrire comment le projet contribuera à la pérennisation de votre organisation
- 100 mots maximum
Défis et risques
S'il vous plaît décrire les principaux risques et défis que vous pourriez rencontrer dans
l'exécution des activités - 100 mots maximum
Documents à l'appui
S'il vous plaît télécharger les documents suivants
Certificat d'enregistrement legal
Derniers comptes annuels
Budget pour le projet proposé
Si vous êtes incapable de fournir toute information à l'appui s'il vous plaît expliquer ici
Déclaration
Je certifie que les informations contenues dans cette demande sont exacts et confirme
que, si cette demande de subvention est acceptée, le projet sera réalisé comme décrit dans
la demande.
Nom et prénom Date
…………………………………………………………….. ………………………………………………………………..

6. Ce projet fait partie du programme « Media et Culture pour le développement dans le Sud de la
Méditerranée » qui entend en particulier renforcer le rôle des médias et de la culture en tant que
vecteurs de la démocratisation et du développement économique et social dans les sociétés du Sud
de la Méditerranée.

7. Ce projet fait partie du programme « Media et Culture pour le développement dans le Sud de la
Méditerranée » qui entend en particulier renforcer le rôle des médias et de la culture en tant que
vecteurs de la démocratisation et du développement économique et social dans les sociétés du Sud
de la Méditerranée.