Este documento resume os procedimentos e análises realizados para diagnosticar e classificar derrames pleurais. A toracocentese é o exame diagnóstico, onde o líquido pleural é analisado para determinar se é um transudato ou exsudato e identificar a possível causa, como pneumonia, tuberculose ou câncer. Os resultados da citometria, bacteriologia, ADA e citopatológico fornecem pistas adicionais para o diagnóstico.

1. Residência de Clínica Médica
SESSÃO INTEGRADA DE
CLÍNICA MÉDICA
Apresentação: MR2 Isabela
Pilar
Abril, 2013

2. Avaliação do Derrame
Pleural

3. DERRAME PLEURAL
 TRANSUDATO
- Aumento da pressão hidrostática capilar e/ou
- Redução da pressão coloidosmótica do plasma
CAUSAS
1- ICC (pró-BNP)
2- Sind nefrótica
hiproteinemia
3- Desnutrição protéica
4- Cirrose hepática com ascite
5- Diálise peritoneal
6- Atelectasia

4. EXSUDATO
Doença que afeta diretamente a pleura.
1. Pneumonia bacteriana
2. Tuberculose
3. Carcinoma metastático
4. Embolia pulmonar
5. Colagenoses

5. Sinais/Sintomas
 Dispnéia
 Dor pleurítica
 Tosse irritativa
Exame Físico
 Abolição do MV e FTV
 Submacicez ou macicez
 Sopro tubário ou som bronquial

6. DIAGNÓSTICO
 TORACONCENTESE
DIAGNÓSTICA
Incidência de Lawrell

7. TORACOCENTESE
 O melhor local para se realizar
a toracocentese deve ser
determinado a partir da
propedêutica, geralmente na
região subescapular e
sempre na borda superior do
arco costal , para evitar o feixe
vásculo-nervoso.

8. Posição do Paciente:
1. O procedimento deve ser realizado preferencialmente
com o paciente sentado, com os braços e a cabeça
apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como
uma mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada
sobre o ombro contralateral.
2. Ventilação mecânica: deitados em decúbito lateral do
lado do derrame.

9.  Alterações na coagulação constituem a principal
contra-indicação da toracocentese;
 Complicações : pneumotórax, hemotórax, reflexo
vago-vagal;
 Você deve inserir o agulha um ou dois espaços
intercostais abaixo do nível do derrame.
 Para evitar lesões intraabominais, não inserir a
agulha abaixo da nona costela.

10.  Colher 1ml do liquido em seringa
heparinizada para se medir o pH;
 É prudente não retirar mais de 1.500 ml
de líquido por sessão,
em virtude do risco de edema
pulmonar de reexpansão.

11. USG de tórax
 1º exame que deve ser solicitado para confirmar um derrame
septado ou subpulmonar.

12. Exsudato ou transudato?
 Acometimento da pleura;
 Critérios de Light (1 ou +) :
- Relação proteína pleural/proteína sérica> 0,5
- Relação LDH pleural/LDH plasmático > 0,6
- LDH pleural acima de 2/3 do limite superior da
normalidade sérica, > 200 UI/l
 Solicitar dosagem de LDH e proteínas totais.
 Pouco sensíveis: até 25% dos casos de
transudato podem ser classificados como
exsudato.

13. Exsudato ou transudato?
 Glic < 60 mg/dL e pH < 7,2
- Pneumonia
- Tuberculose
- Neoplasia

14. Análise da citometria total
 Contagem acima de 10 000/mm3:
Pneumonia, pancreatite aguda, pleurite lúpica;
 Contagem acima de 50 000/mm3
Derrames parapneumônicos complicados;
 Valores inferiores a 5 000/mm3
Exsudatos crônicos como TB e malignidade.

15. Análise da citometria diferencial
 Polimorfonucleares (neutrófilos
segmentados)
- Pneumonia
- Fase precoce da TB pleural
- Embolia pulmonar
 Mononucleares (linfócitos, monócitos)
- TB pleural
- Derrame neoplásico
- Colagenoses

16. Análise da citometria diferencial
 Eosinófilos (acima de 10% do total)
- Hidropneumotórax
- Sangue
- Neoplasia, medicamentos, infarto
pulmonar, infecção fúngica

17.  Amilase pleural maior que os níveis de
referência para o plasma indica:
- Pancreatite
- Neoplasia
- Ruptura esofágica
 Triglicérides > 110
- Quilotórax: leitoso ou turvo
- Causado por ruptura de ducto torácico
provocado por neoplasia no mediastino (linfoma) –
TC de tórax.

18.  Bacteriologia
Gram , Zihel-Neelsen , cultura (germes e BK).
 Adenosina Deaminase (ADA )
Valores acima de 60 UI/l: tuberculose pleural.

19. Citopatológico
 Sensibilidade 40-60%: 01 amostra
80%: 03 amostras
 Neoplasias malignas causadoras de
derrame neoplásico :
- Carcinoma broncogênico
- CA de mama
- Linfomas
- CA gástrico
- CA de ovário

20. Derrame parapneumônico
 Todo paciente com pneumonia e derrame
pleural deve ser puncionado?
 Derrame volumoso e não estão evoluindo
satisfatoriamente.
Derrame parapneumônico complicado
(1 critério)
- pH < 7,2
- Glic < 60mg/dL
- LDH > 1000 U/L
- Gram ou cultura positivos.

21. REFERÊNCIAS
 FERREIRA, Adilson Cunha et al . Papel da ultra-sonografia
na avaliação da efusão pleural. Radiol Bras , São Paulo,
v. 39, n. 2, Apr. 2006 .
 www.fisfar.ufc.br/petmedicina
 Heffner J.E., Sahn S.A., Finlay G. Diagnostic evaluation of a
pleural effusion in adults: Initial testing. UpToDate.