O documento discute a prevenção e tratamento de varizes esofagogástricas em cirrose. Ele resume as estratégias de prevenção primária como beta-bloqueadores, profilaxia de antibióticos durante sangramentos agudos, e terapias farmacológicas e endoscópicas como ligadura elástica durante sangramentos agudos e prevenção secundária.

1. Prevention and Management of
Gastroesophageal
Varices in Cirrhos
Yen-I Chen and Peter Ghali
Received 24 January 2012; Accepted 5 March 2012
ARTIGO DE REVISÃO
Clínica Médica HSA
Alunos: Bianca Muraro e José Raimundo Ribeiro

2. Introdução
CIRROSE
HIPERTENSÃO PORTAL
VASODILATAÇÃO ESPLÂNCNICA
HIPOVOLEMIA EFETIVA
AUMENTO DO FLUXO VENOSO
PORTAL ATIVAÇÃO DE SISTEMAS
ENDÓGENOS VASOATIVOS
EXPANSÃO DO VOLUME PLASMÁTICO RETENÇÃO DE Na

3. Introdução

4. Introdução

5. Profilaxia Primária
Beta bloqueadores não seletivos
• Bloqueio β1:
- Diminui DC
•Bloqueio β2:
- Vasoconstricção esplâncnica  Reduz fluxo e pressão
•Propranolol e Nadolol
•Carvedilol  Benefício do bloqueio α?
•Meta: Doses baixas e titular até freq alvo de 55

6. Profilaxia Primária
Varizes pequenas
• Child A SEM Sinais vermelhos  Beta bloq opcional: - Evidência limitada
- Não reduzem mortalidade
- Não substituem Vig.Endosc.
• Child B/C OU Sinais vermelhos  Beta bloq
Varizes médias/grandes
• Benefício do Beta bloq (14% x 30%)
• Equivalência com ligadura endoscópica (prevenção peimária e tx de mortalidade)
• Benefícios: valor; prevenção de PBE e sangramento por gastropatia hipertensiva
• Contra: efeitos colaterais (15-20%)
• Ligadura: Prós e contra
• Ligadura + BB X BB (terapia combinada não demonstrou benefício adicional)

8. Sangramento Varicoso Agudo
Abordagem Inicial
• Vasoconstrictores + Endoscopia + ATB
• Bom e velho ABC
• Risco de aspiração
• IOT – dados limitados
• Ressuscitação Volêmica com fluidos e sangue
• Reposição volêmica agressiva proscrita
• Ressuscitação cuidadosa  Hb 8 g/dL
• Transfusão sanguínea X Fluidos
• Plasma fresco congelado e plaquetas  considerar na correção de
coagulopatias e trombocitopenias
• Fator VIIa – sem benefício em controle de sangram e mortalidade

9. ATB no Sangramento Varicoso Agudo
ATB
• Risco de bacteremia grave  > Tx de mortalidade e
incidência de ressangrar
• ATB profilaxia  reduz mortalidade a curto prazo
• Norfloxacina VO ou Cipro EV  No momento do
sangramento (7 dias)  G-
• Child B/C  ceftriaxone > nofloxacina (prevenção de
infecções)

10. Terapêutica farmacológica e manejo
endoscópico
• Agentes vasoativos em adição aos antibióticos
– seus efeitos:
Vasopressina
Terlipressina
Somatostatina
Octreotido
Desempenham um papel importante no controle do sangramento
através do poder de induzir vasoconstricção esplânica,
reduzindo assim o fluxo portal.

11. Terapêutica farmacológica e manejo
endoscópico
Vasopressina
Terlipressina
Uso: IV, pode ser iniciada com 2mg a cada 4h, por 48h, seguida por 1mg a cada 4h. De 2 a 5 dias.
Somatostatina
Octreotido
Uso: IV, pode ser iniciada com 50 mcg em bólus, seguida por uma infusão de 50 mcg/h. O bólus
pode ser repetido na primeira hora se o sangramento não for controlado.Também de 2 a 5
dias
OBS: APÓS O INÍCIO DAS DROGAS VASOATIVAS, A EVBL = LIGADURA ELÁSTICA DAS VARIZES VIA
ENDOSCÓPICA, DEVE SER INICIADA DENTRO DE 12 HORAS.
EVBL + TERAPIA FARMACOLÓGICA= PADRÃO ATUAL DE TRATAMENTO.

12. Papel da TIPS no sangramento varicoso
agudo
• TIPS = Transjugular intrahepatic portosystemic
shunt
DERIVAÇÃO INTRA HEPÁTICA TRANSJUGULAR PORTOSSISTÊMICA
Historicamente usado para pacientes que falharam no tratamento
endoscópico e farmacológico.

13. Prevenção secundária
• Vários modos de tratamento
têm sido investigados:
Alto risco de sangrar novamente
O que fazer?
Monoterapia com inibidores beta-bloqueadores,
Diminuição do sangramento de 60% para 42%. Maior redução da pressão portal pode ser
conseguida qdo há combinação com nitratos orais.
EVBL com ou sem adjuvante farmacológico,
É superior a escleroterapia e é o método de escolha. EVBL + B bloque não seletivo= é o que há de
recomendação para profilaxia.
e TIPS.
Uso limitado devido ao alto custo e maior incidência na encefalopatia hepática. Portanto, na
profilaxia secundária, não é recomendado. É sugerido quando há falha na terapia médica
convencional.

14. Conclusão
O manejo das varizes esofágicas evoluiu
muito durante a última década.
• A prevenção primária.
• Sangramento agudo
• A prevenção secundária

15. OBRIGADO E OBRIGADA!