Este documento discute o manejo de pacientes com cirrose aguardando transplante hepático. Em três frases:
1) A ascite é a complicação mais comum da cirrose e está associada a alta mortalidade sem transplante, requerendo diuréticos ou paracentese para controle.
2) A hiponatremia é comum em pacientes com cirrose e está associada a piores resultados após transplante, podendo ser tratada com vaptans ou reposição lenta de sódio.
3) A peritonite bacteriana espontânea
1. Recent advances in clinical practice
Management of patients with cirrhosis awaiting
liver transplantation
Joana Sena
MR 1- clínica médica
2. Introdução
Primeiro transplante hepático em humanos realizado no
mundo:
Início da década de 60, por Thomas Starzl, EUA
Taxas de sobrevida atuais em pacientes transplantados:
Em 01 ano: 85% e 86% (EUA e Europa respectivamente)
Em 03 anos: 80% e 79% (EUA e Europa respectivamente)
3. Introdução
Alta demanda por órgãos x baixa oferta
Aumento na morbi-mortlidade dos pacientes na lista de transplantes
Avaliação adequado dos pacientes sujeitos ao transplante
hepático
Excluir condições que possam prejudicar a operação
Certificar-se de que o paciente se beneficiará desta conduta
Critérios de MELD (Model for End-stage Liver Disease)
4. Ascite
É a complicação mais comum da cirrose
Está associada a 50% de mortalidade em 5 anos para
pacientes que não receberam transplante hepático
5. Ascite
Classificação:
Grau 1: Coleção líquida detectada apenas por
ultrassonografia
Grau 2: Ascite moderada com distensão simétrica do
abdome
Grau 3: Grande ascite, com abdome tenso e alta
distensão
6. Ascite
Na avaliação de pacientes ascíticos, a paracentese
diagnóstica e a USG de abdome possuem fundamental
importância
Paracentese diagnóstica é necessária para todos os
pacientes candidatos a transplante hepático
Testes mandatórios do flúido incluem: contagem de
células, culturas e proteínas totais
7. Ascite
Manejo
Ascite grau 1: Orientação da dieta. Não é necessário tratamento
medicamentoso neste estágio
Ascite grau 2: Diuréticos estão indicados para todos os pacientes neste
estágio
1˚ episódio : Espironolactona 50-100mg/dia, aumento progressivo da dose caso
necessário
Episódios recorrentes: Espironolactona 100mg/dia + furosemida 40mg/dia.
Caso ausência de resposta: a cada 7 dias dobra-se o valor da dose diária até um
máximo de 400mg/dia de espironolactona e 160mg/dia de furosemida
8. Ascite
Manejo
Ascite grau 3: Paracentese com posterior administração de albumina
– 8g/l de fluido removido.
Devido à intensa retenção de Na nesses pacientes, muitos mantêm altas
doses de diuréticos associadas
Em torno de 10% dos pacientes revelam-se refratários ao tratamento
com diuréticos
Nestes casos, paracenteses com grande retirada de volume + albumina e
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) constituem as
opções terapêuticas, sendo a primeira mais recomendada atualmente
9. Hiponatremia
Cirrose avançada – aumento da retenção renal de sódio
– aumento do volume extravascular Hiponatremia
hipervolêmica.
Secreção não osmótica de Arginina – ação nos
receptores V2 localizados na membrana dos ductos
coletores - aumento da reabsorção de água nos rins.
Na maioria dos pacientes é assintomática.
Estudos recentes mostram que a hiponatremia
aumenta o risco de encefalopatia hepática.
10. Hiponatremia
Hiponatremia X Encefalopatia: mudança na
osmolaridade sérica edema cerebral.
Amônia e outras toxinas aumentam o volume dos
astrócitos e levam ao edema cerebral, que aumenta os
níveis celulares de glutamina.
Stress oxidativo distúrbios da função neurológica.
11. Hiponatremia hipervolêmica:
Na+ < 130 mEq/l na presença de ascite ou edema
Pior prognóstico
Cirrose e ascite - o risco de desenvolvimento de
hiponatremia é de 15% em 1 ano com 25% de
probabilidade de sobrevida em 1 ano.
É estimado que 22% de pacientes com cirrose
avançada tem hiponatremia.
Em pacientes com ascite refratária ou SHR, essa
proporção pode aumentar para 50%.
12. Importância da Hiponatremia: concentração sérica de
sódio melhora o prognóstico do escore MELD em
pacientes candidatos à transplante.
Os vaptans (agonistas dos receptores V2) foram
recentemente aprovados nos EUA e Europa para o
tratamento de hiponatremia hipervolêmica.
Hiponatremia e Transplante Ortotópico de
Fígado:
Corrigir os baixos níveis séricos de sódio
Risco de complicações neurológicas severas: Síndrome
de desmielinização osmótica.
13. Hiponatremia
Maior risco de:
Insuficiência renal,
Infecções bacterianas durante o 1º mês após o
transplante,
Mortalidade no 3º mês.
Outros estudos mostram que a hiponatremia antes do
OLT não teve impacto sobre sobrevivência seguinte.
14.
15. Hiponatremia - Manejo
Restrição hídrica de aproximadamente 1 a 1.5 l / dia
(diminui a perda, mas não corrige).
Solução hipertônica - mais acúmulo de ascite e
edema.
Os antagonistas dos receptores V2 (vaptans) –
aumentam o soluto livre de excreção de água e
melhoram a concentração de sódio.
A reposição de sódio deve ser lenta (em média
12mEq/l) pelo risco de Desmielinização Osmótica.
16. Hiponatremia - Manejo
Conivaptan é aprovado nos EUA por um curto período
(4-5 dias) para uso intravenoso (dose 20mg/dia).
Tolvaptan via oral (dose inicial no 15 mg / dia, com
incrementos de 15 mg sequenciais até 60 mg / dia).
Drogas de alto custo.
Efeito colateral + frequente: sede -30%.
Estudos controlados de longos períodos são
necessários para avaliar a segurança, eficácia e
aplicabilidade destes agentes em pacientes com
cirrose, ascite e hiponatremia.
17. Síndrome Hepatorrenal
Falha funcional renal, sem etiologia identificável,
presente em pacientes com cirrose.
Uma das complicações mais desafiadoras no manejo
da cirrose.
HRS é desencadeada por PBE ou outra infecção
bacteriana em aproximadamente 30% dos casos.
Investigar infecção e tratar se necessário.
18.
19. Síndrome Hepatorrenal
Dividida em 2 grupos:
HSR tipo 1: insuficiência renal aguda e rapidamente
progressiva.
Aumento nas taxas de creatinina> 2,5 mg / dl, com um fator
precipitante (ou seja, PBE ou hepatite alcoólica) ou
espontaneamente.
Sobrevida esperada - 2 semanas, se não tratadas ou
transplantadas.
HRS tipo 2 - insuficiência renal é geralmente menos grave
(Cr 1,5 e 2,5 mg /dl).
20. Prevenção - SHR
SHR pode ser prevenida em pacientes com PBE.
Administração de albumina.
Uso de Norfloxacino
Um estudo recente mostrou que a administração de
pentoxifilina reduz a freqüência de insuficiência renal
em pacientes com o cirrose avançada (Child C), mas
estes resultados exigem confirmação em estudos
futuros.
21. Manejo - SHR
Melhor tratamento: OLT
Vasoconstritores sistêmicos com expansão plasmática
- análogos da vasopressina (terlipressina) e alfa-
adrenérgicos (midodrina e noradrenalina).
Albumina (20 a 40 g/dia).
Melhoram o volume arterial efetivo reversão da
HRS tipo I em 50% dos pacientes.
22. Manejo da SHR
Objetivo: redução da Cr sérica maior que > 25% dos
valores pré-tratamento.
Resposta completa à terapia: Cr < 1,5 mg/dl.
Resposta ao tratamento: primeiros 7 a 10 dias e é
associado com uma acentuada redução na creatinina
sérica, aumento no volume urinário, aumento na
pressão arterial e melhora da hiponatremia.
23. Manejo da SHR
Efeitos isquêmicos secundários , durante a terapia com
terlipressina, é de 10%.
Outra opção: noradrenalina com albumina.
Current guideliness: Terlipressina + albumina
Terapêutica de 1º linha para HRS tipo 1.
TIPS – melhora da função renal em horas.
Aplicabilidade em pacientes com HRS tipo 1 e doença
hepática avançada é limitada.
24. Manejo da SHR
Diálise não é uma terapia padrão.
Opção temporária para pacientes com sobrecarga de
volume, acidose metabólica ou hipercalemia
refratária.
OLT é o tratamento ideal para candidatos com HRS.
Alta taxa de mortalidade na HRS tipo 1 - prioridade na
lista de transplante.
25. Manejo da SHR
Transplante hepato-renal indicações:
Doença renal terminal em diálise,
TFG <30 ml/min,
Proteinúria > 3 g/dia,
Insuficiência renal aguda,
Necessidade de diálise, pelo menos, 2x/semana
durante mais de 6 semanas.
Não é rotineiramente recomendado para SHR.
26. Peritonite Bacteriana Espontânea
Contra-indicação relativa a transplante.
Retirada temporária da lista.
As infecções bacterianas em pacientes com cirrose ocorrem
na admissão ou durante internação em 20 a 60% dos
pacientes.
Maioria secundárias a PBE - 30%
Outras causas mais comuns são ITU, pneumonia e
bacteremia secundária a procedimentos invasivos.
54% culturas positivas e, destes, 44% são da comunidade e
72% são nosocomial.
50% bactérias Gram-negativas e 48% bactérias aeróbias e
Gram-positivos.
27. Peritonite Bacteriana Espontânea
A prevalência de PBE em pacientes hospitalizados é de
aproximadamente 10 a 30%.
Sobrevivência em 1 ano: 40%.
Clínica:
Variável.
Assintomático, febre, calafrios, dor abdominal, HE,
choque grave, peritonite, insuficiência hepática
agravamento e/ou o desenvolvimento de SHR tipo 1.
Diagnóstico: contagem de PMN é maior do que 250
células/milímetro no LA.
28. Manejo - PBE
Tratamento empírico deve ser iniciado.
Cefalosporina de 3º geração (cefotaxime 2g a cada 8-
12hs; ceftriaxone 1g/24hs por pelo menos 5-7dias).
Adequar esquema com as culturas.
Monitorizar resposta clínica
Atentar para infecções nasocomiais, padrão de
resistência e cobertura antibiótica.
29. Manejo - PBE
Albumina para prevenir SHR e reduzir mortalidade de 30
para 10%.
Dose de 1,5g/kg no diagnóstico e 1g/kg 48hs depois.
Recorrência de PBE - 70% dos casos.
Maior causa de morte de morte nesses pacientes.
Profilaxia Primária – indicações:
Episódio de HDA
Cirrose avançada (Cr > 1,2 mg/dl, ChildPugh > 9, e/ou Na+ <
130mEq/L e proteína no fluido ascítico < 15 g/l).
7 dias - Norfloxacino (400 mg 2x/dia) ou Ceftriaxone( 1g/dia)
30.
31. Encefalopatia hepática
Distúrbio de consciência e alteração cognitiva em
pacientes não demenciados
Fatores predisponentes: HDA-B, uremia,
hiperamonemia, DHE (Na, K), ingesta proteica,
obstipação, desidratação, hipóxia.
Classificação Episódica Espontânea
Precipitada
Persistente
32. Diagnóstico
o História de doença hepática
o Apraxia motora, desorientação visuo-espacial
o Asterixis
o Hiperamonemia pós-prandial
o RNC
33. Manejo
o Medidas de suporte
o Identificação e correção de fatores
predisponentes, se possível
o Restrição protéica NÃO é recomendada
o Tratamento de primeira linha: lactulona 15-
45ml VO até 04x dia obter 2/3 dejeções/dia
o Tratamento de segunda linha: rifaximina
1100mg VO 01x dia
o Outras drogas incluem neomicina,
metronidazol e vancomicina
34. Hemorragia varicosa
Presente em 30-40% dos pacientes compensados e
até 80% dos descompensados no momento do
diagnóstico
Taxa de mortalidade: 15-20% em até 06 semanas
após sangramento inicial e 20% em 01 ano.
Fatores de pior prognóstico: sangramento ativo na
EDA, infecção bacteriana, trombose de veia porta,
gradiente de pressão venosa hepática > 20
Taxa de ressangramento: 30-40% dentro das 06
semanas após sangramento inicial e até 60% em 01
anos
35. Manejo
o Profilaxia primária - para pacientes Child B/C:
o Varizes pequenas – apenas β-bloqueador
o Varizes médias ou grandes – β-bloqueador ou
ligadura endoscópica
o Droga de escolha: Propranolol ( DC por bloqueio β1
e vasoconstricção esplâncnica por bloqueio β2
pressão portal). Iniciar com 20mg até dose máxima
tolerada ou FC 50-60
o Ligadura endoscópica: realizada a cada 3-4 semanas
até que as varizes sejam erradicadas
36. Manejo
Profilaxia secundária
Β-bloqueadores e ligadura endoscópica devem ser
realizados
Considerar hipótese de TIPS
37. Manejo
o Sangramentos recorrentes:
o Estabilização do paciente – BLS, expansão volêmica, Hb
alvo de 7-8
o Homeostase (drogas e depois EDA):
Terlipressina 02mg/04h nas primeiras 48h; após,
01mg/04h por 05d
Somatostatina 250mg IV em bolus + 250mg/h por 05d
Octreotide 50-100μg + 50μg/h por 05d
Escleroterapia/ligadura com banda elástica (menos
efeitos colaterais)
38. Manejo
o Prevenção de infecção:
Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 07d para
pacientes estáveis com cirrose moderada
Ceftriaxona 01g IV 01x dia por 07d para pacientes
com ascite, desnutrição, encefalopatia hepática ou
BT > 3.
Sangramentos recorrentes:
o TIPS precoce (até 72h) para pacientes Child B/C
o Tamponamento esofágico com balão (alta taxa de
sangramento após retirada de balão, pode causar
necrose esofágica)
o Balão + TIPS controla o sangramento em até 95%
dos casos