ecun du nouveau né

1. Entérocolite ulcéro-­‐nécrosante du
nouveau-­‐né
Apport de l’imagerie
Michel
PANUEL
Hanoi
2015

2. Défini2on
-­‐
Généralités
2
Affection inflammatoire grave, plurifactorielle, touchant
le côlon et l’intestin grêle du nouveau-né
Diagnostic basé sur clinique et imagerie doit être
précoce à mise en place d’un traitement urgent (arrêt
alimentation entérale, antibiothérapie, réanimation)
Morbidité et mortalité élevées malgré les progrès
Alimentation entérale du prématuré
Connaissance du microbiote, emploi de probiotiques
Développement de biomarqueurs sanguins et fécaux
(I-FABP, L-FABP, cytokines..)
Réanimation néonatale

3. Contexte
3
• Prématuré
– 90% des cas
– Inversement proportionnel à l’âge gestationnel et au
poids de naissance
– Risque 10% pour les prématurés de moins de 1500 g
– Affection se manifeste au delà de 15 jours de vie
• Nouveau-né à terme
– Cardiopathie congénitale et ttes les conditions de bas
débit digestif
– Anoxie périnatale
– Prise de cocaïne chez la mère
– Maladie de Hirschsprung ou autres obstacles digestifs

4. Affec2on
grave
4
• Mortalité
10 à 20% des cas
50% des décès
du 2ème mois
• Morbidité
– Sténoses digestives 10 à 20% des survivants
– Syndrome du grêle court si résection intestinale
– Troubles du développement neurologique
N Engl J Med. 2015; 372: 331–340

5. Physiopathologie
5
• Facteurs intriqués
Microbiote altéré
Hypopéristaltisme
Immaturité défenses
Inflammation
• Conséquences
Pneumatose pariétale (*)
Ischémie secondaire
Nécrose
Perforation
N Engl J Med. 2011; 364: 255-264
*
RadioGraphics 2007; 27:285–305

6. Clinique
6
• Diagnostic précoce difficile
– Signes non ou peu spécifiques
• Apnées, instabilité thermique, bradycardie, …
• Intolérance alimentaire, ballonnement abdominal
– +/- sang dans les selles
• Critères diagnostiques et de gravité
– Classification de Bell, modifiée par Walsh et Kleigman, adaptée par
Neu et Walker *
– Arguments cliniques, biologiques et radiologiques
à Cliché d’abdomen simple
à Deux incidences initiales puis répétition selon fréquence non
déterminée
à Cette attitude doit être remise en question avec l’apport de
l’échographie
– Conduite thérapeutique attentiste ou chirurgicale
* N Engl J Med 2011;364:255-64.

7. Classifica2on
de
Bell
modifiée
7
Stades
Clinique
et
biologie
Radio
ECUN
suspectée
I
A
Instabilité
thermique,apnées,
bradycardie,
distension
modérée,
résidus
gastriques,
vomissements
bilieux
,
sang
occulte
dans
les
selles
DilataJon
modérée,
iléus
I
B
Idem
IA
+
selles
sanglantes
Idem
IA
ECUN
avérée
II
A
Idem
IB
+
abdomen
tendu
et
douloureux
Pneumatose
intesJnale
II
B
Idem
II
A
+
placard
abdominal
,
acidose
métabolique,
thrombocytopénie
Idem
II
A
+
aéroporJe
ECUN
sévère
III
A
Idem
II
B
+
hypotension,
bradycardie,
apnées,
défense
abdominale,
acidose
respiratoire
et
métabolique,
neutropénie,
CIVD
Idem
II
B
+
ascite
III
B
Idem
III
A
Pneumopéritoine
Stade
III
B
à
indicaJon
chirurgicale

8. Radiologie
8
• Données techniques
– Précautions liées à l’environnement de soins intensifs
– Matériel dédié et de qualité
– Paramètres d’exposition adaptés
– Cliché de face (avec thorax si signes respiratoires)
– Incidences complémentaires difficiles
• Mobilisation du patient pour décubitus latéral
• Exposition inappropriée pour rayon horizontal
– Equilibre entre performance
diagnostique et radioprotection

9. Radiologie
:
points-­‐clés
du
cliché
d’abdomen
9
• « Points-fixes »
– Estomac
– Duodénum
– Rectum
• Distension?
• Répartition des gaz

10. Echographie
10
• Technique
– Sonde linéaire, HF
• Points-clés
– Foie
– Système porte
– Péritoine
– Tube digestif
L’hyperaération n’est pas un
réel obstacle

11. Pneumatose
pariétale
11

12. Pneumatose
pariétale
(II)
12
Elimine le DD d’iléus du prématuré
à ECUN - stade Il A – Bell modifiée

13. Aéropor2e
13
+
5h

14. Aéropor2e
(II)
14
Plus grande sensibilité de l’échographie
« Spikes » en Doppler pulsé
à ECUN - stade Il B – Bell modifiée

15. Epanchement
péritonéal
15
Pneumopéritoine à chirurgie
à ECUN - stade IIl B – Bell modifiée

16. Epanchement
péritonéal
(II)
16
Diagnostic important
Justification des clichés complémentaires
à Place de l’échographie pour la
détection de pneumopéritoine minime
RadioGraphics 2007; 27:285–305

17. Epanchement
péritonéal
(III)
17
Epanchement liquidien
Diagnostic radiologique uniquement
pour épanchement abondant
– Transonore
– Echogène
– Mixte
– Libre ou cloisonné

18. Etude
la
paroi
diges2ve
(hors
pneumatose)
18
Valeur de l’échographie
Epaisseur paroi (patho ≥ 3 mm)
Péristaltisme
Echogénicité
Vascularisation de la paroi
RadioGraphics 2007; 27:285–305
Normal
àhyper
àhypo
àasymétrique
àavasculaire

19. Etude
la
paroi
diges2ve
(II)
19
Limites de l’échographie
Reproductibilité?
Répétabilité? / analyse Doppler
Pneumatose étendue
Evaluation de la distension des
anses

20. Valeur
pronos2que
de
l’imagerie
20
Facteurs de mauvais pronostic
à Perforation digestive
à Epanchement échogène
Identification d’un stade I-A ou établissement d’un DD (iléus, APLV…)

21. Séquelles
21
Sténoses dans 10 à 20% des cas dans les 4 à 6 semaines
80% à côlon
Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie

22. Séquelles
(II)
22
Sténoses
15% àiléon terminal
Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie
Proscrire l’opacification digestive par voie haute

23. Retenir
23
Entérocolite ulcéronécrosante
ü Fréquence / prématuré
ü Gravité
ü Valeur de la radiographie
ü Plaidoyer pour l’échographie