urgences chirurgicales pédiatriques dans la pratique courante

1. Urgences chirugicales chez
le nourrisson et le grand
enfant
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

2. Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

3. LES DOULEURS ABDOMINALES
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

4. Les douleurs abdominales
 Interrogatoire:
ATCD chirurgicaux
alimentation, régime
SF:
• douleurs: type, horaire, fréquence, siège
• vomissements ? gaz ? constipation ?
diarrhées ?
• signes urinaires ?
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5. SG:
• fièvre, pâleur, rougeur
• AEG, courbe de poids, appétit
 SP :
• examen souvent difficile: sucette, enfant
au calme, à répéter +++
• ballonnement ?
• douleur à la palpation : où ? masse ?
défense, contracture ?
• +/- toucher rectal (5ème doigt)
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6. Examens
Biologie
• GS, NFS….CRP +++
• ASP, RP
• échographie +++
• autres en fonction de l’orientation:
lavement opaque, scanner …
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7. Invagination intestinale aiguë
IIA
 2 mois à 30 mois
 90 % primitives (origine virale, adénolymphite
mésentérique)
 Triade : douleurs paroxystiques, refus de
biberon, rectorragies
 vomissements
 +/- fièvre, pâleur, asthénie !!!
 +/- masse HCD
 TR +++ (/ASP)
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8. ASP
• Dilatation paradoxale HCG
• vacuité FID
• Hypoaération
• NHA
• ? CI lavement
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9. Écho !!!
Lavement opaque:
Pas de CI
HS
Dg/Ttt(réduc.
Hydrostatique)
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10. Chir
Si CI au LHS
Échec
? D.Meckel
Appendicectomie
de principe
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11. Appendicite aigue
• Les formes cliniques dépendent :
- du stade de l’évolution de l’appendicite aigue
(caractère compliqué ou non)
- de la localisation de l’appendice et de l’âge de
l’enfant.
• Le diagnostic doit être systématiquement évoqué
devant un tableau d’occlusion fébrile
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12. Appendicite aigue
<3 ans rare
 souvent diagnostiquée au stade des
complications (abcès, péritonite)
 souvent décapitée par des ATB
 tableau de GEA fébrile/occlusion fébrile….
 fièvre à 39-40°, altération EG
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13. Examen
Difficile , à répéter
Asthénique, agité
Abdomen:
• Respiration
• Inspection
• Palpation, région douloureuse ++ (diffuse)
? Masses
• Manœuvres inutiles
• TR
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14. Appendicite aigue
>3 ans (90%> 6ans)
• Doul. Abdo.A (<72 h) spontanée, début
épigastrique, ou périombilical
• Vomissements alimentaires, nausées
• Sd appendiculaire
• refus alimentaire
• +/- Troubles du transit
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15. Signes cliniques
Pas de cicatrice d’incision Macburney
Douleur de la FID…..contracture
Manœuvres:
ROVSING
BLUMBERG
DRUSCHTER
Palpation en DLGDr Jihene BEN AOUN MOURALI

16. Appendice
rétro-caecal
Appendice
pelvien
Appendice
sous-
hépatique
Appendice
méso-
coeliaque
Signes
fonctionnels
signes
abdominaux
frustes
diarrhées par
inflammation
du
cul-de-sac de
Douglas
dysurie,
brûlures
mictionnelles
vomissements
fréquents
ileus
réflexe
Signes
cliniques
psoïtis,
douleur de la
fosse iliaque
droite
majorée
en décubitus
latéral
gauche
ténesme
rectal
douleur de
l’hypochondre
droit
occlusion
fébrile
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17. Biologie
Hyperleucocytose
↑ CRP
Gs /iono…
ECBU < 0
ASP
Écho
Appendice, masse, abcès FID
signes inflammatoires +++
épanchement péritonéal
Dg ≠iel
TTT: réa-chir-réa
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18. Si l’examen clinique est typique, aucun
bilan radiologique ou biologique n’est
nécessaire et aucun n’est
pathognomonique.
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19. Situs inversusDr Jihene BEN AOUN MOURALI

20. • Reliquat du canal vitellin
• 1 à 4%
Diverticule de Meckel
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21. Diverticule de Meckel
Complications
Invagination intestinale aiguë
Occlusion : bride reliant le Meckel À la région
sous-ombilicale
Diverticulite
Douleurs abdominales chroniques réccurentes
!!!
Hémorragie intestinale
Perforation
Découverte peropDr Jihene BEN AOUN MOURALI

22. Diverticule de Meckel
TTT
• Résection-
anastomose
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23. BOURSES AIGUES
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24. - Hernie inguino-scrotale étranglée
- Torsion du cordon spermatique +++
- Torsion des hydatides testiculaires et
épididymaires
- Épididymites et orchites
- Traumatisme scrotal
- Hémorragie intra tumorale
- Cellulite
- Vascularite (purpura de henoch-schönlein = PR)
- Œdème idiopathique du scrotumDr Jihene BEN AOUN MOURALI

25. • Toute douleur testiculaire brutale
Impose une exploration chirurgicale
urgente !!!
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26. Hernies inguinales
 Hernie inguinale étranglée:
Enfant geignard
Douleur continue, s.inflm
Vomissement/occlusion
Tuméfaction irréductible
Pas d’examen complémentaire/ASP (NHA, ?
PNP)
Réduction +++
Chirurgie ++
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27. Torsion du cordon spermatique
• Urgence chirurgicale courante
• Se voit à tout âge
• Diagnostic clinique
• Traitement chirurgical
• Place très restreintes des explorations
complémentaires
• Retard diagnostic = perte du testiculeDr Jihene BEN AOUN MOURALI

28. Torsion intra-vaginale
• Torsion autour du
cordon à l’intérieur de la
vaginale
• La + fréquente
• À tout âge : Puberté+++
Torsion extra-vaginale
• Spires au dessus de la
vaginale
• Rare (6%)
• Forme du nouveau-né
• IIre
position haute du
testicule
(descente incomplète)
• Attaches testiculaires survenant
rapidement après la naissance
  rare après cette période
variétés de torsion
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29. Torsion intra-vaginale Torsion extra-vaginale
variétés de torsion
Torsion inter-épididymo-testiculaire
 Vraie torsion testiculaire
 exceptionnelle
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30. Torsion du cordon
spermatique
• Ischémie  suppuration
ou
 atrophie testiculaire
• Ischémie > 6 heures  lésions
irréversibles
• Intensité + rapidité d’apparition des
lésions dépendent du degré
d’étranglement
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31. Torsion de l’adolescent
Clinique
• Adolescent, en bonne santé
• ATCD :
– RAS
– Trauma minime de la bourse
– Effort physique
– Épisodes douloureux résolutifs (1/4 à 1/2)
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32. Torsion de l’adolescent
Symptomatologie
• Douleur violente, lancinante, brutale, scrotale
ou inguino-scrotale
• +/- irradiation lombaire
• Parfois nausées ou vomissements
• Pas de signes urinaires
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33. Torsion de l’adolescent
Examen physique( comparatif)
• Apyrexie
• Volume de la bourse
• Peau scrotale Nle ou oedématiée
• Reflexe crémastérien
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34. Torsion de l’adolescent
Examen physique( comparatif)
• Signe de PREHN /Signe de GOUVERNEUR
• Trans-illumination
• Cordon douloureux, +/- infiltré
• Orifice herniaire libre
• Pas d’écoulement urétral
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35. Examen physique : II
• Douleur
• fébricule
• signes inflammatoires
• Hydrocèle réactionnelle (≈ toujours)
• À la palpation : masse sensible
• Cordon infiltréDr Jihene BEN AOUN MOURALI

36. Torsion du cordon
spermatique
 Torsion du testicule ectopique :
Douleur FI ou masse inguinale
douloureuse
+ bourse vide +++
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37. Diagnostic tardif
Pathologie svt méconue
Masse scrotale dure, indolore
+ / - signes inflammatoires locaux
Torsion néo-natale
du cordon spermatique
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38. Torsion du cordon
spermatique
Impératifs
importance médico-légale
• Heure de début et Heure de détorsion
• Famille doit être prévenue du risque de
nécrose testiculaire
• Autorisation (parentale) d’opérer et de
réaliser une éventuelle orchidectomie doit être
signée Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

39. Traitement : URGENCE CHIRURGICALE
• Exploration chirurgicale
• sous Anesthésie générale
• Affirme le diagnostic
• Détorsion
• Réchauffement du testicule
• Évaluer sa viabilitéDr Jihene BEN AOUN MOURALI

40.  Résultats
• Détorsion ≤ 6 heures  survie testicule 90%
• Détorsion ≥ 24 heures  survie testicule zéro
%
• Fonction exocrine plus sensible à l’ischémie
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41.  Résultats
• Beaucoup d’atrophie testiculaire secondaires
• Études cliniques et expérimentales : altération
de la spermatogenèse (homo+controlatérale)
• L’atteinte controlatérale secondaire
mécanismes immunologiques (?)
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42. Précocité du diagnostic
+ Rapidité de l’intervention
= Conservation du testicule
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43. Torsion des annexes
testiculaires
• Vestiges embryonnaires épididymo-
testiculaires
• Leurs torsion ne menace pas la vitalité
du testicule.
• Garçon prépubère.
• Stimulation hormonale
augmentation de volume
torsion
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44. Torsion des annexes
testiculaires
• Sur le plan clinique:
– Douleur brutale
– Nausées ou vomissements
– La palpation testiculaire est possible
– Le signe du « point bleuté » scrotal
– Absence des signes de Prehn et de
Gouverneur.
– Dg difficile si inflm ➚
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45. Torsion des annexes
testiculaires
• TTT:
– AINS, repos.
– Chir si doute Dg ou échec AINS
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46. Épididymite
• Rare.
• La douleur est d’installation progressive.
• Signes associés: fièvre, s.urinaires.
• Localement
– signes inflammatoires
– volumineux épididyme douloureux.
• Bilan biologique.Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

47. Devant le doute
exploration chirurgicale
– Vaginale congestive et oedematiée
– avec parfois un peu de liquide, prlvt
– aspect inflammatoire de épididyme
Le bilan étiologique
– ECBU
– Échographie rénale
– UCR
– EUD . Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

48. Orchite Ourlienne
• 20 % des cas
• Rare avant la puberté
• Début brutal, 4 à 6 jours après la parotidite,
et s’accompagne d’un état fébrile.
• P-e inaugurale
• À l’examen, seul le testicule est concerné par
le processus inflammatoireDr Jihene BEN AOUN MOURALI

49. Œdème idiopathique scrotal
• Entre 3 et 10 ans
• Théorie allergique
• Œdème scrotal d’apparition brutale.
• Pas de syndrome infectieux clinique ni
biologique.
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50. Œdème idiopathique scrotal
• S’étend vers
– le périnée,
– la racine de la verge,
– la région prépubienne et inguinale.
• Traitement médical: antihistaminiques + repos
• L’œdème cède généralement en 24 ou 48
heures. Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

51. Traumatisme testiculaire
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52. Autres
Abdominales:
Occlusions sur brides
Syndromes occlusifs mécaniques IIaires
Volvulus sur anomalies de la rotation
HO étranglée
LV…
Pelviennes:
Kystes ov.compliquées
Malformations ….
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53. Conclusion
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

54. Conclusion
Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

55. Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

56. Dr Jihene BEN AOUN MOURALI