Auditoria interna 2013 finalissimo

AUDITORIA INTERNA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
REGISTOS NO PROGRAMA DE
SAÚDE MATERNA
USF S. DOMINGOS
2013

Avaliação da Qualidade de Registos no Programa de Saúde Materna 2
GLOSSÁRIO
USF Unidade de Saúde Familiar
SAM Programa informático Sistema Apoio ao Médico
SAPE
SINUS
Programa informático Sistema Apoio Enfermagem
Programa informático Sistema de Informação para Unidades de Saúde
RN Recém-nascido
M Meses
CONS. Consulta

INDÍCE
1. SUMÁRIO 4
2. OBJECTIVOS 4
3. METODOLOGIA 5
4. PROFISSIONAIS 5
5. RECOLHA DE DADOS 6
6. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 6
7. PADRÃO DE QUALIDADE 7
8. CRONOGRAMA 8
9. DISCUSSÃO DOS DADOS 8
A) ÁREA MÉDICA 9
B) ÁREA DE ENFERMAGEM 14
C) ÁREA DE SECRETARIADO CLÍNICO 16
D) PADRÃO DE QUALIDADE 17
ÍNDICE DE CUMPRIMENTO (IC) 17
PADRÃO DE QUALIDADE GLOBAL (PQG) 19
10. ANÁLISE CRÍTICA DOS DADOS 20

1. SUMÁRIO
A auditoria interna 2013, realizada à vigilância na consulta de Saúde
Materna,visou os seguintes aspectos:
Análise e promoção da qualidade da vigilância na consulta de Saúde
Materna,na USF S. Domingos;
Verificação do cumprimento das metas e indicadores em vigilância de
SaúdeMaterna;
Verificação do correto preenchimento de todos os itens do programa de
SaúdeMaterna no SAM, SAPE e SINUS;
Análise das áreas de melhoria na consulta e definição de estratégias para
asatingir.
2. OBJECTIVOS
Os objectivos da auditoria interna foram:
Promover a boa vigilância em Saúde Materna junto dos profissionais da
USF S. Domingos e estimular a melhor prestação de cada profissional;
Verificar o cumprimento das metas e indicadores de vigilância em Saúde
Materna definidos e contratualizados pela USF S. Domingos;
Avaliar e garantir a qualidade dos registos dos três grupos profissionais
no programa de Saúde Materna do SAM, SAPE e SINUS na USF S. Domingos;
Analisar os erros de procedimentos e promover atitudes corretivas para
melhoria dos registos;
Verificar o cumprimento das metas e indicadores de vigilância em Saúde
Materna definidos e contratualizados pela USF S. Domingos;
Promover o trabalho em equipa, integrando os vários profissionais de
saúde envolvidos na gestão da consulta de Saúde Materna, da USF S. Domingos;
Atingir 80% de Padrão de Qualidade Global (PQG) em todos os grupos
profissionais.

3. METODOLOGIA
O tipo de estudo utilizado foi observacional retrospectivo e descritivo. As
grávidas inscritas e vigiadas na USF. S. Domingos, com parto em 2013, são
apopulação alvo de estudo, sendo utilizado como critério de exclusão asnão
vigiadas na USF. S. Domingos.
Quanto à fonte de dados foram utilizadoso Sistema de Apoio ao Médico (SAM),
o Sistema de Apoio Enfermagem (SAPE) e o Sistema de Informação para
Unidades de Saúde (SINUS)
4. PROFISSIONAIS
A Auditoria foi efectuada pelos seguintes elementos da USF S. Domingos:
Rita Soares e Maria José Zambrano - médicas
Dina Bernardino - enfermeira
Maria José Correia - secretária clínica
Os profissionais abrangidos no estudo foram todos os elementos da USF S.
Domingos que constituem as equipas de família:
Médicos de Família: Rosa Maria Feliciano, Joaquina do Rosário, António
Carlos, Cristina Nobre, Ema Santos, Maria José Zambrano, Sandra
Quitério, Inês Silva e Rita Soares;
Enfermeiros de Família: Dina Bernardino, Liliana Lavareda, Aida Moita,
Florbela Mogas, Cátia Pena, Ângelo Santos, Margarida Rodrigues, Sofia
Rodrigues e Ana Rita batalha;
Secretários Clínicos: Maria José Santos, Marta Costa, António José Pinto,
Isabel Bento, Ana Fragoso, Susana Saraiva e Irene Manto.

5. RECOLHA DE DADOS
Os dados obtidos foram recolhidos pelos profissionais através do
preenchimento de uma grelha (anexo1) elaborada de forma a avaliar os critérios
definidos, tendo como fonte os registos efectuados no programa de saúde
materna SAM, SAPE e SINUS.
6. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
Como critérios de avaliação de qualidade, os avaliadores baseiam-se em alguns
dos indicadorescontratualizados pela USF S. Domingos para o ano de 2013 e em
indicadores definidos parao cálculo das actividades específicas:
Área Médica:
Datação – considerado cumprido se registo da DUM;
Precocidade – considerado cumprido se registo de 1ª consulta até às 12
semanas;
Grupo sanguíneo da mãe – cumprido se registado;
Hábitos tabágicos - cumprido se registado;
Hábitos alcoólicos - cumprido se registado;
Número de consultas - considerado cumprido se verificadas > ou = a 6
consultas de vigilância em Saúde Materna;
Protocolo 1º trimestre - considerado cumprido se registada ecografia do
1º trimestre realizada nos tempos adequados entre ]11 e 13 sem[;
Protocolo 2º trimestre - considerado cumprido se registada ecografia do
2º trimestre e realizada nos tempos adequados entre ]18 e 22 sem[;
Avaliação de risco – considerado cumprido se existir registo e avaliação
de risco gestacional (Escala de Goodwin Modificado) na 1ª consulta e 36ª
semana de gestação (IC = 100% se os 2 registos estiverem cumpridos e 0
se só estiver um dos 2);

Consulta de revisão de puerpério: considerado cumprido se existir registo
de marcação de uma consulta de RP entre as 4 e as 6 semanas após o
parto.
Área de Enfermagem
PNV atualizado
Peso – cumprido se registado em todas as consultas de vigilância;
TA – cumprido se registado em todas as consultas de vigilância;
Ensinos – cumprido se registado em todas as consultas de vigilância;
Combur – cumprido se registado em todas as consultas de vigilância;
Número de consultas – cumprido se > ou = a 6 consultas;
Visita domiciliária – cumprido se registo no SAPE de visita domiciliária até
aos 15 dias de pós parto.
Área de Secretariado Clínico
Isenção de Taxa Moderadora
Existência de Declaração Médica modelo 111.20 INCM
Atualização dos dados do Utentes no RNU
7. PADRÃO DE QUALIDADE
Para cada critério será atribuído um Índice de Cumprimento (IC) que se calcula
pela fórmula:
IC = Total de critérios cumprido x 100 / nº total de critérios.
Como padrão de qualidade (PQ) os avaliadores consideram a seguinte escala:
PQ Muito Bom se IC ≥ 90%
PQ Bom se IC entre 80 - 89%
PQ Suficiente se IC entre 60 - 79%
PQ Insuficiente se IC ≤ 60%

Padrão de Qualidade Global (PQG)
Para cada equipa de profissionais será também determinado o Padrão de
Qualidade Global, que reflete a qualidade dos serviços prestados, por cada
grupo profissional, às grávidas vigiadas na USF.
PQG = Total de critérios cumpridos (IC> 80%) x 100/ Total de critérios
8. CRONOGRAMA
2014 Janeiro Fevereiro Março
Recolha de dados
Registo e análise de dados
Elaboração do relatório de estudo
Apresentação formal do relatório à USF
9. DISCUSSÃO DOS DADOS
No ano de 2013, o número crianças nascidas na USF S. Domingos foi de 163.
Relativamente a essas, foram acompanhadas pelos profissionais da USF S.
Domingos 97 gravidezes. O motivo de não vigilância nesta instituição prendeu-
se com alguns factos perfeitamente reconhecidos. Salientam-se:as gravidezes
de riscoque, dessa forma, foram acompanhadas no Hospital Distrital de
Santarém; seguimentos em consultas particulares e inscrições após o
nascimento das respetivas crianças.

a) Área Médica
Um dos elementos principais da avaliação inicial de uma gravidez, que irá
permitir calcular a data prevista para o parto (DPP), é a data da última
menstruação(DUM).
Até à correção da DPP pela ecografia do 1º trimestre, é a DUM que estabelece
toda a cronologia e intervenção na mulher grávida, sendo por isso a base de
todo o processo de vigilância das mesmas.
No caso da USF S. Domingos, o registo da DUM foi efectuado em 100% das
grávidas.
De acordo com as normas de orientação da DGS, a primeira consulta de
gravidez deve ser realizada o mais precocemente possível, até às 12 semanas de
gestação, ou seja, antes de terminar o primeiro trimestre.
Esta data é fixada de modo a que se possa intervir precocemente, quer ao nível
do aconselhamento, quer na instituição de medicação de suplementação,

essencial nesta fase da gestação, quer para fazer o pedido atempado de exames
complementares que permitam fazer um acompanhamento adequado da
gravidez.
No caso desta unidade, no ano de 2013, mais de 90% das grávidas(90,72%)
tiveram a sua primeira consulta antes das 12 semanas. As grávidas não captadas
antes do primeiro trimestre, justifica-se como sendo as que se inscreveram
posteriormente na unidade ou como outras que tiveram um diagnóstico de
gravidez mais tardio.
O registo do grupo sanguíneo, importante elemento a considerar na gravidez foi
devidamente registado em 78,35% das grávidas. Este valor aquém do
expectável, deve-se sobretudo ao lapso de registo do mesmo no SAM, apesar de
na esmagadora maioria este se encontrar perfeitamente identificado.
Um dos principais factores de risco obstétricos é o consumo de tabaco, que está
fortemente associado a complicações nefastas para o feto e para o bebé.
Daí que não seja surpreendente o registo concretizado de quase 98% das grávidas.

Tal como o tabaco, também o consumo de álcool é um importante factor de risco,
implicado em diversas condições patológicas obstétricas. Daí que um registo eficaz
(97%) reflita a importância dada a este registo.
A primeira ecografia deverá ser realizada entre as 11 e as 13 semanas de gestação.
Nesta são avaliados diversos parâmetros que possibilitam a correta datação da
gravidez, a identificação do número de fetos, a presença de atividade cardíaca e
movimentos fetais e a medição da translucência da nuca para avaliação do risco de
trissomia 21. O registo da primeira ecografia foi concretizado em 92,78% das grávidas
seguidas na unidade. Naquelas em que não foram efectuados os registos, não
corresponderá a uma não realização do exame, mas sim apenas a um lapso de registo
no boletim da grávida.

No que se refere à segunda ecografia, ou ecografia morfológica, é idealmente realizada
entre as 20 e as 22 semanas e tem como objetivo a visualização mais detalhada de
todos os órgãos e sistemas para detecção de malformações congénitas. No caso das
grávidas vigiadas na unidade, mais de 93% tem registado no seu processo clínico a
segunda ecografia. Mais uma vez, os cerca de 6% de ecografias que não se encontram
registadas, não se devem a ecografias não realizadas, mas a défices de registo que é
necessário corrigir.
Segundo a DGS, qualquer grávida deve ter consultas mensais desde o diagnóstico até
às 36 semanas e quinzenalmente após essa data, pelo que estão preconizadas cerca de
10 consultas, tendo como um valor mínimo para uma gravidez bem vigiada 6
consultas.
Também neste caso, 85,57% das grávidas tiveram uma gravidez corretamente vigiada.

A avaliação e registo gestacional foi o parâmetro com o valor mais inferior de todos,
justificado pelo facto de ter que ser introduzido em dois momento e, como tal, a
ausência por omissão de um deles, servir como critério de não inclusão. Assim, o valor
de 50,52% obtido terá que ser analisado e deverão ser tomadas medidas para um
registo mais efetivo deste parâmetro.
A consulta de revisão de puerpério deverá ser efectuada entre a 4ª e a 6ª após o parto
e deve ter como objetivo a realização de um exame clínico e ginecológico completo,
com realização de colpocitologia, a observação da mama e uma chamada de atenção
muito especial para o (re-)início da contracepção. No caso da unidade, a consulta de
revisão foi realizada em 84,54% das grávidas.

b) Área de Enfermagem
A avaliação da tensão arterial e do peso da grávida, é habitualmente realizado em
contexto de consulta de enfermagem. Apenas em casos esporádicos (2%) não foi
avaliada a TA ou o peso da grávida.

De todos os parâmetros avaliados, este parece ser o mais difícil de concretizar, já que
apenas 79% das puérperas realizou esta consulta dentro do prazo estabelecido.
Algumas fizeram-no além do prazo e um número restrito não chegou a realizar esta
consulta.

c) Área de Secretariado Clínico

d) Padrão de Qualidade
Índice de cumprimento (IC)
IC = Total de critérios cumprido x 100 / nº total de critérios
MÉDICOS
Datação 100% IC ≥ 90%
Precocidade 90,7% IC ≥ 90%
Grupo sanguíneo da mãe 78,4% IC entre 60 - 79%
Hábitos tabágicos 97,9% IC ≥ 90%
Hábitos alcoólicos 96,9% IC ≥ 90%
Número de consultas 85,6% IC entre 80 - 89%
Ecografia 1º trimestre 92,8% IC ≥ 90%
Ecografia 2º trimestre 93,8% IC ≥ 90%
Avaliação de risco 49,5% IC ≤ 60%
Consulta de revisão de puerpério 84,5% IC entre 80 - 89%
Muito Bom IC ≥ 90%
Bom IC entre 80 - 89%
Suficiente IC entre 60 - 79%
Insuficiente IC ≤ 60%
De acordo com a fórmula estabelecida para o cálculo do índice de
cumprimento,facilmente se identifica que a maioria dos parâmetros auditados ficaram
classificados como “Muito Bom”. No entanto, duas das variáveis registaram valores
inferiores a bom. O pior registo de cumprimento, sendo mesmo considerado
insuficiente, foi a Avaliação de risco gestacional”

ENFERMEIROS
PNV atualizado 97,0% IC ≥ 90%
Peso 97,9% IC ≥ 90%
TA 97,9% IC ≥ 90%
Ensinos 96,9% IC ≥ 90%
Combur 61,9% IC entre 60 - 79%
Número de consultas 83,5% IC ≥ 90%
Visita domiciliária 59,8% IC ≤ 60%
Bom IC entre 80 - 89% IC entre 80 - 89%
PQ Insuficiente IC ≤ 60%
SECRETÁRIOS TÉCNICOS
Isenção de Taxa Moderadora 87,6% IC entre 80 - 89%
Existência de Declaração Médica modelo
111.20 INCM
39,2% IC ≤ 60%
Atualização dos dados do Utentes no RNU 74,2% IC entre 60 - 79%
Bom IC entre 80 - 89% IC entre 80 - 89%
PQ Insuficiente IC ≤ 60%

Padrão de Qualidade Global (PQG)
PQG = Total de critérios cumpridos (IC> 80%) x 100/ Total de critérios
MÉDICOS
Datação 100%
Precocidade 90,7%
Grupo sanguíneo da mãe 78,4%
Hábitos tabágicos 97,9%
Hábitos alcoólicos 96,9%
Número de consultas 85,6%
Ecografia 1º trimestre 92,8%
Ecografia 2º trimestre 93,8%
Avaliação de risco 49,5%
Consulta de revisão de puerpério 84,5%
IC >80%
PGQ = 73%
No que concerne ao PGQ, mais concretamente ao grupo profissional médico, como se
pode observar, o valor alcançado foi 73%. Os únicos dois critérios que não alcançaram
um índice de cumprimento superior a 80% foram o registo de “grupo sanguíneo da
mãe” e a “avaliaçãoo de risco”.
ENFERMEIROS
PNV atualizado 97%
Peso 97,90%
TA 97,90%
Ensinos 96,90%
Combur 61,90%

Número de consultas 83,50%
Visita domiciliária 59,80%
IC >80%
PGQ = 71%
SECRETÁRIOS TÉCNICOS
Isenção de Taxa Moderadora 87,6%
Existência de Declaração Médica modelo
111.20 INCM
39,2%
Atualização dos dados do Utentes no RNU 74,2%
IC >80%
PGQ = 33%
10. ANÁLISE CRÍTICA DOS DADOS
Numa análise geral dos parâmetros avaliados, e tendo em conta o padrão global de
qualidade e o índice de cumprimento, os valores alcançados são encorajadores. A
análise destes resultados têm de ter em conta os elevadíssimos objectivos a que a
unidade se propôs.
Esta auditoria serve,sobretudo, para alertar todos os profissionais envolvidos para um
reforço da importância no que diz respeito aos registos clínicos, de forma a que se
tornem mais efetivos.
Um padrão de qualidade exigente obriga a procedimentos rigorosos e a uma cadeia
colectiva reforçada, no sentido de se cumprirem objectivos mais ambiciosos. Nesse
sentido e, de forma a obter ganhos e melhorias nos registos clínicos, propõe-se para os
anos procedentes algumas medidas para o controlo de procedimentos. Assim, propõe-
se a elaboração de protocolos de avaliação e execução do plano de saúde materna, a
materialização de “check-list” de forma a controlar os procedimentos já realizados, a

planificação cronográfica individual da grávida em articulação com os diferentes
grupos profissionais e a monitorização mais exaustiva, ao longo do ano, dos registos
clínicos. Com este conjunto de medidas pretende-se uma intervenção mais precoce,
com eventuais medidas corretivas e ágeis, capazes de obter melhorias nos registos
realizados.

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