2. PENILAIAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
1. Pengelolaan air limbah
2. Pengelolaan emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
3. Pengelolaan emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
4. Pengelolaan kebisingan
5. Pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
6. Pengelolaan limbah padat
7. Penerapan Kawasan Dilarang Merokok
7. IDENTITAS PERUSAHAAN
No. Induk
Nama perusahaan
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Alamat
Kel. : Kec. : Kota :
Kode pos : Telp. : Fax. :
E-mail : GPS :
Jenis limbah
(pilih yang sesuai)
Air limbah
Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Kebisingan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan
Ijin Pembuangan Air Limbah
Ijin TPS Limbah B3
Contact person Telp. :
* RKL-RPL,UKL-UPL,DELH, DPLH,DPPL, SPPL (tulis salah satu)
8. 1. PENILAIAN AIR LIMBAH (TINGKAT KETAATAN)
No Komponen Nilai Lampiran
PERSYARATANTEKNIS (15)
A1 Instalasi pengolah air limbah (Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) /Tidak ada (0)) Foto
A2 Flowmeter (Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) /Tidak ada (0)) Foto
A3 Titik pengambilan sampel (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
A4 Saluran air limbah & air hujan terpisah (Iya (100) /Tidak (0)) Foto
PERIJINAN IPAL (15)
A5 Ijin PembuanganAir Limbah (Ada (100) /Tidak ada (0)) Surat ijin
PELAKSANAAN (70)
A6 Pengujian air limbah (Iya (100) /Tidak (0)) Hasil lab.
A7 Pemenuhan baku mutu air limbah (Iya (100) /Tidak (0)) Hasil lab.
A8 Pelaksanaan & pencatatan swapantau (Iya (100) /Tidak (0)) Dok swapantau
A9 Pembuatan neraca air (Iya (100) /Tidak (0)) Neraca air
A10 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) /Tidak (0))
10. 2. PENILAIAN EMISI SUMBERTIDAK BERGERAK (TINGKAT KETAATAN)
No Komponen Nilai Lampiran
PERSYARATANTEKNIS (30)
B1 Nomor & koordinat cerobong (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
B2 Letak lubang sampling 2D/8D (2 bagian dari atas & 8 bagian dari bawah) * (Sesuai (100) /Tidak sesuai (0)) Foto
B3 Diameter lubang sampling min. 10 cm * (Sesuai (100) /Tidak sesuai (0)) Foto
B4 Penutup lubang sampling * (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
B5 Tangga * (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
B6 Lantai kerja * (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
B7 Alat pengendali emisi * (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
PELAKSANAAN (70)
B8 Pengujian emisi cerobong ke lab terakreditasi setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0)) Hasil lab.
B9 Pemenuhan baku mutu emisi cerobong (Iya (100) /Tidak (0)) Hasil lab.
B10 Pelaporan setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0))
Ket : * = apabila kondisi teknis tidak memungkinkan atau tidak perlu, maka jawabannya “100”
11. TINGKAT PENCEMARAN
No Parameter
Baku
Mutu
Hasil Analisis Laboratorium
Baku Mutu
Emisi yang
Digunakan
Semester 1 Semester 2
Kualitas Laju Alir
(m3/det)
Beban Emisi
(kg/6 bln)
Kualitas Laju Alir
(m3/det)
Beban Emisi
(kg/6 bln)
CEROBONG 1
CEROBONG 2
CEROBONG …
12. 3. PENILAIAN EMISI SUMBER BERGERAK (TINGKAT KETAATAN)
No Komponen Nilai Lampiran
KETERANGANTEKNIS
C1 Jumlah kendaraan milik perusahaan & karyawan
PELAKSANAAN (100)
C2 Pengujian emisi kendaraan ke Bengkel Pelaksana Uji Emisi
(BPUE) atau ke Pengujian Kendaraan Bermotor Dinas
Perhubungan *
75%< Jumlah kend. ≤100% (100)
50%< Jumlah kend. ≤75% (75)
25%< Jumlah kend. ≤50% (50)
0%< Jumlah kend. ≤25% (25)
0% (0)
Hasil uji emisi
C3 Pemenuhan baku mutu emisi kendaraan ** 75%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤100% (100)
50%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤75% (75)
25%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤50% (50)
0%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤25% (25)
0% (0)
Hasil uji emisi
C4 Pengujian emisi kendaraan setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0)) Hasil uji emisi
C5 Pelaporan setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0))
Ket : * = persentase dari jumlah kendaraan yang ada ; ** = persentase dari jumlah kendaraan yang di uji emisi
13. TINGKAT PENCEMARAN
No
Jenis Bahan
Bakar
Semester 1 Semester 2
Jumlah
Kendaraan
Jumlah Kendaraan
yang Uji Emisi
Jumlah Kendaraan
yang Memenuhi
Baku Mutu Emisi
Jumlah
Kendaraan
Jumlah Kendaraan
yang Uji Emisi
Jumlah Kendaraan
yang Memenuhi
Baku Mutu Emisi
1 Bensin
2 Diesel
Jumlah
14. 4. PENILAIAN KEBISINGAN (TINGKAT KETAATAN)
No Komponen Nilai Lampiran
PERSYARATANTEKNIS (30)
D1 Struktur bangunan dan peredam di sumber kebisingan (Ada (100) /Tidak ada (0)) Gambar struktur & denah
PELAKSANAAN (70)
D2 Pengujian tingkat kebisingan ke lab terakreditasi setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0)) Hasil laboratorium
D3 Pemenuhan ambang batas kebisingan (Iya (100) /Tidak (0)) Hasil laboratorium
D4 Pelaporan setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0))
15. TINGKAT PENCEMARAN
No Lokasi Pengujian Baku Mutu
Hasil Pengujian (dB)
Rata-Rata
Semester 1 Semester 2
1
2
…
Rata-rata
16. 5. PENILAIAN LIMBAH B3 (TINGKAT KETAATAN)
No Komponen Nilai Lampiran
PERSYARATAN TEKNIS (15)
E1 Papan nama & titik koordinat (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E2 Simbol & label (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E3 Log book (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E4 SOP Penyimpanan LB3 (Ada (100) /Tidak ada (0)) Dokumen SOP
E5 Lampu penerangan (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E6 Pemisah antar jenis LB3 (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E7 Alat PemadamApi Ringan (APAR) (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E8 Bak kontrol (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E9 Saluran ceceran limbah B3 (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E10 Pagar pengaman (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E11 Safety shower (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E12 P3K (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E13 SOP tanggap darurat (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E14 Gudang peralatan (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E15 House keeping (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E16 Kondisi kemasan limbah B3 (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E17 Alas (palet) kemasan limbah B3 (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
E18 Sistem ventilasi (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
17. No Komponen Nilai Lampiran
PERIJINAN TPS LB3 (15)
E16 Ijin TPS LB3 (Ada (100) /Tidak ada (0)) Surat ijin TPS B3
PELAKSANAAN (70)
E17 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin
untuk pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3
(Ada (100) /Tidak ada (0)) Dok. Kontrak kerjasama
E18 Penyerahan kepada pihak ketiga (Iya (100) /Tidak (0)) Bukti penyerahan
E19 Pembuatan neraca LB3 (Iya (100) /Tidak (0)) Dok. Neraca LB3
E20 Pencatatan log book LB3 harian (Iya (100) /Tidak (0)) Log book LB3
E21 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) /Tidak (0))
18. TINGKAT PENCEMARAN
No Jenis Limbah
Estimasi
Timbulan
(kg/bln)
Realisasi
Timbulan
(kg/bln)
PIHAK KETIGA
MoU (Ada/Tidak) Nama Pihak Ketiga Tgl. Habis MoU
1
2
…
19. 6. PENILAIAN LIMBAH PADAT (TINGKAT KETAATAN)
No Komponen Nilai Lampiran
PERSYARATANTEKNIS (30)
F1 Tempat sampah terpilah (organik & anorganik) (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
F2 Tempat Pembuangan Sementara Sampah (TPS Sampah) terpilah (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
PELAKSANAAN (70)
F3 Melaksanakan pemilahan sampah (Iya (100) /Tidak (0)) Foto
F4 Melaksanakan pengolahan sampah organik (komposting) (Iya (100) /Tidak (0)) Foto
F5 Melaksanakan daur ulang (recyle) atau penggunaan kembali (reuse)
sampah anorganik
(Iya (100) /Tidak (0)) Foto
F6 Melaksanakan pengangkutan sisa sampah oleh pihak ketiga (Iya (100) /Tidak (0)) Bukti pengangkutan
F7 Pelaporan setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0))
20. TINGKAT PENCEMARAN
No Bulan
Vol.Timbulan Sampah (m3) Vol. Pengolahan Sampah (m3) Vol. Sampah Diangkut (m3)
Organik Anorganik Total Organik Anorganik Total Organik Anorganik Total
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Jumlah
21. 7. PENILAIAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (TINGKAT KETAATAN)
No Komponen Nilai Lampiran
PERSYARATANTEKNIS (50)
G1 Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam gedung (Iya (100) /Tidak (0))
G2 Pemasangan tanda dilarang merokok (Iya (100) /Tidak (0)) Foto
G3 Peniadaan asbak di dalam gedung (Iya (100) /Tidak (0))
G4 Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon) (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
G5 Penyediaan petugas pengawas (Ada (100) /Tidak ada (0)) Foto
PELAKSANAAN (50)
G6 Pengawasan orang merokok di dalam gedung setiap bulan (Iya (100) /Tidak (0)) Berita Acara Pengawasan KDM
G7 Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung setiap bulan (Iya (100) /Tidak (0)) Berita Acara Pengawasan KDM
G8 Tindak lanjut pengaduan (Iya (100) /Tidak (0)) Catatan pengaduan & penanganan
G9 Pelaporan setiap 6 bulan (Iya (100) /Tidak (0))
22. TINGKAT PENCEMARAN
No Indikator
Hasil (Iya/Tidak)
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
1 Ditemukan orang merokok
2 Ditemukan Tempat Khusus
Merokok di dalam gedung
3 Ada tanda Dilarang merokok di
setiap tempat/pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak di dalam
tempat/gedung
6 Ditemukan puntung rokok di dalam
tempat/gedung
7 Ada sarana pengaduan (nomor
telepon atau lainnya)
8 Ada petugas pengawasan
23. FORM LAPORAN
No Form Laporan Contoh Laporan
1 Form Laporan pengelolaan air limbah.docx Laporan pengelolaan air limbah contoh.pdf
2 Form Laporan pengelolaan cerobong.docx Laporan pengelolaan cerobong contoh.pdf
3 Form Laporan pengelolaan kendaraan.docx Laporan pengelolaan kendaraan contoh.pdf
4 Form Laporan pengelolaan kebisingan.docx Laporan pengelolaan kebisingan contoh.pdf
5 Form Laporan pengelolaan LB3.docx Laporan pengelolaan LB3 contoh.pdf
6 Form Laporan pengelolaan sampah.docx Laporan pengelolaan sampah contoh.pdf
7 Form Laporan pengelolaan KDM.docx Laporan pengelolaan KDM contoh.pdf
