Conferencia en congreso internacional de hospitales en Lisboa el 22 / 11 /2018

2. O hospital e os desafios da
integração clínica, cidadania em
saúde e boa governança
José Ramón Repullo-Labrador
 Professor de Economia e Planeamento em Saúde da Escola Nacional de
Saúde, Instituto de Saúde Carlos III de Espanha
 jrepullo@isciii.es

3. Três planos de desafios para hospitais
 Como enfrentar a expansão de conhecimentos e técnicas ... o vestuário da
organização permaneceu antigo e pequeno?: DESAFIO DA INTEGRAÇÃO
CLÍNICA.
 Como responder às mudanças nas necessidades, demandas e preferências no
hospital público... reinventamos o conceito de cidadania sanitária para
substituir o usuário ou cliente?: DESAFIO DA CIDADANIA EM SAÚDE
 Como evitamos barreiras e bloqueios para uma boa gestão dos hospitais
públicos ... Podemos gerir os centros e serviços de saúde minimizando a
influência e a interferência das partes interessadas?: DESAFIO DA BOA
GOVERNANÇA.

4. 1- DESAFIO DA INTEGRAÇÃO CLÍNICA.

5. Com as atuais restrições, espera-se
descontinuidade e fragmentação
 Conhecimento em expansão rápida e crescente
 Reducionismo e sub-especialização como resposta cognitiva
 Captura do profissional pelo procedimento (tecnólogos do
conhecimento - Druker), em resposta a curvas de aprendizado
dispendiosas.
 Fascínio tecnológico social, profissional e compartilhando o
paciente:
 Mais é melhor; e eu quero o mais novo.
 Distorção da cultura profissional: do corporativismo clássico à
guilda das pequenas tribos:
 A terra natal do médico é a profissão ou é a especialidade?
 As principais especialidades são grupos globalizados e sincronizados em todo
o mundo.

6. Especialização e integração: até que ponto são compatíveis? (1)
 Quando abordamos a complexidade com o
método reducionista (ANÁLISE), então
temos que enfrentar um custo de
reconstrução para manipular o sistema e
aplicar os novos conhecimentos e
habilidades adquiridos (SÍNTESE).
 A compatibilidade depende criticamente de
que ao aplicar a decomposição da
complexidade (divisão de tarefas) não
sejam criadas adesões e interesses que
distorçam a organização.
https://www.reddit.com/r/freefolk/comments/85r86u/spoilers
_kitkat_sponsor_boatbaby_catapult_for/

7. A expansão do conhecimento e técnica (1)
 Século XX até os anos 60: Primeira
subdivisão da MEDICINA + CIRURGIA
 Baseado no atendimento ambulatorial:
Medicina Geral / Saúde Pública
 Baseado no hospital: Blocos: Médico,
Cirúrgico, Obstetrícia-Ginecologia,
Pediatria, Psiquiatria
 Incorporado progressivamente:
Serviços Centrais, auxiliares de
diagnóstico e tratamento: Laboratórios,
Radiologia-Imagem ... Anestesia,
Reabilitação

8. A expansão do conhecimento e técnica (2)
 Século XX (desde os anos 60): segunda
subdivisão: sub-especialidades menores.
 Século XXI: Subdivisão expandida por
técnicas e procedimentos que têm curvas
caras de aprendizado e experiência
(tecnólogos do conhecimento).
 Reagrupamentos emergentes de
subespecialidades de diferentes
troncos (unidades clínicas altamente
especializadas)

9. Rehabilitación
Imagen
PsiquiatríaPediatría y a.
específicas
Ginecología y
Obstetricia
Medicina Interna
Cirugía Gral y
Ap Digestivo
Laboratorio
An Clínico
Farmacia
Bloques Clínicos
Medicina Cirugía
FarmaciaOdontología Veterinaria
Salud Pública (MP)
Medicina General
(Familiar y Comunitaria)
Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico
Pediatría AP
Servicios Centrales
DiagnosticoTratamiento
Análisis Clín y Bioquím Clin
Microbiología-Parasitología
Hematología… +
hemoterapia
Inmunología
Genética Clínica
Radiodiagnóstico
Med. Nuclear
Anatomía Patológica
Radiofarmacia
Farmacia Hosp. y de AP
Radio-Fisica
Oncología Radioterápica
M.Física y
Rehabilitación
Oncología Médica
Farmacología Clínica
Neuro-Fisiología C
Psiq Niño y
Adolescente
Psicología
Clínica
Oftalmología
ORL
Dermatología y
Venereología
Urología
Neurología
Neumología
Reumatología
Cardiología
Ap. Digestivo
Alergología
Anestesia y Reanimación
Medicina Intensiva
Endocrino-Nutric
Nefrología
Geriatría
Neurocirugía
Cir Torácica
C Cardio-vasc.
Angiología y
Cir Vascular
Cir Oral y
Maxilofacial
Cirugía
Pediátrica
Cir Plástica Est
y Reparadora
Cir. Ortopédica
y Traumatología
El modelo “Flexneriano” nos ha llevado a medio
centenar de especialidades médicas, y a cerca de 200
subespecialidades. El coste de coordinación es
enorme (para la medicina y para los sistemas
sanitarios, tanto públicos como privados).

10. Especialização e integração: até que ponto são compatíveis? (2)
 Em qualquer caso, a integração exige
sempre um dispêndio de energia para
gerir a reconexão dos processos de
cuidados de saúde:
 GESTÃO = COORDENAÇÃO E
MOTIVAÇÃO
 A integração do cuidado seria esse
processo gerencial orientado a maximizar
as vantagens da divisão de tarefas e
minimizar o custo e o esforço de
coordenação (produção acoplada) e
motivação (tirar profissionais de sua zona
de conforto e inércia).
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA

11.  A gestão de alta especialização e especialização requer:
 Antecipar os problemas de "durabilidade" de sub-
especializações muito estreitas ligadas a tecnologias:
facilitar troncos compartilhados de treinamento para
várias especialidades. Aumentar a porosidade das
fronteiras tribais.
 Outro arranjo territorial: grandes áreas hospitalares sub-
regionais.
 Um papel mais ativo e exigente do financiador e das
autoridades de saúde; nem tudo é devido, pode ser feito
em qualquer lugar.
 E controle do localismo provincial e subprovincial:
persuadir e persuadir que é melhor para o paciente viajar
para chegar a um centro de excelência, receber
atendimento inadequado perto de sua casa.
Especialização e integração: até que ponto são compatíveis?(3)

12. http://echo-health.eu/wp-content/uploads/2014/12/report_CV_PRT.pdf
Coronary
revascularisation
in Portugal
ECHO, 2014
+ Atividade => + Qualidade => + Concentração de serviços =>
Integração de redes de serviços
A medicina moderna não se encaixa em um único hospital, por
maior e mais terciária que seja.

13. REDESENVOLVIMENTO HOSPITALAR DA
INTEGRAÇÃO CLÍNICA (1)
 Arquiteturas diferentes de planejamento territorial e funcional em
cada país.
 Na Espanha, a Lei Geral de Saúde de 1986 apoia fortemente o
modelo de um Hospital Geral territorializado em Áreas de Saúde e
coordenado com a Atenção Primária.
 Não há hospitais autênticos "de referência": são as especialidades
e serviços de hospitais terciários que têm uma função de
referência regional (tácito e mal planejado).
 Isso significa que os grandes hospitais combinam serviços e
funções terciárias e altamente especializadas, com um portfólio
de serviços de atendimento hospitalar de primeira linha ("mega-
distrital").
 Por essa razão, a complexidade de sua casuística se dissolve
na morbidade populacional tratada.

14. REDESENVOLVIMENTO HOSPITALAR DA
INTEGRAÇÃO CLÍNICA (2)
 Refletir sobre costumes, cultura e preconceitos clínicos:
 Agorafobia fora do modelo de um hospital geral concentrado (pelo menos para coisas
sérias e de manhã).
 Nós preferimos (pelo menos pela manhã) uma grande acessibilidade do resto das
especialidades.
 Com tantas técnicas minimamente invasivas, estamos perdendo as competências
para intervenções dramaticamente intrusivas:
 Precisamos de cirurgiões mais antigos que saibam como assumir quando as coisas
ficam difíceis ... e quando se aposentam?

15. REDESENVOLVIMENTO HOSPITALAR DA
INTEGRAÇÃO CLÍNICA (3)
 O impulso dos municípios levou à clonagem do modelo hospital geral em
áreas de proximidade onde não é fácil fornecer especialistas, realizar
procedimentos com o número certo para garantir a qualidade, ou com a
segurança necessária antes das complicações clínicas.
 Debate sobre hospitais locais, melhorar sua função médica (não
cirúrgica) e atenção à cronicidade
 Novas tendências na fusão hospitalar: assimétrica, melhor que
simétrica

16. MUDAR A REDE HOSPITALAR FECHADA
ATUAL
Colaboração possível mas excepcional
Equipe médica e pacientes
seqüestrados em torno do núcleo do
hospital
REDE HOSPITALAR ABERTA
Arquitetura de rede colaborativa
Equipe médica e pacientes circulam entre
centros
Para ALTA ESPECIALIDADE
Para as FÁBRICAS CIRÚRGICAS
Para HOSPITAIS DE PROXIMIDADE
Para serviços centrais e gerais compartilhados
Para a inter-consulta física em ATENÇÃO
PRIMÁRIA
Para tele-consulta com ATENÇÃO PRIMÁRIA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Porta de entrada (meio-
campo?)
supra-especialidade
e “broker" do paciente antes
do sistema

17. GESTÃO CLÍNICA
Gestão Clínica, como o entendemos, procura promover a medicina
boa e sensível de sempre, em um contexto de expansão de
conhecimentos e tecnologias, e domínio do envelhecimento e da
cronicidade. Porque os problemas são agravados quando a
tendência à superespecialização com pacientes pluripatológicos é
combinada, e apenas um esforço constante de integração do
cuidado permite dar respostas harmoniosas, eticamente corretas e
clinicamente apropriadas a cada pessoa e circunstância.
E para a gestão dos "microsistemas" clínicos, do essencial, é
necessário mudar a organização e funcionamento dos centros de
saúde, combinando uma transferência real de poder,
autonomia e capacidade de auto-organização para os
profissionais, com sistemas eficazes e transparência da
prestação de contas.
E, nesse contexto, é melhor reconciliar o interesse dos pacientes, o
respeito à evidência científica, o compromisso social, o prestígio
profissional e a responsabilidade pela sustentabilidade interna dos
sistemas públicos de saúde.
https://elpais.com/sociedad/2014/01/17/
actualidad/1389971100_643613.html

18. UNIDADES DE GESTION
CLINICA
UNIDADES DE GESTION
CLINICA
Unidades
de soporte
Dirección
corporativa
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
Unidades - Procesos
Unidades - Procesos
Unidades - Procesos
Unidades - Procesos
Resultados en
Salud
POBLACION
Autoridades
Sanitarias
Atención
Primaria
Gestão Clínica

19. http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-
Fusiones regionales
combinadas con
reorganización por
Áreas de Gestión
Clínica (POLES) en
Toulouse, Francia

21. PIONEROS singulares en España…
Hospital
Clínico de
Barcelona
http://www.hospitalclinic.org/es/el-clinic/modelo-
organizativo/institutos-centros-y-servicios

22. En un sistema altamente interconectado e interdependiente, innovar y sub-
especializarse puede estropear resultados o arrojar entropía al vecino.
 Muchos éxitos pequeños y un Enorme Gran Fallo
 Las iniciativas mejoran partes del sistema pero
fracasan para arreglar las restricciones y problemas
subyacentes.
 Tu INNOVACIÓN es mi DESESPERACIÓN
(agravamiento de mis problemas)
 Las innovaciones locales chocan con la coherencia y
cohesión sistémica.
 Tu ORDEN es mi CAOS
 Lo que viene bien para mis pacientes, crea obstáculos
y problemas para los tuyos.
https://bmchealthservres.biomedce
ntral.com/articles/10.1186/s12913-
017-2416-8

23. http://www.easp.es/wp-content/uploads/documentos/EASP_El%20futuro%20de%20los%20hospitales.pdf

24. http://www.bouwcollege.nl/Bouwcolege_English/Planning_and_Quality/Cure/073609_building_web.pdf

25. • Terra quente com capital
intensivo: (24% de área
de superfície) salas de
operação, imagem Dx e
Cuidados Intensivos
• Hospitalidade (27%) mais
residencial do que
enfermagem
• Escritórios (36%) de
administração e consultas
externas
• Áreas de produção na
produção industrial (13%)

27. O complexo debate sobre a integração ou não da
Primária e do Hospital nas Áreas de Saúde
Bi-Gerencial
Integrado
completo
incompleto
Assimétrico
Hospitales
+ cuidados primários em províncias ou
ilhas
Atípico
Área única e indiferença em uma
grande província
múltiplas tipologias

28. HOSPITAL VS ATENÇÃO PRIMÁRIA: Tendo em vista que os problemas do hospital pesam mais,
com integração formal pode acontecer que eles ganhem mais espaço nas preocupações, e uma
maior prioridade na ação, dentro da agenda gerencial
HOSPITAL
ATENÇÃO
PRIMÁRIA

29. COMUNIDAD AUTÓNOMA Modelo de integración de la gestión de atención primaria en el hospital
Andalucía Gestión Integrada. UGC de atención primaria, atención hospitalaria o mixtas
Aragón Gestión Integrada
Asturias Gestión Integrada
Baleares Existe Gerencia de AP en Mallorca. Menorca e Ibiza siempre han sido Gerencia Única con Directores
Médicos y de Enfermería de AP y AH
Canarias Tiene Gerencias de Atención Primaria
Cantabria Tiene una Gerencia de Atención Primaria para toda la Comunidad
Castilla la Mancha Gestión Integrada excepto el Área de Toledo que tiene Gerencia de Atención Primaria
Castilla y León Gestión Integrada
Cataluña De todo (EBAS, Consorcios, OSI,…)
Extremadura 8 Áreas Únicas (Un único Gerente con Directores Médicos y de Enfermería de AP y AH)
Galicia Gestión Integrada
La Rioja 1 Área Única (Un único Gerente con Directores Asistenciales y de Enfermería de AP y AH)
Madrid Área Única de Atención Primaria hasta que se desarrolle la Ley de Buen Gobierno
Murcia Gestión Integrada
Navarra Gerencia de Atención Primaria de Navarra que no incluye las Áreas Integradas de Tudela y
Estella/Lizarra
País Vasco Gestión Integrada
Valencia Gestión Integrada
UN MOSÁICO VARIADO EN LAS 17 COMUNIDADES AUTÓNOMAS

30. Algumas conclusões provisórias à luz da
experiência recente em Espanha
1. A medicina moderna não se encaixa em um único hospital:
2. A alta especialização deve ser distribuída e articulada em áreas de 1 milhão ou mais de
habitantes.
3. Comece com fusões assimétricas, sem que ninguém se sinta muito isolado ou isolado do
modelo do Hospital Geral.
4. O papel da Meso-Gestão: criar as condições que facilitam a migração para modelos
cooperativos de integração clínica.
5. Gestão Clínica: ensaiar departamentalização: institutos de várias especialidades aninhadas
no hospital principal.
6. "Contrato social" que permite que médicos mais jovens em centros periféricos participem,
às vezes até mesmo, no "reino dos céus" dos serviços dos grandes hospitais terciários,
onde moram os médicos mais antigos.

31. 2- DESAFIO DA CIDADANIA EM SAÚDE

32. Desafios da cultura frente à doença, gerados
em sistemas públicos de saúde
 1) "Aversão ao risco" amplificada:
 E se eu tiver um câncer ...?
 2) "Regra de Resgate" generalizada:
 Seja o que for preciso, independentemente dos custos!
 3) "Comportamentos de Reparação" fornecidos:
 Com o que contribuí toda a minha vida em impostos!
 4) "Fascinação Tecnológica" compartilhada:
 O mais recente e mais sofisticado!
 5) "Incerteza abominável" na prática clínica:
 E se ele tiver câncer ...? Vamos fazer mais análises!

33. O cliente nem sempre está certo ... pelo menos quando usa os
recursos que pertencem a todos.
Embora tenhamos que contar com seus comportamentos
previsivelmente irracionais

34. Medicina
Sistema
De Saude
Paciente
Ciencia de la
Incertidumbre
Arte de la
Probabilidad
Artesanía de la
compasión
Medico Clínico
Intermediario o broker
Exigência de uma medicina personalizada e humana
Acessibilidade compatível com qualidade e eficiência
Reflexão sobre a cidadania em saúde, como uma reunião entre medicina,
sistemas de saúde e paciente, buscando um contrato social
renovado e fortalecido.

35. Redefinindo a medicina: ciência da incerteza, arte da
probabilidade, ofícios da compaixão
 Ciência da Incerteza:
 Para reduzir com a boa ciência de qualquer disciplina, a ignorância antes da doença, para o benefício de nossos
pacientes ... evitando truques, preconceitos, invenções, falácias, decepções e auto-engano.
 Arte da Probabilidade:
 Para que a incerteza não nos imobilize, e somos capazes de agir com sabedoria e prudência diante de cada
paciente, contando com o conhecimento probabilístico de sua doença e de nossas intervenções.
 Ofício de Compaixão:
 Colocar todo nosso conhecimento e nosso compromisso pessoal a serviço do ser humano que está em nossas
mãos.

36. Medicina
Sistema
De Saude
Paciente
Ciência da
Incerteza
Arte da
probabilidade
Ofício da Compaixão
Medico
Clínico
Intermediario o
broker

37. 3- DESAFIO DA BOA GOVERNANÇA
https://www.bookdepository.com/Strengthening-Health-
System-Governance-Better-policies-stronger-performance-
Josep-Figueras/9780335261345

38. TAPIC
 Transparência:
 A disponibilidade de informações sobre evidências, decisões, qualidade e custo dos serviços de saúde é essencial,
particularmente para medir o desempenho. Isso significa que as instituições informam os atores públicos e sociais sobre as
decisões presentes e futuras, bem como sobre o processo e as razões pelas quais elas são tomadas.
 Responsabilização (Accountability):
 Linhas sólidas de relacionamento entre política e gestão são desenvolvidas para a prestação de contas que permitem alinhar os
interesses dos diferentes atores.
 Implica que existe uma relação entre um agente e um fórum no qual ele / ela informa sobre as decisões tomadas, e a partir do qual
ele / ela pode receber mandatos e sanções.
 Participação:
 Existem mecanismos de participação apropriados que possibilitam maior envolvimento dos pacientes, além de facilitar a
implementação de mudanças.
 Isso significa que as partes afetadas têm acesso à tomada de decisões e têm a oportunidade e o poder de contribuir
significativamente para o desenvolvimento institucional.
 Integridade:
 Garante que todas as partes interessadas, cidadãos e pacientes possam confiar no sistema de saúde em suas reformas, desde
que sejam previsíveis e baseadas em normas e respeitadoras da lei.
 Capacidade de elaboração de políticas
 Ele permite que os gerentes institucionais planejem, implementem e avaliem políticas e reformas que possam ser alienadas dos
objetivos e recursos da sociedade.

39. Boa Governança …
 "A boa governança é talvez o fator mais
importante na erradicação da pobreza e
na promoção do desenvolvimento"
 Secretário-Geral da ONU, Kofi Annan
 A governança é importante porque
condiciona quais políticas são escolhidas
e como elas são desenvolvidas. Uma
certa qualidade de governo é necessária
para evitar o fracasso das políticas.

40. MERCADO
ESTADO
Terceiro
caminho?
Bom
governo
FALHAS DO
MERCADO
FALHAS DO
ESTADO

41. Big Pharma
Big Tech
Big Docs
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Docs
(junior)
Big Patients
associações influentes, mas
fáceis de instrumentalizar
Alguns líderes das
especialidades que
concentram poder
acadêmico, associativo,
editorial, hierárquico,
clínico ... e que são
apoiados com
conferências, cursos,
prêmios e honras
Se os DOUTORES NORMAL seguirem
seus líderes naturais (BIG DOCS),
influenciando alguns, eles podem ser
governados eficientemente.

42. objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
objetivo
Governar não é apenas apelar para a virtude moral dos objetivos de um sistema
de saúde, por mais que respondam ao interesse geral dos cidadãos.
Governar é modificar os determinantes estruturais que minam os
comportamentos virtuosos e permitir que o vento sopre de forma natural e
silenciosa em direção aos objetivos de interesse sanitário e social.

43. Três estratégias para melhorar a governança
dos serviços de saúde
 1) Colocar um "firewall" entre as autoridades políticas (que
financiam e determinam os objetivos) e as redes de centros de
serviços de saúde.
 ÓRGÃOS COLLEGIADOS DO GOVERNO, que reduzem os custos da
interferência política ... e também os da influência burocrática
 2) Reestruturar a arquitetura organizacional e gestão de hospitais,
centros de saúde e outros serviços de saúde.
 Reduzir barreiras e aumentar a funcionalidade dos serviços do paciente.
 3) Reconectar a gestão à política através de um contratualismo
transparente e plurianual.

44. deixar fazer …
 Gere o poder e autoridade necessários para dirigir o navio:
 Libere as mãos dos gerentes meso e micro.
 Um passo atrás dos políticos criando um espaço de órgãos
colegiados de governo, com cidadania especializada e
formalização de nomeações e demissões de executivos: Lei
do Bom Governo de Madri.
https://www.bocm.es/boletin/CM_Orden_
BOCM/2018/01/03/BOCM-20180103-
1.PDF

45. LEY 11/2017, de 22 de diciembre, de Buen Gobierno y Profesionalización de la
Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud.
 La Junta de Gobierno estará compuesta como máximo por… un presidente, un vicepresidente y 11 vocales.
 … Los vocales (tendrán) la siguiente composición:
 a) Seis vocales a propuesta del Servicio Madrileño de Salud.
 b) Cuatro vocales para cuya designación la Dirección General del Servicio Madrileño de Salud efectuará una convocatoria pública
dirigida a organizaciones sociales y económicas, entidades académicas, asociaciones ciudadanas, colegios profesionales, sociedades
científicas, y otras organizaciones de participación ciudadana para que efectúen propuestas de candidatos a la Junta de Gobierno que
deberán cumplir las condiciones de trayectoria profesional, mérito y conocimientos requeridos por la convocatoria. La Secretaría
General del Servicio Madrileño de Salud comprobará la adecuación de las propuestas a la convocatoria y dará traslado de las que
cumplan los requisitos a la Junta Técnica Asistencial para que elija a los vocales, de los cuales al menos dos deberán ser
profesionales sanitarios.
 c) Dos vocales en representación de los ciudadanos que serán designados a propuesta de la Federación de Municipios de Madrid
teniendo en cuenta el ámbito de actuación en el que presta asistencia la organización sanitaria.

46. Vocales Externos
SERMASP
VP
v
2
v
1
v
3
v
4
v
5
v
6
v
2
v
1
v
3
v
4
Convocatoria pública dirigida a organizaciones sociales y
económicas, entidades académicas, asociaciones ciudadanas,
colegios profesionales, sociedades científicas, y otras organizaciones
de participación ciudadana…
trayectoria profesional, mérito y conocimientos requeridos por la
convocatoria
La Secretaría General del Servicio Madrileño de Salud comprobará
la adecuación de las propuestas a la convocatoria y dará traslado de
las que cumplan los requisitos a la Junta Técnica Asistencial para
que elija a los vocales, de los cuales al menos dos deberán ser
profesionales sanitarios.
v
2
v
1
Dos vocales en
representación de los
ciudadanos que serán
designados a propuesta de
la Federación de
Municipios de Madrid
teniendo en cuenta el
ámbito de actuación en el
que presta asistencia la
organización sanitaria

47. RH-1
RH-2
RH-n
CS AP CS AP CS AP CS AP CS AP CS AP
Cuidados Continuados / Emergências / Emergências
Saúde mental
Fisioterapia
Cuidado para mulheres
Saúde Oral
Saúde Comunitária e Saúde Pública
ATENÇÃO PRIMÁRIA
REGIÃO
HOSPITALAR
Integração
"assimétrica"
H. Monográfico
H. Satélite
H. Proximidad H. Proximidad
H. Regional
REGIONALIZAÇÃO
HOSPITAL
RELAÇÕES INTER-REGIONAIS
Coordenação "simétrica"
altamente especializado

48. Ampliar o horizonte temporal de gestão (gerencial e
clínico)
AÑO
“0”
AÑO
“2”
AÑO
“3”
AÑO
“4”
AÑO
“1”
AÑO
“2”
AÑO
“3”
AÑO
“3”
AÑO
“4”
AÑO
“5”
AÑO
“1”
AÑO
“2”

49. Vantagem de orientação plurianual
 Fazer os contratos de programa / gestão dos centros e os acordos de gestão clínica,
pelo menos, três anos,
 em vez de focar na lista de espera, substituições, medicamentos e próteses ...
 eles serão reorientados para o portfólio de serviços, tecnologias, substituição de equipamentos,
aquisição de novas habilidades e desenvolvimento da organização com alianças de
colaboração e rede para procedimentos altamente especializados.
 Para o GESTÃO CLÍNICA, o gestor deve se projetar no planejamento de sua
especialidade em um contexto de rede colaborativa.
 Foi possível, a partir de 1º de janeiro, publicar o grau de cumprimento mensal de cada
Hospital / Unidade Clínica, para que a competição funcionasse por comparação, e para
que os incentivos pudessem ser aplicados concomitantemente.

50. Vetores efetivos do programa de contratos e acordos de gestão clínica
1. Longitudinais (anos sucessivos)
2. Relacional (não à linearidade mecânica na aplicação de incentivos)
3. Sacos de incentivo separados (torneios sim, faturamento por atividade não)
4. Equilíbrio grupo-indivíduo (cuidado para quebrar a coesão interna das equipes)
5. Estimulante em recompensas (o que as pessoas mais valorizam)
6. Não é tão estimulante que saiamos da estrada (melhores incentivos suaves do que os difíceis)
7. Não é frustrante para os perdedores (você tem que resgatar aquele que está atrasado)
8. Simples: traçadores sem drive exaustivo (não há como representar a realidade total nos indicadores)
9. Mudança: não acumule sedimentos anteriores
10. Adaptativo: indutor ou facilitador
11. Sinalização para dar direcionalidade (importante para reiterar para onde vai)
12. Visibilidade para ativar a competição por comparação (indicadores em domínio público)

51. Conclusiones…

52. CONCLUSÃO 1
DESAFIO DA INTEGRAÇÃO CLÍNICA.
 A tendência à fragmentação do cuidado é inerente
ao reducionismo e subespecialização.
 Portanto, deve ser combatido com modificações na
estrutura, organização e operação, que permitam
maximizar os benefícios da expansão do
conhecimento e da técnica médica e minimizar seus
efeitos adversos e iatrogênicos.

53. CONCLUSÃO 2
DESAFIO DA CIDADANIA EM SAÚDE
 As mudanças nas necessidades, demandas e preferências dos
pacientes dos sistemas públicos de saúde introduzem
transformações nos padrões de relacionamento médico-paciente
que se afastam do paternalismo tradicinal, mas que também
questionam as propostas de modelo clientelista e consumista.
 Um novo papel de cidadania na saúde deve ser promovido pelos
poderes públicos para alinhar a visão de pacientes, famílias e
população com as condições reais que permitem a
sustentabilidade, a qualidade e a equidade dos serviços de saúde.

54. 1. Superar a fabricação coletiva da "superação da morte e da doença", e aprender e ensinar a conviver com
os riscos inerentes à vida, controlando a medicalização e a medicamentalização do desconforto e da vida
cotidiana.
2. Enfrentar a morte sem TANATHOS-FOBIA, aprendendo a criar bolhas protetoras de cuidados paliativos e
humanos, onde o paciente moribundo é defendido da obstinação terapêutica; de medicina multisserviços
episódica e imprudente; e onde o conforto clínico e o acompanhamento profissional e pessoal estão assegurados.
Esta é a expressão máxima da medicina personalizada.
3. Exercer a "ética da recusa" em face de comportamentos não-suportados, exigências caprichosas ou pedidos
de cuidados inadequados e desnecessários aos pacientes; o médico deve agir como um agente do paciente, mas
ele deve fazê-lo defendendo o pensamento científico e o interesse geral da sociedade.
4. Moderado entusiasmo por inovações ainda imaturas, construindo capital de confiança com base no
médico, equipes clínicas e processos de saúde integrados ... e não promover esse capital em torno de
procedimentos e tecnologias especializados, anunciados ou na moda.
5. E mais uma vez desfrutar de boa medicina clínica; como surfista ele faz com a prática de seu esporte ... O
surfista tem uma boa prancha e um bom treino, e sai para enfrentar cada onda, sabendo que será diferente da
anterior.
Portanto, devemos aprender a coabitar com a incerteza que cada paciente representa; e assim também temos que
enfrentar decisões clínicas com uma boa educação, excelente treinamento e uma paixão
incorruptível para servir ao ser humano que sofre.
Reflexiones del trabajo RELACIÓN MÉDICO PACIENTE, PATRIMONIO INMATERIAL DE LA
HUMANIDAD
Organización Médica Colegial de España
(publicación en preparación)

55. CONCLUSÃO 3
DESAFIO DA BOA GOVERNANÇA
 Os centros de saúde públicos permitem superar as barreiras de acesso e a distorção do lucro,
mas incorrem em outros problemas.
 Os custos da interferência política (ideologias, interesses partidários e interesses locais)
combinam-se com os custos da influência burocrática (incluindo burocracia gerencial,
profissional e sindical) e com o lobby de outras partes interessadas.
 No entanto, para gerir os desafios existentes, é necessário restaurar uma função diretiva com
poder e autoridade suficientes e com novas estruturas e instrumentos que permitam
compensar a interferência, a influência e os fracos incentivos à eficiência.
 A boa governança, com seus cinco eixos de Transparência, Responsabilidade,
Participação, Integridade e Inteligência (capacidade de desenvolver e implementar
políticas), pode ser uma alternativa promissora...

56. "A melhor época para plantar uma
árvore foi há 20 anos. O segundo
melhor momento é agora ".
Provérbio chinês
http://increnta.com/es/blog/lista-forbes-citas-inspiradoras/

57. ¡GRACIAS!