1. OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE
Mercredi 17 octobre 2013
Association IADES Clinique jules Verne
Dr Valérie ROMAIN

2. CAS CLINIQUE
Mme B. , 52 ans, colectomie gauche pour
diverticulite sous coelioscopie
 BMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 )
 ATCD:

Diabète insulinodépendant sous insuline
 HTA
 Suspicion de SAOS

Evaluation préopératoire
 Schéma anesthésique
 Analgésie postopératoire


3. DÉFINITION DE L’OBÉSITÉ
Surpoids IMC > 25 kg/m2
 Obésité modérée IMC > 30
 Obésité sévère IMC >35
 Obésité morbide > 40
 Super obèse > 55


Intérêt de vérifier la répartition de la masse
graisseuse, obésité de type androïde ou gynoïde
Prévalence de 15 % de la population hors
USA, (Obépi 2009) mais 30 % des français en
surpoids

4. LES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
o
Evaluation du risque médical: la consultation
d’anesthésie
 Le risque cardiovasculaire
 Le risque respiratoire
 Le risque métabolique
 Le risque thromboembolique

Particularités anesthésiques
Ventilation, intubation
 Pharmacologie
 Période postopératoire

Schéma anesthésique pour cette chirurgie
 Analgésie postopératoire


5. CONSULTATION D’ANESTHÉSIE

Rechercher les 5 grandes comorbidités:

Angor
HTA
diabète
SAOS
MTEV
Mais aussi RGO, hernie hiatale, stéatose hépatique …

Chez cette patiente:





3 comorbidités ++ SAOS, HTA, Diabète (risque X 9 chez
l’obèse)
 risque augmenté


6. INSTALLATION: PARTICULARITÉS
Matériel adapté: table, brassard, points appuis
(risque accru de rhabdomyolyse et lésions
nerveuses)
 le patient s’installe lui même, équipe nombreuse


8. RISQUE RESPIRATOIRE






SAOS à rechercher ++ de 40 à 70 % chez les obèses
Spo2 AA, bilan pneumo selon ATCD et BMI
Evaluation des critères d’intubation: ouverture buccale
,score de Mallampati, périmètre cervical, répartition
obésité
Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu’à 15%
d’intubation difficile), voies aérienne rétrécies par
hypertrophie des tissus pharyngolaryngés et
macroglossie
Peu de corrélation entre score de mallampati et stade
de cormack
Association M≥3, circonférence cou > 45 cm, SAOS
corrélée avec un grade de Cormack > 3

9. RISQUE RESPIRATOIRE
Sous AG: CRF < volumes de fermeture, risque d’atélectasies
Baisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance

10. LE RISQUE RESPIRATOIRE: INDUCTION
ANESTHÉSIQUE

Préoxygénation
de trois minutes au moins (tolérance à l’apnée moindre par
baisse de la CRF) étanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm h2O ,
objectif FeO2 > 90%
 en position proclive (RGO fréquent) avec possibilité d’une aide
inspiratoire.
 RGO, pas de différence avec sujet mince sur le volume
résiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD de
chirugie bariatrique
 Eviter le Décubitus dorsal (compression de la VCI, baisse de
la compliance et des volumes pulmonaires)


Intubation: stratégie à définir ++ séquence rapide

Chariot d’intubation à proximité, manche court,
vidéolaryngoscope, Fastrach …

11. ANESTHESIOLOGY, 2010

12. ATÉLECTASIES POSTOPÉRATOIRES

13. VENTILATION PEROPÉRATOIRE
•
•
Chirurgie colique gauche par coelioscopie
Position trendelenbourg et roulis à droite
•
Majoration des pressions abdominales
• Diminution du retour veineux
•
Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau <
25, Intérêt PEP, autoflow , manoeuvres de
recrutement alvéolaire (attention aux effets
hémodynamiques), prévenir le chirurgien
• Laparoscopie > laparotomie chez ces patients

14. LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE





Pathologies qui résultent de l’adaptation
cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et
l’augmentation de la demande métabolique
Cardiomyopathie de l’obèse dans un premier temps par
augmentation du volume sanguin circulant et du débit
cardiaque (attention au remplissage)  précharge
HTA (qui peut entraîner une hypertrophie ventriculaire
et insuffisance cardiaque gauche par  postcharge
Altération des fonctions systoliques et diastoliques
Angor (facteur majeur et indépendant de risque
coronarien )

15. LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Evaluer la réserve cardiaque: deux questions
Marche 200-300 m à vive allure
 Monter deux étages


Consultation cardiologique: Difficilement évaluable:
Faible activité physique
 Patient peu échogène: écho dobutamine non réalisable
 Matériel de coronarographie et de scintigraphie peu
adapté
 40 % des patients obèses présentant une angine de
poitrine n’ont pas de lésions identifiables.


16. MORTALITÉ

17. LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Conduite de votre anesthésie chez cette patiente
sur le plan cardiovasculaire
éviter hypotension
 attention au remplissage
 lutte contre l’hypoxie et hypercapnie
 Normothermie

Le cœur de l’obèse est hypertrophié, dilaté, mal
perfusé et difficilement évaluable

18. AUTRES RISQUES:

Thromboemboliques:
Augmentation du risque TE veineux et d’embolie
pulmonaire (incidence 2,4 à 3 %) lié à l’immobilité, la
pression abdominale, l’insuffisance cardiaque, baisse
de l’activité fibrinolytique ..
 Bas de contention dès le bloc, Compression
Pneumatique Intermittente (24h)


Infectieux:

antibioprophylaxie, dose à doubler dès BMI> 35
(conférence d’actualisation SFAR 2010)

19. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE : MONITORAGE ++

20. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE

21. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE
Rappel: Poids idéal théorique = Taille – 100 pour un homme, Taille
-110 pour femme

Propofol: BIS ++


induction : titration ou AIVOC sur le poids réel corrigé (poids
idéal +0,4 fois l’éxcès de poids) ou masse maigre
Morphiniques :
Sufentanyl: élimination ralentie (Vd, 1/2 vie), intérêt du
modèle de Gepts adapté pour administration en AIVOC
(surestimation de la concentration plasmatique si IMC>40).
Si utilisation en bolus, administrer une dose de charge sur
poids réel et diminuer les doses d’entretien calculées sur
poids idéal
 Rémifentanyl ++: pas de différence de pharmacocinétique
chez l’obèse et patient de poids normal, clairance élevée,
absence d’effets résiduels. Morphinique de choix ++


22. CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE
Entretien: propofol ou agents halogénés, desflurane
ou sévoflurane, peu de différence .
 Si propofol, risque de sous dosage avec le modèle
de Schnider (BIS)
 Curares:

 de l’activité des pseudocholinestérases
(proportionnelle au poids), calculer la dose de
célocurine sur le poids total
 Curares non dépolarisants, calcul sur le poids idéal


Pas de benzodiazépines, ½ vie allongée, risque
d’accumulation +++ et sédation prolongée

23. SCHÉMA ANESTHÉSIQUE DE CETTE PATIENTE

Induction:
Propofol AIVOC ou Dose d’induction dose ??
 Rémifentanyl ou sufentanyl ?
 Célocurine dose ??
 Cisatracurium (monitorage)


Entretien
Propofol/halogénés, desflurane, sevoflurane
 Morphiniques AIVOC ++/ réinjections, diminuer les
doses, doses basées sur le poids idéal


24. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE: LES OBJECTIFS
Période de réveil marquée par une augmentation
de la consommation d’oxygène, de la ventilation et
du débit cadiaque
 Limiter la consommation d’oxygène avant
l’extubation







Transport sous O2 en SSPI
Normothermie
Analgésie suffisante et anticipée
Décurarisation complète
Position demi-assise
Traiter hypoglycémie/hyperglycémie

25. ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE: MULTIMODALE

Chez cette patiente, que proposez vous ?







Paracétamol, acupan en per opératoire
Tramadol
Morphine , titration sur le poids idéal théorique, objectif
EVA = 3
PCA sous surveillance habituelle, préférer la voie IV
Technique par laparoscopie
Infiltration des orifices et cicatrices
Les AINS: à éviter, surtout si chirurgie bariatrique,
diabète, HTA, RGO …

26. TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE

27. TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE

Titration prudente : bolus de 3 mg de morphine IV

Réévaluation après 5 bolus ou en cas d'effets indésirables

Privilégier à la poursuite de la titration une analgésie
multimodale complémentaire comportant des antalgiques non
morphiniques et/ou de la kétamine

Relais PCA en augmentant l'intervalle
entre les injections (> 8 min)
+ introduction d'une dose maximale/4h

Renforcement des mesures de surveillance
Contre-indication de la PCA ou de la titration IV en morphine
en cas de SAS non appareillé à moins que le patient ne soit
surveillé en secteur de soins intensifs

28. VNI POSTOPÉRATOIRE

29. VENTILATION NON INVASIVE

30. EN CONCLUSION









Evaluation préopératoire apprécie le retentissement
cardiovasculaire et respiratoire.
Dépister les difficultés de ventilation et d’intubation
Pertubation pharmacologique ++modification
Vd, fixation protéique, élimination, monitorage ++
Administrer les agents en fonction du poids idéal
théorique
Matériel et environnement adaptés
Position proclive, Préoxygénation soigneuse +++
Agents anesthésiques à cinétique rapide
Syndrome d’apnée du sommeil : vigilance
Analgésie multimodale