2. Общая информация о поврежденияхОбщая информация о повреждениях
грудигруди
Составляют 7-12%
Летальность -30-40%
Различают закрытые и
открытые повреждения груди
3. Механизм повреждений грудиМеханизм повреждений груди
Взрывная травма
Падение с высоты
Удар
Сдавление туловища
Колото-резаные и
огнестрельные ранения
7. Повреждения грудиПовреждения груди
нарушения дыхания -нарушения дыхания -
Правое и левое лёгкое
Сердце
Диафрагма
Плевральная полость
Почти каждая травма груди представляет угрозу для жизни!
11. Открытый пневмоторакс - это то,Открытый пневмоторакс - это то,
что мы называем «раной груднойчто мы называем «раной грудной
клетки, присасывающей воздух».клетки, присасывающей воздух».
19. Признаки и симптомыПризнаки и симптомы
открытого пневмотораксаоткрытого пневмоторакса
Острая боль при дыхании
Красные пузыри из раны во время выдоха
Поверхностное дыхание
Ослабление дыхания на поражённой стороне
Подкожная эмфизема
20. Первая врачебная помощь приПервая врачебная помощь при
открытом пневмотораксеоткрытом пневмотораксе
100% O2 через маску 12 - 15 л/мин
Вначале закрыть отверстие рукой в
перчатке, затем наложить окклюзионную
повязку с трёх сторон
Наблюдение и аускультация (возможно
ухудшение состояния!)
Быстрая эвакуация в ОмедБ для неотложной
операции
32. Признаки и симптомыПризнаки и симптомы
Частое, поверхностное, затруднённое дыхание
Боль в грудной клетке
Ослабление дыхательных шумов и голосового
дрожания
Смещение трахеи и верхушечного толчка в
сторону здорового лёгкого
“Тимпанит” при перкуссии грудной клетки
Цианоз
Гипотония
Тахикардия
Расширение шейных вен
33. Лечение напряжённогоЛечение напряжённого
пневмотораксапневмоторакса (первая врачебная помощь)(первая врачебная помощь)
Пункция плевральной полости иглой с
широким просветом во втором
межреберье по средней ключичной
линии с поражённой стороны;
Ингаляция O2 15 л/мин через маску,
или ИВЛ, или вспомогательная ВЛ
Быть готовым к СЛР, т.к. сердце
сдавлено, и возможна его остановка
Инфузионная терапия
Быстрая эвакуация в ОМедБ
34. Лечение напряжённогоЛечение напряжённого
пневмотораксапневмоторакса (квалифицированная помощь)
Пункция плевральной полости иглой с широким
просветом во втором межреберье по средней
ключичной линии с поражённой стороны (если
не было сделано раньше);
Дренирование плевральной полости в 5-ом
межреберье по средней подмышечной линии;
Рентгенография грудной клетки при
сомнительном результате пункции и дальнейшие
действия исходя из её результатов.
49. Признаки и симптомыПризнаки и симптомы
гемотораксагемоторакса
Зависят от величины гемоторакса
Общие признаки и симптомы включают:
Поверхностное, частое дыхание
Тахикардия
Гипотония/шок (при значительной кровопотере)
Отсутствие дыхательных шумов на поражённой
стороне
Спавшиеся вены шеиСпавшиеся вены шеи
Кровохарканье, пенистая мокрота
56. Признаки и симптомыПризнаки и симптомы
флотирующей грудной клеткифлотирующей грудной клетки
Одыщка, поверхностное
дыхание с участием
вспомогательных мышц
Бледность/цианоз кожных
покровов
Парадоксальные движения
грудной клетки
Деформация грудной клетки
Симптомы шока
Крепитация
Состояние
раздробленной грудной
клетки опасно:
возможно ранение
лёгкого
59. Лечение флотирующей груднойЛечение флотирующей грудной
клеткиклетки (первая врачебная помощь)
Ингаляция О2 15 л/мин
Блокада межреберных нервов
Обнажить грудную клетку и
прибинтовать (закрепить пластырем)
подушечку или сложенное полотенце к
области повреждения (это иммобилизует
сегмент и заставляет его двигаться вместе
с грудной клеткой)
Инфузионная терапия
60. Лечение флотирующей груднойЛечение флотирующей грудной
клеткиклетки (квалифицированная помощь)
Фиксация спицами
Вытяжение за грудину
А также (и лучше):
•остеосинтез рёбер
•ИВЛ с положительным
давлением на выдохе.
64. Сердечная тампонадаСердечная тампонада
Попадание крови
в перикард
вызывает его
расширение до
определённого
предела.
После его
достижения
перикард больше
не может
расширяться.
Перикард
65. Сердечная тампонадаСердечная тампонада
После того, как
перикард перестаёт
расширяться, кровь
начинает давить на
сердце.
Из-за этого сердце
не может адекватно
сокращаться.
66. Сердечная тампонадаСердечная тампонада
Снижение
сократительной
способности сердца
приводит к падению
артериального
давления.
Возникает
компенсаторная
тахикардия.
Пострадавший теряет
сознание, наступает
остановка сердца.
67. Сердечная тампонадаСердечная тампонада
Признаки и симптомы:
• Триада БекаТриада Бека ((приглушённость сердечных тонов,
гипотония, расширение яремных вен - сжатое
сердце не может качать кровь и она депонируется
• ТахикардияТахикардия
• ОдышкаОдышка
• Парадоксальный пульсПарадоксальный пульс (уменьшение пульсового
давления на вдохе)
• Признак КуссмауляПризнак Куссмауля (повышение давления в
яремных венах на вдохе)
68. Лечение сердечнойЛечение сердечной
тампонадытампонады (первая врачебная помощь)
Это крайне опасное
состояние!!!
Необходима быстрая
эвакуация.
Контроль
проходимости
дыхательных путей
Ингаляция O2 15 л/мин
Пункция перикарда и
аспирация крови
71. Ушиб сердцаУшиб сердца
Возникает при взрывной травме или
тупой травме грудной клетки
Всегда следует подозревать ушиб
сердца при переломах 1-го и 2-го рёбер
Может имитировать сердечный
приступ
81. Разрыв аортыРазрыв аорты
Сердце как бы подвешено
на дуге аорты вроде
маятника.
Если на сердце передаётся
достаточно сильная
перегрузка (например,
торможение при взрывной
травме, столкновение с
препятствием) сердце
может оторваться от
аорты.
82. Разрыв аортыРазрыв аорты
Шансы на выживание
очень
малы и зависят от
величины
разрыва.
Лишь1 из 9 пострадавших
с разрывом аорты
доживает до госпиталя.
При полном отрыве
пострадавший умирает
мгновенно.
84. Травматическая асфиксия
• Происходит в результате
компрессионного воздействия на
грудную клетку.
• Воздух вытесняется из грудной клеткивытесняется из грудной клетки
и кровь проталкивается в обратноми кровь проталкивается в обратном
направлении по венам.направлении по венам.
• Это может вызвать массивныеЭто может вызвать массивные
разрывы сердца и сосудов, ведущие кразрывы сердца и сосудов, ведущие к
моментальной смерти.моментальной смерти.
93. Направление раневых каналов приНаправление раневых каналов при
торакоабдоминальном раненииторакоабдоминальном ранении
Вид спереди Вид сзади
Поперечный
разрез
94. По характеру ранения и патологическимПо характеру ранения и патологическим
симптомам выделяют три группысимптомам выделяют три группы
раненых:раненых:
• с преобладанием симптомов повреждений
органов брюшной полости;
• с преобладанием симптомов повреждений
органов плевральной полости;
• с выраженными симптомами повреждений
органов обеих полостей.
96. Первая врачебная помощьПервая врачебная помощь
Анальгетики
Накладывают/исправляют окклюзионные
повязки
Инфузионная терапия
Антибактериальная терапия
Симптоматическая терапия
Раненые с подозрением на торакоабдоминальное
ранение подлежат эвакуации в первую очередь,
задерживают только агонирующих
97. Квалифицированная медицинскаяКвалифицированная медицинская
помощьпомощь
• Хирургическая тактика зависит от степени и
интенсивности кровотечения в ту или иную
полость !!!
• При сомнительной клинике вначале дренируется
плевральная полость, затем выполняется
лапаротомия
Торакоабдоминальное ранение является
показанием к неотложному оперативному
вмешательству
102. Клиническая картина зависит от:Клиническая картина зависит от:
характера повреждения
разрыв крупного сосуда,
паренхиматозного органа,
полого органа
времени, прошедшего после травмы.
103. Симптомы при кровотечении в брюшнуюСимптомы при кровотечении в брюшную
полость и забрюшинное пространствополость и забрюшинное пространство
Общие симптомы острой кровопотери
Местные симптомы:
напряжение мышц брюшной стенки,
перитонеальные симптомы,
ослабление или отсутствие шумов кишечной
перистальтики
105. Симптомы при повреждение полых органовСимптомы при повреждение полых органов
боль в животе,
жажда,
заостренные черты лица,
тахикардия,
грудной тип дыхания,
напряжение мышц передней брюшной стенки,
распространенная болезненность при
пальпации живота,
положительные симптомы раздражения
брюшины,
отсутствие шумов кишечной перистальтики.
106. В ОМЕДБ раненных в животВ ОМЕДБ раненных в живот
распределяют на следующиераспределяют на следующие
группы:группы:
с симптомами внутреннего кровотечения — немедленно
направляют в операционную в I очередь;
с проникающими ранениями без признаков
кровотечения, а также с клинически выраженными
симптомами перитонита направляют в противошоковую
палату для проведения интенсивной терапии и подготовки
к операции во II очередь;
раненых с подозрением на проникающий характер
ранения живота направляют в операционную во II очередь
агонирующих — направляют в госпитальное отделение
для проведения симптоматической терапии
108. СквозноеСквозное пулевое ранение желудкапулевое ранение желудка
Смерть в первые сутки после травмы
Два раневых отверстия на большой кривизне
109. Огнестрельное ранение печениОгнестрельное ранение печени..
Продолжительность жизни после ранения 8 дней.
Фронтальный разрез через орган параллельно
раневому каналу, имеющему изогнутую форму.
Выражена зона первичного некроза,
пропитывание мертвых тканей желчью и свежее
кровоизлияние в полость канала.
110. Сквозное пулевое ранение ворот почки.Сквозное пулевое ранение ворот почки.
Смерть в день травмы.
112. Выпавшие из раны
внутренние органы
нельзя
вправлять в брюшную полость!
Это недопустимо по двум причинам.
при вправлении происходит дополнительное
инфицирование брюшной полости,
попытки вправления без адекватной анестезии
неизбежно приведут к углублению шока и к
возможной гибели пострадавшего.
114. Брюшную стенку не зашивают наглухоБрюшную стенку не зашивают наглухо
при следующих ситуациях:при следующих ситуациях:
не вполне надежное закрытие ран полых органов;
не вполне надежная остановка кровотечения;
значительное загрязнение брюшной полости
кишечным содержимым;
возможность желчеистечения;
повреждение поджелудочной железы;
неушитые дефекты париетальной брюшины;
гнойный разлитой перитонит;
когда полость гнойника открывается в брюшную
полость.
115. Ревизию брюшной полости проводят вРевизию брюшной полости проводят в
следующей последовательности:следующей последовательности:
выявление источника кровотечения,
временная или окончательная его остановка;
ревизия органов брюшной полости;
вмешательство на поврежденных органах;
санация, дренирование брюшной полости и
забрюшинного пространства;
закрытие раны брюшной стенки;
хирургическая обработка входных и
выходных ран.
116. Если в брюшной полости
обнаруживают кровь,
необходимо ее удалить
тампонами или аспиратором,
отыскать источник
кровотечения и остановить его
127. Случай 6Случай 6
Множественные (2), пулевые
проникающие ранения живота.
Догоспитальный этап:
гемодинамически стабилен.
Госпитальный этап:
• АД-106/74, ЧСС-118, ЧД-20,
t-37,2.
• Возбуждение, жалобы на боль.
• В правом верхнем квадранте
живота 2 входных отверстия.
Здесь - болезненность при
пальпация. Ослаблены
перистальтические шумы.
• Анализы: Ht-36, Л-18000,
амилаза-68, следы крови в моче.
• В/в пиэлография – норма.
Первая пуля
Вторая пуля
128. Случай 6Случай 6
Начальное лечение: в/в доступ,
мочевой катетер,
назогастральный зонд,
антибиотики широкого спектра
Лапаротомия: ранение правой
доли печени, разрыв восходящей
части толстой кишки,
огнестрельный перелом тела
Th12 не проникающий в
спинномозговой канал.
Операции:
• Гемиколэктомия,
• колостомия;
• ПХО ран, удаление пуль.
Выздоровление
Входные отверстия Пули
129. Случай 7Случай 7
Ребёнок 7 лет. Множественные проникающие, огнестрельные ранения
дробью грудной и брюшной полостей, верхней конечности.
Догоспитальный этап:
• В сознании
• ЧСС – 140/мин., АД 85/60
• инфузия 800мл (20мл/кг) раствора Рингера.
130. Случай 7Случай 7
Госпитальный этап:
• В сознании. Жалуется на боль.
• Левое предплечье напряжено и болезненно.
• Живот болезнен при пальпации, не вздут, при
аускультации единичные вялые перистальтические
шумы.
• Дыхание затруднено. Ослабление дыхания в левом
лёгком.
• ЧСС 150/мин, АД 80/40, гематокрит 29%, лейкоциты 12
200, сатурация крови 89%.
• Группа крови А(II) Rh+.
133. Случай 7Случай 7
Начальное лечение:
• Интубация, ИВЛ.
• Дренаж левой плевральной
полости: получено 400 мл
крови. Дыхание в левом
лёгком прослушивается.
• Назогастральный зонд:
получено небольшое
количество жидкости цвета
«кофе».
• Переливание эритромассы
0(I) Rh-.
134. Случай 7Случай 7
Дополнительные исследования и динамика травмы
• Коагулограмма без особенностей, гематокрит 26%, амилаза
крови в норме.
• УЗИ брюшной полости: участок пониженной прозрачности в
правой доле печени, свободной жидкости в брюшной полости не
обнаружено.
• Рентгенография живота и таза: пневмоперитонеума нет.
• Рентгенография грудной клетки (с дренажем), небольшое
количество жидкости в плевральной полости).
Кардиоторакальный индекс 2:1.
• Рентгенография шейного отдела: повреждений костной трани и
подкожной эмфиземы нет.
• Контрастная эзофагография: затёков нет.
• Внутривенная пиелография: норма.
• Рентгенография левого предплечья: переломы диафизов локтевой и лучевой
костей.
• Начальные признаки компартмент-синдрома предплечья и кисти: сильная
боль, не купирующаяся анальгетиками.
135. Случай 7Случай 7
Эксплоративная лапаротомия:
• 3 перфорации в желудке, 2 раны печени, 1 рана селезёнки. Все
– без кровотечения. Раны зашиты.
Оперирован двумя
бригадами
одновременно, после
стабилизации
состояния.
147. Внебрюшинные повреждения
прямой кишки
• ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ:
непроизвольное отхождение кала и зияние
заднего прохода
кровь в испражнениях,
выделение кала или (и) отхождение газов
через рану.
отхождение мочи через прямую кишку, кала
и газов — через мочевой пузырь и уретру.
148. • ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ:
позывы на дефекацию
по локализации ранения
по направлению раневого канала
пальцевое исследование прямой кишки
Внебрюшинные повреждения
прямой кишки
149. Классификация забрюшинных
гематом по Горшкову С.З.(1981)
• 1 степень. Нижние - по 5 поясничный
позвонок с объемом 250-500мл.
• 2 степень. Средние - до 2 поясничного
позвонка с объемом 1000-1500мл.
• 3 степень. Большие - до 12 грудного
позвонка с объемом 2000-3000мл.
157. Первая врачебная помощьПервая врачебная помощь
(продолжение)
ИТТ травматического
шока
Профилактика
инфекционных
осложнений
158. КвалифицированнаяКвалифицированная
медицинская помощьмедицинская помощь
Пострадавшие с повреждениями таза,
осложненными продолжающимся
кровотечением.
Пострадавшие с повреждениями таза шоком.
Пострадавшие с признаками повреждений
прямой кишки или внутрибрюшинных
повреждений мочевого пузыря
Пораженные, находящиеся в необратимой
стадии шока – агонирующие
159. Квалифицированная помощь при повреждениях и
ранениях таза и тазовых органов
• Нижняя срединная лапаротомия,
• Ревизия органов брюшной полости и таза, гемостаз,
санация брюшной полости,
• Хирургическая обработка, ушивание ран или
резекция поврежденного участка кишечника,
• Наложение разгрузочной сигмостомы,
• Хирургическая обработка и ушивание раны
мочевого пузыря,
• Наложение эпицистостомы.
160. • Дренирование околопузырной клетчатки,
седалищно- и тазово-прямокишечных
клетчаточных пространств,
• Хирургическая обработка и дренирование
костно-мышечных ран,
• Скелетное вытяжение или внешняя фиксация
при костных повреждениях.
Квалифицированная помощь при повреждениях и
ранениях таза и тазовых органов (продолжение)
161. Наружная фиксация при переломахНаружная фиксация при переломах
таза – способ остановкитаза – способ остановки
кровотечениякровотечения
162. Мочевые затеки при разрывахМочевые затеки при разрывах
мочеиспускательного каналамочеиспускательного канала