1. Universidade Federal de Ouro Preto
Escola de Farmácia - DECME
Curso de Medicina
APENDICITE
AGUDA
Disciplina de Clínica Cirúrgica II
Prof. Iure Kalinine
Setembro 2011
4. INCIDÊNCIA
Causa mais comum de abdômen agudo.
Risco de 7% durante a vida inteira.
Pico na 2ª década de vida –incidência e quantidade
de tecido linfóide
Redução nas últimas décadas – mudança nos
hábitos dietéticos e na flora intestinal, melhora da
nutrição, maior ingesta de vitaminas, uso de
antibióticos,...
5. ETIOLOGIA E PATOGENIA
Obstrução da luz do apêndice
Hiperplasia do tecido linfóide apendicular
Crianças – infecções virais ou bacterianas
Fecalitos
Adultos
Corpos estranhos – sementes, fibras vegetais,
projétil de arma de fogo,...
6. ETIOLOGIA E PATOGENIA
VERMES – Taenia sp., Enterobius vermicularis,
Ascaris lumbricoides
NEOPLASIAS – APÊNDICE VERMIFORME,
CECO OU METASTÁTICA
INFECÇÃO BACTERIANA PRIMÁRIA
DO APÊNDICE
8. APENDICITE AGUDA CATARRAL
Manutenção da secreção
Obstrução da luz do de muco pela mucosa
apêndice apendicular
Distensão do Pressão intraluminar
Apêndice
Obstrução linfática e
venosa
Edema PROLIFERAÇÃO
BACTÉRIAS
RESIDENTES
Ulcerações da mucosa
9. APENDICITE AGUDA
SUPURATIVA
O processo inflamatório e a
proliferação bacteriana estendem-se da
parede do apêndice até a serosa
10. APENDICITE AGUDA
GANGRENOSA
PRESSÃO INTRALUMINAR
Trombose venosa – pressão arteriolar
Isquemia do apêndice
Porção antimesentérica – região menos
vascularizada
Difusa
Infarto do apêndice
11. APENDICITE AGUDA
PERFURATIVA
Necrose tecidual + hipertensão intraluminar =
perfuração do apêndice e extravasamento de pus
95% - abscesso periapendicular
Bloqueio pelo epíplon e tecidos vizinhos
5% - peritônio livre
Crianças < 2 anos e idosos > 65 anos
Borda antimesentérica
Extravasamento de fezes – raro
12. QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal
Contínua, inicialmente de intensidade
moderada, localizada na região peri-umbilical
ou epigástrica do abdome.
Após 1h-12h: dor localiza-se no quadrante
inferior direito, geralmente no ou próximo ao
ponto de Mcburney
13. QUADRO CLÍNICO
Dor visceral
Distensão do apêndice – terminações nervosas
viscerais aferentes que tem a mesma origem das
do intestino delgado – epigástrio e região peri-
umbilical.
Dor somática
Apêndice inflamado – peritônio parietal –
terminações nervosas somáticas (capazes de
precisar o local da inflamação) – quadrante
inferior direito
14. QUADRO CLÍNICO
Dor pode ser referida em outros locais
dependendo da localização da ponta do
apêndice inflamado
2/3 retrocecal intraperitoneal
¼ Pélvico – dor suprapúbica e disúria
5% retroperitoneal – dor lombar ou no flanco e
alterações urinárias.
Raro – quadrante inferior esquerdo
15.
16. QUADRO CLÍNICO
Anorexia
Crianças
Náuseas – 90%
Vômito – 50%
1 ou 2 episódios
Após o início da dor
Diarréia
Crianças de baixa idade
Após o início da dor
17. EXAME FÍSICO
Temperatura>38°c = complicações ou outra doença
Temperatura, respiração e pulso alteram-se pouco nas
não complicadas
Dor a palpação abdominal
Sinal de Blumberg
Descompressão brusca dolorosa → irritação do peritônio
parietal
Sinal de Dumphy
Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida
quando solicita-se que o paciente tussa
18. EXAME FÍSICO
Sinal de Rovsing
Palpação do quadrante inferior esquerdo do
abdômen desencadeia dor no quadrante inferior
direito → deslocamento de ar → movimento do
apêndice inflamado
Defesa voluntária ou rigidez involuntária
muscular
Hiperestesia cutânea no quadrante inferior
direito
19. EXAME FÍSICO
Sinais tardios:
Sinal do psoas
Sinal do obturador
Toque retal e exame ginecológico
Essenciais para excluir doenças pélvicas
Apendicite pélvica
20. PERFURAÇÃO EM PERITÔNIO
LIVRE
Distensão abdominal
Íleo paralítico
Dor em todo abdome
Estado tóxico
Febre elevada
Abscesso hepático
21. DIAGNÓSTICO
Difícil
História + exame físico
Exames complementares
Exames laboratoriais
Leucocitose moderada: 10.000-18.000
Predomínio de neutrófilos
Desvio nuclear a esquerda
22. DIAGNÓSTICO
Exames de imagem
Radiologia simples de abdomen
Fase inicial
Fecalito*
Alça sentinela
Fases avançadas
Gás na luz do apêndice
Massa extrínseca comprimindo o ceco
Distensão das alças intestinais no quadrante inferior
direito ou ausência de gás nessa região e abundância
em outras
Edema da parede abdominal
Desaparecimento da sombra do psoas e da gordura
pré-peritoneal
23. DIAGNÓSTICO
Exames de imagem
Enema opaco – indicativos de apendicite
aguda:
Ausência de enchimento do apêndice
Efeito de massa nas bordas inferior e medial do
ceco
Extravasamento de contraste
24. DIAGNÓSTICO
Ultra-sonografia
Apêndice distendido – diâmetro superior a 6mm
Presença de fecalito no apêndice
Interrupção da continuidade da submucosa
ecogênica
Líquido ou massa periapendicular
Dor à compressão pelo transdutor
Laparoscopia
Visualização do apêndice inflamado
25. DIAGNÓSTICO
Tomografia computadorizada
Método com melhor especificidade (95-97%) e
sensibilidade (90-100%)
Dilatação do apêndice: > 6mm diâmetro
Inflamação periapendicular: massa inflamatória,
coleção de líquido ou edema
Espessamento do ápice do ceco
Presença de fecalito no apêndice
28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Adolescentes e homens jovens
Doença de Crohn
Colite ulcerativa
Epididimite
Adolescentes e mulheres jovens
DIP
Cistos de ovário
Infecções do trato urinário
Idosos
Neoplasias do trato gastrintestinal e do sistema
reprodutor
Colecistite
Úlceras perfuradas
Diverticulite
29. TRATAMENTO
Apendicectomia
O mais breve possível
Após estabilização quando houver queda
do estado geral
Apendicite aguda com massa palpável na
FID
Apendicectomia imediata?
Tratamento inicial conservador (atb. de
largo espectro + drenagem percutânea) -
Apendicectomia após 2-3 meses.
30.
31. ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Amplo espectro
Não complicada: dose única ou por 24h
Cefoxitina
Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 48h sem
febre (mínimo de 5 dias)
C3 + metronidazol
Ampicilina e/ou AG + metronidazol /
clindamicina
37. APENDICECTOMIA ABERTA
Apêndice:
ligadura e excisão
na base e/ou
invaginação do
coto no ceco
38. APENDICECTOMIA ABERTA
Tumor carcinóide ou mucocele simples:
apendicectomia simples com 2 cm de margem de
segurança
Tumor carcinóide com mais de 2cm ou
adenocarcinoma: hemicolectomia direita
Apêndice normal: apendicectomia + explorar o
abdome
39. APENDICECTOMIA ABERTA
Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose
Peritonite difusa ou apendicite sem coleção
purulenta: não utilizar dreno
Pus na cavidade
Fechamento primário
Fechamento primário retardado: pele e tecido
subcutâneo são deixados abertos com fio de
mononáilon passado na pele. Se não ocorrer infecção
em até 72h, aproximar os pontos.
40. APENDIC. LAPAROSCÓPICA
Recuperação mais rápida, menor cicatriz,
menor dor
Menor custo indireto
Menos infecção (apendicite complicada?)
Pneumoperitônio é seguro
Dúvida diagnóstica
47. APENDICITE NA CRIANÇA
Incomum em crianças com menos de 2 anos de
idade
Crianças com menos de 1 mês: associada a doença
de Hirschsprung
Clínica: dor abdominal e distensão abdominal,
vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa direita,
diarréia.
Maior morbi-mortalidade por diagnóstico tardio e
maior incidência de complicações (perfuração e
peritonite difusa)
48. APENDICITE NA GESTANTE
Causa freqüente de dor abdominal
> 5º mês: apêndice desloca-se superior e
lateralmente
Dor abdominal, náuseas, vômitos,
leucocitose são comuns na gestação.
Operação precoce
Apendicectomia laparoscópica
49. APENDICITE NO IDOSO
Incidência crescente
Maior morbi-mortalidade
Dificuldade de diagnóstico precoce (sintomas
menos acentuados)
Insuf. vascular com predisposição a perfuração
Comorbidades