2. MỤC TIÊU
1. Kể tên được 3 nhóm thuốc chống đông
2. Nêu được cơ chế tác dụng của 3 nhóm thuốc
chống đông
3. Kể được 2 xét nghiệm theo dõi điều trị của
heparin và antivitamin K
4. Vận dụng được 3 nhóm thuốc chống đông trong
điều trị và phòng ngừa huyết khối
7. NGUYÊN NHÂN HOẠT HOÁ QUÁ TRÌNH
ĐÔNG MÁU TẠO HUYẾT KHỐI
• Bề mặt lớp tế bào nội mô mạch máu xù xì do xơ vữa
động mạch, nhiễm trùng, chấn thương..
• Thay đổi tốc độ dòng máu: chảy chậm, rung nhĩ
8. Cơ chế hình thành huyết khối do
xơ vữa thành mạch
Coù 4 böôùc
• Maõng xô vöõa vôõ, lôùp döôùi noäi maïc tieáp
xuùc vôùi yeáu toá ñoâng maùu
• Keát dính vaø keát taäp TC ⇒ cuïc maùu traéng
• Yeáu toá ñm hoaït hoaù: I → Ia
• Huyeát khoái ñöôïc hình thaønh khi fibrin lieân
keát vôùi TC
IIa
13. • HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH
- Xuất hiện trên nền xơ vữa động mạch
- Cơ chế: hoạt hoá TC tại chỗ rạn vỡ mãng xơ vữa→
tạo huyết khối TC, huyết khối fibrin hình thành thứ phát
sau huyết khối TC
- Điều trị: Chống kết tập TC + chống đông
• HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ TRONG BUỒNG TIM
- Ứ trệ tuần hoàn + tăng đông
- Cơ chế: hoạt hoá ytố đông máu tạo huyết khối fibrin
- Điều trị: chống đông
24. Caùc xeùt nghieäm theo doõi ñieàu
trò
• aPTT (activated partial thromboplastin time): thời gian
thromboplastin hoạt hoá từng phần
Bình thöôøng aPTT = 24 – 36 giaây
Ñieàu trò heparin duy trì xeùt nghieäm aPTT gaáp 2 – 3 laàn
chæ soá bình thöôøng
• Ñònh löôïng noàng ñoä choáng yt Xa (< 0,2 UI/ml)
• Theo doõi tieåu caàu neáu TC < 100.000/ mm3 phaûi ngöng
Heparin
25. Ñoäc tính
– Chaûy maùu, tuï maùu trong cô
– Huyeát khoái
– Giaûm tieåu caàu
- ↓TC nhẹ do tác dụng trực tiếp của heparin lên TC,
xuất hiện 1-3 ngày sau khi dùng heparin.
- ↓ TC nặng do cơ chế MD (heparin-incluced
thrombocytopenia: HIT), xuất hiện 3-15 ngày sau
khi bắt đầu heparin
26.
27. – Dò öùng
– Ruïng toùc
– Loaõng xöông ( sữ dụng H liều cao và kéo dài >5
tháng): do tăng hoạt động của huỷ cốt bào.
30. NHOÙM ÖÙC CHEÁ THROMBIN GIAÙN
TIEÁP
Fondaparinux: Bất hoạt yếu tố XFondaparinux: Bất hoạt yếu tố X
31. Nhóm ức chế thrombin trực tiếp
Lepivudin
laø Hirudin coù trong con ñóa .
Cô cheá
• Gaén tröïc tieáp vaøo thrombin
• ÖÙc cheá thrombin khoâng hoài phuïc.
32. • Lepivudin ít aûnh höôûng ñeán tieåu caàu.
• Neáu tieâm truyeàn laâu daøi Lepivudin
sinh KT choáng phöùc hôïp Thrombin –
Lepivudin.
• Phöùc hôïp Thrombin – Lepivudin - KT
khoâng theå thanh thaûi qua thaän làm tăng
tác dụng chống đông
33. Thuốc ức chế thrombin trực tiếp
• Bivalirudin ( Angiomax )
• Argatropan
• Megalatran, Ximegalatran (exanta): PO
- Hieäu löïc choáng ñoâng töông ñöông Antivitamin
K
- Khởi phát tác dụng nhanh
- Khoâng can thieäp vaøo men Cyt P450 neân ít
töông taùc thuoác
34. Thuoác choáng Vitamin K
• 4 Hydroxycoumarin :
* Warfarin ( Coumarin )
• Indan - 1, 3 dion :
* Phenyl Indan – dion ( Pindiol )
* Fluorophenyl Indian – dion ( Previscan )
35. Döôïc ñoäng hoïc:
• Haáp thu : Thöôøng söû duïng PO, ngoaøi
ra coøn coù theå IM, IV, ñaët tröïc traøng
• Phaân phoái : Trong maùu 99% keát hôïp
vôùi protein. Qua nhau thai.
- Hệ số trị liệu thấp
• Chuyeån hoùa bôûi heä CYP450 gan
36. Cô cheá taùc duïng:
ÖÙc cheá caùc yeáu toá ñoâng maùu coù hoaït tính
II, VII, IX, X, protein C vaø protein S
Caùc protein naøy goïi chung laø PIVKA
( Protein induced by vitamin K absence )
• Do öùc cheá taùi sinh daïng khöû cuûa vitamin K
( Hydroquinon )
Hieäu löïc choáng ñoâng baét ñaàu sau 24 h
Hieäu quaû cao nhaát 3 – 4 ngaøy sau
39. Chæ ñònh
Vieâm tónh maïch huyeát khoái
Taét maïch phoåi
Nhoài maùu cô tim caáp
Rung nhó
Thay van tim nhaân taïo
Chú ý:
Sử dụng Warfarin 4-5 ngày + Heparin cho đến khi INR
đạt chuẩn 2-3 thì ngưng heprin
40. Xeùt nhieäm theo doõi ñieàu trò
• INR ( international normalized radio)= tyû soá chuaån
hoaù quoác teá
INR = < 1,2
ISI ( international sensitivity index ) = chæ soá nhaïy
caûm quoác teá
• INR > 5 nguy cô chaûy maùu maïnh
• Duøng anti vitamin K, phaïm vi dao ñoäng INR ñöôïc
khuyeán caùo laø 2 - 3
PT cuûa beänh
nhaânPT chuaån
ISI
42. Tương tác với thức ăn
• Giảm tác dụng khi sử dụng những thức ăn có nhiều
vitamin K
– Rau xanh, cải
– Ca chua
– Trứng, gan
– dâu
43. Deã bò tương tác
• Khoảng an toàn hẹp
• Chuyển hoá bởi men cyt P450
• Khả năng gắn kết với protein lớn
• Dùng thời gian dài
Ñoäc tính
• Chaûy maùu
• Hoaïi töû da
46. Quaù lieàu Antivitamin K
• Ñieàu trò baèng vitamin K.
• Trong nhöõng tröôøng hôïp chaûy maùu
naëng truyeàn huyeát töông töôi
ñoâng laïnh, yếu tố đông máu II, VII,
IX, X.
47. TÍNH CHAÁT HEPARIN WARFARIN
Cấu trúc hoá học Chaát truøng hôïp lôùn, tính
acid
Phaân töû nhoû tan trong lipid
Đường hấp thu Tieâm chích ( SC, IV ) Uoáng ( chuû yeáu )
Nơi tác động Maùu (in vivo vaø in vitro ) Gan (in vivo)
Khởi đầu tác động Nhanh ( giaây ) Chaäm
Cơ chế tác động Hoaït hoaù anti thrombin III
RL toång hôïp II,VII, IX, X,
proteinC, protein S.
Thuốc chống độc Protamin
Vitamin K, huyết tương tươi
đông lạnh
sử dụng trị liệu Caáp, vaøi ngaøy
Maïn, vaøi tuaàn, vaøi
thaùng
Phụ nữ mang thai Ñöôïc söû duïng Khoâng ñöôïc söû duïng
Theo dõi trị liệu aPTT INR
48. THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN NHỮNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
HEPARIN (UFH, LMWH)
FONDAPARINUS
LEPIVUDIN, ARGATROPAN, BIVALIRUDIN
MEGALATRAN
ANTIVITAMIN K
51. • Liều dùng: NMCTC Aspirin được khuyến cáo:
- Liều khởi đầu: 162 – 325 mg (nhai)
- Liều duy trì: 75 – 162 mg uống mỗi ngày
• Tác dụng phụ có thể gặp của Aspirin là
- Khó tiêu, buồn nôn, nôn
- Loét dạ dày
- Xuất huyết tiêu hoá
- Hội chứng Reye
- Co thắt phế quản trên người có cơ địa hen
52. Trifusal (Disgren)
• Có cấu trúc gần giống Aspirin
• Ức chế men cyclo-oxygenase của tiểu cầu nhưng ít
ảnh hưởng PGs I2 của tế bào nội mạc
• Tăng tổng hợp NO ở bạch cầu đa nhân trung tính
• Kháng viêm cơ chế giống aspirin
• Không dùng cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày và
có cơ địa chảy máu
• Tác dụng phụ: đau đầu, bồn nôn, táo bón hoặc tiêu
chảy..thường mất sau vài ngày
73. sự lựa chọn loại thuốc tiêu sợi huyết dựa vào
• Tính chọn lọc fibrin
• Thời gian bán thải
• Khỏi phát tác dụng nhanh
• Không có hoặc ít tính kháng nguyên
• Giá tiền hợp lý
The Vitamin K dependent clotting factors are carboxylated in a reaction that is linked to the oxidation of the reduced form of the vitamin . The non carboxylated forms of these clotting factors are inactive because they cannot bind calcium. When Vitamin K is deficient, non-carboxylated prothrombin is secreted and this protein is non functional. Carboxylation of terminal glutamic acid side chains (known as the Glu to Gla conversion) allows the clotting factors to bind calcium which in turn bridges the clotting factors to phospholipid surfaces, a necessary requirement for their activity.
Warfarin works by interfering with internal recycling of oxidized Vitamin K to the reduced form. When warfarin is given, the oxidized form of Vitamin K builds up in the blood leading to a deficiency of reduced Vitamin K and a decrease in carboxylation of prothrombin. Warfarin interferes with –carboxylation of terminal glutamic acids on the procoagulant proteins, Factors II, VII, IX, and X. –carboxylation from the Glu to the Gla form of these proteins in a critical step in the biosynthesis of these proteins that is required their normal function in coagulation. – carboxylation is a post-translational step that is Vitamin K dependent and linked to the oxidation of hydroquinone (the active cloting form of Vitamin K) to the Vitamin K epoxide. The reaction uses molecular oxygen for the conversion of hydroquinone to the epoxide, and CO 2 , for the –carboxylation of the glutamic acid residues on the Vitamin K dependent proteins from the inactive carboxylation of the glutamic acid residues on the Vitamin K dependent proteins from the inactive Glu to the active Gla form. Under normal physiologic circumstances, Vitamin K is absorbed as the quinone form (Vitamin K 1 ). The quinone is reduced to the hydroquinone (the reduced form), which in turn is oxidized to Vitamin K epoxide (the oxidized form). The active cofactor form of Vitamin K (hydroquinone) is then regenerated through two reduction steps. First the 2–3 epoxide is reduced to the quinone (the dietary source of Vitamin K 1 ). This is then reduced to the hydroquinone which, when recycled to the epoxide, acts as the cofactor for the Glu to Gla conversion of the Vitamin K dependent coagulation factors by blocking both reduction steps, thereby depleting the stores of the hydroquinone form of Vitamin K.