Anatomija Tiroidektomijas indikācijas un kontrindikācijas Indikācijas minimāli invazīvai operatīvai pieejai Tiroidektomijas veidi Minimāli invazīvās pieejas

1. 1
Minimāli invazīvās pieejas
vairogdziedzera operācijā
Sabīne Uguzova
MFVI 12.gr.
24.11.2016

2. 2
Saturs
1. Anatomija
2. Tiroidektomijas indikācijas un kontrindikācijas
3. Indikācijas minimāli invazīvai operatīvai pieejai
4. Tiroidektomijas veidi
5. Minimāli invazīvās pieejas

3. 3
ANATOMIJA

4. 4
Vairogdziedzeris
 Vairogdziedzeris ir tauriņa
formas un atrodas kakla vidū
zem balsenes.
 Tas apņem trahejas
anterolaterālo virsmu.
 Sastāv no labās un kreisās
daivas, kuras savieno
isthmus.
 Svars 10-20 grami, sasniedz
50 g.
http://www.uptodate.com/contents/surgical-
anatomy-of-the-thyroid-gland
http://pictures.doccheck.com/com/photo/17982-
Normāls vairogdziedzeris

5. 5
Asinsapgāde
Arteriālā Venozā
http://websupport1.citytech.cuny.edu/Faculty/ibarjis/Teaching/Anatomy
%20and%20Physiology/lecture18/Lecture/Lecture1.htm
http://khalidalomari.weebly.com/blood-supply-and-venous-drainage.html

6. 6
Inervācija
http://www.uptodate.com/contents/surgical-anatomy-of-the-thyroid-gland

7. 7
Intraoperatīvais skats
http://www.ghorayeb.com/RecurrentLaryngealNerve.html
http://www.najms.org/article.asp?issn=1947-
2714;year=2014;volume=6;issue=9;spage=445;epage=449;aulast=Gurleyik

8. 8
Limfātiskā attece
http://www.uptodate.com/contents/surgical-anatomy-of-the-thyroid-gland

9. 9
Topogrāfiskā anatomija

10. 10
INDIKĀCIJAS UN
KONTRINDIKĀCIJAS

11. 11
Indikācijas
 Vairogdziedzera vēzis
 Toksisks vairogdziedzera mezgls
 Multinodulāra struma
 Greivsa slimība (sevišķi, ja ir
eksoftalms)
 Vairogdziedzera mezgls, ja FNA
rezultāti nav skaidri
 Simptomātiska substernāla struma
Kontrindikācijas
 Absolūtas
» Grūtniecība
» Smagi tirotoksiski pacienti
 Relatīvas
» Dekompensēta sirds-asinsvadu vai respiratora slimība
» Antikoagulantu vai antiagregantu terapija
» Obstruktīva miega apnoja
» Aptaukošanās (BMI>40)
» Unilaterāla balss krokas paralīze
» Hronisks sāpju sindroms
Konvencionāla tiroidektomija

12. 12
Minimāli invazīvā operācija
Indikācijas Kontrindikācijas
 Palpējama limfadenopātija
 Liela struma
 Agresīvs/ augsta riska, zemas
diferencācijas v.-dz. vēzis
 Anamnēzē:
» Tiroidīts (relatīva)
» Iepriekšējas kakla operācijas /
irradiācija
 Mezgla lielums < 4cm
 Vēža lielums < 2cm
 Folikulāra neoplāzija <4 cm
 V-dz tilpums <30ml
 Zema riska, labi diferencēti v-dz
vēži
 Pieredzējis ķirurgs

13. 13
OPERATĪVĀS PIEEJAS

14. 14
Pēc operācija apjoma:
»Unilaterāla lobektomija s.
Hemitiroidektomija
- Parciāla
»Istmusektomija
»Tiroidektomija
- Totāla
- Subtotāla – paliek 4-5g audu vienā vai
abās pusēs
- Near-total - paliek nedaudz audi gar
epitēliķermenīšiem un n.laryngeus
reccurens
– Dunhill procedūra –
lobektomija+istmusektomija+subtotāla
pretējās puses lobektomija
https://www.drugs.com/health-guide/images/205306.jpg
Tireoidektomija
http://www.srithyroidclinic.com/photos/Thyroid/Malignant-Thyroid-Swellings-Surgeries/M
02.jpg

15. 15
Pēc operācijas veida
 Konvencionāla
 Minimāli invazīva
»Cervikāla pieeja
»Ekstracervikāla pieeja
»Mini-incision
»Video-asistētā
»Endoskopiskā
»Eksperimentālās
»Robotu asistētā

16. 16
MINIMALI INVAZĪVĀS PIEEJAS

17. 17
Mini-incision tiroidektomija

18. 18
Mini-incision Thyroidectomy
 Pieejas – cervikāla - viduslīnijā vai
laterālā pieeja
 Iespējams veikt gan vispārējā
anestēzijā, reģionālā un lokālā
 Kā konvencionāla, tikai caur mazu
griezienu
 Ar vai bez subplatizmāliem lēveriem

19. 19
Mini-incision Thyroidectomy
Grieziens - ~2-3.5 cm 3-4 cm virs incisura jugularis, pēc iespējas tuvāk istmusam, lai būtu
vislabākā piekļuve augšējiem poliem un lig.Berry, kur ir visaugstākā nervu ievainošanas vieta.

20. 20
Mini-incision Thyroidectomy
Tiek pārdalīta platizma un izveidota darba telpa, pārdalot audus starp platizmu un priekšējām
kakla vēnām.
Augšējā disekcijas robeža iet līdz ~ 2cm virs cartilago thyroidea iedobei. Apakšējā mala - līdz
incisura jugularis.

21. 21
Mini-incision Thyroidectomy
Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid Surgery
George S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD
© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc
Tiek pārdalīta kakla fascija pa viduslīniju un
tiek atklāti taisnie kakla muskuļi.
Tie tiek piepacelti ar klemmēm un atdalīti bilaterāli no
vairogdziedzera kapsulas.

22. 22
Mini-incision Thyroidectomy
Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid Surgery
George S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD
© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc
Sākumā tiek pārdalīti asinsvadi
augšējos daivu polos
Kad tiek mobilizēti augšējie poli, vairogdziedzeris tiek
izcelts brūcē

23. 23
Mini-incision Thyroidectomy
Tiek vizualizēta a.thyroidea media un
identificēts n.laryngeus reccurens, kas ieiet
balsenē.

24. 24
Mini-incision Thyroidectomy
Minimally Invasive, Nonendoscopic Thyroid Surgery
George S Ferzli, MD, FACS, Paul Sayad, MD, Ziad Abdo, MD, Robert N Cacchione, MD
© 2001 by the American College of Surgeons. Published by Elsevier Science Inc
Beidzot tiek pārdalīti asinsvadi apakšpolos. Gala rezultāts.

25. 25
Grieziena rezultāts
Brūce pēc Mini-incision
tiroidektomijas
Brūce pēc konvencionālas
tireoidektomijas

26. 26
 Izmanto 2 cm griezienu, pediatriskos
instrumentus un retraktorus, kā arī lupu
palielinājumus (32.5) un galvas lampas labākai
ekspozīcijai.
 Vairogdziedzera downsizing – labākai n.laryngeus
reccurens vizualizācijai, sevišķi lielu cistu gadījumos
– cistu aspirācija; Grave’s slimības gadījumā,
izmantojot harmonisko skalpeli, noiet līdz pamatnei
līdzīgi kā pie subtotālas tireoidektomijas, tādējādi
iegūstot mazāka izmēra v-dz., kas palīdz
vizualizācijā.
Minimally invasive, nonendoscopic thyroidectomy: A
cosmetic alternative to robotic-assisted thyroidectomy
Cara M. Govednik, MD, Samuel K. Snyder, et al.
http://www.preferredproduct.com/ec-lumispot-led-headlight-with-
surgical-loupes/

27. 27
 Aprakstīja laterālo fokusēto mini-incision pieeju.
 Grieziens tiek veikts tieši virs mezgla projekcijas
vieta.
 Pārējās vairogdziedzera daļas tiek atdalītas
pārvietojot griezienu.
MINIMAL ACCESS THYROID SURGERY: TECHNIQUE AND
REPORT OFTHE FIRST 25 CASES
JESSICAE. GOSNELL, WENDY
R. SACKETT. ANZ J. Surg.2004;74: 330–334
1. Grieziena vieta
2. Augšējā pola pārdalīšana3. Istmus pārdalīšana

28. 28
 Laterālā pieeja būtu
pielietojama redo vai
re-exploration
tiroidektomijas
gadījumā.
 Labi identificē RLN un
epitēlijķermenīšus, jo
grieziens ir tieši virs
tiem.
Lateral approach to Thyroid: A Good Technique for
Reoperative Thyroid Surgery.
Dissanayake DDMC et al. World J Endoc Surg
2016;8(2):141-142.

29. 29
Minimāli invazīvā video-asistētā
tireoidektomija (MIVAT)

30. 30
 MIVAT – daļa no procedūras tiek veikta caur griezienu = mini-incision +
endoskops
 Neizmanto insuflāciju ar gāzi
 Darba telpas izveidei var izmantot kakla ādas pacelšanu (skin lift) ar
dažādiem modificētiem retraktoriem
Minimally invasive video assisted
thyroidectomy s. MIVAT
Ar griezienu kaklā Bez grieziena kaklā
• Priekšējā pieeja
• Laterālā pieeja
• Submandibulāra
• Endoskopiskā aksilārā pieeja
• Infraklavikulārās
• Priekšējā pieeja
• Laterālā pieeja
Veidi

31. 31
 Pacienta pozīcija ir kā pie
konvencionālas operācijas, tikai
nav kakla hiperekstenzija.
 Grieziens 1.5-2 cm, ~2 cm virs
incisura jugularis, tiek izveidota
darba telpa kā pie mini-incision
operācijas.
 Darba telpu notur ar retraktoru no
ārpuses, līdz ar to nav
nepieciešama gāzes izmantošana.
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija
Izmantojamie instrumenti pie MIVAT

32. 32
 Vairogdziedzera audi tiek neasā veidā atdalīti no muskuļiem, mobilizē augšējo polu
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija

33. 33
 Ievieto 30°
kameru (5 vai 7mm) un
vizualizē augšējo polu,
tireotraheālo rievu, kas tiek
pārdalīta ar maza diametra (2mm)
instrumentiem vai Harmonisko
skalpeli.
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija

34. 34
 Atdala augšējo polu, laterālo
sānu un vizualizē nervus,
epitēlijķermeņīšus izceļ v/dz
brūcē  pārdala apakšējo
polu, istmus un lig.Berry
Oriģinālā MIVAT - Miccoli operācija

35. 35
 Grieziens – pēdējā
Langera līnijā.
 Darba telpai – tika veikta
kakla ādas elevācija ar
modificētiem retraktoriem,
kuri tika fiksēti pie ārējā
stieņa.
Modificētā Miccoli operācija
Modified Miccoli's thyroid surgery for thyroid
diseases
HUI YU,
1
et al. Mol Clin Oncol. 2015 Sep; 3(5):
1014–1018. PMCID: PMC4535028

36. 36
Shimizu variācija
Griezienu un Kiršnera
stiepļu ievietošanas vietas
Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of benign thyroid tumor
aiming at scarless surgery on the neck.
Shimizu K et al. J Surg Oncol. 1998 Nov;69(3):178-80. PMID: 9846506

37. 37
 Izmanto 4-mm, 3-D 0° sterioskopisku endoskopu, ar domu
uzlabot audu dziļuma uztveri (depth perception).
Three-dimensional (3-D) MIVAT
Three-dimensional minimally invasive video-assisted thyroidectomy: Preliminary report.
Giuseppe Mercanteet al. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 32(1) · October 2013
A view of the setting (endoscope, video camera and glasses) used for the
3D-MIVAT. An intraoperative 3D view of the operative field.

38. 38
Endoskopiskā tireoidektomija

39. 39
 Endoskopiska procedūra – visa operācija notiek caur
endoskopiskie portiem, kas tika izveidota ar domu atteikties no
kakla rētām
 1. operācija tika aprakstīta un veikta 1996.gadā (Gagner M.)
 Izmanto gāzes insuflāciju ( 4-9 mmHg) vai ādas elevāciju
 ‘‘Minimal access’’ but not ‘‘minimally invasive.’’
 Veidi primāri atšķiras savā starpā troakāru izvietošanā
 Izmanto – 30°
5mm fleksiblu vai rigīdu endoskopu
Endoskopiskās pieejas
principi
Laparoskopija

40. 40
 Ņemot vērā mazo darba telpu, var būt nepieciešama bieža kameras
tīrīšana, kas var papildzināt op. laiku.
 Izmantojot gāzu insuflāciju – var veidoties masīva subkutāna
emfizēma, kā arī hiperkapnija, kas pieprasīja hiperventilāciju.
 Evakuējot audus, kanālā var palikt tumorozi audi, kas var izraisīt
audzēja recidīvu subkutānajā tunelī!
» Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic
thyroidectomy via a breast approach. Kim JH et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008 Apr;18(2):197-201
 Konversijas gadījumā ir papildus brūce, kas padara sākotnējo
operāciju par lieku.
Sarežģījumi, kas jāņem vērā!

41. 41
Veidi
Ar griezienu kaklā Bez grieziena kaklā
• Priekšējā pieeja
• Laterālā pieeja
• Priekšējā
• Transaksilārā
• Bilaterālā transaksilārā
• Krūts pieeja
• Bilaterāla aksillo-krūts pieeja (BABA)
• Aksillo bilaterālā-krūts pieeja (ABBA)

42. 42
Krūts (areolu) pieeja
 1 grieziens - 1.5 cm presternāli; 2
griezieni – 0.5 cm virs areolām.
 Vairogdziedzera atdalīšana notiek no
apakšējā pola uz augšu.
 Ļauj bilaterālu pieeju.

43. 43
 Apgrūtināta pretējās puses
vizualizāciju.
 Kaut arī var atdalīt
m.sternohyoideus un iegūt
apmierinošu pretējās daivas
redzamību – tas pagarina op.laiku
un ir papildus rēta, un var
veidoties papildus komplikācijas.
Priekšējā krūškurvja
pieeja

44. 44
 Izmantojama tikai unilaterālai pieejai.
 Rekomendējama redo jeb re-exploration
operācijām.
 Tiek ievietoti 1 optiskais ports un 2 vai 3
darba porti padusē  telpa subkutāni līdz
kakla priekšējai daļai virs m.pectoralis
fascijas un atslēgas kaula  klasiska
tiroidektomija.
 Var bojāt brahiālo pinumu!
Transaksilārā pieeja

45. 45
 Priekšējā
 Laterālā
Cervikālās pieejas

46. 46
Bilateral axillo-breast
approach (BABA)
Axillo bilateral-breast
approach (ABBA)

47. 47
Eksperimentālās pieejas

48. 48
Eksperimentālās pieejas
 Natural Orifice translumināla endoskopiska ķirurģija
(NOTES)
»Trans-Orāla Video Assistēta kakla
ķirurģija (TOVANS)
»Totāla transtraheālā endoskopiskā
tiroidektomija (TTET)
Transvagināla
holecistektomijahttp://www.ideasforsurgery.com/wp-
content/uploads/2008/03/transvaginalgallbladderremao
valnotes.JPG

49. 49
Trans-Orāla Video Asistēta kakla
ķirurģija (TOVANS)
 2 variācijas – cauri apakšējās lūpas vestibulum ub sublingvāli.
 Premandibulāra pieeja ar un bez gāzes insuflācijas.
 Intubācija tiek veikta primāri caur degunu vai arī nobīdot to uz sānu.
 Pēc operācijas vienā no pētījumiem bija novērots jušanas traucējums visiem
pacientiem 6 mēnešus pēc operācijas. Taču nevienam nebija n.mentalis parēze
vai paralīze.

50. 50
Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless
premandible approach.Akihiro Nakajo et al. Surg Endosc (2013) 27:1105–1110.

51. 51
Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless
premandible approach.Akihiro Nakajo et al. Surg Endosc (2013) 27:1105–1110.
Transoral Endoscopic Thyroid Surgery through Vestibular Approach. Chand G, Mishra SK. World J Endoc Surg 2016;8(2):179-182.

52. 52
 Pirmo reizi hipotētiski aprakstīja 2012.g., veica
uz cūkām un suņiem 2015.g.
 Bez gāzes insuflācijas, izmantojot adhezīvu
plāksteri (alternatīva Kiršnera stieplēm)
 Trahejas priekšējā pusē veic longitudinālu
griezienu un tad ievada to pretraheālā telpā.
 Lai aizvērtu griezienu izmantoja Endo Stitch
aparātu.
 Dzīvnieki tiek upurēti 5. pēcoperācijas dienā.
Totāla transtraheālā endoskopiskā
tiroidektomija (TTET)
Natural Orifice Total Transtracheal Endoscopic Thyroidectomy Surgery: First Reported
Experiment. Liu Enyu, Qadir Khan Abdul, Niu Jun, Xu Zongquan, and Peng Cheng. Journal of
Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. July 2015, 25(7): 586-591.

53. 53
Robotu asistētā tiroidektomija

54. 54
 Tiek izmantots da Vinci robots.
 Pirmo reizi galvas un kakla ķirurģijā pielietots 2005. gadā.
 Koncepcijā ir tas pats, kas endoskopiskā pieeja, taču tiek panākts daļējs
limitāciju samazinājums, kas vērojams pie parastās endoskopijas:
» 2-dimensionāla reprezentācija un instrumentu kustību ierobežojums;
» veicina minimālāku invāziju op.laikā;
 Pielieto gan ar, gan bez gāzes insuflācijas.
 Izmanto 30°duāla kanāla endoskops (3D kamera)
Robotu asistētā (RATS)
da Vinci robots
http://newmed.co.il/wp-content/uploads/2016/07/robot-da-
vinchi.jpg

55. 55
 Var būt nopietnas komplikācijas kā pl.brachialis un
trahejas un barības vada bojājumi
 Garāks mācīšanās process un operatīvais laiks
»~42.5 min starpība ar konvecionalo op., bet 21 min īsāka par
endoskopisko
 Paaugstina op. izmaksas par ~ $5,000 uz pacientu
Trūkumi
Robotic transaxillary thyroid surgery
Naomi Rabinovics et al. Gland Surg. 2015 Oct; 4(5): 397–402. PMCID: PMC4561665
Safety of robotic thyroidectomy approaches: meta-analysis and systematic review.
Jackson NR et al. Head Neck. 2014 Jan;36(1):137-43. 8.

56. 56
 Tikai ekstracervikāla
»Transaksillāra pieeja
»Bilaterāla transaksillāra pieeja
»Unilaterāla aksillāra-krūts pieeja
»Bilaterāla aksillāra-krūts pieeja
»Retroaurikulāra jeb Face-lift pieeja (dorsāla)
»Transorālā
Pieejas:

57. 57
 Ir iespējams izmantot 4 vai 3 (uniport) rokas.
 5-6 cm vertikāls grieziens padusē  telpa
subkutāni līdz kakla priekšējai daļai virs
m.pectoralis fascijas un atslēgas kaula 
klasiska tiroidektomija.
Transaksillāra pieeja

58. 58

59. 59
n.laryngeus reccurens
identifikācija
mm.sternohyioideus
viduslīnija
mm.sternohyioideus
viduslīnijas pārdalīšana

60. 60
Bilaterāla aksillāra-krūts pieeja
Bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy. Lee KEet
al. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2011 Aug;21(4):230-6. PMID: 21857470

61. 61
Retroaurikulāra jeb face-
lift pieeja

62. 62
Transorālā pieeja
Transoral robotic thyroid surgery.
Clark JH et al. Gland Surg. 2015 Oct;4(5):429-
34. PMID: 26425456

63. 63
1. Minimāli invazīvās vaiogdziedzera operācijas ir aktuāla nozare,
kas ļoti ātri attīstās.
2. Operatīvo pieeju veidi ir tik pat plaši, cik cilvēku iztēle.
3. Tās ir drošas un pēc pietiekamas apmācības un pieredzes
iegūšānas ir ar labāku pēcoperatīvo rezultātu.
4. Nākotnē, lai uzlabotu iznākumus, būtu jāmodificē instrumenti,
kas varētu uzlabot op. iznākumus.
5. Endoskopiskas un robotu asistētās tireoidektomijas būtu
mērķtiecīgi veikt tikai specializētos centros ar attiecīgu
pieredzi.
Kopsavilkums

64. 64
Izmantotā literatūra:
 Textbook of Endocrine Surgery, 3rd edition. Mar 31,
2016by Clark, Orlo H., M.D. and Duh, Quan-Yang, M.D
 http://www.thyroidmanager.org/chapter/chapter-21surgery-of-the-thyroid/#toc-alternative-technique-of-thyroidectomy
 http://www.ijss-sn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_jan_ra03.pdf
 http://www.endoscopy-catalog.com/images/content/en/c82902_thyroidsurgery.pdf
 http://link.springer.com/article/10.1186/1479-5876-10-S1-S13
 http://link.springer.com/article/10.1007/s40137-012-0003-9
 http://gs.amegroups.com/article/view/6174/7854
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884692/
 http://
www.cmj.org/article.asp?issn=0366-6999;year=2016;volume=129;issue=18;spage=2160;epage=2166;aulast=He
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18280278
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4561665/#r11
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3902132/
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4736301/
 http://img.dxycdn.com/biz/thyroid_files/edit/0623194905727.pdf
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884697/
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26623042
 http://khalidalomari.weebly.com/anatomical-steps-of-
thyroidectomy.html
 http://plasticsurgerykey.com/minimally-invasive-video-
assisted-thyroidectomy/
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884697/
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21857471/
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4535028/

65. 65
Paldies par uzmanību!
Jautājumi?