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La valutazione multidimensionale clinicopsicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Unità di Psicologia Clinica Università degli Studi di Parma e mail: carlo.pruneti@unipr.it
SALUTE IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “ PRECURSORE” della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che l ’organismo è unitario. Secondo Ippocrate: Ippocrate di Cos (circa 460-370 a.c) • La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente • Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie del SNC sul comportamento) • Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…” Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento.
TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno) RADICI ARIA QUALITÀ UMIDO UMORI (organo) CARATTERI STAGIONI ETÀ SANGUE (cuore) SANGUIGNO PRIMAVERA INFANZIA BILE GIALLA (cistifellea) BILIOSO ESTATE GIOVINEZZA BILE NERA (milza) MALINCONICO AUTUNNO MATURITÀ FLEGMA (cervello) FLEMMATICO INVERNO VECCHIAIA CALDO FUOCO SECCO TERRA FREDDO ACQUA UMIDO Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura.
SALUTE La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS). Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute: • Obiettivo benessere psicofisico • Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona • Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ” • Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline • Interventi integrati e personalizzati
La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono: • in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance; • in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica ( asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale ( asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento
“ Processo logico con cui il medico definisce l’esistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente…” (Enciclopedia Universale Rizzoli)
Primo contatto col malato e colloquio clinico Osservazione Esame obiettivo clinico Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica? SI Trattamento Verifica trattamento N O
Segni e sintomi Segni e sintomi Prima ipotesi Prima ipotesi Verifica di laboratorio Valutazione del comportamento o strumentale Conferma della diagnosi Verifica della diagnosi (?) Intervento Intervento Verifica dell’efficacia (?) Verifica dell’efficacia
STIMOLO ESTERNO, oppure ORGANISMO INTERNO: INFLUENZE: Cognitivo Genetiche Fisiologico Temperamentali Fisico, ecc. Familiari RISPOSTA MOTORIOVOLONTARIO COGNITIVOVERBALE Educazione Stati mentali AUTONOMICOINVOLONTARIO
Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc. Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc. Abitudini e condotte a rischio per la salute Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento Risorse e stili di coping Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc) Sintomi, disturbi psicopatologici Quadro e profilo psicofisiologico
• Anamnesi • Colloquio • Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.) • Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.) • Valutazione dell’assetto psicofisiologico • Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)
FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali (storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete dei servizi, ecc)
INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ MENTECORPO Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche DISTURBI SOMATOPSICHICI
• Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico. • La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari. • L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali.
Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi, la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici. Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale. Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenti correlati. In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento .
 “Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla”
É un segmento della valutazione clinica generale del caso, rivolto all’esame della specifica configurazione di attivazione psicofisiologica (SNA) in condizioni date.
Soggetto elettrodo trasduttore amplificatore poligrafo oscilloscopio computer
• attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) • elettromiogramma di superficie (EMG) • frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA) • frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA) • intervallo inter-battito (IBI) • temperatura periferica (PT) • pressione arteriosa media (PWV) • EEG bipolare
Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento all’ambiente: • linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti; • presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti; • attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti.
Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino parzialmente reclinato con le braccia distese lungo il corpo, in una stanza insonorizzata e con un illuminazione adeguata, a temperatura costante (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. Dopo un’adeguata informazione del soggetto riguardo all’esame (durata, modalità, breve spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il posizionamento degli elettrodi.
• Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo. • Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee. • L’ipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare. Strato Corneo Strato Lucido CUT E EPIDERMID E DERMA IPODERMA Strato granuloso Strato spinoso Strato germinativo Strato papillare Strato reticolare
Ghiandola sudoripara La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, un’estremità del quale è connessa con l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dell’ipoderma (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo l’epidermide.
Parametri  Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra temporale considerata.  Ampiezza: altezza di una singola risposta.  Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980).  Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a raggiungere l’intensità massima.
Innervazione  La parte secretoria della ghiandola sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto.  Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore).  I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso
Controllo  Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale.  Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: 1.  EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali. 2.   EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche. 3.   EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale.   
Proprietà resistive e capacitive della pelle   Una resistenza variabile costituita dallo strato corneo. Una resistenza fissa costituita dalla barriera dell’epidermide.  Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare.  Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dell’epidermide, dal derma e probabilmente dall’ipoderma.  Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei
Meccanismi  La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL.  Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR.  il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a
 Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco.  L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari.  L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico.  La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra.
 Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione).  Ad una attivazione simpatico- adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare.  Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).
Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Heart Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe) Digestion Excretory Lymph tissue Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat) Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"
 Calcolo aritmetico (MAT)  Compiti di memoria  Iperventilazione forzata (manovra di Valsalva  Somministrazione di rumori molto forti (90 dbl)  Cold pressor test  Video game  Diapositive o filmati  CPM 47 (in versione tradizionale o computerizzata
È un compito di calcolo mentale nel quale al soggetto è richiesto di eseguire consecutivamente la sottrazione di un numero di due cifre da un altro di tre, ad esempio del numero 13 a partire dal numero ottenuto in ogni successiva sottrazione a partire dal numero 1007 per tutti e quattro i minuti della fase di stress.
Consiste nel chiedere al soggetto di parlare, per tutti e quattro i minuti della fase di stress, di un argomento che sia risultato rilevante dall’anamnesi e dal colloquio clinico, in modo tale da creare una condizione di “attivazione” neurovegetativa. In taluni casi è possibile intervenire con quesiti e richieste di precisazioni per favorire lo sviluppo di un’adeguata immedesimazione nel compito richiesto.
Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sull’esaurimento delle risorse emozionali. E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di eventuali miglioramenti. A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-up per testare l’effettivo consolidamento di essi. Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico) per avere una reale significatività clinica.
Vi sono numerose evidenze cliniche per cui un profilo di generale di bassa attivazione: SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo, HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo, TH relativamente bassa (29-31°C sull’eminenza tenar) RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE DELL’UMORE O GRAVE DISTURBO DI TIPO OSSESSIVO. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di SCL (anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile bassa temperatura (anche 25,5-29°C sull’eminenza tenar) e bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.
Un profilo caratterizzato da alti valori in: S.C.L. (12-13µS o più), H.R. (80 o più bpm), E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia), bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sull’eminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero risulta tipico di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress, con scarsa capacità di recupero, di ritorno ai livelli di base-line. DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO: elevata risposta agli stressor e scarsa capacità di ritorno ai livelli di baseline
FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE: livelli basali non significativamente elevati, significativa reattività neurovegetativa nella fase di stress. Ritorno ai livelli di base-line nella fase di recupero. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress con scarsa capacità di recupero.
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: caratterizzato da un profilo areattivo, con assenza di risposta di allerta, conseguente all’ipercontrollo emotivo derivante dagli schemi cognitivi caratteristici del disturbo orientati a prevenire l’ansia e ogni altra reazione emotiva (guscio cognitivo).
Lo stress
Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dell’organismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in un’attivazione eccessiva, cronica ed inutile per l’equilibrio dell’organismo stesso.
STRESS SA E LU T M A A L T I T A
distress
Eustress
 Nel linguaggio comune assume il senso di tensione, ansia, preoccupazione, malessere diffuso, associato a conseguenze negative per l’organismo e per lo stato mentale dell’individuo.  Il termine stress in genere viene indifferentemente utilizzato per indicare sia l’evento causante lo stress, sia la conseguente
Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come RISPOSTA ASPECIFICA DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO Lo stress è un adattamento dell’organismo al cambiamento
Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche che enfatizzavano il ruolo dell’ambiente esterno e le caratteristiche oggettive dello stimolo (APPROCCIO BASATO SULLO STIMOLO) , i modelli successivi si focalizzarono sul ruolo dei fattori interni all’individuo nel determinare la risposta di stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA) , fino alla elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato sull’interazione fra l’individuo e l’ambiente, secondo uno scambio dinamico e reciproco
Una definizione articolata ed esaustiva del concetto di stress, che sintetizza in un’unica formulazione i contributi teorici di diversi autori (Selye, Mason e Lazarus), è stata proposta da Pancheri (1979):
Lo stress è una risposta emessa dall’organismo conseguentemente ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio omeostatico. Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello comportamentale ed è mediata da un’attivazione emozionale indotta da una valutazione cognitiva del significato dello stimolo. Essa è relativamente aspecifica, nel senso che un’ampia gamma di stimoli può innescarla, ma è personalizzata in rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e alle sue modalità di reazione psicofisica.
Lo stress è di per sè una reazione fisiologica adattiva , che può tuttavia assumere un significato patogenetico quando è prodotta in modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo normale svolgimento
 L’ETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI  LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI STRESS  LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI STRESS  IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA
STRESSOR Influenze genetiche e socio-ambientali Stimoli fisici Stimoli psicosociali Rinforzi Valutazione cognitiva Stimoli biologici Attivazione emozionale Programma psicobiologico Programma comportamentale Reazioni aspecifiche Reazioni specifiche Disturbo Fisico Reazioni aspecifiche Reazioni specifiche Disturbo Psichico Rinforzi La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare
Descritta da Seley, si compone di tre fasi: • Fase di ALLARME: l’organismo mobilita le sue difese attivando sia l’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrene, sia la parte midollare del surrene attraverso il SNA simpatico. Durante questa fase si mobilitano le energie con funzione difensiva (innalzamento della frequenza cardiaca, della PA, dell’EMG, diminuzione della secrezione salivare, aumento del cortisolo, ecc…)
• Fase di RESISTENZA: se lo stress persiste, l’evento fondamentale è l’incremento della secrezione del cortisolo, che ha come conseguenza, a lungo termine, la soppressione delle difese immunitarie. L’organismo tenta di adattarsi alla situazione e gli indici fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo sforzo per il ripristino dell’omeostasi è intenso.
• Fase di ESAURIMENTO: si manifesta se lo stress continua oppure è superiore alle capacità di adattamento dell’organismo, questa fase è associata a modificazioni fisiologiche che rappresentano fattori predisponenti all’insorgenza di disturbi psicofisiologici
La risposta di stress Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi endogeni, l’acetilcolina, la dopamina, ecc.
La risposta di stress Queste sostanze mediano reazioni fisiologiche importanti, utili per fuggire, reagire e/o resistere al pericolo/minaccia. Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo periodo di tempo, senza un recupero dei livelli prestress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai sistemi somatici interessati.
STRESSOR ipotalamo SNA-SIMPATICO CRF ipofisi anteriore ACTH corticale del surrene Terminazioni post-gangliari del SNA simpatico NORADRENALIN A midollare del surrene ADRENALINA GLUCOCORTICOI (Cortisolo, Cortisone, ecc.) MINERALCORTICOID (Aldosterone, ecc.) DI
P M S A NS I SNA PARASIMPATICO
Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Heart Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe) Digestion Excretory Lymph tissue Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat) Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"
Stress e catecolamine EFFETTI SOMATICI Stimoli Valutazion e Cognitiva L’attivazione emozionale e la risposta catecolamminica ad essa correlata dipendono dalla valutazione cognitiva dello stimolo e dal suo significato sul piano emotivo per il soggetto Attivazione emozionale Aumento delle CATECOLAMIN E + PA + FC + gettata cardiaca + glicogenolisi + lipolisi + dilatazione bronchiale - Attività intestinale EFFETTI COMPORTAMENTALI . Attivazione EEG . Migliori prestazioni motorie e cognitive . Aumento dell’attenzione e della vigilanza . Potenziamento della ritenzione mnestica
• prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio Cortisolo • stress ipercortisolemia • modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in varie malattie organiche • effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo • prodotta dall’ iposifi anteriore • stimola la produzione del latte Prolattina • effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale sessuale • livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea • stress • + estrogeni Ormone della crescita (GH) iperprolattinemia + PRL • La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni • Stress aumento dei livelli basali di GH
I livelli di cortisolo seguono un ritmo circadiano con livelli più elevati la mattina (zenit) al risveglio e più bassi la sera (nadir). Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la gravidanza, diete restrittive, farmaci contenenti estrogeni, il carbonato di litio, il metadone e l'alcool etilico possono far aumentare i livelli di
STRESSOR STRESSOR STRESSOR SISTEMA SOMATOTROPIC O SISTEMA GONADICO SISTEMA TIROIDEO ipotalamo ipotalamo ipotalamo GnR H (+) TRF (+) ipofisi ipofisi GRF (+) SS (-) ipofisi GH fegato, reni, altri tessuti IGF1 crescita ossea FSH LH ovaie - testicoli Ovulazione estrogeni progestrerone TSH tiroide T3 e T4 Spermatogenesi testosterone tessuti
Integrazione psicobiologica Attivazione SNC Stimoli Valutazione Cognitiva Gli stressor di varia natura attivano, attraverso la mediazione Attivazione SNA Attivazione SNE e SE cognitiva, sia la risposta comportamentale che i tre sistemi fisiologici rappresentati dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA), dai Sistemi Neuroendocrino ed Endocrino (SNE e SE) e dal Sistema Immunitario (SI). Comportamento Azione sul SI Modificazioni somatiche
Psicologia clinica e sistema immunitario UIN STRESS AN TI PARASSITI BA R TTE I NI I ZIOORAL ORI, N U ISF O-UM', TUM D L A IT LLU UNIT EFIC CE IMM O-D TO UN AU IMM IMMUNE VIRUS SISTEMA I NQ ALIMENTI FARMACI AL L INA ERG LA EN NT I I
I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA...
Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
STRESS STILE di VITA
Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto, nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche
La clinica… Psicologia e Ostetricia e Ginecologia
• Neurotrasmettitore del SNC somatomotorio e del SNA Acetilcolina parasimpatico • Effetti generalmente facilitatori • Movimenti muscolari, arousal, ciclo sonno-veglia, sonno REM, apprendimento e memoria • Monoamina Indolamina • Neurotrasmettitore del SNC • Effetti inibitori di tipo tonico ampiamente diffusi nel SNC Serotonina • Regolazione dell’umore, del sonno, dei sogni, dell’arousal, del dolore, della paura, dello stress, controllo dell’appetito ( ), della comunicazione (capacità relazionali) • Deficit serotoninergico: umore alterato in senso depressivo, difficoltà nella comunicazione, manifestazioni comportamentali di tipo ossessivo
Adrenalina • Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella reazione d’allerta, risposta di attacco o fuga. • Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA, inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico (liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria • Neurotrasmettitore del SNC e delle terminazioni delle SNA simpatico; ormone secreto insieme all’adrenalina dalla midollare del surrene con azione analoga; potente vasocostrittore Noradrenalina • Implicata: vigilanza, comportamento sessuale, controllo dell’appetito, funzioni uditive, attività cardiovascolare e respiratoria,sonno, sogno, funzioni motivazionali ed espressione emotiva, regolazione della paura, del dolore e dello stress. E N MAL OCET AC I • Deficit: depressione, astenia, perdita di motivazione, perdita dell’appetito • Livelli elevati sembrano essere correlati con la mania. • Neurotrasmettitore del SNC, precursore della noradrenalina con effetti sia eccitatori che inibitori Dopamina • Ruolo importante nei processi cognitivi e nel funzionamento motorio; nella creatività,nel piacere, nel comportamento sessuale; nell’attenzione e nell’apprendimento; negli effetti di rinforzo delle droghe • Alterazioni dei suoi tratti giocano un ruolo nella schizofrenia ( Parkinson ( ) • Deficit depressione psicotiche Livelli elevati ) e nel morbo di deliri, allucinazioni, manifestazioni
• Peptidi Oppioidi endogeni (endorfine, encefaline) Glutammato GABA • Neurotrasmettitori del SNC • Analgesia, inibizione delle reazioni difensive specie-specifiche come il nascondersi e il fuggire, rinforzo positivo (gratificazione), modulazione del sonno con effetti sedativi Principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC Principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC Diversi ORMONI STEROIDEI, che normalmente vengono secreti nel corpo, e STEROIDEI alcuni ormoni collegati all’azione del progesterone (il principale ormone della gravidanza) si legano ai recettori del GABA inducendo un EFFETTO SEDATIVO
controllo neuroendocrino Stimoli endogeni ed esogeni Noradrenalina Adrenalina Acetilocolina Glutammato + ± - IPOTALAMO Peptidi oppioidi GABA, CRF Dopamina, Ossitocina Serotonina GnRH: gonadotropin-releasing hormone Estrogeni Progesterone Androgeni Inibine GnRH FSH: ormone follicolo stimolante LH: ormone luteinizzante Il sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio è influenzato ± IPOFISI anteriore FSH LH da efferenze sopraipotalamiche. È noto che nella donna stress di varia natura (fisici ed emozionali) se prolungati o sufficientemente intensi possono associarsi a deficit nella sfera riproduttiva come l’amenorrea, l’anovulazione, ecc, riconducibili OVAIO ad uno squilibrio nel controllo dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.
Alcuni esempi…
 L’esistenza di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali che possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un problema noto fin dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra, infatti, essere contenuto nel canone medico di Ippocrate (circa 460-370 a.c). Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima volta da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati attribuiti più di 150 sintomi che vanno ad abbracciare ambiti multidisciplinari: dalla ginecologia all’endocrinologia, dalla dermatologia alla neuropsichiatria.  Nel 1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza edizione rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi Mentali (DSM-IIR) l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso all’interno dei “Disturbi Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come entità nosologica a sé stante, il Disturbo Disforico della Tarda Fase Luteinica, che è stato in seguito rinominato nel DSM-IV (APA, 1994) Disturbo Disforico Premestruale (DDPM), corrispondente a una forma più grave e invalidante della Sindrome Premestruale.
 E’ un’entità clinica caratterizzata da sintomi di tipo emozionale, fisico e comportamentale con un andamento ciclico.  Nella sua accezione più ampia la PMS può essere definita come “la ricorrenza ciclica, nella fase luteinica del ciclo mestruale, di una combinazione di disagio fisico, psicologico e/o di cambiamenti comportamentali di severità sufficiente a condurre ad un deterioramento delle relazioni interpersonali e/o ad un’interferenza con le attività normali” (Reid R. L. 1985)
I sintomi correlati con il ciclo mestruale (dismenorrea, menorragia, sindrome premestruale, disturbo disforico premestruale) sono entità cliniche che possono incidere significativamente sulla qualità della vita della donna, considerando la loro natura ciclica e cronica, così che il medico (solitamente il ginecologo e/o il medico di medicina generale) si trova spesso a confrontarsi con tali disturbi nell’esigenza di formulare una valutazione clinica approfondita adeguata all’impostazione di trattamenti che siano efficaci.
 Durante la fase luteinica la maggior parte delle donne sperimenta cambiamenti fisici, psicologici e comportamentali. Solo in alcune, tuttavia, questi cambiamenti sono di natura ed entità tale da essere percepiti come fastidiosi o insopportabili ed interferire con lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali.  I disturbi premestruali sono molto eterogenei e variabili, per natura, numero, intensità e durata, da una donna all’altra, e, spesso, tra un ciclo e l’altro nella stessa donna.
SINDROME PREMESTRUALE : • • • • • Insieme di sintomi fisici, psicologici e comportamentali Percepiti come fastidiosi D’intensità medio-moderata Non riconducibili ad una causa organica specifica Che interferiscono, in modo non significativo, con le normali attività del soggetto • Emergenti durante la fase premestruale (7-10 giorni prima dell’inizio delle mestruazioni) e che scompaiono o regrediscono durante il resto del ciclo. PREVALENZA:  70-90% delle donne sperimenta occasionalmente sintomi premestruali di entità sopportabile.  20-40% delle donne sperimenta frequentemente sintomi d’intensità medio -moderata, percepiti come fastidiosi, motivo di malessere e disagio SINDROME PREMESTRUALE (PMS)  2-9% delle donne sperimenta la medesima costellazione di sintomi con intensità e frequenza tali da interferire significativamente con lo svolgimento delle attività ordinarie e con i rapporti interpersonali DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE (DDPM)
Eziopatogenesi:  Fattori socioculturali  Fattori psicologici  Fattori biologici
VARIABILI FISIOLOGICHE Modificazioni degli ormoni ovarici e LH: .valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, carenza o calo di progesterone (ipotesi contrastanti) . rapporto estradiolo/progesterone iperestrogenia relativa . pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza) Eccesso dei livelli circolanti di prolattina Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di quest’ultimo e conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi ritenzione idrica Deficit dei livelli circolanti di prostaglandine Deficit dei livelli circolanti di ß-endorfine Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori: serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-) Deficit di vitamina B 6 causato da iperestrogenismo La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori (dopamina, serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche dei disturbi premestruali
FATTORI PSICOLOGICI e SOCIALI • Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, depressione post-partum, distrurbi d’ansia, ecc. • Familiarità per i disturbi sopracitati • Status socio-economico elevato • Contesto culturale d’appartenenza • Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e autoefficacia: le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, apprensive ed emotivamente instabili, con poca autostima, poca fiducia in se stesse ed un forte bisogno di conferme da parte degli altri. • Credenze, stereotipi, pregiudizi • Stili di vita, comportamenti e abitudini • Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento dei sintomi premestruali Gli studi relativi al ruolo dei fattori intervenienti nell’eziologia e nel mantenimento dei disturbi premestruali riportano risultati contrastanti.
CRITERI per la DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra SINDROME PREMESTRUALE e DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE ENTITÀ DEI SINTOMI LIVELLO D’INTERFERENZA con lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali
La complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali richiede un approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione mutidimensionale e di interventi basati sulla collaborazione dei diversi specialisti coinvolti . Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo risultano essere • " convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente"; • "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi premestruali"; • "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di lunga durata"; • "insegnare modalità autogestite per controllare le PMS"; • "sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS"; • "prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi"; • "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver provocato a lei ed alle sue relazioni interpersonali“ (Cassano e Coll., 1994), .
SINTOMI SOMATICI SINTOMI PSICOLOGICI  DOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIA  LABILITÀ EMOTIVA LABILITÀ  AUMENTO PONDERALE  UMORE DEPRESSO  SENSAZIONE DI GONFIORE  ANSIA  DISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALI  DOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARI  ASTENIA  DOLORE AI RENI  DIFFICOLTÀ DI CONCENTRAZIONE DIFFICOLTÀ  CEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALORE  EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc) SINTOMI CUTANEI: ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.  DISTURBI GASTROINTESTINALI: NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.  IRRITABILITÀ, IRRITABILITÀ, NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ RELAZIONALI MODIFICAZIONI aumento) DELL’APPETITO (solitamente  INSONNIA o IPERSONNIA  CALO DELLA LIBIDO IPERATTIVITA’ A VOLTE INCONCLUDENTE
A. Comparsa di sintomi del criterio B nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente la visita, durante l’ultima settimana della fase luteinica e risoluzione di questi disturbi entro i primi giorni della fase follicolare. B. Presenza di almeno 5 dei seguenti sintomi, con almeno uno dei primi 4: 1. Umore depresso, con sentimenti di disperazione o autosvalutazione 2. Ansia, tensione, nervosismo 3. Labilità emotiva 4. Persistente marcata irritabilità, aumento dei conflitti interpersonali 5. Perdita d’interesse per le attività usuali 6. Difficoltà di concentrazione 7. Facile stancabilità, notevole perdita d’energia 8. Cambiamenti dell’appetito, desiderio insaziabile o improvvisa repulsione per alimenti specifici 9. Insonnia o ipersonnia 10. Senso di perdita di controllo 11. Sintomi somatici: aumento di peso, sensazione di gonfiore, ipersensibilità mammaria, cefalee, dolori muscolari o articolari C. Compromissione del funzionamento sociale (interferenza con le attività quotidiane e i rapporti interpersonali) D. Il disturbo non deve essere l’esarcebazione di sintomi di un altro quadro psicopatologico, quale depressione maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico, disturbo di personalità. E. Conferma dei criteri A, B, C e D mediante un’autovalutazione prospettica della paziente (es, diario) per almeno due cicli sintomatici consecutivi (in attesa di tali informazioni si può porre una diagnosi
 Non esistono esami di laboratorio che permettano di diagnosticare la PMS e il DDPM Per effettuare una diagnosi di PMS o DDPM è necessario: • eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali cause organiche alla base dei disturbi lamentati • Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano riconducibili ad altri disturbi psicopatologici • i sintomi devono: - essere presenti da almeno due cicli consecutivi - essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a 2-3 giorni dopo l’inizio della mestruazione - avere andamento ciclico • utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, intensità e frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra i quali il Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e Endicott, 95 item e il Moos Menstrual Distress Questionnaire (MMDQ) , 47 item, diari, schede di
Il trattamento dei disturbi premestruali comprende strategie terapeutiche farmacologiche, cognitivo-comportamentali, spesso integrate. Interventi farmacologici : si possono suddividere in tre tipi 1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi; 2. Trattamento inibente l’ovulazione; 3. Trattamento sintomatico • Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come Fluoxetina (Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina. • Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di aggressività) • Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL) • Antinfiammatori • Diuretici, in particolare lo Spironolattone • Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc) • Integratori di vitamina B 6 , A, E, calcio, rame e zinco • Sali di magnesio la
. Informazione (informazioni corrette, rassicurazioni, consigli, suggerimenti…) . Intervento sui believes (credenze, convinzioni) . Intervento sugli stili di coping (modalità di fronteggiamento dello stress) . Tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento progressivo, ecc). Modificazione dello stile di vita e delle abitudini alimentari: incremento attività fisica (aumento delle endorfine), riduzione dello stress e dei comportamenti stress-correlati, riduzione del consumo di zuccheri a rapido assorbimento, sale, tabacco, caffè, alcol; dieta ricca di carboidrati, vitamine e sali minerali, povera di grassi e proteine  Interventi individuali, di coppia o di gruppo
• La sintomatologia è in ogni caso estremamente variabile da donna a donna; i disturbi si manifestano secondo combinazioni diverse per natura, numero, intensità e durata. • Le modificazioni neuroendocrine conseguenti all’intervento sono tra i principali fattori eziopatogenetici (Richards, 1974). • La variabilità interindividuale nel vissuto cognitivo ed emotivo e nella sintomatologia lamentata è riconducibile anche all’influenza di variabili individuali e ambientali, di natura psicologica e socioculturale. • Somiglianze con la Sindrome Premenopausale in riferimento alla natura dei disturbi e alle variabili coinvolte nell’insorgenza e mantenimento degli stessi, soprattutto in caso di isterectomia con ovariectomia (menopausa chirurgica).
Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali: età della donna modificazioni fisiologiche, soprattutto nella prima fase post-operatoria possibili complicanze peri e post-operatorie presenza/assenza di precedente maternità, desiderio di maternità motivazioni all’intervento: patologia benigna o maligna modalità e tipologia dell’intervento livello di sofferenza e compromissione del funzionamento personale e del benessere psicofisico pre-operatorio Storia clinica
Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali: anamnesi positiva per disturbi psicopatologici, in particolare disturbi d’ansia e dell’umore disturbi clinico psicologici attuali Anamnesi familiare positiva per disturbi psicologici sistema di valori, credenze e convinzioni relative all’intervento e alla funzione dell’utero (mestruale, riproduttiva, sessuale), ecc… stili di vita, abitudini e comportamenti disfunzionali, stress correlati tratti stabili di personalità, temperamento, aspetti costituzionali strategie e risorse di coping fattori socio-ambientali
L’isterectomia comporta modificazioni neuroendocrine a breve e/o a lungo termine conseguenti a uno stato temporaneo o permanente di insufficienza o sospensione dell’attività ovarica (sindrome acuta dell’ovaio, ridotta vascolarizzazione, asportazione dell’ovaio in caso di ovariectomia, ecc) e allo stress preoperatorio e chirurgico. Stress preoperatorio, chirurgico e quello relativo alla fase di adattamento alla nuova situazione. Le alterazioni neuroendocrine sono da considerare come variabili intervenienti rispetto dell’insorgenza e mantenimento dei disturbi psicologici che possono manifestarsi nella fase post-operatoria. (Polvani e coll., 2000)
Quadro neuroendocrino caratteristico della fase post-operatoria (tendenze generali): ● RAPIDO E SIGNIFICATIVO CALO DEGLI ESTROGENI (alterazioni della funzionalità ovarica transitorie o permanenti) ● PICCO DEL PROGESTERONE (iperattivazione del surrene, risposta acuta dell’ovaio) ● ELEVATI LIVELLI DI PROLATTINA E CORTISOLO (risposta di stress) ● ELEVATI LIVELLI DI CATECOLAMINE, VASOPRESSINA, ACETILCOLINA, ISTAMINA, PROSTAGLANDINE (risposta di stress) (Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)
Importanza dell’analisi e valutazione dei fattori di rischio preoperatori al fine di prevenire e/o intervenire il più precocemente possibile sull’insorgenza di disturbi di natura psicologico-affettiva. Valutazione delle possibili ripercussioni dell’intervento sulla qualità della vita e sul benessere psicofisico della donna. Valutazione del livello di sofferenza e della compromissione del funzionamento individuale prima dell’intervento. Indagine su possibili disturbi psicologici concomitanti in fase preoperatoria diagnosticati o non. Analisi e valutazione dei pensieri prevalenti della donna relativamente all’intervento e ai significati che essa attribuisce all’utero e alla sua asportazione. Valutazione del livello di motivazione all’intervento
La valutazione del profilo di personalità, dei comportamenti e stili di vita, del sistema di credenze e di valori, del funzionamento interpersonale e intrapersonale della donna può essere utile per meglio comprendere la natura e i meccanismi processuali alla base dei disturbi lamentati e per programmare interventi personalizzati. Particolari tipologie di personalità [instabilità emotiva (C-); apprensività, insicurezza ansiosa (O+), tensione, ansia somatica (Q4+)*] sembrano essere maggiormente predisposte a sviluppare la sindrome post-isterectomia. Un analisi delle strategie e delle risorse di coping può essere utile per individuare ed intervenire precocemente su eventuali modalità disfunzionali di fronteggiamento e su possibili deficit nelle risorse, da potenziare. * Sixsteen Personality Factors Questionnaire (16 PF-C) di R.B. Cattell (1956)
L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta un evento di vita stressante e come tale si associa ad un aumento del rischio di sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di disturbi psicopatologici, oltre ad un aumento dell’incidenza di disturbi psicofisiologici. Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione come motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia, depressione, problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri psicopatologici gravi, come conseguenza di un miglioramento dello stato di salute fisica e della qualità della vita della donna. Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della qualità
Secondo una recente review (Maas, Weijenborg, ter Kuile, 2003) i dati presenti in letteratura sulla possibile relazione tra isterectomia e i disturbi della sfera sessuale sono ancora contrastanti. Tale incongruenza è da ricondurre sia alla natura multifattoriale dei disturbi sessuali che alla conseguente estrema complessità del problema oggetto d’indagine. C’è da dire però che gli studi effettuati realmente interdisciplinari e su casistiche adeguate (non “single case report”) sono relativamente pochi.
Coinvolgere la donna nel processo decisionale fornendo le informazioni necessarie per una scelta consapevole, valutando e ponderando non solo le indicazioni al trattamento, ma anche i bisogni e le inclinazioni della paziente, al fine di: ● incrementare la compliance ● ridurre l’ansia anticipatoria, dubbi e paure ● contenere il distress, evitare risposte disadattive ● prevenire l’insorgenza di ulteriori disturbi medici, psicologici e psicofisiologici
Interventi informativi adeguati da parte del medico, insieme a interventi di consulenza e sostegno psicologico sono risultati positivamente correlati con: ● riduzione del disagio psicologico e dello stress pre e post operatorio ● tempi di degenza inferiori ● minor ricorso ad ansiolitici e antidolorifici dopo l’intervento ● minor incidenza e gravità della sindrome postisterectomia e di disturbi psicologici successivi all’intervento (Casadei e Fabbri, 1993)
TABELLA DELLE VARIABILE VARIABILE REGRESSIONI INDIPENDENTE DIPENDENTE t p C (16 PF-C) A (SQ) - 3.014 < 0.01 L (16 PF-C) A (SQ) 2.483 < 0.05 O (16 PF-C) A (SQ) 2.582 < 0.05 Q4 (16PF-C) A (SQ) 4.061 < 0.01 I ( PSQ) A (SQ) 2.845 < 0.01 TOT (PSQ) A (SQ) 2.394 < 0.05 F (16 PF-C) D (SQ) - 2.41 < 0.05 L D (SQ) 2.272 < 0.05 D (SQ) 2.861 < 0.01 D (SQ) 2.387 < 0.05 (16 PF-C) Q4 I (16PF-C) (PSQ) Caratteristiche di personalità come la tendenza ad essere teso, frustrato, irritabile, emotivamente instabile (alti punteggi al fattore Q4 e bassi punteggi al fattore C), con un forte senso del dovere, associato a sensi di colpa, apprensione e insicurezza (alti punteggi al fattore O), risultano essere predittive di manifestazioni sintomatologiche di tipo ansioso-depressivo e di elevati livelli di ostilità. Anche i soggetti tendenzialmente diffidenti, scettici e dogmatici, con atteggiamenti “paranoici” (alti punteggi al Fattore L) sembrano avere una maggiore probabilità di manifestare alti livelli di ansia, umore depresso e irritabilità. C (16 PF-C) O (SQ) - 2.925 < 0.01 L (16 PF-C) O (SQ) 3.571 < 0.01 O (16 PF-C) Q4 (16PF-C) O (SQ) 2.334 < 0.05 O (SQ) 4.533 < 0.01 elevati livelli di stress sembrano influenzare TOT (PSQ) O (SQ) 1.915 N.S. significativamente la comparsa dei disturbi DS (PSQ) 2.228 < 0.05 O (SQ) Uno stile di vita iperattivo e la messa in atto di comportamenti disfunzionali associati ad psicologici climaterica. caratteristici della sindrome
La valutazione multidimensionale in CARDIOLOGIA
N° soggetti esaminati = 8 Età range = 16 – 27 (MA = 19,27 ± 2,2) Prima visita clinico psicologica o psichiatrica Dismenorrea da almeno 1 anno Esami clinico psicologici: MMPI – 2, SQ, PSQ, STAI (CBA), PPF.
altezza peso in Kg BMI 0 20 40 1 60 2 3 80 4 5 100 6 7 120 8 140 160 180
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 SR V 1 2 DS 3 PP 4 5 TL 6 I 7 PSQ con valori relativamente alti ma con profilo non omogeneo in DS (disturbi da stress), TL (Scarsità di tempo libero) 8
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HY D 1 HS 2 PD 3 MF 4 PA PT 5 SC 6 PA 7  MMPI: valori espressi in punti T corretti K,  Valori significativi se oltre 65-70  Si può notare un andamento tipico di alcuni soggetti in MF IS 8
Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte in tutto il mondo. I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia” del secolo. Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di rischio siano modificabili grazie ad interventi di modificazione comportamentale. Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della cura
Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente cardiovascolare. L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, che della riabilitazione e della programmazione di interventi personalizzati.
Interventi informativi e formativi di sensibilizzazione Interventi di educazione alla salute Consulenza e sostegno al paziente cardiovascolare e ai familiari Valutazione dei fattori di rischio e delle risorse sul piano psicologico e socio-ambientale.
Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati a contenere lo stress connesso all’intervento e favorire l’aderenza al trattamento Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, ecc.) Interventi di modificazione comportamentale orientati a: 1. riduzione dei fattori di rischio 2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi, stress correlati 3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita salutari
Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori possibili, compatibili con il proprio stato di malattia. Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”* *(Giannuzzi, P., 2003)
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è perciò il raggiungimento del miglior stato di benessere psicofisico del paziente, mediante interventi integrati, che presuppongono l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la collaborazione tra gli specialisti delle diverse discipline coinvolte (cardiologo, internista, terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).
L’individuazione dei fattori di rischio, il loro contenimento o la loro modificazione, qualora possibile, rappresentano un obiettivo fondamentale dell’intervento sia di tipo preventivo che riabilitativo
Fattori di rischio modificabili Fattori di rischio non modificabili Fumo (sia attivo che passivo) Familiarità Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl) Età Ipertensione arteriosa (sistolica>120; diastolica>80) Sesso Sovrappeso, obesità Stato post-menopausale Diabete mellito Ipertrigliceridemia Iperomocistieinemia Stress ossidativi Ridotto tono del parasimpatico Depressione Stress cronico a livello psicofisico Comportamento di tipo A (ostilità)
Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO A: (Friedman e Rosenman, 1974) configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia)  Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico dell’individuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena funzionalità  Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi, stress correlati; di facile e rapida somministrazione
Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA) Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici. Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia in soggetti sani, che in quelli cardiopatici Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto, fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla patologia cardiovascolare. Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di panico con/senza agorafobia, ecc.
Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste nelle malattie cardiovascolari. Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione l’aumento del rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella regolazione autonomica. Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di aumentata mortalità per eventi cardiaci. Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA simpatico risulta avere una maggiore attivazione  se ne deduce che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare
Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi cardiovascolari principalmente per due motivi: 1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini caratterizzati da un incremento delle catolamine (iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con evidenti ripercussioni sulla funzionalità dell’apparato cardiopvascolare 2. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol, sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.
La diagnosi e l’intervento psicologico si vengono, dunque, ad affiancare alla diagnosi e all’intervento clinico-farmacologico e, nel caso, cardio-chirurgico (Task Force e GICR, 2003).
80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 SCR EMG RR PT HR SCR EMG RR PT HR Tratt. (Pre) 13,12 5,11 1,75 32,2 67,31 Tratt. (Post) 7,18 4,18 1,65 33,05 68,47 Non Tratt.(Pre) 12,23 4,57 1,96 32,15 66,84 Non Tratt. (Post) 11,48 4,14 1,74 32,57 62,5
100 90 80 90 70 80 70 60 60 50 50 40 40 30 20 30 10 0 0 Trat t . ( Pre) Non Trat t .( Pre) SCR EMG RR PT HR 19,33 18,48 8,99 7,14 2,58 2,72 30,7 30,57 86,15 82,57 EMG RR PT HR 13,45 7,18 2,2 31,88 80,12 Non Tr at t . (Post ) 10 SCR Trat t . ( Post ) 20 18,08 6,84 2,66 30,19 84,57
• Tra le varie metodiche, nella pratica clinica, il biofeedback si è dimostrato una tecnica di intervento efficace nel controllo sia della pressione arteriosa che della frequenza cardiaca e quindi un importante ausilio terapeutico nella prevenzione e nella cura dei disturbi cardiovascolari, quali ad esempio l’ipertensione essenziale, le aritmie, ecc (Basmajian, 1985). • Vi sono numerose evidenze cliniche sulla possibilità di condizionare le risposte cardiovascolari di un soggetto, di mantenere tali apprendimenti nel setting naturale e nel tempo, anche se ancora mancano, studi clinici controllati, soprattutto su larga scala, che corroborino i risultati ottenuti sui singoli casi, consentendo una generalizzazione dei risultati.
• In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza. • Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti. • Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di determinati farmaci.
Un uomo trovò un uovo d’aquila e lo mise nel nido di una chioccia. Per tutta la vita l’aquila fece quel che facevano i polli del cortile… un giorno vide sopra di sé, nel cielo, uno splendido uccello che planava maestoso ed elegante...”chi è quello?”chiese-”è un’aquila, le fu risposto”...E così l’aquila visse e morì come un pollo perché pensava di essere tale (Antony De Mello, 1995)
Che cosa significa misurare La misurazione è un processo di assegnazione di un valore numerico (o di nomi di categoria), secondo determinate regole, a variabili che rappresentano quantità di una certa caratteristica
Con che cosa misurare? MISURAZIONE APPARECCHIATURE MISURE CLINICHE TEST CLINICI E FUNZIONALI QUESTIONARI SCALE DI VALUTAZIONE
Che cosa e come misurare? Prima di variabile poter (fisica misurare o comportamentale) definirla con una psicobisogna chiarezza e specificare / comprendere bene la procedura da usare
Quattro livelli Organo (patologia) Persona (Menomazione) WHO ICF Modello di Malattia Tre contesti Psicologico -Personale Fisico e Psicofisico Persona nell’ambiente (attività) Psicologico e Sociale Persona in società Posizione Sociale (Partecipazione) Benessere D. Wade
Misurazione della velocità del cammino Misurazione della F.C. o della P.A. Età Peso Altezza ……
Esempi di scale ad analogo visivo (Visual Analogue Scale - VAS) How severe has your arthritic pain been today? 0 No pain 100 Pain as bad as it could be
NOMINALE LIVELLO ORDINALE Categorie Ordine per rango Classificazioni Intervalli non uniformi Caratteristiche Uso e significato dei numeri Solo codice Ordine (ma non differenze) Descrizione del gruppo Frequenze Moda Mediana Range Comparazioni tra gruppi Chi-quadrato Mann-Whitney Fisher's exact t. Wilcoxon ........ Kruskal-Wallis .. Correlazioni Concordanza inter-osservatore Phi Cramer K o Kw AD A INTERVALLO RAPPORTO Intervalli uniformi Assenza di zero Intervalli uniformi Presenza di zero Ordine e differenze, non valori assoluti Ordine, differenze, valori assoluti Media Varianza Media Coeff Variaz. t - test ANOVA t- test ANOVA Rho di Spearman r di Pearson Tau di Kendall K o Kw ICC r di Pearson ICC
Misure in Riabilitazione Una misura in Riabilitazione [intesa come il risultato dell’intervento terapeutico] è essenzialmente una valutazione di cambiamento, la quale giudica come il paziente è adesso, in comparazione con una precedente occasione (salute/malattia, interventi medici …) Strumento valutativo - studiato per misurare l’entità del cambiamento nel tempo in un gruppo o in singoli individui.
 Appropriatezza L’appropriatezza richiede che l’esaminatore prenda in considerazione il grado di corrispondenza di uno strumento con le specifiche proposte, circostanze e richieste di un particolare progetto di ricerca Vi è necessità di analizzare in dettaglio: - gli scopi del progetto (& gli end-points) - la natura dell’intervento da effettuare - le caratteristiche del campione di pazienti - il contenuto degli strumenti candidati
Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
Affidabilità e validità (e anche responsività) non sono proprietà intrinseche ad uno strumento, ma devono essere valutate all’interno del contesto di utilizzo e della specifica popolazione da studiare.
Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
La variabilità di una misurazione può essere suddivisa in.  Variabilità vera  Variabilità dovuta ad errore La misurazione è affidabile quanto più è priva di “errore”, pertanto il dato registrato è vicino a quello “vero”
 Affidabilità (b) Grado con cui una misurazione è ripetibile e libera da errore. Varianza vera Affidabilità = Varianza vera = Varianza totale Varianza vera + Varianza dell’errore
Affidabilità (c) 1- Consistenza interna od omogeneità: corrisponde al livello con cui le voci di una scala una stessa caratteristica misurano (basata su una singola somministrazione della misura) Una buona scala misura differenti aspetti dello stesso attributi; cioè, gli item sono omogenei  Alfa di Cronbach  Item-total correlation
Alfa di Cronbach Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di omogeneità, ma non è un indicatore perfetto della unidimensionalità di una scala. Il suo principale difetto è “… di avere la tendenza a crescere parallelamente alla crescita del numero di voci…” (Hattie, 1985)
Matrice di correlazione & Item-Total Correlation (ITC) • Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte le altre. • Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala (omettendo quella voce).
Affidabilità (d) 2 – Stabilità o riproducibilità (esamina la riproducibilità di una misura somministrata in differenti occasioni) • • • • Stabilità test-retest (senza valutatori esterni) Stabilità intra-osservatori Stabilità inter-osservatori Stabilità tra differenti forme di somministrazione • Intervista diretta, telefonica, postale…  Intraclass Correlation Coefficients  Coefficiente Kappa  Metodo di Bland e Altman … ecc.
L’errore standard della misurazione (SEM) Il concetto di stabilità nella risposta è correlato all’errore di misurazione. Lo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazione SEM = σ √ 1R (R = reliability coefficient) Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare nel corso di misure ripetute dello stesso soggetto. Bassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul reale punteggio
Affidabilità (e) “Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche contribuire a ridurre la variabilità dell’errore” .. e aumentare l’affidabilità (Streiner DL, Norman GL) Bassa interpretabilità = Alta variabilità nelle risposte = Bassa affidabilità L’item è facile da capire da parte di differenti gruppi di popolazione? • Livello culturale (12 anni di età); Ambiguità (ad es. uso di termini come “di recente” o “occasionalmente”); Termini gergali o tecnici (ad es. uso di termini come “articolarità”, “caregiver”, ecc.); Voci troppo lunghe (= bassa comprensibilità); Domande a doppia risposta (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte contemporaneamente);
Comprensibilità dei termini (e traduzione inadeguata) Oswestry Disability Index x I can look after myself normally without causing extra pain x Posso gestirmi normalmente senza causare più dolore x Posso prendere cura della mia persona normalmente, senza che questo faccia aumentare il dolore Life Satisfaction Index x Compared to other people my age, I make a good appearance x Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un buon appetito (sic !)
Comprensibilità della forma di presentazione Qual è il grado di difficoltà che avverte nel… salire le scale? 0 100 Estrema difficoltà Nessuna difficoltà 0 Nessuna difficoltà 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Estrema difficoltà
Ambiguità Blocco articolare 15 Assenza di blocco e di sensazione di rigidità 10 Sensazione di rigidità senza blocco articolare 6 Blocco occasionale 2 Blocco frequente 0 Articolazione bloccata al momento dell'esame clinico
Lunghezza dell’item L’item deve essere il più corto possibile (pur rispettando la comprensibilità) In generale, gli item di 70-80 caratteri hanno minor chiarezza di item di 10-20 caratteri Dolore x Dolore occasionale in attività sportive non agonistiche o in attività lavorative moderate, frequentemente provocato da attività energiche, corsa, lavoro faticoso, sport pesanti. x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro moderato. occasionalmente appare durante il cammino, stando in piedi, lavoro leggero.
Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
 Precisione Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza delle reali differenze tra persone? La precisione si riferisce a tipo, numero e accuratezza delle distinzioni permesse dallo strumento • Formato delle categorie di risposta: Si/no; scala tipo Likert; VAS, ... • Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una misura ed il fenomeno sottostante • Effetto pavimento e soffitto, ecc.
Effetto pavimento e soffitto Effetto pavimento e soffitto = molti punteggi al minimo o al massimo della scala ( > 20% sono considerati significativi) L’effetto pavimento e soffitto rappresentano una limitata abilità dello strumento nel discriminare tra soggetti, cioè il range misurato dalla scala è inferiore al range rilevabile nel campione studiato.
Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
 Validità La validità di una misurazione si riferisce alla effettiva capacità con cui uno strumento misura ciò che si intende misurare. Le misure di comportamenti/prestazioni possono presentare validità solo in relazione a particolari aspetti, circostanze e popolazioni. Vi sono tre principali tipi di validità: • validità di contenuto, • validità legata ad un criterio di riferimento • validità di costrutto.
Validità di contenuto E’ essenzialmente un processo soggettivo di valutazione. Indica il grado con cui lo strumento di misura copre tutti gli aspetti effettivamente rappresentativi dell’ambito che si vuole analizzare Uno strumento ha validità di contenuto se: •riesce a coprire tutte le parti di cui si compone il costrutto da misurare e riflette l’importanza relativa di ciascuna parte •è libero dall’influenza di fattori che sono irrilevanti rispetto a quanto si intende misurare
Validità correlata ad un criterio di riferimento La validità correlata ad un criterio di riferimento è dimostrata dalla correlazione della scala con altre misure del costrutto in esame (possibilmente con un “gold standard”) 1. Validità concomitante (le misure vengono prese contemporaneamente) 2. Validità predittiva (il criterio di riferimento è rilevato successivamente)  Correlazione ; Regressione
Validità predittiva 10-meter Walk Test (discharge) Rivermead Mobility Index (discharge) FIM (discharge) - .708 .757 .622
Validità di costrutto La validità di costrutto riflette l’abilità di uno strumento di misurare un concetto astratto (costrutto), non direttamente osservabile: quale la forza, l’indipendenza funzionale, l’ansia, il dolore, la qualità della vita…. Non è quasi mai un processo concluso. Numerose ricerche sono necessarie per dimostrare la validità di uno strumento.
ALTRI INDICATORI INDICATORE VALIDITA’ DI COSTRUTTO CONCETTO PRIMARIO ALTRI CONCETTI
Responsività Abilità di un indice nel rilevare reali cambiamenti nel tempo nel concetto da misurare (longitudinal validity) La grandezza del cambiamento che noi consideriamo importante [Minimal clinically important difference (MCID)] richiede un giudizio da parte del medico, del paziente o della società e deve essere definita in anticipo in ogni specifico studio
Sensibilità al cambiamento (Sensitivity to change / Magnitude of the treatment effect) Rispecchia l’abilità di uno strumento nel misurare cambiamenti in uno stato, indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di interesse per chi prende decisioni cliniche o gestionali
Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
Interpretabilità dei punteggi Le misure devono fornire risultati che siano facilmente comprensibili da tutti gli addetti • I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente correlati con altre variabili di interesse ? Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) [ PEQ] è più comprensibile di 13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) [FIM] • Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi? • • Qual è la sensibilità al cambiamento? Si conosce la Minimal clinically important difference?
Criteri per selezionare una misura di outcome Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
 Accettabilità L’accettabilità si riferisce a quanto accettabile da compilare sia uno strumento per la popolazione oggetto dello studio (in termini di lunghezza e contenuto) • Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni totali e di risposte saltate, tempo di compilazione); • Applicabilità culturale; • Disponibilità di formati ridotti
Criteri per selezionare una misura di outcome Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
 Fattibilità La fattibilità si riferisce alla semplicità nella gestione complessiva dei dati (carico tecnico-amministrativo e più in generale costi globali necessari per somministrare lo strumento) •Tempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumento • Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione dello strumento ai pazienti • Presenza di sistemi complessi di assegnazione del punteggio, etc
Criteri per selezionare una misura di outcome Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
 Adattamento trans-culturale Lo strumento è stato tradotto? Se sì, verificare l’equivalenza trans-culturale tra originale e versione nella nuova lingua (sotto il profilo semantico, idiomatico, concettuale e pratico) 1. Traduzioni 2. Retro-traduzioni 3. Revisione del comitato di esperti 4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi
Caratteristiche ideali di una scala di misura clinica - 1 Un test di valutazione ideale dovrebbe: • definire i (rilevanti) concetti centrali che intende esaminare; • disporre di elevata affidabilità (intesa sia come ripetibilità, che come coerenza interna e chiarezza); • dimostrare buona validità (misurare quanto intende misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, v. correlata ad un valore di riferimento, e v. di costrutto); • essere dotato di adeguata sensibilità a significativi cambiamenti clinici, e/o di elevata capacità diagnostica o prognostica; • rappresentare - se la versione originale era in un’altra lingua - un adattamento trans-culturale ottenuto secondo rigorosi criteri scientifici definiti a livello internazionale.
Caratteristiche ideali di una scala di misura clinica - 2 Un test di valutazione dovrebbe: • disporre di dati normativi derivati da ampie casistiche di popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie, patologie ecc.; • essere disponibile e testato in varie forme di somministrazione; • riuscire a catturare i dettagli e tutta la gamma delle reali differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o “soffitto”); • essere privo di voci o caratteristiche tali da renderlo inapplicabile in certe categorie di popolazione; • essere di lunghezza e contenuto accettabili per tutta la popolazione alla quale si rivolge; • essere facile nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi e nell’interpretazione.
Conclusioni In un periodo di crescente applicazione di misure nella pratica clinica, nel controllo di qualità e in procedure di revisione, coloro che devono rilevare dati in Riabilitazione devono acquisire le capacità necessarie per : • selezionare appropriate misure e somministrarle in modo opportuno; • analizzare nel miglior modo possibile i risultati.
Selezionare una misura • Non tutti gli strumenti standard di ricerca sono adeguati e/o accettabili da parte di persone con importanti disabilità fisiche • L’utente deve scegliere uno strumento in base a: - la sua struttura, - le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il fine specifico che ci si pone, - il precedente uso della misura in letteratura, in simili situazioni, - considerazioni di tipo pratico
Allo scopo di diffondere la corretta applicazione di queste misure nella pratica riabilitativa e nei processi gestionali, le future ricerche dovrebbero approfondire sia problematiche metodologiche che applicazioni cliniche (ad es. utilizzando maggiormente tecniche basate sulla item-response-theory, mirando ad una migliore calibrazione e responsività degli strumenti, analizzando la comparabilità dei risultati in differenti popolazioni, ecc...).
Qualsiasi punteggio può essere pensato come composto da due parti: • la variazione reale • l'errore. L'errore a sua volta può essere: • casuale (cioè attribuibile a fluttuazioni legate a fattori accidentali) • sistematico (cioè legato a fattori costantemente pregiudiziali). Studiando l'affidabilità nel test-retest nello stesso osservatore si può analizzare l'errore casuale, assumendo che il fenomeno studiato non subisca variazioni nel tempo. Sarebbe meglio studiare contemporaneamente più osservatori e poi applicare un'analisi della varianza che è sensibile sia ad errori casuali che sistematici.
“Something that follows as a result or consequence” (Oxford English Dictionary) Il cambiamento ricercato in una misura o in uno stato di un paziente come risultato di un intervento.
Outcome può essere semplicemente definito come ciò che un paziente sperimenta come risultato della sua malattia e del relativo trattamento L’outcomes research può allora essere intesa come la scienza che misura l’esito degli interventi nella prospettiva del paziente
EFFICACY EFFECTIVENESS
EFFICACY: Effetto biologico di un trattamento effettuato in condizioni controllate EFFECTIVENESS: Effetto biopsicosociale di un particolare trattamento per soggetti che lo ricevono in condizioni non sperimentali ma di vita reale
Lo sviluppo dell’outcomes research ha avuto grande impulso dalla definizione di modelli teorici di disabilità. Nella letteratura riabilitativa hanno avuto vasta eco i seguenti modelli:  International Classification of Imapirment Disability, and Handicaps (ICIDH)  Nagi formulation
Le misure relative alla dimensione “impairment” sono di per sé insufficienti per lo studio della dimensione “persona” come la limitazione della funzione e la disabilità. Di conseguenza in riabilitazione sono cambiate le modalità con cui si misura l’outcome sia nella pratica clinica che in ambito di ricerca. (Wade DT, 2003)
Le misure di outcome si sono evolute da semplici dati dicotomici (sopravvivenza, comparsa di eventi clinici) a misure patient-oriented che vanno dai dati fisiologici alla qualità di vita (Epstein 1996) Ogni misura deve essere specifica e riferirsi ad uno specifico intervento misurato in una dato modo riflettendo l’interesse e le priorità di chi esamina i dati (ricercatori, clinici, amministratori, cittadini, ecc.) (Wade 2003, Epstein 1996)
Tempo della rilevazione dei dati Prospettica Descrizione Obiettivo Obiettivo della ricerca della ricerca Retrospettiva Non-sperimentale Non-sperimentale Analisi dei rapporti Non-sperimentale Non-sperimentale Analisi delle differenze Non-sperimentale Non-sperimentale sperimentale Outcomes research Manipolazione (sperimentale o non-sperimentale) Domholdt E. 2000, modificata
In riabilitazione esistono diversi outcome di interesse, tutti rilevanti, che abbracciano diversi domini la ricerca in riabilitazione coinvolge interventi spesso mal definiti In riabilitazione ci vuole tempo per attuare gli interventi e per vederne l’esito Gli interventi riabilitativi sono spesso contestospecifici
vantaggi svantaggi Dati clinici routinari Grande quantità di dati Impiego notevole di tempo Informazioni incomplete Abstract di dati clinici routinari efficienza Errori di codifica Scarsa specificità Database ad hoc proprio della struttura Alta specificità, rapidità accesso, possibilità di modifica database Notevole consumo di tempo e risorse Database ad hoc Elevata numerosità dei multicentrici dati, standardizzazione tra centri Necessità di forti motivazioni individuali nel team
Adeguamenti del case-mix Tecniche per affrontare i missing Analisi di sopravvivenza Confronto fra scale (effect size) Analisi univariata e multivariata
Documentare outcomes nella prospettiva del paziente Sviluppare tecniche per misurare differenti outcomes Outcomes movement Quality assessment Effectiveness research Analisi di tipo economico Best practice
Outcome management: Prevede la misura sistematica degli outcomes e la revisione dei trattamenti che li precedono al fine di determinare il trattamento ottimale. Disease managenent: Prevede l’individuzione di percorsi ottimali per gestire i pazienti con conseguente riduzione dei costi e miglioramento degli outcomes.
 Sono frequenti irritabilità, iperattività fisica, labilità emotiva, ansia, difficoltà di concentrazione mentale.  I pazienti sono irrequieti, incapaci di restare fermi per un tempo anche limitato.  Si ha spesso perdita di memoria  I test di valutazione possono evidenziare un certo deterioramento mentale.  Spesso si ha inclinazione al pianto o alla depressione  Significativa riduzione della capacità lavorativa o scolastica con peggioramento della vita familiare.
E’ un organo epiteliale la cui denominazione, coniata nel 1656 da Wharton, è dovuta ai suoi rapporti topografici con la cartilagine della laringe che ha la forma di scudo (tyro=scudo; eidos=aspetto)
Sindrome clinica dovuta ad un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici
Generali  Intolleranza al freddo, Astenia, Lieve incremento ponderale, Voce roca Sistema nervoso  Letargia  Compromissione della memoria,  Scarsa capacità di concentrazione  Cambiamenti di personalità Muscolo-scheletrico  Debolezza, crampi muscolari, Dolore alle articolazioni
 Apparato gastro-intestinale  Nausea, costipazione Apparato cardiorespiratorio  Ridotta tolleranza allo sforzo Sistema riproduttivo  Diminuzione della libido, Riduzione della fertilità, Disturbi mestruali Cute e annessi  Cute secca, Edema del volto, Caduta dei capelli, Unghie fragili
 Generali  Ipotermia, Obesità lieve  Sistema nervoso  Sonnolenza, Bradilalia, Psicosi mixedematosa, Riduzione del gusto e dell’udito, Atassia cerebellare, Ritardato rilassamento tendineo, S. del tunnel carpale  Muscolo-scheletrico  Forza normale, Articolazioni normali
 Apparato gastro-intestinale  Macroglossia, Ascite  Apparato respiratorio  Bradicardia, Ipertensione lieve, Versamento pericardico, Versamento pleurico  Sistema riproduttivo  Caratteri sessuali secondari normali  Cute e annessi  Edema senza fovea delle mani, volto e caviglie, Pallore, Edema periorbitario, Colorio giallastro (carotenemia), Capelli grassi, Secchezza ascellare
 Adinamia 99% 97% 91% 91% 90% 89%  Cute secca e ruvida  Sonnolenza  Eloquio rallentato  Edema palpebrale  Sensazione di freddo  Macroglossia 82%  Edema del volto  Fragilità dei capelli  Cardiomegalia  Riduzione della memoria 79% 76% 68% 66%
 Stipsi 57%  Aumento di peso  Dispnea  Edema periferico  Voce rauca  Meno-metrorragie  Palpitazioni  Toni cardiaci parafonici  Ipoacusia  Precordialgie 57% 55% 55% 52% 32% 31% 30% 30% 28%
L’ipotiroidismo subclinico è associato spesso a sintomi aspecifici quali disturbi del sistema cognitivo e depressione Corssmit EP, Wiersinga WM Ned Tijdschr Geneeskd 2003
Il trattamento dell’ipotiroidismo lieve asintomatico protegge il sistema nervoso centrale da potenziali rischi di disfunzioni cognitive ed affettive Bono G, Fancellu R, Blandini F, Santoro G, Mauri M. Acta Neurol Scand, 2004
 Tremore e debolezza muscolare  Il tremore è limitato alle mani e alle dita ed è più evidente a mani protese ma può interessare braccia, lingua, gambe e capo.  Spesso le prestazioni manuali che richiedono coordinazione diventano difficili se non impossibili.  La debolezza muscolare interessa principalmente i muscoli prossimali.  E’ presente aumento dei riflessi profondi.
I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AG Acta Med Port 2002
Il primo passo nella diagnosi in un paziente affetto da disturbi psichiatrici, è quello di escludere una malattia somatica. Una iperfunzione tiroidea non prontamente riconosciuta potrebbe essere presente in un paziente con confusione mentale, agitazione psicomotoria ed allucinazioni visive. Ortega Calonge B, Simon Ilanes J, Moruno Arena F, Labad Alquezar A Actas Esp Psiquiatr 2004
I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AG Acta Med Port 2002
Ipertiroidismo il 2% dei pazienti con tireotossicosi. PRESENTANO • Deficit cognitivi soprattutto a carico della memoria (assai raramente di grado tale da configurare un quadro di demenza) • Talora manifestazioni psicotiche I disturbi sono generalmente reversibili con trattamento specifico
Fattori stressanti, ansia, depressione e ipertiroidismo 86 pazienti e 18 volontari sani Test di valutazione utilizzati: • HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety) per la valutazione dell’ansia • Self rating Depression scale (Zung Scale) per la valutazione della depressione • Social Readjustment Rating Scale (SRRS) per la valutazione di fattori stressogeni esterni Ipertiroidei (n 39) alti score: HAM-A, Zung Scale e SRRS Rispetto agli eutiroidei (n 47)
Tiroide e bulimia nervosa 135 donne con bulimia nervosa Sottoposte a 12 settimane di trattamento cognitivo comportamentale Follow up a 3 aa 71% ASSENZA DEL DISORDINE FASE DI PRETRATTAMENTO: Le concetrazioni di T4 e FT4 erano inversamente correlate rispettivamente alla restrizione alimentare e alla frequenza degli episodi di vomito autoindotto. ↓ Livelli di T4 sono quindi predittivi per la diagnosi del disturbo alimentare durante il follow up

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  • 1.
  • 2. La valutazione multidimensionale clinicopsicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Unità di Psicologia Clinica Università degli Studi di Parma e mail: carlo.pruneti@unipr.it
  • 3. SALUTE IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “ PRECURSORE” della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che l ’organismo è unitario. Secondo Ippocrate: Ippocrate di Cos (circa 460-370 a.c) • La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente • Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie del SNC sul comportamento) • Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…” Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento.
  • 4. TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno) RADICI ARIA QUALITÀ UMIDO UMORI (organo) CARATTERI STAGIONI ETÀ SANGUE (cuore) SANGUIGNO PRIMAVERA INFANZIA BILE GIALLA (cistifellea) BILIOSO ESTATE GIOVINEZZA BILE NERA (milza) MALINCONICO AUTUNNO MATURITÀ FLEGMA (cervello) FLEMMATICO INVERNO VECCHIAIA CALDO FUOCO SECCO TERRA FREDDO ACQUA UMIDO Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura.
  • 5. SALUTE La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS). Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute: • Obiettivo benessere psicofisico • Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona • Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ” • Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline • Interventi integrati e personalizzati
  • 6. La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono: • in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance; • in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica ( asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale ( asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento
  • 7. “ Processo logico con cui il medico definisce l’esistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente…” (Enciclopedia Universale Rizzoli)
  • 8. Primo contatto col malato e colloquio clinico Osservazione Esame obiettivo clinico Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica? SI Trattamento Verifica trattamento N O
  • 9. Segni e sintomi Segni e sintomi Prima ipotesi Prima ipotesi Verifica di laboratorio Valutazione del comportamento o strumentale Conferma della diagnosi Verifica della diagnosi (?) Intervento Intervento Verifica dell’efficacia (?) Verifica dell’efficacia
  • 11. Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc. Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc. Abitudini e condotte a rischio per la salute Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento Risorse e stili di coping Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc) Sintomi, disturbi psicopatologici Quadro e profilo psicofisiologico
  • 12. • Anamnesi • Colloquio • Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.) • Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.) • Valutazione dell’assetto psicofisiologico • Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)
  • 13. FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali (storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete dei servizi, ecc)
  • 14. INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ MENTECORPO Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche DISTURBI SOMATOPSICHICI
  • 15. • Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico. • La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari. • L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali.
  • 16. Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi, la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici. Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale. Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenti correlati. In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento .
  • 17.  “Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla”
  • 18. É un segmento della valutazione clinica generale del caso, rivolto all’esame della specifica configurazione di attivazione psicofisiologica (SNA) in condizioni date.
  • 20. • attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) • elettromiogramma di superficie (EMG) • frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA) • frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA) • intervallo inter-battito (IBI) • temperatura periferica (PT) • pressione arteriosa media (PWV) • EEG bipolare
  • 21. Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento all’ambiente: • linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti; • presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti; • attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti.
  • 22.
  • 23. Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino parzialmente reclinato con le braccia distese lungo il corpo, in una stanza insonorizzata e con un illuminazione adeguata, a temperatura costante (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. Dopo un’adeguata informazione del soggetto riguardo all’esame (durata, modalità, breve spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il posizionamento degli elettrodi.
  • 24. • Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo. • Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee. • L’ipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare. Strato Corneo Strato Lucido CUT E EPIDERMID E DERMA IPODERMA Strato granuloso Strato spinoso Strato germinativo Strato papillare Strato reticolare
  • 25. Ghiandola sudoripara La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, un’estremità del quale è connessa con l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dell’ipoderma (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo l’epidermide.
  • 26.
  • 27. Parametri  Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra temporale considerata.  Ampiezza: altezza di una singola risposta.  Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980).  Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a raggiungere l’intensità massima.
  • 28. Innervazione  La parte secretoria della ghiandola sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto.  Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore).  I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso
  • 29. Controllo  Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale.  Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: 1.  EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali. 2.   EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche. 3.   EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale.   
  • 30. Proprietà resistive e capacitive della pelle   Una resistenza variabile costituita dallo strato corneo. Una resistenza fissa costituita dalla barriera dell’epidermide.  Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare.  Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dell’epidermide, dal derma e probabilmente dall’ipoderma.  Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei
  • 31. Meccanismi  La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL.  Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR.  il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a
  • 32.  Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco.  L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari.  L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico.  La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra.
  • 33.
  • 34.  Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione).  Ad una attivazione simpatico- adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare.  Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41. Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Heart Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe) Digestion Excretory Lymph tissue Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat) Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"
  • 42.  Calcolo aritmetico (MAT)  Compiti di memoria  Iperventilazione forzata (manovra di Valsalva  Somministrazione di rumori molto forti (90 dbl)  Cold pressor test  Video game  Diapositive o filmati  CPM 47 (in versione tradizionale o computerizzata
  • 43. È un compito di calcolo mentale nel quale al soggetto è richiesto di eseguire consecutivamente la sottrazione di un numero di due cifre da un altro di tre, ad esempio del numero 13 a partire dal numero ottenuto in ogni successiva sottrazione a partire dal numero 1007 per tutti e quattro i minuti della fase di stress.
  • 44. Consiste nel chiedere al soggetto di parlare, per tutti e quattro i minuti della fase di stress, di un argomento che sia risultato rilevante dall’anamnesi e dal colloquio clinico, in modo tale da creare una condizione di “attivazione” neurovegetativa. In taluni casi è possibile intervenire con quesiti e richieste di precisazioni per favorire lo sviluppo di un’adeguata immedesimazione nel compito richiesto.
  • 45. Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sull’esaurimento delle risorse emozionali. E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di eventuali miglioramenti. A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-up per testare l’effettivo consolidamento di essi. Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico) per avere una reale significatività clinica.
  • 46. Vi sono numerose evidenze cliniche per cui un profilo di generale di bassa attivazione: SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo, HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo, TH relativamente bassa (29-31°C sull’eminenza tenar) RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE DELL’UMORE O GRAVE DISTURBO DI TIPO OSSESSIVO. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di SCL (anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile bassa temperatura (anche 25,5-29°C sull’eminenza tenar) e bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.
  • 47. Un profilo caratterizzato da alti valori in: S.C.L. (12-13µS o più), H.R. (80 o più bpm), E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia), bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sull’eminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero risulta tipico di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico
  • 48. DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress, con scarsa capacità di recupero, di ritorno ai livelli di base-line. DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO: elevata risposta agli stressor e scarsa capacità di ritorno ai livelli di baseline
  • 49. FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE: livelli basali non significativamente elevati, significativa reattività neurovegetativa nella fase di stress. Ritorno ai livelli di base-line nella fase di recupero. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress con scarsa capacità di recupero.
  • 50. DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: caratterizzato da un profilo areattivo, con assenza di risposta di allerta, conseguente all’ipercontrollo emotivo derivante dagli schemi cognitivi caratteristici del disturbo orientati a prevenire l’ansia e ogni altra reazione emotiva (guscio cognitivo).
  • 52. Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dell’organismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in un’attivazione eccessiva, cronica ed inutile per l’equilibrio dell’organismo stesso.
  • 56.  Nel linguaggio comune assume il senso di tensione, ansia, preoccupazione, malessere diffuso, associato a conseguenze negative per l’organismo e per lo stato mentale dell’individuo.  Il termine stress in genere viene indifferentemente utilizzato per indicare sia l’evento causante lo stress, sia la conseguente
  • 57. Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come RISPOSTA ASPECIFICA DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO Lo stress è un adattamento dell’organismo al cambiamento
  • 58. Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche che enfatizzavano il ruolo dell’ambiente esterno e le caratteristiche oggettive dello stimolo (APPROCCIO BASATO SULLO STIMOLO) , i modelli successivi si focalizzarono sul ruolo dei fattori interni all’individuo nel determinare la risposta di stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA) , fino alla elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato sull’interazione fra l’individuo e l’ambiente, secondo uno scambio dinamico e reciproco
  • 59. Una definizione articolata ed esaustiva del concetto di stress, che sintetizza in un’unica formulazione i contributi teorici di diversi autori (Selye, Mason e Lazarus), è stata proposta da Pancheri (1979):
  • 60. Lo stress è una risposta emessa dall’organismo conseguentemente ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio omeostatico. Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello comportamentale ed è mediata da un’attivazione emozionale indotta da una valutazione cognitiva del significato dello stimolo. Essa è relativamente aspecifica, nel senso che un’ampia gamma di stimoli può innescarla, ma è personalizzata in rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e alle sue modalità di reazione psicofisica.
  • 61. Lo stress è di per sè una reazione fisiologica adattiva , che può tuttavia assumere un significato patogenetico quando è prodotta in modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo normale svolgimento
  • 62.  L’ETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI  LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI STRESS  LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI STRESS  IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA
  • 63.
  • 64. STRESSOR Influenze genetiche e socio-ambientali Stimoli fisici Stimoli psicosociali Rinforzi Valutazione cognitiva Stimoli biologici Attivazione emozionale Programma psicobiologico Programma comportamentale Reazioni aspecifiche Reazioni specifiche Disturbo Fisico Reazioni aspecifiche Reazioni specifiche Disturbo Psichico Rinforzi La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare
  • 65. Descritta da Seley, si compone di tre fasi: • Fase di ALLARME: l’organismo mobilita le sue difese attivando sia l’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrene, sia la parte midollare del surrene attraverso il SNA simpatico. Durante questa fase si mobilitano le energie con funzione difensiva (innalzamento della frequenza cardiaca, della PA, dell’EMG, diminuzione della secrezione salivare, aumento del cortisolo, ecc…)
  • 66. • Fase di RESISTENZA: se lo stress persiste, l’evento fondamentale è l’incremento della secrezione del cortisolo, che ha come conseguenza, a lungo termine, la soppressione delle difese immunitarie. L’organismo tenta di adattarsi alla situazione e gli indici fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo sforzo per il ripristino dell’omeostasi è intenso.
  • 67. • Fase di ESAURIMENTO: si manifesta se lo stress continua oppure è superiore alle capacità di adattamento dell’organismo, questa fase è associata a modificazioni fisiologiche che rappresentano fattori predisponenti all’insorgenza di disturbi psicofisiologici
  • 68. La risposta di stress Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi endogeni, l’acetilcolina, la dopamina, ecc.
  • 69. La risposta di stress Queste sostanze mediano reazioni fisiologiche importanti, utili per fuggire, reagire e/o resistere al pericolo/minaccia. Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo periodo di tempo, senza un recupero dei livelli prestress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai sistemi somatici interessati.
  • 70. STRESSOR ipotalamo SNA-SIMPATICO CRF ipofisi anteriore ACTH corticale del surrene Terminazioni post-gangliari del SNA simpatico NORADRENALIN A midollare del surrene ADRENALINA GLUCOCORTICOI (Cortisolo, Cortisone, ecc.) MINERALCORTICOID (Aldosterone, ecc.) DI
  • 71. P M S A NS I SNA PARASIMPATICO
  • 72. Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Heart Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe) Digestion Excretory Lymph tissue Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat) Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"
  • 73. Stress e catecolamine EFFETTI SOMATICI Stimoli Valutazion e Cognitiva L’attivazione emozionale e la risposta catecolamminica ad essa correlata dipendono dalla valutazione cognitiva dello stimolo e dal suo significato sul piano emotivo per il soggetto Attivazione emozionale Aumento delle CATECOLAMIN E + PA + FC + gettata cardiaca + glicogenolisi + lipolisi + dilatazione bronchiale - Attività intestinale EFFETTI COMPORTAMENTALI . Attivazione EEG . Migliori prestazioni motorie e cognitive . Aumento dell’attenzione e della vigilanza . Potenziamento della ritenzione mnestica
  • 74. • prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio Cortisolo • stress ipercortisolemia • modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in varie malattie organiche • effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo • prodotta dall’ iposifi anteriore • stimola la produzione del latte Prolattina • effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale sessuale • livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea • stress • + estrogeni Ormone della crescita (GH) iperprolattinemia + PRL • La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni • Stress aumento dei livelli basali di GH
  • 75. I livelli di cortisolo seguono un ritmo circadiano con livelli più elevati la mattina (zenit) al risveglio e più bassi la sera (nadir). Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la gravidanza, diete restrittive, farmaci contenenti estrogeni, il carbonato di litio, il metadone e l'alcool etilico possono far aumentare i livelli di
  • 76. STRESSOR STRESSOR STRESSOR SISTEMA SOMATOTROPIC O SISTEMA GONADICO SISTEMA TIROIDEO ipotalamo ipotalamo ipotalamo GnR H (+) TRF (+) ipofisi ipofisi GRF (+) SS (-) ipofisi GH fegato, reni, altri tessuti IGF1 crescita ossea FSH LH ovaie - testicoli Ovulazione estrogeni progestrerone TSH tiroide T3 e T4 Spermatogenesi testosterone tessuti
  • 77. Integrazione psicobiologica Attivazione SNC Stimoli Valutazione Cognitiva Gli stressor di varia natura attivano, attraverso la mediazione Attivazione SNA Attivazione SNE e SE cognitiva, sia la risposta comportamentale che i tre sistemi fisiologici rappresentati dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA), dai Sistemi Neuroendocrino ed Endocrino (SNE e SE) e dal Sistema Immunitario (SI). Comportamento Azione sul SI Modificazioni somatiche
  • 78. Psicologia clinica e sistema immunitario UIN STRESS AN TI PARASSITI BA R TTE I NI I ZIOORAL ORI, N U ISF O-UM', TUM D L A IT LLU UNIT EFIC CE IMM O-D TO UN AU IMM IMMUNE VIRUS SISTEMA I NQ ALIMENTI FARMACI AL L INA ERG LA EN NT I I
  • 79. I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA...
  • 80. Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
  • 81.
  • 83. Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto, nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche
  • 84. La clinica… Psicologia e Ostetricia e Ginecologia
  • 85. • Neurotrasmettitore del SNC somatomotorio e del SNA Acetilcolina parasimpatico • Effetti generalmente facilitatori • Movimenti muscolari, arousal, ciclo sonno-veglia, sonno REM, apprendimento e memoria • Monoamina Indolamina • Neurotrasmettitore del SNC • Effetti inibitori di tipo tonico ampiamente diffusi nel SNC Serotonina • Regolazione dell’umore, del sonno, dei sogni, dell’arousal, del dolore, della paura, dello stress, controllo dell’appetito ( ), della comunicazione (capacità relazionali) • Deficit serotoninergico: umore alterato in senso depressivo, difficoltà nella comunicazione, manifestazioni comportamentali di tipo ossessivo
  • 86. Adrenalina • Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella reazione d’allerta, risposta di attacco o fuga. • Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA, inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico (liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria • Neurotrasmettitore del SNC e delle terminazioni delle SNA simpatico; ormone secreto insieme all’adrenalina dalla midollare del surrene con azione analoga; potente vasocostrittore Noradrenalina • Implicata: vigilanza, comportamento sessuale, controllo dell’appetito, funzioni uditive, attività cardiovascolare e respiratoria,sonno, sogno, funzioni motivazionali ed espressione emotiva, regolazione della paura, del dolore e dello stress. E N MAL OCET AC I • Deficit: depressione, astenia, perdita di motivazione, perdita dell’appetito • Livelli elevati sembrano essere correlati con la mania. • Neurotrasmettitore del SNC, precursore della noradrenalina con effetti sia eccitatori che inibitori Dopamina • Ruolo importante nei processi cognitivi e nel funzionamento motorio; nella creatività,nel piacere, nel comportamento sessuale; nell’attenzione e nell’apprendimento; negli effetti di rinforzo delle droghe • Alterazioni dei suoi tratti giocano un ruolo nella schizofrenia ( Parkinson ( ) • Deficit depressione psicotiche Livelli elevati ) e nel morbo di deliri, allucinazioni, manifestazioni
  • 87. • Peptidi Oppioidi endogeni (endorfine, encefaline) Glutammato GABA • Neurotrasmettitori del SNC • Analgesia, inibizione delle reazioni difensive specie-specifiche come il nascondersi e il fuggire, rinforzo positivo (gratificazione), modulazione del sonno con effetti sedativi Principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC Principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC Diversi ORMONI STEROIDEI, che normalmente vengono secreti nel corpo, e STEROIDEI alcuni ormoni collegati all’azione del progesterone (il principale ormone della gravidanza) si legano ai recettori del GABA inducendo un EFFETTO SEDATIVO
  • 88. controllo neuroendocrino Stimoli endogeni ed esogeni Noradrenalina Adrenalina Acetilocolina Glutammato + ± - IPOTALAMO Peptidi oppioidi GABA, CRF Dopamina, Ossitocina Serotonina GnRH: gonadotropin-releasing hormone Estrogeni Progesterone Androgeni Inibine GnRH FSH: ormone follicolo stimolante LH: ormone luteinizzante Il sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio è influenzato ± IPOFISI anteriore FSH LH da efferenze sopraipotalamiche. È noto che nella donna stress di varia natura (fisici ed emozionali) se prolungati o sufficientemente intensi possono associarsi a deficit nella sfera riproduttiva come l’amenorrea, l’anovulazione, ecc, riconducibili OVAIO ad uno squilibrio nel controllo dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.
  • 90.  L’esistenza di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali che possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un problema noto fin dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra, infatti, essere contenuto nel canone medico di Ippocrate (circa 460-370 a.c). Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima volta da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati attribuiti più di 150 sintomi che vanno ad abbracciare ambiti multidisciplinari: dalla ginecologia all’endocrinologia, dalla dermatologia alla neuropsichiatria.  Nel 1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza edizione rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi Mentali (DSM-IIR) l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso all’interno dei “Disturbi Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come entità nosologica a sé stante, il Disturbo Disforico della Tarda Fase Luteinica, che è stato in seguito rinominato nel DSM-IV (APA, 1994) Disturbo Disforico Premestruale (DDPM), corrispondente a una forma più grave e invalidante della Sindrome Premestruale.
  • 91.  E’ un’entità clinica caratterizzata da sintomi di tipo emozionale, fisico e comportamentale con un andamento ciclico.  Nella sua accezione più ampia la PMS può essere definita come “la ricorrenza ciclica, nella fase luteinica del ciclo mestruale, di una combinazione di disagio fisico, psicologico e/o di cambiamenti comportamentali di severità sufficiente a condurre ad un deterioramento delle relazioni interpersonali e/o ad un’interferenza con le attività normali” (Reid R. L. 1985)
  • 92. I sintomi correlati con il ciclo mestruale (dismenorrea, menorragia, sindrome premestruale, disturbo disforico premestruale) sono entità cliniche che possono incidere significativamente sulla qualità della vita della donna, considerando la loro natura ciclica e cronica, così che il medico (solitamente il ginecologo e/o il medico di medicina generale) si trova spesso a confrontarsi con tali disturbi nell’esigenza di formulare una valutazione clinica approfondita adeguata all’impostazione di trattamenti che siano efficaci.
  • 93.  Durante la fase luteinica la maggior parte delle donne sperimenta cambiamenti fisici, psicologici e comportamentali. Solo in alcune, tuttavia, questi cambiamenti sono di natura ed entità tale da essere percepiti come fastidiosi o insopportabili ed interferire con lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali.  I disturbi premestruali sono molto eterogenei e variabili, per natura, numero, intensità e durata, da una donna all’altra, e, spesso, tra un ciclo e l’altro nella stessa donna.
  • 94. SINDROME PREMESTRUALE : • • • • • Insieme di sintomi fisici, psicologici e comportamentali Percepiti come fastidiosi D’intensità medio-moderata Non riconducibili ad una causa organica specifica Che interferiscono, in modo non significativo, con le normali attività del soggetto • Emergenti durante la fase premestruale (7-10 giorni prima dell’inizio delle mestruazioni) e che scompaiono o regrediscono durante il resto del ciclo. PREVALENZA:  70-90% delle donne sperimenta occasionalmente sintomi premestruali di entità sopportabile.  20-40% delle donne sperimenta frequentemente sintomi d’intensità medio -moderata, percepiti come fastidiosi, motivo di malessere e disagio SINDROME PREMESTRUALE (PMS)  2-9% delle donne sperimenta la medesima costellazione di sintomi con intensità e frequenza tali da interferire significativamente con lo svolgimento delle attività ordinarie e con i rapporti interpersonali DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE (DDPM)
  • 95. Eziopatogenesi:  Fattori socioculturali  Fattori psicologici  Fattori biologici
  • 96. VARIABILI FISIOLOGICHE Modificazioni degli ormoni ovarici e LH: .valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, carenza o calo di progesterone (ipotesi contrastanti) . rapporto estradiolo/progesterone iperestrogenia relativa . pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza) Eccesso dei livelli circolanti di prolattina Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di quest’ultimo e conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi ritenzione idrica Deficit dei livelli circolanti di prostaglandine Deficit dei livelli circolanti di ß-endorfine Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori: serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-) Deficit di vitamina B 6 causato da iperestrogenismo La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori (dopamina, serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche dei disturbi premestruali
  • 97. FATTORI PSICOLOGICI e SOCIALI • Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, depressione post-partum, distrurbi d’ansia, ecc. • Familiarità per i disturbi sopracitati • Status socio-economico elevato • Contesto culturale d’appartenenza • Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e autoefficacia: le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, apprensive ed emotivamente instabili, con poca autostima, poca fiducia in se stesse ed un forte bisogno di conferme da parte degli altri. • Credenze, stereotipi, pregiudizi • Stili di vita, comportamenti e abitudini • Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento dei sintomi premestruali Gli studi relativi al ruolo dei fattori intervenienti nell’eziologia e nel mantenimento dei disturbi premestruali riportano risultati contrastanti.
  • 98. CRITERI per la DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra SINDROME PREMESTRUALE e DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE ENTITÀ DEI SINTOMI LIVELLO D’INTERFERENZA con lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali
  • 99. La complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali richiede un approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione mutidimensionale e di interventi basati sulla collaborazione dei diversi specialisti coinvolti . Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo risultano essere • " convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente"; • "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi premestruali"; • "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di lunga durata"; • "insegnare modalità autogestite per controllare le PMS"; • "sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS"; • "prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi"; • "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver provocato a lei ed alle sue relazioni interpersonali“ (Cassano e Coll., 1994), .
  • 100. SINTOMI SOMATICI SINTOMI PSICOLOGICI  DOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIA  LABILITÀ EMOTIVA LABILITÀ  AUMENTO PONDERALE  UMORE DEPRESSO  SENSAZIONE DI GONFIORE  ANSIA  DISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALI  DOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARI  ASTENIA  DOLORE AI RENI  DIFFICOLTÀ DI CONCENTRAZIONE DIFFICOLTÀ  CEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALORE  EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc) SINTOMI CUTANEI: ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.  DISTURBI GASTROINTESTINALI: NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.  IRRITABILITÀ, IRRITABILITÀ, NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ RELAZIONALI MODIFICAZIONI aumento) DELL’APPETITO (solitamente  INSONNIA o IPERSONNIA  CALO DELLA LIBIDO IPERATTIVITA’ A VOLTE INCONCLUDENTE
  • 101. A. Comparsa di sintomi del criterio B nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente la visita, durante l’ultima settimana della fase luteinica e risoluzione di questi disturbi entro i primi giorni della fase follicolare. B. Presenza di almeno 5 dei seguenti sintomi, con almeno uno dei primi 4: 1. Umore depresso, con sentimenti di disperazione o autosvalutazione 2. Ansia, tensione, nervosismo 3. Labilità emotiva 4. Persistente marcata irritabilità, aumento dei conflitti interpersonali 5. Perdita d’interesse per le attività usuali 6. Difficoltà di concentrazione 7. Facile stancabilità, notevole perdita d’energia 8. Cambiamenti dell’appetito, desiderio insaziabile o improvvisa repulsione per alimenti specifici 9. Insonnia o ipersonnia 10. Senso di perdita di controllo 11. Sintomi somatici: aumento di peso, sensazione di gonfiore, ipersensibilità mammaria, cefalee, dolori muscolari o articolari C. Compromissione del funzionamento sociale (interferenza con le attività quotidiane e i rapporti interpersonali) D. Il disturbo non deve essere l’esarcebazione di sintomi di un altro quadro psicopatologico, quale depressione maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico, disturbo di personalità. E. Conferma dei criteri A, B, C e D mediante un’autovalutazione prospettica della paziente (es, diario) per almeno due cicli sintomatici consecutivi (in attesa di tali informazioni si può porre una diagnosi
  • 102.  Non esistono esami di laboratorio che permettano di diagnosticare la PMS e il DDPM Per effettuare una diagnosi di PMS o DDPM è necessario: • eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali cause organiche alla base dei disturbi lamentati • Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano riconducibili ad altri disturbi psicopatologici • i sintomi devono: - essere presenti da almeno due cicli consecutivi - essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a 2-3 giorni dopo l’inizio della mestruazione - avere andamento ciclico • utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, intensità e frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra i quali il Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e Endicott, 95 item e il Moos Menstrual Distress Questionnaire (MMDQ) , 47 item, diari, schede di
  • 103. Il trattamento dei disturbi premestruali comprende strategie terapeutiche farmacologiche, cognitivo-comportamentali, spesso integrate. Interventi farmacologici : si possono suddividere in tre tipi 1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi; 2. Trattamento inibente l’ovulazione; 3. Trattamento sintomatico • Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come Fluoxetina (Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina. • Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di aggressività) • Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL) • Antinfiammatori • Diuretici, in particolare lo Spironolattone • Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc) • Integratori di vitamina B 6 , A, E, calcio, rame e zinco • Sali di magnesio la
  • 104. . Informazione (informazioni corrette, rassicurazioni, consigli, suggerimenti…) . Intervento sui believes (credenze, convinzioni) . Intervento sugli stili di coping (modalità di fronteggiamento dello stress) . Tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento progressivo, ecc). Modificazione dello stile di vita e delle abitudini alimentari: incremento attività fisica (aumento delle endorfine), riduzione dello stress e dei comportamenti stress-correlati, riduzione del consumo di zuccheri a rapido assorbimento, sale, tabacco, caffè, alcol; dieta ricca di carboidrati, vitamine e sali minerali, povera di grassi e proteine  Interventi individuali, di coppia o di gruppo
  • 105. • La sintomatologia è in ogni caso estremamente variabile da donna a donna; i disturbi si manifestano secondo combinazioni diverse per natura, numero, intensità e durata. • Le modificazioni neuroendocrine conseguenti all’intervento sono tra i principali fattori eziopatogenetici (Richards, 1974). • La variabilità interindividuale nel vissuto cognitivo ed emotivo e nella sintomatologia lamentata è riconducibile anche all’influenza di variabili individuali e ambientali, di natura psicologica e socioculturale. • Somiglianze con la Sindrome Premenopausale in riferimento alla natura dei disturbi e alle variabili coinvolte nell’insorgenza e mantenimento degli stessi, soprattutto in caso di isterectomia con ovariectomia (menopausa chirurgica).
  • 106. Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali: età della donna modificazioni fisiologiche, soprattutto nella prima fase post-operatoria possibili complicanze peri e post-operatorie presenza/assenza di precedente maternità, desiderio di maternità motivazioni all’intervento: patologia benigna o maligna modalità e tipologia dell’intervento livello di sofferenza e compromissione del funzionamento personale e del benessere psicofisico pre-operatorio Storia clinica
  • 107. Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali: anamnesi positiva per disturbi psicopatologici, in particolare disturbi d’ansia e dell’umore disturbi clinico psicologici attuali Anamnesi familiare positiva per disturbi psicologici sistema di valori, credenze e convinzioni relative all’intervento e alla funzione dell’utero (mestruale, riproduttiva, sessuale), ecc… stili di vita, abitudini e comportamenti disfunzionali, stress correlati tratti stabili di personalità, temperamento, aspetti costituzionali strategie e risorse di coping fattori socio-ambientali
  • 108. L’isterectomia comporta modificazioni neuroendocrine a breve e/o a lungo termine conseguenti a uno stato temporaneo o permanente di insufficienza o sospensione dell’attività ovarica (sindrome acuta dell’ovaio, ridotta vascolarizzazione, asportazione dell’ovaio in caso di ovariectomia, ecc) e allo stress preoperatorio e chirurgico. Stress preoperatorio, chirurgico e quello relativo alla fase di adattamento alla nuova situazione. Le alterazioni neuroendocrine sono da considerare come variabili intervenienti rispetto dell’insorgenza e mantenimento dei disturbi psicologici che possono manifestarsi nella fase post-operatoria. (Polvani e coll., 2000)
  • 109. Quadro neuroendocrino caratteristico della fase post-operatoria (tendenze generali): ● RAPIDO E SIGNIFICATIVO CALO DEGLI ESTROGENI (alterazioni della funzionalità ovarica transitorie o permanenti) ● PICCO DEL PROGESTERONE (iperattivazione del surrene, risposta acuta dell’ovaio) ● ELEVATI LIVELLI DI PROLATTINA E CORTISOLO (risposta di stress) ● ELEVATI LIVELLI DI CATECOLAMINE, VASOPRESSINA, ACETILCOLINA, ISTAMINA, PROSTAGLANDINE (risposta di stress) (Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)
  • 110. Importanza dell’analisi e valutazione dei fattori di rischio preoperatori al fine di prevenire e/o intervenire il più precocemente possibile sull’insorgenza di disturbi di natura psicologico-affettiva. Valutazione delle possibili ripercussioni dell’intervento sulla qualità della vita e sul benessere psicofisico della donna. Valutazione del livello di sofferenza e della compromissione del funzionamento individuale prima dell’intervento. Indagine su possibili disturbi psicologici concomitanti in fase preoperatoria diagnosticati o non. Analisi e valutazione dei pensieri prevalenti della donna relativamente all’intervento e ai significati che essa attribuisce all’utero e alla sua asportazione. Valutazione del livello di motivazione all’intervento
  • 111. La valutazione del profilo di personalità, dei comportamenti e stili di vita, del sistema di credenze e di valori, del funzionamento interpersonale e intrapersonale della donna può essere utile per meglio comprendere la natura e i meccanismi processuali alla base dei disturbi lamentati e per programmare interventi personalizzati. Particolari tipologie di personalità [instabilità emotiva (C-); apprensività, insicurezza ansiosa (O+), tensione, ansia somatica (Q4+)*] sembrano essere maggiormente predisposte a sviluppare la sindrome post-isterectomia. Un analisi delle strategie e delle risorse di coping può essere utile per individuare ed intervenire precocemente su eventuali modalità disfunzionali di fronteggiamento e su possibili deficit nelle risorse, da potenziare. * Sixsteen Personality Factors Questionnaire (16 PF-C) di R.B. Cattell (1956)
  • 112. L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta un evento di vita stressante e come tale si associa ad un aumento del rischio di sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di disturbi psicopatologici, oltre ad un aumento dell’incidenza di disturbi psicofisiologici. Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione come motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia, depressione, problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri psicopatologici gravi, come conseguenza di un miglioramento dello stato di salute fisica e della qualità della vita della donna. Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della qualità
  • 113. Secondo una recente review (Maas, Weijenborg, ter Kuile, 2003) i dati presenti in letteratura sulla possibile relazione tra isterectomia e i disturbi della sfera sessuale sono ancora contrastanti. Tale incongruenza è da ricondurre sia alla natura multifattoriale dei disturbi sessuali che alla conseguente estrema complessità del problema oggetto d’indagine. C’è da dire però che gli studi effettuati realmente interdisciplinari e su casistiche adeguate (non “single case report”) sono relativamente pochi.
  • 114.
  • 115. Coinvolgere la donna nel processo decisionale fornendo le informazioni necessarie per una scelta consapevole, valutando e ponderando non solo le indicazioni al trattamento, ma anche i bisogni e le inclinazioni della paziente, al fine di: ● incrementare la compliance ● ridurre l’ansia anticipatoria, dubbi e paure ● contenere il distress, evitare risposte disadattive ● prevenire l’insorgenza di ulteriori disturbi medici, psicologici e psicofisiologici
  • 116. Interventi informativi adeguati da parte del medico, insieme a interventi di consulenza e sostegno psicologico sono risultati positivamente correlati con: ● riduzione del disagio psicologico e dello stress pre e post operatorio ● tempi di degenza inferiori ● minor ricorso ad ansiolitici e antidolorifici dopo l’intervento ● minor incidenza e gravità della sindrome postisterectomia e di disturbi psicologici successivi all’intervento (Casadei e Fabbri, 1993)
  • 117. TABELLA DELLE VARIABILE VARIABILE REGRESSIONI INDIPENDENTE DIPENDENTE t p C (16 PF-C) A (SQ) - 3.014 < 0.01 L (16 PF-C) A (SQ) 2.483 < 0.05 O (16 PF-C) A (SQ) 2.582 < 0.05 Q4 (16PF-C) A (SQ) 4.061 < 0.01 I ( PSQ) A (SQ) 2.845 < 0.01 TOT (PSQ) A (SQ) 2.394 < 0.05 F (16 PF-C) D (SQ) - 2.41 < 0.05 L D (SQ) 2.272 < 0.05 D (SQ) 2.861 < 0.01 D (SQ) 2.387 < 0.05 (16 PF-C) Q4 I (16PF-C) (PSQ) Caratteristiche di personalità come la tendenza ad essere teso, frustrato, irritabile, emotivamente instabile (alti punteggi al fattore Q4 e bassi punteggi al fattore C), con un forte senso del dovere, associato a sensi di colpa, apprensione e insicurezza (alti punteggi al fattore O), risultano essere predittive di manifestazioni sintomatologiche di tipo ansioso-depressivo e di elevati livelli di ostilità. Anche i soggetti tendenzialmente diffidenti, scettici e dogmatici, con atteggiamenti “paranoici” (alti punteggi al Fattore L) sembrano avere una maggiore probabilità di manifestare alti livelli di ansia, umore depresso e irritabilità. C (16 PF-C) O (SQ) - 2.925 < 0.01 L (16 PF-C) O (SQ) 3.571 < 0.01 O (16 PF-C) Q4 (16PF-C) O (SQ) 2.334 < 0.05 O (SQ) 4.533 < 0.01 elevati livelli di stress sembrano influenzare TOT (PSQ) O (SQ) 1.915 N.S. significativamente la comparsa dei disturbi DS (PSQ) 2.228 < 0.05 O (SQ) Uno stile di vita iperattivo e la messa in atto di comportamenti disfunzionali associati ad psicologici climaterica. caratteristici della sindrome
  • 119. N° soggetti esaminati = 8 Età range = 16 – 27 (MA = 19,27 ± 2,2) Prima visita clinico psicologica o psichiatrica Dismenorrea da almeno 1 anno Esami clinico psicologici: MMPI – 2, SQ, PSQ, STAI (CBA), PPF.
  • 120.
  • 122. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 SR V 1 2 DS 3 PP 4 5 TL 6 I 7 PSQ con valori relativamente alti ma con profilo non omogeneo in DS (disturbi da stress), TL (Scarsità di tempo libero) 8
  • 123. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HY D 1 HS 2 PD 3 MF 4 PA PT 5 SC 6 PA 7  MMPI: valori espressi in punti T corretti K,  Valori significativi se oltre 65-70  Si può notare un andamento tipico di alcuni soggetti in MF IS 8
  • 124. Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte in tutto il mondo. I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia” del secolo. Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di rischio siano modificabili grazie ad interventi di modificazione comportamentale. Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della cura
  • 125. Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente cardiovascolare. L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, che della riabilitazione e della programmazione di interventi personalizzati.
  • 126. Interventi informativi e formativi di sensibilizzazione Interventi di educazione alla salute Consulenza e sostegno al paziente cardiovascolare e ai familiari Valutazione dei fattori di rischio e delle risorse sul piano psicologico e socio-ambientale.
  • 127. Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati a contenere lo stress connesso all’intervento e favorire l’aderenza al trattamento Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, ecc.) Interventi di modificazione comportamentale orientati a: 1. riduzione dei fattori di rischio 2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi, stress correlati 3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita salutari
  • 128. Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori possibili, compatibili con il proprio stato di malattia. Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”* *(Giannuzzi, P., 2003)
  • 129. L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è perciò il raggiungimento del miglior stato di benessere psicofisico del paziente, mediante interventi integrati, che presuppongono l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la collaborazione tra gli specialisti delle diverse discipline coinvolte (cardiologo, internista, terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).
  • 130. L’individuazione dei fattori di rischio, il loro contenimento o la loro modificazione, qualora possibile, rappresentano un obiettivo fondamentale dell’intervento sia di tipo preventivo che riabilitativo
  • 131. Fattori di rischio modificabili Fattori di rischio non modificabili Fumo (sia attivo che passivo) Familiarità Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl) Età Ipertensione arteriosa (sistolica>120; diastolica>80) Sesso Sovrappeso, obesità Stato post-menopausale Diabete mellito Ipertrigliceridemia Iperomocistieinemia Stress ossidativi Ridotto tono del parasimpatico Depressione Stress cronico a livello psicofisico Comportamento di tipo A (ostilità)
  • 132. Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO A: (Friedman e Rosenman, 1974) configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia)  Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico dell’individuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena funzionalità  Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi, stress correlati; di facile e rapida somministrazione
  • 133. Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA) Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici. Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia in soggetti sani, che in quelli cardiopatici Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto, fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla patologia cardiovascolare. Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di panico con/senza agorafobia, ecc.
  • 134. Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste nelle malattie cardiovascolari. Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione l’aumento del rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella regolazione autonomica. Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di aumentata mortalità per eventi cardiaci. Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA simpatico risulta avere una maggiore attivazione  se ne deduce che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare
  • 135. Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
  • 136. Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi cardiovascolari principalmente per due motivi: 1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini caratterizzati da un incremento delle catolamine (iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con evidenti ripercussioni sulla funzionalità dell’apparato cardiopvascolare 2. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol, sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.
  • 137. La diagnosi e l’intervento psicologico si vengono, dunque, ad affiancare alla diagnosi e all’intervento clinico-farmacologico e, nel caso, cardio-chirurgico (Task Force e GICR, 2003).
  • 139. 100 90 80 90 70 80 70 60 60 50 50 40 40 30 20 30 10 0 0 Trat t . ( Pre) Non Trat t .( Pre) SCR EMG RR PT HR 19,33 18,48 8,99 7,14 2,58 2,72 30,7 30,57 86,15 82,57 EMG RR PT HR 13,45 7,18 2,2 31,88 80,12 Non Tr at t . (Post ) 10 SCR Trat t . ( Post ) 20 18,08 6,84 2,66 30,19 84,57
  • 140. • Tra le varie metodiche, nella pratica clinica, il biofeedback si è dimostrato una tecnica di intervento efficace nel controllo sia della pressione arteriosa che della frequenza cardiaca e quindi un importante ausilio terapeutico nella prevenzione e nella cura dei disturbi cardiovascolari, quali ad esempio l’ipertensione essenziale, le aritmie, ecc (Basmajian, 1985). • Vi sono numerose evidenze cliniche sulla possibilità di condizionare le risposte cardiovascolari di un soggetto, di mantenere tali apprendimenti nel setting naturale e nel tempo, anche se ancora mancano, studi clinici controllati, soprattutto su larga scala, che corroborino i risultati ottenuti sui singoli casi, consentendo una generalizzazione dei risultati.
  • 141. • In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza. • Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti. • Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di determinati farmaci.
  • 142. Un uomo trovò un uovo d’aquila e lo mise nel nido di una chioccia. Per tutta la vita l’aquila fece quel che facevano i polli del cortile… un giorno vide sopra di sé, nel cielo, uno splendido uccello che planava maestoso ed elegante...”chi è quello?”chiese-”è un’aquila, le fu risposto”...E così l’aquila visse e morì come un pollo perché pensava di essere tale (Antony De Mello, 1995)
  • 143. Che cosa significa misurare La misurazione è un processo di assegnazione di un valore numerico (o di nomi di categoria), secondo determinate regole, a variabili che rappresentano quantità di una certa caratteristica
  • 144. Con che cosa misurare? MISURAZIONE APPARECCHIATURE MISURE CLINICHE TEST CLINICI E FUNZIONALI QUESTIONARI SCALE DI VALUTAZIONE
  • 145. Che cosa e come misurare? Prima di variabile poter (fisica misurare o comportamentale) definirla con una psicobisogna chiarezza e specificare / comprendere bene la procedura da usare
  • 146. Quattro livelli Organo (patologia) Persona (Menomazione) WHO ICF Modello di Malattia Tre contesti Psicologico -Personale Fisico e Psicofisico Persona nell’ambiente (attività) Psicologico e Sociale Persona in società Posizione Sociale (Partecipazione) Benessere D. Wade
  • 147. Misurazione della velocità del cammino Misurazione della F.C. o della P.A. Età Peso Altezza ……
  • 148. Esempi di scale ad analogo visivo (Visual Analogue Scale - VAS) How severe has your arthritic pain been today? 0 No pain 100 Pain as bad as it could be
  • 149. NOMINALE LIVELLO ORDINALE Categorie Ordine per rango Classificazioni Intervalli non uniformi Caratteristiche Uso e significato dei numeri Solo codice Ordine (ma non differenze) Descrizione del gruppo Frequenze Moda Mediana Range Comparazioni tra gruppi Chi-quadrato Mann-Whitney Fisher's exact t. Wilcoxon ........ Kruskal-Wallis .. Correlazioni Concordanza inter-osservatore Phi Cramer K o Kw AD A INTERVALLO RAPPORTO Intervalli uniformi Assenza di zero Intervalli uniformi Presenza di zero Ordine e differenze, non valori assoluti Ordine, differenze, valori assoluti Media Varianza Media Coeff Variaz. t - test ANOVA t- test ANOVA Rho di Spearman r di Pearson Tau di Kendall K o Kw ICC r di Pearson ICC
  • 150. Misure in Riabilitazione Una misura in Riabilitazione [intesa come il risultato dell’intervento terapeutico] è essenzialmente una valutazione di cambiamento, la quale giudica come il paziente è adesso, in comparazione con una precedente occasione (salute/malattia, interventi medici …) Strumento valutativo - studiato per misurare l’entità del cambiamento nel tempo in un gruppo o in singoli individui.
  • 151.  Appropriatezza L’appropriatezza richiede che l’esaminatore prenda in considerazione il grado di corrispondenza di uno strumento con le specifiche proposte, circostanze e richieste di un particolare progetto di ricerca Vi è necessità di analizzare in dettaglio: - gli scopi del progetto (& gli end-points) - la natura dell’intervento da effettuare - le caratteristiche del campione di pazienti - il contenuto degli strumenti candidati
  • 152. Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 153. Affidabilità e validità (e anche responsività) non sono proprietà intrinseche ad uno strumento, ma devono essere valutate all’interno del contesto di utilizzo e della specifica popolazione da studiare.
  • 154. Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 155. La variabilità di una misurazione può essere suddivisa in.  Variabilità vera  Variabilità dovuta ad errore La misurazione è affidabile quanto più è priva di “errore”, pertanto il dato registrato è vicino a quello “vero”
  • 156.  Affidabilità (b) Grado con cui una misurazione è ripetibile e libera da errore. Varianza vera Affidabilità = Varianza vera = Varianza totale Varianza vera + Varianza dell’errore
  • 157. Affidabilità (c) 1- Consistenza interna od omogeneità: corrisponde al livello con cui le voci di una scala una stessa caratteristica misurano (basata su una singola somministrazione della misura) Una buona scala misura differenti aspetti dello stesso attributi; cioè, gli item sono omogenei  Alfa di Cronbach  Item-total correlation
  • 158. Alfa di Cronbach Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di omogeneità, ma non è un indicatore perfetto della unidimensionalità di una scala. Il suo principale difetto è “… di avere la tendenza a crescere parallelamente alla crescita del numero di voci…” (Hattie, 1985)
  • 159. Matrice di correlazione & Item-Total Correlation (ITC) • Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte le altre. • Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala (omettendo quella voce).
  • 160. Affidabilità (d) 2 – Stabilità o riproducibilità (esamina la riproducibilità di una misura somministrata in differenti occasioni) • • • • Stabilità test-retest (senza valutatori esterni) Stabilità intra-osservatori Stabilità inter-osservatori Stabilità tra differenti forme di somministrazione • Intervista diretta, telefonica, postale…  Intraclass Correlation Coefficients  Coefficiente Kappa  Metodo di Bland e Altman … ecc.
  • 161. L’errore standard della misurazione (SEM) Il concetto di stabilità nella risposta è correlato all’errore di misurazione. Lo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazione SEM = σ √ 1R (R = reliability coefficient) Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare nel corso di misure ripetute dello stesso soggetto. Bassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul reale punteggio
  • 162. Affidabilità (e) “Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche contribuire a ridurre la variabilità dell’errore” .. e aumentare l’affidabilità (Streiner DL, Norman GL) Bassa interpretabilità = Alta variabilità nelle risposte = Bassa affidabilità L’item è facile da capire da parte di differenti gruppi di popolazione? • Livello culturale (12 anni di età); Ambiguità (ad es. uso di termini come “di recente” o “occasionalmente”); Termini gergali o tecnici (ad es. uso di termini come “articolarità”, “caregiver”, ecc.); Voci troppo lunghe (= bassa comprensibilità); Domande a doppia risposta (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte contemporaneamente);
  • 163. Comprensibilità dei termini (e traduzione inadeguata) Oswestry Disability Index x I can look after myself normally without causing extra pain x Posso gestirmi normalmente senza causare più dolore x Posso prendere cura della mia persona normalmente, senza che questo faccia aumentare il dolore Life Satisfaction Index x Compared to other people my age, I make a good appearance x Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un buon appetito (sic !)
  • 164. Comprensibilità della forma di presentazione Qual è il grado di difficoltà che avverte nel… salire le scale? 0 100 Estrema difficoltà Nessuna difficoltà 0 Nessuna difficoltà 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Estrema difficoltà
  • 165. Ambiguità Blocco articolare 15 Assenza di blocco e di sensazione di rigidità 10 Sensazione di rigidità senza blocco articolare 6 Blocco occasionale 2 Blocco frequente 0 Articolazione bloccata al momento dell'esame clinico
  • 166. Lunghezza dell’item L’item deve essere il più corto possibile (pur rispettando la comprensibilità) In generale, gli item di 70-80 caratteri hanno minor chiarezza di item di 10-20 caratteri Dolore x Dolore occasionale in attività sportive non agonistiche o in attività lavorative moderate, frequentemente provocato da attività energiche, corsa, lavoro faticoso, sport pesanti. x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro moderato. occasionalmente appare durante il cammino, stando in piedi, lavoro leggero.
  • 167. Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 168.  Precisione Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza delle reali differenze tra persone? La precisione si riferisce a tipo, numero e accuratezza delle distinzioni permesse dallo strumento • Formato delle categorie di risposta: Si/no; scala tipo Likert; VAS, ... • Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una misura ed il fenomeno sottostante • Effetto pavimento e soffitto, ecc.
  • 169. Effetto pavimento e soffitto Effetto pavimento e soffitto = molti punteggi al minimo o al massimo della scala ( > 20% sono considerati significativi) L’effetto pavimento e soffitto rappresentano una limitata abilità dello strumento nel discriminare tra soggetti, cioè il range misurato dalla scala è inferiore al range rilevabile nel campione studiato.
  • 170. Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 171.  Validità La validità di una misurazione si riferisce alla effettiva capacità con cui uno strumento misura ciò che si intende misurare. Le misure di comportamenti/prestazioni possono presentare validità solo in relazione a particolari aspetti, circostanze e popolazioni. Vi sono tre principali tipi di validità: • validità di contenuto, • validità legata ad un criterio di riferimento • validità di costrutto.
  • 172. Validità di contenuto E’ essenzialmente un processo soggettivo di valutazione. Indica il grado con cui lo strumento di misura copre tutti gli aspetti effettivamente rappresentativi dell’ambito che si vuole analizzare Uno strumento ha validità di contenuto se: •riesce a coprire tutte le parti di cui si compone il costrutto da misurare e riflette l’importanza relativa di ciascuna parte •è libero dall’influenza di fattori che sono irrilevanti rispetto a quanto si intende misurare
  • 173. Validità correlata ad un criterio di riferimento La validità correlata ad un criterio di riferimento è dimostrata dalla correlazione della scala con altre misure del costrutto in esame (possibilmente con un “gold standard”) 1. Validità concomitante (le misure vengono prese contemporaneamente) 2. Validità predittiva (il criterio di riferimento è rilevato successivamente)  Correlazione ; Regressione
  • 174. Validità predittiva 10-meter Walk Test (discharge) Rivermead Mobility Index (discharge) FIM (discharge) - .708 .757 .622
  • 175. Validità di costrutto La validità di costrutto riflette l’abilità di uno strumento di misurare un concetto astratto (costrutto), non direttamente osservabile: quale la forza, l’indipendenza funzionale, l’ansia, il dolore, la qualità della vita…. Non è quasi mai un processo concluso. Numerose ricerche sono necessarie per dimostrare la validità di uno strumento.
  • 177. Responsività Abilità di un indice nel rilevare reali cambiamenti nel tempo nel concetto da misurare (longitudinal validity) La grandezza del cambiamento che noi consideriamo importante [Minimal clinically important difference (MCID)] richiede un giudizio da parte del medico, del paziente o della società e deve essere definita in anticipo in ogni specifico studio
  • 178. Sensibilità al cambiamento (Sensitivity to change / Magnitude of the treatment effect) Rispecchia l’abilità di uno strumento nel misurare cambiamenti in uno stato, indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di interesse per chi prende decisioni cliniche o gestionali
  • 179. Criteri per selezionare una misura Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 180. Interpretabilità dei punteggi Le misure devono fornire risultati che siano facilmente comprensibili da tutti gli addetti • I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente correlati con altre variabili di interesse ? Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) [ PEQ] è più comprensibile di 13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) [FIM] • Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi? • • Qual è la sensibilità al cambiamento? Si conosce la Minimal clinically important difference?
  • 181. Criteri per selezionare una misura di outcome Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 182.  Accettabilità L’accettabilità si riferisce a quanto accettabile da compilare sia uno strumento per la popolazione oggetto dello studio (in termini di lunghezza e contenuto) • Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni totali e di risposte saltate, tempo di compilazione); • Applicabilità culturale; • Disponibilità di formati ridotti
  • 183. Criteri per selezionare una misura di outcome Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 184.  Fattibilità La fattibilità si riferisce alla semplicità nella gestione complessiva dei dati (carico tecnico-amministrativo e più in generale costi globali necessari per somministrare lo strumento) •Tempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumento • Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione dello strumento ai pazienti • Presenza di sistemi complessi di assegnazione del punteggio, etc
  • 185. Criteri per selezionare una misura di outcome Affidabilità Precisione Adattamento trans-culturale Validità e responsività Appropriatezza Interpretabilità Accettabilità Fattibilità
  • 186.  Adattamento trans-culturale Lo strumento è stato tradotto? Se sì, verificare l’equivalenza trans-culturale tra originale e versione nella nuova lingua (sotto il profilo semantico, idiomatico, concettuale e pratico) 1. Traduzioni 2. Retro-traduzioni 3. Revisione del comitato di esperti 4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi
  • 187. Caratteristiche ideali di una scala di misura clinica - 1 Un test di valutazione ideale dovrebbe: • definire i (rilevanti) concetti centrali che intende esaminare; • disporre di elevata affidabilità (intesa sia come ripetibilità, che come coerenza interna e chiarezza); • dimostrare buona validità (misurare quanto intende misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, v. correlata ad un valore di riferimento, e v. di costrutto); • essere dotato di adeguata sensibilità a significativi cambiamenti clinici, e/o di elevata capacità diagnostica o prognostica; • rappresentare - se la versione originale era in un’altra lingua - un adattamento trans-culturale ottenuto secondo rigorosi criteri scientifici definiti a livello internazionale.
  • 188. Caratteristiche ideali di una scala di misura clinica - 2 Un test di valutazione dovrebbe: • disporre di dati normativi derivati da ampie casistiche di popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie, patologie ecc.; • essere disponibile e testato in varie forme di somministrazione; • riuscire a catturare i dettagli e tutta la gamma delle reali differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o “soffitto”); • essere privo di voci o caratteristiche tali da renderlo inapplicabile in certe categorie di popolazione; • essere di lunghezza e contenuto accettabili per tutta la popolazione alla quale si rivolge; • essere facile nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi e nell’interpretazione.
  • 189. Conclusioni In un periodo di crescente applicazione di misure nella pratica clinica, nel controllo di qualità e in procedure di revisione, coloro che devono rilevare dati in Riabilitazione devono acquisire le capacità necessarie per : • selezionare appropriate misure e somministrarle in modo opportuno; • analizzare nel miglior modo possibile i risultati.
  • 190. Selezionare una misura • Non tutti gli strumenti standard di ricerca sono adeguati e/o accettabili da parte di persone con importanti disabilità fisiche • L’utente deve scegliere uno strumento in base a: - la sua struttura, - le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il fine specifico che ci si pone, - il precedente uso della misura in letteratura, in simili situazioni, - considerazioni di tipo pratico
  • 191. Allo scopo di diffondere la corretta applicazione di queste misure nella pratica riabilitativa e nei processi gestionali, le future ricerche dovrebbero approfondire sia problematiche metodologiche che applicazioni cliniche (ad es. utilizzando maggiormente tecniche basate sulla item-response-theory, mirando ad una migliore calibrazione e responsività degli strumenti, analizzando la comparabilità dei risultati in differenti popolazioni, ecc...).
  • 192. Qualsiasi punteggio può essere pensato come composto da due parti: • la variazione reale • l'errore. L'errore a sua volta può essere: • casuale (cioè attribuibile a fluttuazioni legate a fattori accidentali) • sistematico (cioè legato a fattori costantemente pregiudiziali). Studiando l'affidabilità nel test-retest nello stesso osservatore si può analizzare l'errore casuale, assumendo che il fenomeno studiato non subisca variazioni nel tempo. Sarebbe meglio studiare contemporaneamente più osservatori e poi applicare un'analisi della varianza che è sensibile sia ad errori casuali che sistematici.
  • 193. “Something that follows as a result or consequence” (Oxford English Dictionary) Il cambiamento ricercato in una misura o in uno stato di un paziente come risultato di un intervento.
  • 194. Outcome può essere semplicemente definito come ciò che un paziente sperimenta come risultato della sua malattia e del relativo trattamento L’outcomes research può allora essere intesa come la scienza che misura l’esito degli interventi nella prospettiva del paziente
  • 196. EFFICACY: Effetto biologico di un trattamento effettuato in condizioni controllate EFFECTIVENESS: Effetto biopsicosociale di un particolare trattamento per soggetti che lo ricevono in condizioni non sperimentali ma di vita reale
  • 197. Lo sviluppo dell’outcomes research ha avuto grande impulso dalla definizione di modelli teorici di disabilità. Nella letteratura riabilitativa hanno avuto vasta eco i seguenti modelli:  International Classification of Imapirment Disability, and Handicaps (ICIDH)  Nagi formulation
  • 198. Le misure relative alla dimensione “impairment” sono di per sé insufficienti per lo studio della dimensione “persona” come la limitazione della funzione e la disabilità. Di conseguenza in riabilitazione sono cambiate le modalità con cui si misura l’outcome sia nella pratica clinica che in ambito di ricerca. (Wade DT, 2003)
  • 199. Le misure di outcome si sono evolute da semplici dati dicotomici (sopravvivenza, comparsa di eventi clinici) a misure patient-oriented che vanno dai dati fisiologici alla qualità di vita (Epstein 1996) Ogni misura deve essere specifica e riferirsi ad uno specifico intervento misurato in una dato modo riflettendo l’interesse e le priorità di chi esamina i dati (ricercatori, clinici, amministratori, cittadini, ecc.) (Wade 2003, Epstein 1996)
  • 200. Tempo della rilevazione dei dati Prospettica Descrizione Obiettivo Obiettivo della ricerca della ricerca Retrospettiva Non-sperimentale Non-sperimentale Analisi dei rapporti Non-sperimentale Non-sperimentale Analisi delle differenze Non-sperimentale Non-sperimentale sperimentale Outcomes research Manipolazione (sperimentale o non-sperimentale) Domholdt E. 2000, modificata
  • 201. In riabilitazione esistono diversi outcome di interesse, tutti rilevanti, che abbracciano diversi domini la ricerca in riabilitazione coinvolge interventi spesso mal definiti In riabilitazione ci vuole tempo per attuare gli interventi e per vederne l’esito Gli interventi riabilitativi sono spesso contestospecifici
  • 202. vantaggi svantaggi Dati clinici routinari Grande quantità di dati Impiego notevole di tempo Informazioni incomplete Abstract di dati clinici routinari efficienza Errori di codifica Scarsa specificità Database ad hoc proprio della struttura Alta specificità, rapidità accesso, possibilità di modifica database Notevole consumo di tempo e risorse Database ad hoc Elevata numerosità dei multicentrici dati, standardizzazione tra centri Necessità di forti motivazioni individuali nel team
  • 203. Adeguamenti del case-mix Tecniche per affrontare i missing Analisi di sopravvivenza Confronto fra scale (effect size) Analisi univariata e multivariata
  • 204. Documentare outcomes nella prospettiva del paziente Sviluppare tecniche per misurare differenti outcomes Outcomes movement Quality assessment Effectiveness research Analisi di tipo economico Best practice
  • 205. Outcome management: Prevede la misura sistematica degli outcomes e la revisione dei trattamenti che li precedono al fine di determinare il trattamento ottimale. Disease managenent: Prevede l’individuzione di percorsi ottimali per gestire i pazienti con conseguente riduzione dei costi e miglioramento degli outcomes.
  • 206.  Sono frequenti irritabilità, iperattività fisica, labilità emotiva, ansia, difficoltà di concentrazione mentale.  I pazienti sono irrequieti, incapaci di restare fermi per un tempo anche limitato.  Si ha spesso perdita di memoria  I test di valutazione possono evidenziare un certo deterioramento mentale.  Spesso si ha inclinazione al pianto o alla depressione  Significativa riduzione della capacità lavorativa o scolastica con peggioramento della vita familiare.
  • 207.
  • 208. E’ un organo epiteliale la cui denominazione, coniata nel 1656 da Wharton, è dovuta ai suoi rapporti topografici con la cartilagine della laringe che ha la forma di scudo (tyro=scudo; eidos=aspetto)
  • 209. Sindrome clinica dovuta ad un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici
  • 210. Generali  Intolleranza al freddo, Astenia, Lieve incremento ponderale, Voce roca Sistema nervoso  Letargia  Compromissione della memoria,  Scarsa capacità di concentrazione  Cambiamenti di personalità Muscolo-scheletrico  Debolezza, crampi muscolari, Dolore alle articolazioni
  • 211.  Apparato gastro-intestinale  Nausea, costipazione Apparato cardiorespiratorio  Ridotta tolleranza allo sforzo Sistema riproduttivo  Diminuzione della libido, Riduzione della fertilità, Disturbi mestruali Cute e annessi  Cute secca, Edema del volto, Caduta dei capelli, Unghie fragili
  • 212.  Generali  Ipotermia, Obesità lieve  Sistema nervoso  Sonnolenza, Bradilalia, Psicosi mixedematosa, Riduzione del gusto e dell’udito, Atassia cerebellare, Ritardato rilassamento tendineo, S. del tunnel carpale  Muscolo-scheletrico  Forza normale, Articolazioni normali
  • 213.  Apparato gastro-intestinale  Macroglossia, Ascite  Apparato respiratorio  Bradicardia, Ipertensione lieve, Versamento pericardico, Versamento pleurico  Sistema riproduttivo  Caratteri sessuali secondari normali  Cute e annessi  Edema senza fovea delle mani, volto e caviglie, Pallore, Edema periorbitario, Colorio giallastro (carotenemia), Capelli grassi, Secchezza ascellare
  • 214.  Adinamia 99% 97% 91% 91% 90% 89%  Cute secca e ruvida  Sonnolenza  Eloquio rallentato  Edema palpebrale  Sensazione di freddo  Macroglossia 82%  Edema del volto  Fragilità dei capelli  Cardiomegalia  Riduzione della memoria 79% 76% 68% 66%
  • 215.  Stipsi 57%  Aumento di peso  Dispnea  Edema periferico  Voce rauca  Meno-metrorragie  Palpitazioni  Toni cardiaci parafonici  Ipoacusia  Precordialgie 57% 55% 55% 52% 32% 31% 30% 30% 28%
  • 216. L’ipotiroidismo subclinico è associato spesso a sintomi aspecifici quali disturbi del sistema cognitivo e depressione Corssmit EP, Wiersinga WM Ned Tijdschr Geneeskd 2003
  • 217. Il trattamento dell’ipotiroidismo lieve asintomatico protegge il sistema nervoso centrale da potenziali rischi di disfunzioni cognitive ed affettive Bono G, Fancellu R, Blandini F, Santoro G, Mauri M. Acta Neurol Scand, 2004
  • 218.  Tremore e debolezza muscolare  Il tremore è limitato alle mani e alle dita ed è più evidente a mani protese ma può interessare braccia, lingua, gambe e capo.  Spesso le prestazioni manuali che richiedono coordinazione diventano difficili se non impossibili.  La debolezza muscolare interessa principalmente i muscoli prossimali.  E’ presente aumento dei riflessi profondi.
  • 219. I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AG Acta Med Port 2002
  • 220. Il primo passo nella diagnosi in un paziente affetto da disturbi psichiatrici, è quello di escludere una malattia somatica. Una iperfunzione tiroidea non prontamente riconosciuta potrebbe essere presente in un paziente con confusione mentale, agitazione psicomotoria ed allucinazioni visive. Ortega Calonge B, Simon Ilanes J, Moruno Arena F, Labad Alquezar A Actas Esp Psiquiatr 2004
  • 221. I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AG Acta Med Port 2002
  • 222. Ipertiroidismo il 2% dei pazienti con tireotossicosi. PRESENTANO • Deficit cognitivi soprattutto a carico della memoria (assai raramente di grado tale da configurare un quadro di demenza) • Talora manifestazioni psicotiche I disturbi sono generalmente reversibili con trattamento specifico
  • 223. Fattori stressanti, ansia, depressione e ipertiroidismo 86 pazienti e 18 volontari sani Test di valutazione utilizzati: • HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety) per la valutazione dell’ansia • Self rating Depression scale (Zung Scale) per la valutazione della depressione • Social Readjustment Rating Scale (SRRS) per la valutazione di fattori stressogeni esterni Ipertiroidei (n 39) alti score: HAM-A, Zung Scale e SRRS Rispetto agli eutiroidei (n 47)
  • 224. Tiroide e bulimia nervosa 135 donne con bulimia nervosa Sottoposte a 12 settimane di trattamento cognitivo comportamentale Follow up a 3 aa 71% ASSENZA DEL DISORDINE FASE DI PRETRATTAMENTO: Le concetrazioni di T4 e FT4 erano inversamente correlate rispettivamente alla restrizione alimentare e alla frequenza degli episodi di vomito autoindotto. ↓ Livelli di T4 sono quindi predittivi per la diagnosi del disturbo alimentare durante il follow up

Notas del editor

  1. Parlare dell’importanza della formulazione di una diagnosi funzionale, introdurre il problema della misurazione in psicologia.