1. CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGES
D’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGE
D’UNE POPULATION EN GMF
Congrès annuel AMQ
Gerry Bédard, M.D., M.Sc.
Groupe santé Concerto
19 avril 2012
2. MODÈLE DU PROGRAMME
Prise en charge optimale d’une population
50,000 personnes
Prestation de services dans la communauté
par les médecins de famille de 3 GMF
• GMF L’Assomption
• GMF MédiCentre Mascouche
• GMF à venir
Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du
CSSS (délocalisation des services)
Catégorisation de la clientèle
Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques
3. MODÈLE DU PROGRAMME
Application de trajectoires de soins et services
Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques
Pour la clientèle à haut volume
Développés à partir des consensus et des données
probantes
Application de plans d’interventions interdisciplinaires
individualisés
Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas
complexes
Développés à partir des besoins de la clientèle compte;
tenu de la condition propre à chaque client
4. MODÈLE DU PROGRAMME
Mise en place d’une fonction de gestion de cas
Pour les cas complexes
Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et
services disponibles au CSSS (éviter la duplication)
Utilisation d’un système d’information adapté
Permet le partage de l’information entre cliniciens
Adaptée aux particularités du programme
Permet la gestion populationnelle
7. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au
premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des
pharmaciens et des autres professionnels?
Comment dépister les clientèles à risque?
Comment prioriser les clientèles à risque?
Comment cibler les cas complexes?
Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires
individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies
chroniques importantes chez un même individu?
Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les
pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins
par le client et ses proches?
8. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment adapter les pratiques de l’équipe
multidisciplinaire, au premier chef celles des
médecins de famille, des infirmières, des
pharmaciens et des autres professionnels?
9. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Rôles et responsabilités
• Le médecin est le leader clinique
• L’infirmière devient l’intervenant-pivot
• Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné
• Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services
• Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires
10. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Formation
• Les pathologies: physiopathologie, évaluation
clinique, l’enseignement, le traitement
• Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative
• Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)
• Coaching, Autosoins
• Solution informatique
11. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Trajectoires de soins et services
• Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs
• Évaluations cliniques balisées
• Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)
• Plans de traitement standardisés (Consensus)
• Approche globale par pathologie
14. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Plans d’interventions interdisciplinaires
• Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent
apportés une valeur ajoutée
• Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire
• Interventions des professionnels impliqués sont déterminés
selon les besoins spécifiques du client
• Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du
client
15. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment dépister les clientèles à risque?
Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs?
Comment cibler les cas complexes?
Comment élaborer des plans d’interventions
interdisciplinaires individualisés pour des clients
porteurs de plusieurs maladies chroniques
importantes chez un même individu?
16. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Catégorisation de la clientèle (dépister)
• Élaboration de critères objectifs
⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel,
• Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant
HTA, HLP)
Identification des Grands Utilisateurs (prioriser)
• Croisement base de données GMF-CSSS
• Évaluation de la consommation des ressources lourdes
(urgence, hospitalisation)
17. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires
(cibler, élaborer)
• Évaluation de l’ensemble des besoins
⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel
• Implication de l’équipe multidisciplinaire
• Implication du SAD
• Élaboration d’objectifs
⁻ Approche interdisciplinaire Approche collaborative
• Évolution de la condition
⁻ Variation de niveau de catégorisation
18. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment adapter les technologies de
l’information pour soutenir les pratiques, le
partage des tâches et la prise en charge du plan de
soins par le client et ses proches?
19. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente”
Base de données exploitable
Utilisation conviviale
• équilibre rigueur-convivialité
Partage d’information entre professionnels
• éviter la duplication
Liens avec le DMÉ
• Interface?
20. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
Télésoins
• Efficacité éprouvée
• Technologie simple (personnes âgées)
• Intégration de l’information dans la même solution
Portail patient
• Questionnaires, données cliniques
• Intégration de l’information dans la même solution
• Information clinique, enseignement (interaction)
21. CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le GMF
Consentement des patients au partage d’information
GMF-CSSS
Validation des trajectoires de soins et services
Élaboration aux Plans d’Interventions
Interdisciplinaires Individualisés
Validation des ordonnances collectives
Prise en charge de clientèle orpheline
22. CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier
annuel
Ressources humaines: équipe multidisciplinaire
(processus sélection, libération des ressources)
Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT
Suivi budgétaire
Productivité
23. CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
Accès aux médecins spécialistes: priorisation des
clientèles lourdes
Accès au plateau diagnostique et thérapeutique:
priorisation des clientèles lourdes
Accès aux services de première ligne du CSSS:
SAD, services psychosociaux
25. OBJECTIFS DU PROGRAMME
Améliorer les paramètres de santé de la population
visée par le programme
Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur
état de santé, notamment par l’auto-soins
Assurer la meilleure coordination possible pour les
soins requis par les clientèles plus lourdes
26. OBJECTIFS DU PROGRAMME
Assurer une meilleure prise en charge
populationnelle par les médecins de famille
Recentrer autour du médecin de famille la
distribution des soins et services pour leur clientèle
Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de
prise en charge globale de leur clientèle
Valoriser le rôle de la médecine familiale
27. OBJECTIFS DU PROGRAMME
Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau
Améliorer la performance clinique du réseau
Permettre l’exportation du programme vers d’autres
réseaux locaux de services
28. ÉVALUATION DU PROGRAMME
Production d’un tableau de bord exhaustif
Volumes d’activités
Productivité
Accessibilité
Continuité
Conformité
Effets
Satisfaction
29. ÉVALUATION DU PROGRAMME
Important cadre d’évaluation multipartite
⁻ Chapeauté par le MSSS
Amélioration des paramètres de santé
Démonstration « d’autofinancement »
• Gains efficience > coûts
Satisfaction des clients
Information clinique du système d’information
Indicateurs organisationnels
32. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Quelques données
Sur une période de référence de 3 ans :
3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus
et occupe 50% des jours-présence en lits de courte
durée
1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus
et occupe 25% des jours-présence en lits de courte
durée
Ces clientèles sont définies comme étant des
Grands Utilisateurs
33. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Stratégies inspirantes
Au Québec
Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-
Rosemont
• Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation
• Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile
Grands utilisateurs - CSSS des Sommets
• Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence
• Réduction de 80,2 % des jours présence
Expériences américaines probantes
34. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe interdisciplinaire
Mesure des gains d’efficience
Évaluation des activités des Grands Utilisateurs
• Hospitalisation
• Urgence
Gains d’efficience établis sur base de 50%
Coûts évités dégagés
Réduction de la courbe de croissance des dépenses
36. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe de projet
Partenariat avec:
⁻ Sanofi-Avantis
⁻ Astra-Zeneca
⁻ Bristol-Myers-Squibb
⁻ Pfizer
⁻ Shire
Données sociétales québécoises
• Questionnaire base volontaire
Utilisation optimale du médicament
Formation en interdisciplinarité
Données populationnelles québecoises
• Données dénominalisées, agrégées
37. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Solution informatique
Partenariat avec Bell Solution santé
⁻ Solution entièrement financée par Bell
Solution éprouvée
Adaptatée selon le Programme
Télésoins
Portail patient
38. COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE
(3 GMF)
30 médecins de famille
15 infirmières
3 travailleurs sociaux
1 psychologue
1 physiothérapeute
1 ergothérapeute
1 inhalothérapeute
1 nutritioniste
1 pharmacien
Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un
pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto
Concerto, février 2010 38
39. CONCLUSION
Formidable laboratoire (Living Lab)
Patients mieux suivis et informés
Professionnels mieux organisés
Médecins de famille mieux soutenus dans leur
pratique
Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de
la première ligne
Concerto, février 2010 39
40. CONÇU PAR DES MÉDECINS
CONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES
Merci de votre attention!
Questions?
40