1. RUOLO DELL’ ANESTESISTA
RIANIMATORE NEL PAZIENTE
ONCOLOGICO
Dr.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C. ANESTESIA TERAPIA INTENSIVA
DIR. Dr. TONINO BERNACCONI
ASUR MARCHE AV2 OSPEDALE CIVILE JESI

2. L’ANESTESISTA - RIANIMATORE
TERAPIA INTENSIVA
EMERGENZE IN REPARTO E
PRONTO SOCCORSO
SALA OPERATORIA
TERAPIA ANTALGICA: dolore
post-operatorio
Dolore non oncologico
Dolore oncologico

3. SERVIZIO DI ASSISTENZA MEDICOINFERMIERISTICA AI PZ TRACHEOSTOMIZZATI CON
VENTILAZIONE DOMICILIARE AFFETTO DA
MIOPATIE –MALATTIE NEURODEGENERATIVE
DOMICILIO
SERVIZIO DI ASSISTENZA AI PAZIENTI ONCOLOGICI
(Terapia del dolore - trattamento dello stato
confusionale - sedazione terminale palliativa)

4. LA PIÙ COMPLESSA DECISIONE DA ASSUMERE È QUELLA DI
PASSARE DA UN APPROCCIO MIRATO ALLA GUARIGIONE DELLA
MALATTIA AD UNO TENDENTE AL TRATTAMENTO
SINTOMATICO ED AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA
VITA
INTESITÀ DI CURE
ADEGUATE
LA DIFFICILE RESPONSABILITÀ DI RIAFFERMARE – IN
CONTESTO SOCIO-CULTURALE CHE TENDE A NEGARLA- LA
REALTÀ DELLA MORTE COME ESPERIENZA INELUTTABILE E
PARTE INTEGRANTE DELLA VITA

5. IL PAZIENTE NON ONCOLOGICO
• EPISODIO POLMONITE ACUTA IN PZ CON BPCO IN FASE
AVANZATA
• L’ENNESIMO EPISODIO DI EDEMA POLMONARE ACUTO NEL
PAZIENTE CON MIOCARDIOPATIA ISCHEMICA-DILATATIVA IN
FASE AVANZATA
• LA COMPARSA DI DISFAGIA NEL PAZIENTE CON DEMENZA IN
FASE AVANZATA ALLETTATO DA DIVERSI ANNI
PROBLEMI SOPRATTUTTO SE NON GESTITI DA UNA EQUIPE NON
ACCURATAMENTE INFORMATA SUL PAZIENTE

6. IL LAVORO DI SQUADRA

7. INTENSITÀ DI CURE ADEGUATE

8. SURPRISE QUESTION
domanda sorprendente
Quando visiti un malato domandati se saresti
sorpreso se morisse entro pochi mesi. Se la risposta
è no dai la precedenza alle sue preoccupazioni, al
controllo dei sintomi, all’aiuto alla famiglia. Per
eliminare paure ed ansie il malato deve capire cosa
sta succedendo…..

9. Palliative care is an approach that improves the quality of
life of patients and their families facing the problems
associated with life-threatening illness, through the
PREVENTION and relief of suffering by means of EARLY
IDENTIFICATION and IMPECCABLE
ASSESSMENT and treatment of PAIN and other
problems, physical, psychosocial and spiritual.
WHO 2002

10. INTENSITÀ DI CURE ADEGUATE
TRATTAMENTI PALLIATIVI NON ALTERNATIVI A QUELLI
INTENSIVI MA INZIANO FIN DAL PRIMO APPROCCIO AL MALATO
CONTESTUALMENTE ALLE CURE INTENSIVE

11. INDAGINE CONDOTTA NEL 2012
HANNO RISPOSTO :
90 UNITÀ OPERRATIVE DI ONCOLOGIAEMATOLOGIA /592 PRESENTI IN ITALIA (DATO 2011)
177 AD CURE PALLIATIVE /479 PRESENTI IN ITALIA

13. ATTIVITÀ DEL NOSTRO SERVIZIO
ANNO 2011
ANNO 2012
ANNO 2013
(Settembre)
CONSULENZE
58
32
31
VISITA
DOMICILIARE
10
7
5
TOTALE
68
39
36
LUGLIO 2013 : ASSISTENZA DI CONSULENZA TELEFONICA
ANESTESIOLOGICA ORGANIZZATA CON DISPONIBILTÀ
SETTIMANALE

14. SINTOMI IN PZ IN STADIO AVANZATO
Fatigue/astenia
50-90%
Stato confusionale
60-80%
Dolore
50-80%
Dispnea
20-80%
Anoressia/Cachessia40-80%
Nausea/Vomito
20-50%
Stitichezza
20-50%
Depressione
Ansia
20-30%
20-30%
__________________________________________________________________________________________
Grond S et al, J Pain Symptom Manage 1994; WHO Guidelines: Cancer Pain Relief, 2.Edition, Geneva 1996; Laviano A et al,
Nature Clin Pract Oncol 2005; Campos M et al. Ann Oncol 2011; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011

15. • Chiarire i meccanismi
fisiopatologici (origine
neurogena, viscerale)
• MISURA IL DOLORE
• ascoltare il paziente e
credere al dolore
riferito!
• Abituarsi a raccogliere
un accurata anamnesi
VALUTA
BENE PER
TRATTARE
BENE

16. 1. UTILIZZA VIE SEMPLICI DI
SOMMINISTRAZIONE - OPPIOIDI
• TITOLAZIONE
• AD ORARIO
• PER OS - CONTESTUALIZZATA CON LE CARATTERISTICHE
DEL PAZIENTE
• ATTRAVERSO INCREMENTI GRADUALI
• FARMACI ADIUVANTI CON EFFETTO RISPRAMIO DELLA
DOSE DELL’OPPIACEO (FANS – PARACETAMOLO)

17. 2. NON ASSOCIARE DUE OPPIOIDI
FORTI A LENTO RILASCIO
A systematic review of combination step III opioid therapy in cancer pain: An
EPCRC opioid guideline project
Marie T Fallon
Pall Med 2011,25 (5):597-603
Results: In total 596 articles were retrieved resulting in only two eligible
studies, which were rated as grade C and grade D evidence. These
examined morphine in combination with oxycodone or
fentanyl/methadone.
Conclusion: Only a weak recommendation can be used to support
combination opioid therapy. This recommendation is also based on
the caveat that the desirable effects of combination opioid therapy is
outweighed by any disadvantages that this would confer. Prospective
randomized trials are needed to clarify the benefits and safety of
combination opioid therapy.

18. 3.SEMPLIFICA I TRATTAMENTI
“ Multiple studies have demonstrated the presence of interactions between
fentanyl and CYP3A modulators. CYP3A inhibitors (including
fluconazole, voriconazole) increased fentanyl exposure . Similarly, the use of
CYP3A inducers may be associated with a reduction in response to fentanyl.
Therefore, coadministration of fentanyl and CYP3A inhibitors and inducers
should be avoided.
Opioid Pharmacokinetic Drug-Drug Interactions Brian R. Overholser and David
R. Foster
FACCIAMO ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI:
Oppiacei +
SSRI/SNRI
Macrolidi
Chinolonici
Alcuni antiepilettici!!

19. ④ PRESCRIVERE FARMACI AL BISOGNO (1/6
DELLA DOSE TOTALE GIORNALIERA)
⑤ TERAPIE DI BASE CON OPPIOIDE FORTE 
OPPIOIDE FORTE A RAPIDO RILASCIO
⑥ PROMEMORIA – CONSULENZA LEGGIBILE
(cartella informatizzata)

20. Equianalgesia e switch
① I valori riportati nelle tabelle di equianalgesia sono da
considerare solo indicativi.
② L'efficacia della terapia deve sempre essere monitorata
attraverso l'uso di scale validate per la valutazione del
dolore fino al raggiungimento della efficacia analgesica
(dolore assente/lieve).
③ Quando si cambia tipo di oppioide, alcuni autori a scopo
precauzionale raccomandano di ridurre la prima dose
dell'oppioide scelto del 25% (Portenoy) altri
addirittura del 50%. Questo garantisce dall'insorgenza
di eventi avversi maggiori soprattutto in un setting
domiciliare.

21. Dolore come emergenza a
domicilio
Dolore con NRS >7 persistente da almeno 24h
che richiede un approccio aggressivo ed
efficace
Rapido sollievo
Scarsi effetti collaterali

22. SCTF
Rapid intravenous morphine dose titration in Home Care
Pain Medicine (submitted)
• 12 pazienti con dolore >7
• Titolazione rapida endovena : 2 mg di morfina ogni 4
min
• Premedicazione con antiemetico ed idratazione
• Obiettivo: riduzione del 50% della NRS
• Infusione continua di morfina mediante pompa nelle
successive 48h.

23. SCTF
Rapid intravenous morphine dose titration in Home Care
Pain Medicine (submitted)
• In tutti i pazienti:
• Rapida risoluzione del dolore (dose media di
morfina 10,3 mg)
• Assenza di effetti collaterali rilevanti
• Mantenimento per 48h dell’infusione ev. poi
valutazione di una conversione per os 1:3 o in
pz fragili 1:2

24. SINTOMI IN PZ IN STADIO AVANZATO
Fatigue/astenia
50-90%
Stato confusionale
60-80%
Dolore
50-80%
Dispnea
20-80%
Anoressia/Cachessia40-80%
Nausea/Vomito
20-50%
Stitichezza
20-50%
Depressione
Ansia
20-30%
20-30%
__________________________________________________________________________________________
Grond S et al, J Pain Symptom Manage 1994; WHO Guidelines: Cancer Pain Relief, 2.Edition, Geneva 1996; Laviano A et al,
Nature Clin Pract Oncol 2005; Campos M et al. Ann Oncol 2011; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011

25. STATO CONFUSIONALE
• Lo stato confusionale (delirium) è → la
complicazione neuropsichiatrica più frequente e
più seria in pazienti con neoplasie avanzate
•
è causa/concausa frequente di ricoveri
ospedalieri
•
è un sintomo destabilizzante (famigliari e
curanti!)
•
non è facile da gestire, soprattutto se acuto
•
non è facile da gestire in contesto domiciliare
Breitbart W et al., J Pain Symptom Manage 1995; Lawlor PG et al., JAMA 2000; Breibart W et Alici I, J Clin
Oncol 2012

26. VALUTAZIONE CLINICA
• The Confusion Assessment Method Diagnostic
Algorithm (CAM)
1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante
stato un
cambiamento acuto nello stato mentale del
paziente rispetto alla sua situazione di base? Il
comportamento anormale varia durante la
giornata, per esempio va e viene o si modifica di
intensita?
0= no

27. The Confusion Assessment Method
Diagnostic Algorithm (CAM)
2. Perdita dell’attenzione
•
facilmente
distraibile, non riesce a mantenere il filo del
discorso ecc.?
3. Disorganizzazione del pensiero
Il
disorganizzato e
incoerente, passa da un argomento all’altro senza
filo logico, in modo imprevedibile? 0=no 1=si

28. The Confusion Assessment Method
Diagnostic Algorithm (CAM)
4. Alterato livello di coscienza
0= vigile
1= iperallerta, letargia, stupor, coma
NB: La diagnosi di delirium richiede la presenza di
1, 2 ed alternativamente 3 o 4.

29. STATO CONFUSIONALE
• La valutazione clinica resta un caposaldo
• Eventuali cause reversibili: astinenza da
Alcohol, interazioni
farmacologica, sovradosaggio di sostanze
psicoattive, disidratazione, problemi
metabolici…
• Comorbidità (demenza….)
• Il processo del morire stesso può indurre stato
confusionale (!)
Centeno C et al., Palliat Med 2004; Bigorio Consensus Meeting 2004-palliative.ch 2004; de Arriba JJ et al., J Clin
Oncol 2011

30. ANATISPICOTICI I°
GENERAZIONE
DOSE
VIA DI
SOMMINIS
TRAZIONE
EFFETTI
COLLATERALI
ALOPERIDOLO
Butirrofenone –
antiDopaminergico
centrale
0,5-1,5
mg
x2/die
PO,IM,SC
Dose/die <3,5 mg
scarsi effetti
extrapiramidali
GOLD
STANDARD;associare
Lorazepam (0,5-1mg
ogi 2 o 4 h) se pz
molto agitato
CLORPROMAZINA
Neurolettico
fenotiazinico –
antiDopaminergico
centrale
12.5PO,IM,IV,SC
50mg
ogni 4 o 6
ore
Utilizzo
ospedaliero.ipote
nsione-sedazione
Utile nel nella forma
di delirio iperattiva

31. ANTIPSICOTICI II° DOSE
generazione
VIE DI
SOMMINISTR
AZIONE
EFFETTI
COLLATRALI
OLANZAPINA
Anti- 5HT2a
Anti-M1-2
Anti-H1
tienobenzodiazepi
nico
2.5 – 5 mg
ogni 12- 24
ore . Dose di
attacco non
> 10 mg.
PO , orosolubili Sedazione
(5-8 h) IM (fiale
da 10 mg)
Dose max die =
20 mg
RISPERIDONE
Anti- 5HT2a
0,25 – 1 mg PO, orosolubili
Ogni 12 o 24 (onset in 1-2
ore
ore)
Ipotensione
ortostatica
Minore risposta
nel : pz anzianodelirio ipoattivodemenza
> 6 mg/die rischio
di effetti
extrapiramidali

32. ALOPERIDOLO
neurolettico documentato e di largo uso
ALOPRERIDOLO
COMPRESSE
mg
FIALE IM SC
2mg/ml (20gtt=2mg)
2 mg/ml
10mg/ml (20gtt=10mg)
SERENASE
GOCCE
5 mg/ml
1 – 5 – 10
2mg/ml (20gtt=2mg)
HALDOL
1 -5
10mg/ml(20gtt=10mg)
5 mg/ml

33. ALOPERIDOLO
09.2007: FDA americana riprende una estesa
campagna sui rischi legati all’utilizzo di
Haloperidol iv:
prolungamento segmento QT + ev.
induzione di «torsade de pointes»
70 casi documentati tra 1997-2008 (FDA)
Haloperidol ev → introdotte limitazioni
d’uso

34. • COMPARATIVE SAFETY OF ANTIPSYCHOTICS IN THE WHO
PHARMACOVIGILANCE DATABASE: THE HALOPERIDOL
CASE Meyer-Massetti C, Vaerini S, Rätz Bravo AE, et al.Int J Clin Pharm, pubblicato on line il 2
agosto 2011
• L'analisi delle segnalazioni spontanee sul database dell'OMS VigiBase non ha
dimostrato un aumento dei rischi cardiaci associati ad aloperidolo per via
endovenosa, rispetto ad altre vie di somministrazione; allo stesso modo, lo
studio non è riuscito a dimostrare che il farmaco sia correlato ad un rischio
cardiaco maggiore rispetto a quetiapina o olanzapina, malgrado gli
interventi regolatori messi in atto per il farmaco.

35. Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium
(review). The Cochrane Collaboration 2007
• ALOPERIDOLO EV. DOSE CUMULATIVA < 3
mg/die sicuro e non necessita di controlli ECG
• PROBLEMA FORMULAZIONI DISPONIBILI
SOLO PER USO IM
• DROPERIDOLO (Xomolix) 2,5mg/1 ml; dose
iniziale 1,25 – 2,5 mg ev ogni 12-24 ore; rapido
onset 3-10 min (DOSE MASSIMA 5 mg/die)

36. STATO CONFUSIONALE - DELIRIO
• È un sintomo serio e prognosticamente sfavorevole
→ assessment → approccio «aggressivo»
• Prevenzione sempre quando e dove possibile
→ identifica pazienti a rischio
• Gestione paziente ma anche → gestione familiari
• Farmaco di scelta 2013 → Haloperidol
• Scelta della via di somministrazione → secondo contesto
Via orale, im, sc o iv (bolo lento vs infusione continua)
• Considerare sedazione → se sintomo refrattario/terminale

37. SEDAZIONE PALLIATIVA

38. SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO
THE USE OF SPECIFIC SEDATIVE MEDICATIONS
TO RELIEVE INTOLERABLE SUFFERING FROM
REFRACTORY SYMPTOMS BY A REDUCTION IN
PATIENT CONSCIOUSNESS, USING APPROPRIATE
DRUGS CAREFULLY TITRATED TO THE CESSATION
OF SYMPTOMS
Graeff & Dean . J Palliat Med 2007; 10:67-85

39. SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO
• È di fondamentale importanza chiarire ai familiari
che la somministrazioni di sedativi costituisce un
atto terapeutico appropriato per controllare le
sofferenze intollerabili del congiunto, eticamente
e deontologicamente dovuto anche se potrebbe
comportare il rischio di un acceleramento del
processo del morire

40. Palliative Sedation and Survival: A
Systematic Review
Palliative sedation, when appropriately indicated and correctly used
to relieve unbearable suffering, does not seem to have any
detrimental effect on survival of patients with terminal cancer.

41. SEDAZIONE PALLIATIVA QUANDO E
COME

42. INFORMAZIONE – COMUNICAZIONE RELAZIONE
• INFORMARE PZ E FAMILIARI DEI SINTOMI CHE
SI POTREBBERO VERIFICARE
• IL LUOGO DOVE DESIDERA TERMINARE IL SUO
CICLO VITALE
• SE SINTOMI REFRATTARI UNA SEDAZIONE
VERREBBE ACCETTATA. (PZ –FAMILIARI)
• CONDIVISIONE DELLE SCELTE CON L’EQUIPE

43. SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO
QUANDO
• PERSONE AFFETTE DA UNA GRAVE MALATTIA
INCURABILE E ALLO STADIO TERMINALE
• DI FRONTE A NOI NON ABBIAMO PERSONE
MALATE MA PERSONE MORENTI
• PRESENTI SINTOMI REFRATTARI AI
TRATTAMENTI E CHE PROVOCANO SOFFERENZE
INTOLLERABILI

44. SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO
QUANDO
• Delirium
• Dyspnea
PRINCIPALI INDICATORI
• Pain
• Nausea/vomiting
• Seizures
INDICATORI NON USUALI
• Haemorrhage
• Fatigue
• Psychological distress
INDICATORI CONTROVERSI

45. SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO
COME
• NON CONTINUARE AD EFFETTUARE TEST DI
LABORATORIO O DIAGNOSTICI
• LIMITARE LA TERAPIA A QUELLA UTILE AL CONTROLLO
DEI SINTOMI (DOLORE)
• SOSPENDERE LA NUTRIZIONE PARENTERALE
• VALUTARE SE SOSPENDERE LA FLUIDOTERAPIA
• MONITORAGGIO DEL BENESSERE DEL PAZIENTE NON
DEI PARAMETRI VITALI

46. MIDAZOLAM
BOLO
mg
DOSE ORARIA
mg/h
DOSE MEDIA DIE
MIDAZOLAM EV
1-5
1-10 mg/h
30-200 mg/die
MIDAZOLAM SC
5-7,5
1-10 mg/g
30-200 mg/die
DOSAGGIO INDIVIDUALIZZATO NON ESISTE UN DOSAGGIO
MASSIMALE; INCREMENTI PROGRESSIVI DEVONO ESSERE
EFFETUATI FINO AD OTTENERE UN PIENO CONTROLLO DEI
SINTOMI E DELLA SOFFERENZA

47. TAKE-HOME MESSAGE
GESTIONE DELLE EMERGENZE A DOMICILIO
FARMACI DI PRONTO INTERVENTO CONDIVISI DA
TUTTA L’EQUIPE

48. TAKE HOME MESSAGE
PROFESSIONE MEDICA È UN
LAVORO DI SCELTE
Evento
sintomatico
Buona prognosi
Potenziale
restitutio quo
antePotenziale
miglioramento
della qualità di
vita
INTERVENTO
TERAPEUTICOSINTOMATICO
Evento
sintomatico
CATTIVA prognosi
IMPROBABILE
restitutio quo
ante
Potenziale
miglioramento
della qualità di
vita / morte
INTERVENTO
SINTOMATICO
Evento sintomatico
CATTIVA prognosi
IMPROBABILE
restitutio quo ante
Improbabile
miglioramento
della qualità di vita
/ morte
SUPPORTO ALLA
FAMIGLIA

49. NON PERDERE DI VISTA IL
NOSTRO OBIETTIVO

50. … È UN LAVORO DI RELAZIONI

51. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
MOLTI STUDIANO COME ALLUNGARE
LA VITA QUANDO INVECE
BISOGNEREBBE ALLARGARLA
L. DE CRESCENZO