III Simpósio de Medicina de Família e Comunidade da Liga de Medicina de Família e Comunidade Unifenas Campus BH

Atenção Domiciliar
Liga de Medicina de Família e Comunidade
Unifenas Campus BH
III Simpósio de Medicina de Família e Comunidade
Leonardo C M Savassi
Docente da Universidade Federal de Minas Gerais
Docente da Universidade Federal de Ouro Preto
Médico de Família e Comunidade
Doutor em Educação em Saúde
25/09/2014 – Quinta-feira / 19h30

Unifenas Campus BH
Objetivos de Hoje
1. Apresentar a Política Nacional de Atenção Domiciliar
2. Apresentar Critérios de Elegibilidade para AD1
3. Apresentar o Cenário da Pós-graduação em AD no Brasil
“ Atenção Domiciliar” - Leonardo C M Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Universidade Federal de Minas Gerais
Portaria MS/GM nº 2.527/2011

A Política Nacional de
Atenção Domiciliar
Unifenas Campus BH
25/09/2014 – Quinta-feira / 19h30

Unifenas Campus BH
Assistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006
A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006
definiam os seguintes conceitos em AD:
Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas
em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio,
caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com
quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada.
Portaria MS 2529/2006
RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006

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Algumas definições: PNAB 2011
• Processo de trabalho das eAB:
VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...
XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam
problemas de saúde controlados/ compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até
uma UBS, que necessitam de cuidados com menor
frequência e menor necessidade de recursos de saúde,
e realizar o cuidado compartilhado com as equipes de
AD nos demais casos.

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Algumas definições: Portaria MS 2527/2011
• A Atenção Domiciliar:
“Consiste numa modalidade de atenção à saúde
substitutiva ou complementar às já existentes,
caracterizada por um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção e tratamento de doenças e
reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de
atenção à saúde.”(BRASIL, 2011)

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• A AD será organizada em três modalidades:
AD 1 A AD1 é de responsabilidade das equipes de Atenção Básica, por
meio de VD regulares, no mínimo, uma vez por mês.
As eAB que executarem AD1 serão apoiadas pelos NASF e
ambulatórios de especialidades e de reabilitação.
AD 2 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo.
AD 3 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo e uso de
equipamentos.

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• Equipes da Atenção Domiciliar:
Art. 15. A EMAD terá a seguinte composição mínima:
I - 2 médicos com CH mínima de trabalho de 20 h semanais ou 1
médico com CH de 40 hs semanais;
II - 2 enfermeiros com CH mínima de trabalho de 20 h semanais ou
1 enfermeiro com CH de trabalho de 40 h semanais;
III - 1 fisioterapeuta com CH mínima de 30 h por semana ou 1
assistente social com CH mínima de 30 h por semana; e
IV -4 auxiliares/técnicos de enfermagem com CH de 40 h semanais.

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• Equipes da Atenção Domiciliar:
Art. 16. A EMAP será constituída por, no mínimo, 3 profissionais
de saúde de nível superior, com CH semanal mínima de trabalho
de 30h, eleitos de acordo com a necessidade local entre as
seguintes categorias profissionais:
I - assistente social;
V - odontólogo;
II - fisioterapeuta;
VI - psicólogo;
III - fonoaudiólogo;
VII - farmacêutico; e
IV - nutricionista;
VIII - terapeuta ocupacional.

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Atenção Domiciliar 1 (AD1) destina-se aos usuários que:
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade
de saúde;
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de
recuperação nutricional, de menor frequência, com menor
necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de
atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades
AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.

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• Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade no domicílio, tais como:
curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses/ VI – sondas/ ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que
necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de
frequentarem serviços de reabilitação;
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de RN baixo peso;
XI - Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos;
XIII - necessidade de medicação EV ou SC;
XIV- necessidade de fisioterapia semanal.

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• Critérios de inclusão na AD3:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como
critério de inclusão para a AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes
equipamentos/ procedimentos:
a) oxigenoterapia e Suporte Ventilatório não invasivo (Pressão Positiva Contínua
nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP),
Concentrador de O2;
b) diálise peritoneal; e
c) paracentese.

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São requisitos para que os Municípios tenham SAD:
• I - apresentar população igual ou superior a 100.000
(cem mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
• II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel
local de atenção às urgências; e
• III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra." (NR)
Portaria MS/GM nº 2527/2011

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Algumas definições: Portaria MS 1.533/2012
• I - apresentar população igual ou superior a 40.000
(quarenta mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
• II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel
local de atenção às urgências; e
• III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra. (NR)

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I - apresentar população igual ou superior a 20.000
(vinte mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel local
de atenção às urgências; e
III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra.
Nos Municípios com população superior a 40.000 habitantes, a cobertura por
serviço móvel local de atenção às urgências diferente do SAMU 192 será,
também, considerada requisito para a implantação de um SAD.

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Art. 7º As equipes de atenção domiciliar que compõem
o SAD são:
I - EMAD, que pode ser constituída como:
a) EMAD Tipo 1; e
b) EMAD Tipo 2; e
II - EMAP.

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Art. 8º A EMAD terá a seguinte composição mínima:
I - EMAD Tipo 1:
a) médicos, com somatório de CH semanal mínimo 40 h de trabalho;
b) enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 h de trabalho;
c) fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS mínimo, 30h;
d) - auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS mínimo, 120 h;
II - EMAD Tipo 2:
a) médico, com CHS mínimo 20h de trabalho;
b) enfermeiro, com CHS mínimo 30h de trabalho;
c) 1 fisioterapeuta ou 1 assistente social com CHS mínimo 30 h de trabalho; e
d) auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS mínimo, 120 h.
“ Parágrafo Atenção Domiciliar” único. Nenhum - Leonardo profissional C M Savassi
componente de qualquer EMAD poderá
ter Universidade CHS inferior Federal a 20 de Minas (vinte) Gerais
horas de trabalho. Portaria MS/GM nº 963/2013

Atenção Domiciliar na AB:
Ferramentas de classificação
de risco, vulnerabilidade e
necessidade
Unifenas Campus BH
25/09/2014 – Quinta-feira / 19h30

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A escala de classificação de risco
(vulnerabilidade) familiar
(Escala de Coelho-Savassi)

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Propostas de sistematização de critérios
Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-Savassi
• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza
sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.
• Instrumento simples de análise do risco familiar, não necessitando a
criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática.
• Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/ ESF
Coelho & Savassi (2004)

Unifenas Campus BH
Coelho & Savassi (2004)

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Justificativa
Sentinelas de Risco
Relevância
epidemiológica
Relevância
sanitária
Impacto na
dinâmica
familiar
Acamado x x
Deficiências física e mental x x
Baixas condições de
x x
saneamento
Desnutrição grave x x x
Drogadição x x
Desemprego x x x
Analfabetismo x x x
Menor de seis meses x x
Maior de 70 anos x x
Hipertensão arterial sistêmica x x
Diabetes mellitus x x
Relação morador/cômodo x x x
Savassi, Lage & Coelho (2011)

Unifenas Campus BH
O que é a ECRCS?

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O que não é a ERCS?
• Não é uma escala de classificação de riscos
individuais
• Não é uma escala que classifica todos os riscos da
presentes na família.
• Não é uma classificação estática da família.
• Não é uma escala para fins de abordagem da
dinâmica familiar, embora possa contribuir para tal.

Unifenas Campus BH
O que é a ERCS?
• Um instrumento que auxilia na avaliação da
vulnerabilidade (principalmente social) da família
• Um instrumento de grande importância no
planejamento da equipe = dinâmico
• Índice que usa instrumentos simples do cotidiano
da equipe (ficha A, SIAB), sem novas escalas
burocráticas = dá sentido ao preenchimento da
ficha A (e ao trabalho do ACS).

Unifenas Campus BH
ECR-CS: O que já sabemos?
(Revisão Integrativa: dados parciais)

Unifenas Campus BH
Revisão Integrativa: a ERCS?
• Realizada RI a partir do artigo índice nas bases de
dados SciELO, LILACs e Google Acadêmico
• Unitermos “Escala de Risco de Coelho”, “Visita
Domiciliar”, “Atenção Domiciliar” e busca a partir
da citação do artigo índice.
• Contribuições importantes para redefinição do foco
da ECR-CS, com críticas pertinentes.

Unifenas Campus BH
• “identificar a necessidade de práticas educativas em
saúde (...), gerar conteúdos e ações coletivas voltadas
para aquisição de hábitos saudáveis.”
• necessidade de atualização constante ... Pela possível
migração de famílias do escore R2 para R3 e vice versa,
frente à dinâmica do território vivo.
Santos SMR, Jesus MCP, Peyroton, et al.
J. res.: fundam. care. online 2014
Melo; Vilar; Ferreira; Pereira; Carneiro;
Freitas; Diniz Jr. Revista Brasileira de
Inovação Tecnológica em Saúde (2013)

Unifenas Campus BH
• Favorece planejamento ações de saúde para
população
• “Subsidios para la planificación de las visitas
domiciliares, la implementación de acciones de
vigilancia de salud y mayor comprensión de los
profesionales de la salud sobre las vulnerabilidades de
las familias atendidas.”
Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO et
al . CBMFC 2008;
Elia PC; Nascimento, MC. Physis Revista
de Saúde Coletiva 2011
Menezes, AHR et al. Cienc Cuid Saude
2012
Nakata, PT et al. Rev. Latino-Am.
Enfermagem 2013

Unifenas Campus BH
• avaliação a partir de um conjunto de fatores, nem
sempre explícitos, ajuda a incluir componentes sociais,
ambientais e clínicos, a mobilizar a relação médico-paciente-
família/ equipe-paciente-família.
• noção de um risco ampliado, problematização sobre
“necessidades de saúde” na perspectiva da integralidade.
• exercício de desmanchar o raciocínio linear causa-efeito,
problema-solução (...) intervenção não se desenha de
maneira simplificada, tampouco depende somente da
ação e da tecnologia médica.
Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas,
LLSL, Chueri,PS. O mundo da Saúde São
Paulo, 2009

Unifenas Campus BH
• (...) modo de olhar as famílias do território e, nelas, as que
demandam um maior foco de atenção por parte da equipe, no
sentido de planejar e implementar ações relacionadas à
assistência clínica e à visita domiciliar do MFC.
• Ponto de partida para a construção de redes de
solidariedade dentro do próprio núcleo familiar, muitas vezes
inexistentes ou precárias.
Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas,
LLSL, Chueri, PS. O mundo da Saúde São
Paulo, 2009

Unifenas Campus BH
• Priorizar as VD pelo grau de risco familiar, pelas
microáreas de maior necessidade e direcionar o
investimento de RH e financeiro pela necessidade das
microregiões;
• Atender necessidades das famílias direcionando o
atendimento para problemáticas levantadas pela escala
Costa, ADI; Araújo, D; Melo, JAS; Rafael,
MEPPB, . CBMFC 2008

Unifenas Campus BH
•Potencializar a equidade e aumentar a efetividade das
ações de prevenção e controle da cárie, além de ajudar
na organização da demanda aos serviços de saúde bucal
• Relação direta entre o risco familiar e individual da
doença cárie, indicando ser uma possibilidade de uso
prático para priorizar atendimento odontológico em
saúde coletiva.
Michelon, S; Raddatz, CE; Fantinelle, LS;
Ely, HCE. I Encontro Sul Brasileiro de
Saúde Bucal, 2008
Silva, Amaral & Sousa. Rev Assoc Paul Cir
Dent, 2013

Unifenas Campus BH
• Organiza os programas implantados segundo
necessidades reais da população
• Descreve os indicadores necessários para sistematizar
a assistência de Enfermagem nas USF
• Enfermeiros fazem mais VD a famílias consideradas de
médio e alto risco, médicos a famílias de menor risco.
• Fatores que mais favorecem VD foram HAS e idoso.
• Priorização deve ir além da estratificação de risco.
Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO
et al . CBMFC 2008
Costa, AF; Pedroso, C; de-Lucca, N; et al.
CBMFC, 2010.

Unifenas Campus BH
• (Escola) identificar a necessidade de realizar práticas
educativas em saúde, busca de conteúdos e ações
coletivas para sensibilização aquisição de hábitos
saudáveis
Santos SMR, Jesus MCP, Peyroton, et al.
Revista de Pesquisa: Cuidado é
Fundamental Online 2014.

Unifenas Campus BH
• Incluir outras doenças crônicas não transmissíveis como câncer, cirrose, etc.,
não sendo consideradas de risco pela escala.
• no escore “Baixas Condições de Saneamento”, substituir por “Baixas
Condições de Higiene”. [incluir condições intradomicílio]
• patologias que (...) causam algum tipo de isolamento, poderiam ser
adicionadas ao escore “Deficiência Mental”, substituído por “Isolamento Social/
Deficiência Mental”.
•“Drogadição”, por “Uso de Drogas Lícitas e Ilícitas”
• substituição do escore “deficiência física” por “Dificuldade de Locomoção”
• considerada a idade estipulada de 60 anos
• necessidade de um escore relacionado à “Violência Familiar”
Dissertação de Costa, F. (2009)

Unifenas Campus BH
NASCIMENTO, FG et al. Ciênc.
saúde coletiva [online]. 2010.

Unifenas Campus BH
MODESTO, C et al.
UFMT Campus Cuiabá , 2014

Unifenas Campus BH
Considerações sobre a ERF-CS
• Registrar “todos” os riscos da família vs. sentinelas apenas
da Ficha A/ SIAB. SIAB é boa fonte de sentinelas?
• ERF-CS como instrumento de avaliação da vulnerabilidade
familiar.
• ERF-CS como instrumento de Educação em Saúde
mostrando interrelação entre sentinelas de vulnerabilidade.
• Necessidade de validação e padronização de critérios de
pontuação e/ou pontos de corte.
•Readequação para novas fichas de cadastro que substituirão
as fichas A, propostas pelo Sistema de Informação E-SUS

Unifenas Campus BH
A escala de classificação de risco
individual (idoso)
(UFOP)

Unifenas Campus BH

Unifenas Campus BH
O que é a escala?
• Escala de Classificação de Risco Individual, baseado em sentinelas específicas
voltadas ao idoso
• Representa a adaptação da Escala do HAAF (SAD) às necessidades da Atenção
Primária baseado nas sentinelas do CAB Atenção ao idoso.
• Estabelece critérios para Visitas Domiciliares (não necessariamente AD) e
definição de Planos de cuidados.
• Prevê a interface com o Melhor em Casa (Portarias MS/GM 2527/2011 e
963/2013)
Savassi et al (2012)

Unifenas Campus BH
Savassi et al (2012)

Unifenas Campus BH
Considerações sobre Critérios para AD1
• Necessidade de validação de escalas voltadas para o âmbito
da APS em específico, e mesmo da Atenção Domiciliar como
um todo.
• A indicação da AD na AB pode ser definida por critérios
individuais ou familiares/ de vulnerabilidade. Ir além do risco
biológico.
• A AD na RAS tem que funcionar como uma espiral do
cuidado.

Especialização e Residência
Médica em AD: quando e
como?
Unifenas Campus BH
25/09/2014 – Quinta-feira / 19h30

Unifenas Campus BH
Cursos de Especialização: UnASUS
• Início: 2015.
• Público-alvo:
– Médicos
– Enfermeiros
Profissionais das
• Carga Horária de 390 horas
• Certificação pelas IES responsáveis
EMAD
300 vagas para cada

Unifenas Campus BH
Cursos de Especialização
• 3 Eixos:
– Um eixo de implantação e gestão do Serviço
– Um eixo clínico de Campo
– Um eixo clínico (Médicos) x de Procedimentos
(Enfermeiros) para cada Núcleo
• TCC e avaliações (provas) presenciais.

Unifenas Campus BH
• 1º Eixo:
Introdução: AD – Diagnóstico e inserção na Rede
Implantação e gerenciamento de um Serviço de AD
Judicialização da Atenção Domiciliar
Gestão do cuidado
Abordagem de Cuidadores
Abordagem Familiar

Unifenas Campus BH
• 2º Eixo:
– Situações clínicas Materno-Infantis: quadros
clínicos e situações mais comuns na AD à gestante
de AD na faixa etária pediátrica
– Situações clínicas adulto: , oxigenoterapia e
ventilação mecânica
– Situações clínicas Idoso: Situações clínicas
comuns, terminalidade e o óbito no domicílio

Unifenas Campus BH
• 3º Eixo: Médico
– 24 intercorrências clínicas mais comuns no
domicílio, sua abordagem e tratamento;
• 3º Eixo: Enfermeiros
– Procedimentos comuns no domicílio;

Unifenas Campus BH
Análise de cenário: Especialização Médica
• Mercado de trabalho em amplo crescimento;
• Financiamento x falta de médicos capacitados
(realidade dos subsetores público e privado)
• Serviços com expertise x campo da prática de
serviços de alocação municipal;
• Competências específicas;

Unifenas Campus BH
Análise da formação:
• Em qual nível de Especialização (R1? R3?)?
• Especialidade médica x área de atuação?
• Quais especialidades seriam pré-requisitos?
• Qual seria a duração/ tempo da formação?
• Quais cenários práticos e quais cenários de
apoio?

Unifenas Campus BH
Competências do Médico:
• CONHECIMENTOS: Quadros clínicos e
intercorrências mais comuns.
• HABILIDADES : Procedimentos no domicílio,
procedimentos do domicílio, ODT e VMD,
estomias, sondagens, nutrologia, prevenção.
• POSTURA: respeito ao espaço do outro, visão
ampliada, gestão da clínica e do cuidado,
hermenêutica, competência cultural,

Unifenas Campus BH
Configurando uma grade?

Unifenas Campus BH
• Diretrizes da AD: conceitos, pressupostos,
princípios, evidências [C]
• Gestão da AD: Critérios, Implantação,
Monitoramento, Avaliação [C] [H]
• Perfil de elegibilidade e de alta [C]
• Abordagem do cuidador [H] [P]
• Judicialização na AD [H] [P]

Unifenas Campus BH
• Gestão do cuidado [C] [H]
• Abordagem familiar [C] [H] [P]
• Classificação de complexidade [C] [H]
• Situações Clínicas Comuns [C] [H]
• Procedimentos comuns [H]
• Cuidados Paliativos [C] [H] [P]
• O óbito no domicílio [P]
• Abordagem da violência [H] [P]

Unifenas Campus BH
Como montar o programa?
• Elementos da APS/ MFC;
• Elementos da Medicina Intensiva;
• Elementos da Medicina Interna;
• Elementos multiprofissionais necessários.
Ou seja, HOJE não há uma especialidade médica
que abarque todos os elementos em seus
PRM.

Unifenas Campus BH
• Campo da prática: Treinamento em serviço intercalado
entre APS, hospital, CTI/ UTI (treinamento de
habilidades) e o próprio domicílio.
• Conteúdo teórico: voltado para os elementos clínicos
mais prevalentes na AD.
• Treinamento de habilidades: abordagem do cuidador,
da família, das situações de vulnerabilidade, violência e
condições sociais ligadas ao domicílio.

Unifenas Campus BH
• Ferramentas de acesso (celular/ prontuário/
T.I.C.).
• Cuidado baseado em evidências e ao longo do
tempo.
• Integralidade da Atenção e advocacia do
paciente.
• Coordenação da rede de atenção, da equipe e
gestão do cuidado. Método de registro próprio.

Unifenas Campus BH
• Elementos de Abordagem da Família
• Entendimento das questões culturais que
envolvem a família e o indivíduo.
• Incorporar prevenção e promoção da saúde
sempre que possível.
• Negociação de papéis da equipe.
• Reconhecimento dos fatores do contexto.
• RMP: duradoura, intensa, contra-transferência.

Unifenas Campus BH
Conclusões: especialização médica em AD
• Muitas especificidades = conhecimento próprio;
• Habilidades do cuidado em locus diferencial;
• Elementos de campo e núcleo = trabalho em
equipe como parte do treinamento em serviço;
• Habilidade/ Postura = treinamento em serviço;
• Volume de conteúdos que demanda um tempo
provavelmente ampliado

Unifenas Campus BH
Conclusões: especialização médica em AD
• Momento ímpar na construção da
“especialidade”: demanda de um mercado de
trabalho em ampliação (público e suplementar)
• Amplas opções de campos da prática
• Estrategicamente: área de atuação x
especialidade própria x subespecialidade?
• Papel de todos os atores: Serviços/ Associações/
Entidades Governo/ Profissionais

Unifenas Campus BH
Obrigado!
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi

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