Dokumen

1. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
T.A 2022

2. PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yudson Finmeta, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MOMEN ENGINEERING KONSULTAN
dan atas nama
Alamat : Jln. Oenakmofa Kel. Sikumana Kupang
No. Telepon : +6281339463344
No. Fax. : -
Email : momenkonsultan@gmail.com
dalam rangka pengadaan Review Dokumen RISPAM Sabu Raijua pada Kelompok Kerja Pemilihan: Review
Dokumen RISPAM Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua Tahun Anggaran 2022, dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi percantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan
secara pidana.
Kupang, 11 Agustus 2022
CV. Momen Engineering Konsultan
YUDSON FINMETA, ST
Direktur

3. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yudson Finmeta, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MOMEN ENGINEERING KONSULTAN
dan atas nama
Alamat : Jln. Oenakmofa Kel. Sikumana Kupang
No. Telepon : +6281339463344
No. Fax. : -
Email : momenkonsultan@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Perusahaan Nomor
13 tanggal 10 Mei 2019 Notaris Emmanuel Mali, SH., MH.
2.Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3.Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4.Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5.Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6.Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7.Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV) : CV. MOMEN ENGINEERING KONSULTAN
2. Status (PT/CV) : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jln. Oenakmofa Kel. Sikumana Kupang
Nomor Telepon : +6281339463344
No. Fax. : -
E-Mail : momenkonsultan@gmail.com

4. B. Izin Usaha
C. SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Izin Usaha
Masa berlaku izin usaha
Instasi pemberi izin usaha
Klasifikasi Usaha
Kualifikasi Usaha
No. Reg
: Sertifikat Badan Usaha (SBU)
: 06 Februari 2023
: Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
: Kecil
: - RE 103 (Jasa Desain Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Air)
: - RE 104 (Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi)
: 1-5371-02-086-1-24-112720
D. NIB (Nomor Induk Berusaha)
Izin Usaha
Tanggal
Instasi pemberi izin usaha
Klasifikasi Usaha
No.
: Nomor Induk Berusaha (NIB)
: 16 Januari 2020
: Pemerintah Republik Indonesia
: Kecil
: 0220209151864
E. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)
Izin Usaha
Masa berlaku izin usaha
Instasi pemberi izin usaha
Klasifikasi Usaha
No.
: Sertifikat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
: 23 Januari 2025
: Dinas Penanaman Modal Satu Pintu
: Kecil
: 0201-1/DPM-PTSP.510/PK/007/I/2020
F. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta pendirian PT/CV
a. Nomor Akta : 13
b. Tanggal : 10 Mei 2019
c. Nama Notaris : EMMANUEL MALI, SH., MH
: Dinas Penanaman Modal Satu Pintu
: 1-112720-2413-4-01547
: 14 Februari 2020
: a. Nomor
: b. Tanggal
: 14 Februari 2023
IUJK
Surat izin usaha Jasa Konsultasi
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha

5. G. Pengelola Badan Usaha
a. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 Yudson Finmeta, ST 5371020707740009 Direktur
b. Data Keuangan
i. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Presentase
1 Yudson Finmeta, ST 5371020707740009 Jln. Oenakmofa Kel.
Sikumana Kupang
100%
H. Pajak
2. PajakTahunan CV. Momen Enginering Konsultan
Tahun Pajak : 2021
Masa Pajak : 01/12
Jenis SPT : 1771
Nomor Tanda Terima Elektronik : 82483406593221901530
Tanggal : 01/04/2022
: 91.512.348.3-922.000
1. NPWP

6. G. Data Personil (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)
No. Nama Tempat, Tgl
Lahir
Pendidikan Jabatan dlm
Pekerjaan
Pengalaman
Kerja (Thn)
Profesi/Keahlian Ijasah /Sertifikat
1. Ir. Bernadus Nomleni Oinlasi,
25 - 05 - 1958
S1 Teknik Sipil Team Leader/
Tenaga Ahli
12
Ahli Teknik Jalan
Madya S1 Tahun 1987
SKA Tahun 2021
2. Ludovikus Pariera, S.T Maubesi ,01-10-
1959
S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 10 Ahli Teknik
Jalan Madya
S1 Tahun 2001
SKA Tahun 2020
3. Ira Widyastuti, S.T, M.T Jayapura, 17-11-
1975
S2 Teknik Sipil
Quantity
Engineering
8 Ahli Teknik
Jalan Madya
S1 Tahun 2000
S2 Tahun 2010
SKA Tahun 2020
4. Aloysius R.S Da Lopez, S.T Maumere, 04-05-
1965
S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 8 Ahli Teknik
Jalan Madya
S1 Tahun 1999
SKA Tahun 2019
5. Ir. Mas’ud Polewali,12-11-
1961
S1 Teknik Sipil Team Leader/
Tenaga Ahli
10
Ahli Teknik Jalan
Madya/ Ahli
Sumber Daya Air
S1 Tahun 1988
SKA Tahun 2020
6. Yudson Finmeta, S.T Nano ,07-07-1974 S1 Teknik
Arsitektur
Team Leader/
Site Engineer
8
Ahli Arsitek
Madya S1 Tahun 2003
SKA Tahun 2020
7. Nehemias Ninu Skinu,17-12-1977 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 8
Ahli Teknik
Sumber Daya Air S1 Tahun 2004
SKA Tahun 2020
8. Opniel Bora’a, Amd Sulamu,
03-08-1988
D3 Teknik Sipil Inspector 5 Surveyor D3 Tahun 2011

7. 9. Heribertus Sup, Amd Golo Nunang,
15-05-1986
D3 Teknik Sipil Inspector 5 Surveyor D3 Tahun 2012
10. Danny Dwi Priambodo, Amd Surabaya,
07-12-1978
D3 Teknik Sipil Inspector 5 Surveyor D3 Tahun 2005
11. Elias D. Sina Naikliu,
16-02-1996
SMK Bangunan Tenaga
Pendukung
5 Surveyor SMK Tahun 2015
12. Piter Masae Karangle,
21-04-1995
SMK Bangunan Tenaga
Pendukung
5 Draftman SMK Tahun 2014
13. Jefri A.A. Udju Kupang,
19-07-1997
SMK Bangunan Tenaga
Pendukung
5 Draftman SMK Tahun 2015
14. Roland Mulik Kupang, 18-
07-1985
SMK Bangunan Tenaga
Pendukung
5 Administrasi/
Operator Komputer
SMK Tahun 2004

8. H. Data Fasilitas / Perlengkapan/ Peralatan Pendukung
NO.
JENIS FASILITAS/PERALATAN/
JUMLAH KAPASITAS
MERK &
TYPE
TAHUN KONDISI LOKASI BUKTI
PERLENGKAPAN
1 Komputer 2 Unit Ci 5 Intel 2019 BAIK Kupang Nota
2 Kamera 1 Unit 218Mega Pixel Nikon 2012 BAIK Kupang Nota
3 Printer Epson A3 1 Unit Colour Printer Epson L1310 2019 BAIK Kupang Nota
4 Roll Meter 1 Pasang 100 meter Proheks 2007 BAIK Kupang Nota
5 Meter Laser 1 Unit - Fuji 2014 BAIK Kupang Nota
6 GPS 2 Unit - Garmin 2012 BAIK Kupang Nota
7 Kendaraan Roda Dua 2 Unit 150 cc Honda Verza 2014 BAIK Kupang Nota
8 Kendaraan Roda Empat 1 Unit 1600 cc Panther 2012 BAIK Kupang Nota
9 Printer Epson A4 2 Unit Colour Printer Epson L110 2015 BAIK Kupang Nota
10 Theodolite 2 Unit - Nikon 2015 BAIK Kupang Nota
11 Total Station 1 Unit - Nikon E120 2015 BAIK Kupang Nota

9. I. Data Pengalaman Perusahaan CV. Momen Engineering Konsultan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
No. Nama Paket Pekerjaan
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama Pengguna
Jasa
Alamat
Pengguna Jasa
No. Kontrak
Nilai
Kontrak
Tgl
Selesai
Kontrak
Tgl BA
Serah
Terima
1.
Perencanaan Teknis Air
Bersih T.A 2020
RE - 103 Tersebar di
Kab. TTS
Dinas Perumahan
Rakyat & Kawasan
Permukiman
Jl. Laksamana
Muda Yos
Sudarso, Oenali,
SoE - TTS
PRKP.09.03.B/32
9/IV/2020
Rp.
141.204.800.00 30-04-2020 29-07-2020
2.
Pengawasan Sistem
Penyediaan Air Minum
(SPAM) di Amabi Ofeto
Timur dan Amarasi
Barat Kabupaten Kupang
RE - 103 Kabupaten
Kupang
Dinas Pekerjaan
Umum & Kawasan
Permukiman
Jl. Timor Raya
Km. 36
Oelamasi
122-
PPK/PR.018/PU
KP/DAU/2020
Rp.
158.500.000.00 26-06-2020 25-08-2020
3.
Pengawasan Sistem
Penyedia Air Minum
(SPAM) di Kupang
Barat dan Amarasi
Timur Kabupaten
Kupang
RE - 103 Kabupaten
Kupang
Dinas Pekerjaan
Umum & Kawasan
Permukiman
Jl. Timor Raya
Km. 36
Oelamasi
01-
PPK/PR.018/PU
KP/DAU/III/201
9
Rp.
159.500.000.00 19-03-2019 18-05-2019

10. H. Data Pengalaman Perusahaan CV. Momen Engineering Konsultan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir
No. Nama Paket Pekerjaan
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama Pengguna
Jasa
Alamat
Pengguna Jasa
No.
Kontrak
Nilai
Kontrak
Tgl
Selesai
Kontrak
Tgl BA
Serah
Terima
1.
Perencanaan Teknis Air
Bersih T.A 2020
RE - 103 Tersebar di
Kab. TTS
Dinas Perumahan
Rakyat & Kawasan
Permukiman
Jl. Laksamana
Muda Yos
Sudarso, Oenali,
SoE - TTS
PRKP.09.03.
B/329/IV/202
0
Rp.
141.204.800.00 30-04-2020 29-07-2020
2.
Pengawasan Sistem
Penyediaan Air Minum
(SPAM) di Amabi Ofeto
Timur dan Amarasi
Barat Kabupaten Kupang
RE - 103 Kabupaten
Kupang
Dinas Pekerjaan
Umum & Kawasan
Permukiman
Jl. Timor Raya
Km. 36
Oelamasi
122-
PPK/PR.018/
PUKP/DAU/
2020
Rp.
158.500.000.00 26-06-2020 25-08-2020
3.
Pengawasan Sistem
Penyedia Air Minum
(SPAM) di Kupang
Barat dan Amarasi
Timur Kabupaten
Kupang
RE - 103 Kabupaten
Kupang
Dinas Pekerjaan
Umum & Kawasan
Permukiman
Jl. Timor Raya
Km. 36
Oelamasi
01-
PPK/PR.018/
PUKP/DAU/I
II/2019
Rp.
159.500.000.00 19-03-2019 18-05-2019
I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama Paket Pekerjaan
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama Pengguna
Jasa
Alamat
Pengguna Jasa
No.
Kontrak
Nilai
Kontrak
Tgl
Selesai
Kontrak
Tgl BA
Serah
Terima

11. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalan daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Kupang, 11 Agustus 2022
YUDSON FINMETA, ST
Direktur