Download luận văn đồ án tốt nghiệp với đề tài: Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, cho các bạn tham khảo

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về bụng. VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRTcấp vẫn là một thử
thách lớn đối với các bác sĩ. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phương tiện
hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hưởng từ
nhân… thế những việc chẩn đoán các trường hợp VRTkhông có triệu chứng
điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến
chứng của VRTkhông có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta
vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRTnhư viêm phúc mạc và áp xe
rượt thừa.
Phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với VRTchính là phẫu thuật cắt
bỏ ruột thừa. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các bệnh nhân (BN)
đều hồi phục. Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm
chí có thể tử vong.
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị VRT ngày càng được sử
dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp
truyền thống.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc
BN sau khi mổ. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những BN mổ
ruột thừa, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh
sau mổnội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013”
với hai mục tiêu chính sau:
1. Mô tả kếtquả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa
tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh
sau mổ nội soiruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013.
1

2. CHƯƠNG I -TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giảiphẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa
1.1.1. Giảiphẫu
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngược, dài
trung bình 8 - 10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sjw phát triển
không đồng đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để
cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải.
Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở
hố chậu phải nhưng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều
vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng. Ngoài ra,
có một tỷ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa không nằm ở vị trí
hố chậu pahir mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong
trường hợp ngược phủ tạng.[1] [2]
Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng
với ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm. Có thể dựa vào chỗ
hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành
phẫu thuật cắt ruột thừa. [2]
Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa
2
Thang Long University Library

3. 1.1.2. Sinhlýruột thừa
− Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức
năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn
dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.
− Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30
tuổi, sau đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không
thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2].
1.2. Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XĨ, Pitz R
giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung
của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trước hội nghị các thầy thuốc Mỹ,
đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụng
ngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp /100.000
dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa. Ở Việt
Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp
cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3
tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần
theo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già. Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3,
sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1.
Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm
gần đây và tỷ lệ tử vong thấp. Nghiên cứu trên 1.000 trường hợp viêm ruột cấp
tại bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở Bulgari (1996)
nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29%. Việt Nam
tuy chưa có thống kê đầy đủ nhưng theo một thống kê trong 5 năm (1974 -
1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong
tổng số cấp cứu ngoại khoa. Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm
ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở
mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và
người già trên 65 tuổi [7].
3

4. 1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp
VRT cấp thường do ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng
và tắc nghẽn mạch máu.
Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân
− Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào
lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do
phì đại quá mức của các nang lympho.
− Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
− Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng.
Nhiễm trùng ruột thừa
− Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.
− Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm
trùng ở nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thường
hiếm gặp.
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
− Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các
mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.
− Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể
tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa. [3] [5] [6]
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
1.4.1. Đặcđiểm lâm sàng
− Triệu chứng toàn thân
BN thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38o
C, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt
cao 39-40o
C thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe
ruột thừa.
− Triệu chứng cơ năng
− Đau bụng: là triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng
quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan
khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít
sau đó đau tăng lên [ ]. VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều
4
Thang Long University Library

5. hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau
quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ 2].
− Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có
BN bị VRT không nôn [1],[2].
− Các biểu hiện khác:
+ Có khi BN không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi.
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn
hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2 ],
[5].
− Triệu chứng thực thể
− Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,
trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường là điểm
Mac Burney [5 ].
− Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ
ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm
trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần
để so sánh.
− Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi
lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, BN có cảm giác rất
đau.
− Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu
hiện phản ứng dội dương tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì không
nên làm phản ứng dội vì BN rất đau. Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ
thắt lưng, dấu cơ bịt.
− Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm
điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu
hiệu này ít có giá trị và thường VRT đã muộn.
5

6. 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
− Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông.
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến
30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)
− Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường. [4]
1.5. Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp
1.5.1.Viêm phúcmạc
Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng
trong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ. VRT tiến triển thành viêm phúc mạc
theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:
− Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu
tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng
nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
− Viêm phúc mạc hai thì: VRT không được chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu
lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng
thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng
nhiễm độc rất nặng.
− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ
mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [7] [8]
1.5.2. Áp xeruột thừa
Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhưng được mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau giai
đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sang giảm đi, vài
ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x 109
/L [5] [7]
1.5.3. Đám quánhruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của BN tốt và thường đã
dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt[2]
6
Thang Long University Library

7. BN vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám bụng
sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang.
Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ
hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ được điều trị với
kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa nguội [5].
1.6. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa
Chỉ định: BN viêm ruột thừa
Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyết đối: đốivới người bệnh thuộc chống chỉ định của
gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đông máu...
+ Chống chỉ định tương đối trong trường hợp áp xe ruột thừa, viêm ruột
thừa hoại tử có hoặc chưa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý
ác tính, tiền sử mổ bụng dưới rốn và phụ nữ có thai [3]
1.7. Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp
Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những
trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh và áp
xe ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm
nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất
quan nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế
quá trình viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
− Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những trường
hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho trường hợp
viêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết toàn bộ và làm
sạch được ổ phúc mạc.
− Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987
do Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi được phát triển mạnh
nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màng hình. Tại nước ta, phẫu thuật
cắt ruột thừa nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh
7

8. viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng rộng rãi. Phẫu thuật nội soi
ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính những ưu điểm như giảm đau sau mổ,
thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao…[8]
8
Thang Long University Library

9. CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. Đốitượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán VRTc và được tiến hành điều trị bằng phương pháp
mổ nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Gian
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
− BN sau mổ nội soi VRT đang được điều trị tại bệnh viện
− BN ≥ 15 tuổi
− BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− BN phẫu thuật mổ mở
− BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
− Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013
− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
2.3. Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu hồi cứu
2.4. Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ,
chọn những BN mổ nội soi VRT đang được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đức
Giang từ 01/02/2013 đến 15/10/2013.
2.5. Công cụ thu thập số liệu
− Hồ sơ bệnh án của BN
− Phiếu thu thập thông tin
2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án của đốitượng nghiên cứu để điền vào
phiếu điều tra, từ đó tập hợp số liệu để phân tích thống kê.
9

10. 2.7. Biến số nghiên cứu
− Các nhóm biến số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới
tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp.
− Nhóm biến số về kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ: dấu hiệu sinh
tồn, chế độ ăn, chế độ vận động, tình trạng thay băng vết thương, thời
gian cắt chỉ, tình trạng vết mổ, thời giant rung tiện sau mổ, tình trạng đau
sau mổ.
− Nhóm biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người
bệnh sau mổ: tuổi, giới, kiến thức của BN và gia đình, thái độ chăm sóc
của điều dưỡng viên, sự hài lòng của BN
2.8. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS. Thống kê mô tả (giá
trị trung bình, phương sai, tỷ lệ phần trăm) được sử dụng để mô tả đặc điểm
nhóm nghiên cứu và các biến số. Hệ số tương quan (Spearman’s Rho) được sử
dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số. Mức ý nghĩa thống kê sử
dụng là p < 0.05
2.9. Các saisố có thể có và cáchkhắc phục:
− Sai số ghi chép: bệnh án của BN có thể không được rõ ràng, dập xóa,
nhiều lỗi chính tả gây ảnh hưởng đến kết quả của cuộc nghiên cứu.
Cách khắc phục: Nghiên cứu viên lựa chọn các bệnh án rõ ràng phù hợp
để tiến hành lựa chọn và nghiên cứu.
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
− Nghiên cứu được tiến hành dưới sự cho phép của Bệnh viện Đa khoa
Đức Giang.
− BN và gia đình được quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc dừng trả
lời các câu hỏi của nghiên cứu mà không cần giải thích lý do.
− Tất cả các thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích của
nghiên cứu này. Mọi thông tin nhận diện cá nhân người trả lời đều được bảo vệ
và giữ kín. Chỉ nghiên cứu viên và giảng viên hướng dẫn được tiếp cận với
phiếu trả lời và các dữ liệu liên quan.
10
Thang Long University Library

11. CHƯƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1:Đặcđiểm chung của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung của ĐTNC Số lượng Tỷ lệ
Nam 34 72,34
Giới tính Nữ 13 27,6
Tổng 47 100
< 30 20 42,8
Tuổi
31 - 45 16 34,3
> 45 9 22,9
Tổng 47 100
Cán bộ - Công nhân
12 25,7
viên
Sinh viên - Học sinh 16 34,3
Nghề nghiệp Cán bộ hưu trí 5 11,4
Lao động tự do 14 28,6
Tổng 47 100
< Trung học phổ thông 16 34,3
Trình độ ≥ Trung học phổ thông 31 65,7
Tổng 47 100
Tổng số BN tham gia nghiên cứu điều tra là 47 người, trong đó tỷ lệ nam
nhiều hơn khoảng 2,62 lần so với nữ (72,34% so với 27,6).
Tuổi cúa nhóm nghiên cứu tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi dưới 30 tuổi,
chiếm 42,8%.
11

12. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 51166
DOWNLOAD: + Link tải: Xem bình luận
Hoặc : + ZALO: 0932091562