Sgso2010

Module N° 1 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 1
Introdução ao Sistemas de
Gerenciamento da Segurança
Operacional (SGSO) da ANAC,
baseado no curso da OACI

CONTEÚDO DO CURSOCONTEÚDO DO CURSO
Módulo 1 – Introdução ao curso de SGSO
Módulo 2 – Conceitos básicos de segurança operacional
Módulo 3 – Introdução ao gerenciamento da segurança
operacional
Módulo 4 – Perigos
Módulo 5 – Riscos
Módulo 6 – Regulação do SGSO
Módulo 7 – Introdução ao SGSO
Módulo 8 – Planejamento do SGSO
Módulo 9 – Operação do SGSO
Módulo 10 – Implantação do PSO-BR e SGSO em fases

Módulo Nº 1
Introdução ao curso de SGSO
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

OBJETIVOS DO CURSOOBJETIVOS DO CURSO
Os objetivos do curso de SGSO são:
Prover aos participantes o conhecimento dos conceitos e dos
Padrões e Práticas Recomendadas (SARPs) de gerenciamento da
segurança operacional, contidos nos Anexos 6, 11 e 14 e nos
documentos de orientação relacionados da OACI, bem como nos
documentos brasileiros sobre o assunto;
Desenvolver o conhecimento dos participantes sobre os requisitos da
ANAC para certificar e supervisionar a implantação do SGSO de
um provedor de serviços da aviação civil (PSAC), bem como sobre os
principais aspectos relacionados com o programa de segurança
operacional do Estado, SSP/OACI, ou PSO-BR e PSOE-ANAC no Brasil;
Desenvolver o conhecimento dos participantes de um PSAC sobre
como elaborar e implantar os componentes chave de um SGSO, em
conformidade com a legislação brasileira, elaborada a partir dos SARPs
da OACI.

CONCEITO DO CURSOCONCEITO DO CURSO
Implantação
do SSP e SGSO
Conceitos
de segurança
operacional
SARPS
da OACI

O OBJETIVOO OBJETIVO
Com base no
desempenho
Prescrição
Implantação
realista

DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!
Documentos brasileiros
Programa Brasileiro para a Segurança Operacional (PSO-BR)
Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC (PSOE-ANAC)
Resolução N°106 da ANAC
CD-ROM com material informativo:
Manuais e Circulares da OACI;
Documentação da CASA (Austrália), FAA (EUA), TCCA (Canadá) e UKCAA (Reino
Unido);
Vários formulários e exemplos;
Documentação da ANAC.
 Site do SGSO da OACI: www.icao.int/anb/safetymanagement
 Site de troca de informações de segurança de voo da OACI:
www.icao.int/fsix
 Site da ANAC:
www.anac.gov.br
http://www.anac.gov.br/MGSO/

Módulo Nº 2
Conceitos básicos de segurança
operacional

CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
 O que é Segurança Operacional
 Nenhum acidente ou incidente sério? (um ponto de
vista que em geral possui o público que viaja)
 Ausência de perigos?
 Atitudes frente a atos ou condições de insegurança
por parte dos empregados das organizações de
aviação?
 Evitar erros?
 Cumprir com os regulamentos?
 … ?
9

 Fragilidades relacionadas com a noção de perfeição
 Considerando que:
 A eliminação de todos os acidentes (e incidentes
graves) é impossível.
 As falhas continuarão a ocorrer, apesar dos mais
bem sucedidos esforços de prevenção.
 Não existe atividade humana ou sistema feito pelo
homem que esteja totalmente livre de riscos e erros.
 Os riscos e erros são aceitáveis em um sistema
implicitamente seguro, sempre que estejam sob
controle
10

 Segurança operacional é o estado no qual o risco
de lesões às pessoas ou danos aos bens se reduz e
se mantém em um nível aceitável, ou abaixo do
mesmo, por meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e gerenciamento dos
riscos.
Fonte: ICAO, Internacional Civil Aviation Organization.
Doc9859_AN/474: Safety Management Manual. 2.Ed., 2009.
11

A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBREA EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE
SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL
HUMAN FACTORS
PRESENTE
1950s 1970s 1990s 2000s
FATORES TÉCNICOS
FATORES HUMANOS
FATORES ORGANIZACIONAIS
Fonte: James Reason
12

 Abordagem tradicional – Prevenção de acidentes
 Orientado para as consequências (causas);
 Atos ou ações inseguras pelo pessoal operativo;
 Culpa ou castigo por não cumprir com os
“padrões de segurança operacional”;
 Concentra-se exclusivamente nos problemas de
segurança operacional identificados;
 Identifica:
O QUE? QUEM? QUANDO?
POR QUÊ? COMO?
 Mas nem sempre revela:
SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL
13

Tecnologia
Treinamento
Regulamentos
Trajetória das condições latentes
Defesas
CONCEITO DE CAUSALIDADECONCEITO DE CAUSALIDADE
Acidente
Condiçõesde trabalho
Local de
trabalho
Organização
Decisõesgerenciais e
processosorganizacionais
Fonte: James Reason
Erros eviolações
Pessoas
14

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Atividades sobre as quais qualquer organização
mantém um grau razoável de controle direto
Promulgação de políticas;
Planejamento;
Comunicação;
Alocação de recursos;
Supervisão;
…
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
Defesas
15

Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
Defesas
Condições
latentes
Condições presentes no sistema antes do acidente, que
se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam
 Inadequada
identificação dos
perigos e
gerenciamento dos
riscos;
 Normatização dos
desvios.
16

Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
Defesas
Defesas
Condições
Latentes
Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que
realizam atividades produtivas geram e devem controlar.
Tecnologia;
Treinamento;
Regulamentos.
17

Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
Defesas
Fatores que influenciam diretamente a eficiência das
pessoas nos locais de trabalho da aviação.
 Estabilidade da
força de trabalho;
 Qualificações e
experiência;
 Moral;
 Credibilidade;
 Ergonomia;
 …
18

Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
Defesas
Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos,
pessoal de aeródromo, etc.) que tenham um efeito adverso imediato.
 Erros
 Violações
19

Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
Defesas
Melhorar Identificar
Monitorar
Conter
Reforçar
20

O HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONALO HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONAL
Os ambientes de trabalho na
aviação incluem complexas
interações entre seus
múltiplos componentes;
Para entender o desempenho
operacional, devemos
entender como este pode
ser afetado pelas
interações dos vários
componentes dos locais
de trabalho da aviação;
21

BB
AA
Compreender oCompreender o
desempenhodesempenho
humano dentro dohumano dentro do
contexto operacionalcontexto operacional
no qual ocorreno qual ocorre
22

PROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIASPROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS
As causas e
consequências
dos erros
operacionais
não são lineares
em sua
magnitude.
23

O MODELO SHEL(L)O MODELO SHEL(L)
S
H L
E
L
S
H L L
E
S
H L L
E
 Software
 Hardware
 Environment
 Liveware
 Liveware, outras
pessoas
Compreender a relação entre as pessoas e o contexto operacional
24

DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIADESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA
Nas indústrias de
produção em massa,
como é a aviação, a
tecnologia é essencial.
As consequências
operacionais das
interações entre o homem
e a tecnologia são muito
frequentemente ignoradas,
dando lugar ao erro
humano.
25

ENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAISENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAIS
O erro humano é
considerado um fator que
contribui para a maioria dos
eventos na aviação.
Mesmo pessoas
competentes cometem
erros, a maioria das vezes
de forma não intencional.
Os erros devem ser aceitos
como um componente
normal em qualquer sistema
onde os seres humanos
interagem com a tecnologia
26

ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL:ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL:
UMA RELAÇÃO NÃO LINEARUMA RELAÇÃO NÃO LINEAR
Estatisticamente se
cometem milhões de
erros operacionais antes
que um evento grave
maior ocorra.
27

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTEINVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
UMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOSUMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOS
Omissão dosflaps
Erro
Descumprimento
do Checklist
Desvio
Alarme sonoro
não funcionou
Amplificação
Degradação/
colapso
28

GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONALGESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
EM QUASE TODOS OS VOOSEM QUASE TODOS OS VOOS
Omissão dos flaps
Verificação do checklist
Alarme efetivo
Erro Voo normalDesvio Amplificação
29

TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLETRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE
DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO
As estratégias de
redução do erro
intervêm nas fontes,
reduzindo ou eliminando
os fatores contribuintes
para a ocorrência dele.
Projeto centrado no homem
Fatores ergonômicos
Treinamento
CRM
…
30

As estratégias de captura
do erro intervêm logo que
ele foi cometido,
capturando-o antes que
gere consequências
adversas
Listas de verificação
padrão
Etiqueta de tarefas
Tiras de voo
Checklists
Safety Pins
…31

As estratégias de
tolerância ao erro intervêm
de maneira a aumentar a
habilidade do sistema para
aceitar os erros sem
maiores consequências.
Sistemas redundantes
Inspeções estruturais
…
32

ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOSENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS
PREPARADOS?PREPARADOS?
Produção do sistema MáximoMínimo
Alto
Baixo
Tecnologia
Treinamento
Regulamento
s/Procedimen
tos
Espaço de segurança operacional
Espaçodeviolações
Espaçodegrandesviolações
Incidente
Acidente
Objetivos de
produção do sistema
33

CULTURACULTURA
A cultura reúne as pessoas como membros de um
grupo e fornece modelos de comportamento em
situações normais e inusitadas.
A cultura influi nos valores, crenças e
comportamentos que membros de distintos grupos
sociais compartilham entre si.
34

Nacional
TRÊS CULTURASTRÊS CULTURAS
Organizacional
Profissional
35

TRÊS CULTURAS DIFERENTESTRÊS CULTURAS DIFERENTES
Cultura nacional abarca o sistema de valores de
cada nação individualmente.
Cultura organizacional ou corporativa diferencia os
valores e comportamentos de organizações
específicas (Exemplo: órgãos de governo vs.
organizações privadas).
Cultura profissional diferencia os valores e
comportamentos de grupos profissionais
específicos (Exemplo: pilotos, controladores,
mecânicos, pessoal de aeródromos, etc).
Nenhuma empresa está livre de cultura.
36

CULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVACULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVA
Indica as pautas para um comportamento aceitável no
local de trabalho, estabelecendo normas e limites.
Provê um marco de referência para a tomada de decisão
por parte dos gerentes e empregados:
“Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como
falamos que fazemos as coisas aqui”.
A cultura organizacional/corporativa estabelece, entre
outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte
por parte do pessoal operativo.
37

CULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONALCULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONAL
Um conceito que está na moda com potencial para
percepções errôneas e desentendimentos.
Uma idealização, uma abstração.
É a consequência de uma série de processos
organizacionais (ex. um resultado).
A cultura da segurança operacional não é um fim
em si mesmo, apenas um meio para alcançar os
requisitos estabelecidos para uma gestão essencial
da segurança operacional:
Reporte efetivo de segurança.
38

Informação
As pessoas têm conhecimento dos fatores humanos, técnicos,
organizacionais que determinam a segurança operacional do
sistema como um todo.
Flexibilidade
O pessoal é capaz de
adaptar o sistema de reporte
estabelecido, quando
enfrentam situações
inusitadas, para um reporte
direto, que permita que a
informação alcance
rapidamente o nível de
decisão apropriado.
Aprendizagem
As pessoas têm a
competência para extrair
conclusões a partir de
sistemas de informação de
segurança operacional e a
vontade de por em prática as
alterações necessárias.
Disposição
As pessoas estão
desejosas de
reportar seus erros
e experiências.
Responsabilidade (Accountability)
As pessoas são motivadas (e até recompensadas) para prover
informação essencial sobre a segurança operacional.
Entretanto, deve estar claramente definida a linha que
diferencia um comportamento aceitável de um inaceitável.
Reporte efetivo
de segurança
Fonte: David Marx
REPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONALREPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
CINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAISCINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS
39

TRÊS OPÇÕESTRÊS OPÇÕES
As organizações e o gerenciamento da informação:
Patológica – Esconde a informação;
Burocrática – Restringe a informação;
Criativa – Valoriza a informação.
Fonte: Ron Westrum
40

TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAISTRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS
POSSÍVEISPOSSÍVEIS
Escondida
Eliminados
Dissimuladas
Evitados
Encobertas
Limitadas
Organização
conflituosa
Ignorada
Tolerados
Encapsuladas
Permitidos
Desculpadas
Problemáticas
Organização
burocrática
Buscada
Treinados
Compartilhadas
Recompensados
Analisadas
Bem vindas
Organização
confiável
PatológicaPatológica BurocráticaBurocrática CriativaCriativa
InformaçãoInformação
MensageirosMensageiros
ResponsibilidadesResponsibilidades
ReportesReportes
FalhasFalhas
Novas ideiasNovas ideias
OrganizaçãoOrganização
resultanteresultante
Fonte: Ron Westrum
41

A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇAA INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA
OPERACIONALOPERACIONAL
Com objetivos “pós- acidente”:
Superar as perdas sofridas;
Recuperar a confiança e a fé no sistema;
Retomar as atividades normais;
Satisfazer as expectativas políticas;
Para aumentar a confiabilidade no sistema:
Reconhecer as vulnerabilidades do sistema;
Desenvolver as estratégias para a mudança;
Priorizar a alocação dos recursos;
42

INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO
Os fatos
Uma aeronave cargueira de quatro motores turbo-
hélices de velha geração opera em condições
severas de formação de gelo;
Os motores 2 e 3 param como consequência da
ingestão de gelo e sete minutos mais tarde falha o
motor 4;
A tripulação consegue religar o motor 2;
A transferência das cargas elétricas não é obtida
pela APU e o sistema elétrico passa a operar com as
baterias;
...
43

... Os fatos
Enquanto se tenta realizar um pouso de
emergência, a energia elétrica é perdida (a carga da
bateria acaba);
O que resta para a tripulação é o giro direcional de
emergência com energia elétrica própria, uma
lanterna e os instrumentos do motor que possuem
energia própria;
A tripulação não pode manter o vôo controlado e
a aeronave se choca com o solo;
44

INVESTIGAÇÃO
Constatações
A tripulação não utilizou o radar meteorológico;
A tripulação não consultou a lista de procedimentos
de emergência;
A situação requeria decisões rápidas e ações
precisas;
As condições enfrentadas excediam a certificação
dos motores;
A tripulação não solicitou o desvio para um
aeródromo mais próximo;
...
45

... Constatações
A tripulação não utilizou a fraseologia correta para
declarar a emergência;
Houve gerenciamento precário dos recursos da
tripulação (CRM);
Gerenciamento incorreto dos sistemas da aeronave;
Problemas na lista de procedimentos de
emergência: apresentação e informação visual
inadequadas;
Falhas nos procedimentos internos de garantia da
qualidade das operações de voo;
46

Causas
Falha múltipla de motores;
Não se seguiu a sequência da lista procedimentos
de emergência;
Ações incorretas da tripulação para controlar e
religar os motores;
Peso do gelo;
CRM precário;
Falta de planos de contingência;
Perda de consciência situacional;
47

Recomendações de segurança operacional
As autoridades deveriam enfatizar aos pilotos para
usarem a fraseologia correta.
As autoridades deveriam reforçar as
recomendações de treinamento em CRM,
enfatizando principalmente os temas: aderência aos
procedimentos padrão e de emergência, uso dos
checklists, consciência situacional sob alta carga de
trabalho e estresse, liderança e tomada de decisão.
48

Os fatos
Uma aeronave turbo-helice bimotor, prestando
serviços de transporte aéreo comercial, realiza uma
aproximação de não precisão em condições
meteorológicas marginais em um aeródromo em
local remoto, não controlado e sem radar;
A tripulação executa uma aproximação direta, sem
seguir o procedimento publicado para aproximação
por instrumentos;
…
49

... Os fatos
Ao alcançar a MDA, a tripulação não obtém as
referências visuais necessárias;
A tripulação deixa a MDA sem as referências visuais
requeridas e continua para o pouso;
A aeronave se choca contra o terreno pouco antes
da pista em uso;
50

Constatações
A tripulação de voo cometeu vários erros
operacionais.
A composição da tripulação estava de acordo com a
legislação, mas sem um gerenciamento de fadiga
adequado, considerando as exigentes condições do
voo.
De acordo com as práticas da companhia, o piloto
fez uma aproximação direta, contrariando a
regulamentação vigente para estes casos.
…
51

… Entretanto
A companhia tinha problemas constantes com a
interpretação dos regulamentos;
O nível de segurança da operação não estava
de acordo com os requisitos e exigências para
uma operação comercial com passageiros;
O operador do aeródromo não possuía nem o
pessoal nem os recursos necessários para
assegurar a regularidade das operações;
…
52

… Entretanto
As normas para aquele tipo de operação regulares
eram deficientes;
Havia falta de supervisão das facilidades
relacionadas aos dos serviços de tráfego aéreo;
As autoridades aeronáuticas não levaram em conta
as violações anteriores da companhia;
A legislação aeronáutica não estava atualizada;
…
53

… Entretanto
Havia conflito de objetivos dentro das próprias
autoridades;
Havia falta de recursos dentro da autoridade;
Faltava uma política de aviação civil em apoio às
autoridades;
Existiam deficiências no sistema de capacitação
e treinamento;
54

Causas
Decisão de continuar uma aproximação abaixo
da MDA sem contato visual da pista;
Pressão da operadora da aeronave;
Companhia com baixa cultura de segurança
operacional;
55

Recomendações de segurança operacional
Recomendações operativas
Mas também
Revisar o processo de certificação de empresa de
transporte aéreo;
Revisar o programa de treinamento operacional;
Definir a política de aviação civil a fim de prover o
apoio necessário às atividades das autoridades da
aviação civil;
…
56

… Mas também
Atualizar a legislação da aviação civil;
Reforçar a regulação atual como medida transitória;
Melhorar tanto o sistema de investigação de
acidentes, quanto os processos de inspeção em
aeronaves e aeródromos;
57

ERROS ...ERROS ...
…… são como mosquitossão como mosquitos
58

... temos que drenar o pântano onde se nutrem.
PARA COMBATÊ-LOS …PARA COMBATÊ-LOS …
TREINAMENTO
INADEQUADO
DEFESAS
INADEQUADAS
OBJETIVOS
CONFLITANTES
PROJETO
DEFICIENTE

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE
1. O acidente organizacional;
2. Contextos operativos e o desempenho humano;
3. Erros e violações;
4. Cultura organizacional e reporte efetivo de
segurança;
5. O gerenciamento da informação de segurança
operacional e a cultura de segurança operacional.
60

ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
A aeronave, que voltava de uma missão de
pulverização em uma fazenda, perdeu o controle
em voo durante uma curva de reversão, após uma
passagem baixa, vindo a colidir com o solo.
Após o primeiro impacto, a aeronave incendiou-se
completamente, havendo perda total.
O piloto e o passageiro sofreram lesões graves.
Ambos faleceram posteriormente.
61

Atividade do grupo:
Deve ser designado um facilitador entre os
participantes, que conduzirá as discussões;
Deve ser efetuado um resumo das discussões
nos Flipcharts ou computador e um membro do
grupo informará em sessão plenária os
resultados obtidos pelo grupo;
Tarefa solicitada:
Leia o texto relacionado com o acidente da
aeronave de aviação agrícola.
…
62

… tarefa solicitada:
Da leitura do reporte do acidente mencionado,
devem ser identificados :
1. Processos organizacionais que
influenciaram a operação e que estejam sob a
responsabilidade da direção superior (Por
exemplo: aquelas pessoas que são responsáveis
pela alocação dos recursos);
2. Condições latentes no sistema de segurança
que são os precursores das falhas ativas;
3. Defesas que deveriam existir ou que falharam
por serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;
63

4. Condições do local de trabalho, que podem
ter influenciado as decisões do pessoal
operativo; e
5. Falhas ativas, incluindo os erros e as
violações.
Quando tiver concluído a análise anterior, sua
tarefa é completar o Quadro 01 – Análise (Nota de
estudo N° 1) classificando suas constatações de
acordo com o modelo de Reason.
64

Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto
Condições do local de trabalho
Fatores que influenciam diretamente a eficiência das
pessoas nos locais de trabalho da aviação
Condições latentes
Condições presentes no sistema antes do acidente, que
se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam
Falhas ativas
Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores,
mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que tenham
um efeito adverso imediato
Defesas
Recursos que as organizações que realizam
atividades produtivas utilizam para se proteger dos
riscos que geram e devem controlar
QUADRO 01 - ANÁLISEQUADRO 01 - ANÁLISE
65

66

Módulo Nº 3
Introdução ao Gerenciamento
da Segurança Operacional

O ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
68

QUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DE UMAQUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DE UMA
ORGANIZAÇÃO COMERCIAL??ORGANIZAÇÃO COMERCIAL??
71

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO DA SEGURANÇA
RAZÃO DE SERRAZÃO DE SER
72
Para alcançar os objetivos de produção, a
administração de qualquer organização de aviação
precisa gerenciar diferentes processos
empresariais.
O gerenciamento da segurança operacional é um
destes processos empresariais.
O gerenciamento da segurança operacional é uma
função tão essencial quanto o gerenciamento
financeiro, dos recursos humanos, etc.
Não existe organização da aviação civil que tenha
sido criada somente para fornecer segurança
operacional.
O resultado é um dilema gerencial potencial.

O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL
Níveis gerenciais
Proteção Produção
73

Níveis gerenciais
Proteção
Produção
Catástrofe
74

Proteção
Produção
Níveis gerenciais
Falência
75

O ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Espaço de
segurança
Falência
Catástrofe
Produção
Proteção
GerenciamentoGerenciamento
FinanceiroFinanceiro
?
GerenciamenGerenciamen
to deto de
SegurançaSegurança
?
76

RESPOSTA AO DILEMARESPOSTA AO DILEMA
77
Os riscos em matéria de segurança são
consequências das atividades relacionadas com a
entrega dos produtos e/ou prestação de serviços.
Uma análise dos recursos e dos objetivos da
organização permite uma distribuição equilibrada e
realista dos recursos disponíveis entre os objetivos
de proteção e os objetivos de produção, conforme
as necessidades da organização.
O produto/serviço fornecido por qualquer
organização de aviação deve ser entregue com
segurança (isto é, protegendo os usuários e partes
interessadas).

O PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIALO PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIAL
ULTRASSEGUROULTRASSEGURO
10-3
10-5
10-7
Sistema frágil (Dos anos 20 aos anos70)
Gestão individual do risco e treinamento intensivo.
Investigação de acidentes.
Sistema seguro (Dos 70 até a metade dos 90)
Tecnologia e regulamentos.
Investigação de incidentes.
Sistema ultrasseguro (Metade dos 90
em diante)
Enfoque de gestão da segurança
baseado em princípios de administração
de empresas.
Coleta rotineira e análise de dados
operativos.
Menos de um evento
catastrófico por milhão de
ciclos de produção.
78

POR QUE GSO?POR QUE GSO?
UM SISTEMA IMPERFEITOUM SISTEMA IMPERFEITO
Início da operação
Projeto
do
sistema
Desempenho teórico
Desempenho real
Desempenho teórico
Desempenho real
“Deriva prática”
SGSO
79

O ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOSO ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOS
Quantidade de eventos
1 – 5 Acidentes
30 – 100 Incidentes graves
100 – 1000 Incidentes
1000 – 4000 Condições latentes
80

NAVEGANDO NA DERIVANAVEGANDO NA DERIVA
Desempenho real
Desempenho teórico
Organização
Auxílios à navegação
Reativas Preventivas Preditivas
81

GERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇA
Investigação de acidentes e incidentes graves
Baseado na premissa de que se deve esperar uma falha
do sistema antes de corrigi-lo.
É apropriado para:
situações que envolvem falhas tecnológicas
eventos inusitados
O valor da abordagem reativa para o gerenciamento da
segurança depende da profundidade com que se conduz a
investigação, indo além das causas imediatas e incluindo
todos os fatores contribuintes e a constatação dos riscos.
82

GERENCIAMENTO PREVENTIVO DAGERENCIAMENTO PREVENTIVO DA
SEGURANÇASEGURANÇA
Sistema de relatos mandatórios e voluntários,
auditorias e pesquisas de segurança.
Baseado na premissa de que as falhas do sistema podem
ser minimizadas:
identificando os riscos à segurança operacional existentes no
sistema antes que ele falhe; e
tomando as ações necessárias para reduzir os riscos que
afetam a segurança operacional.
83

GERENCIAMENTO PREDITIVO DAGERENCIAMENTO PREDITIVO DA
SEGURANÇASEGURANÇA
Sistemas de reportes confidenciais, análises dos
dados de voo e vigilância das operações normais
Baseado na premissa de que o gerenciamento da
segurança operacional pode ser otimizado quando se
busca os problemas, sem esperar que eles apareçam.
Busca agressiva de informação de diferentes fontes que
podem revelar riscos emergentes à segurança operacional.
84

ESTRATÉGIAS – RESUMOESTRATÉGIAS – RESUMO
Método reativo
O método reativo
responde aos
acontecimentos
ocorridos, tais
como incidentes
e os acidentes
Método preventivo
O método preventivo
busca ativamente
identificar riscos
potenciais através
da análise das
atividades da
organização
Método preditivo
O método preditivo
documenta o
desempenho
espontâneo do
pessoal e o
que realmente
ocorre nas
operações diárias
85

Estratégias – Níveis de intervenção e
ferramentas
Desempenho teórico
Desempenho real
Organização
Preditivo
Super
eficiente
FDA (Flight Data
Analysis)
Sistemas de
observação
direta
Alto
Muito eficiente
Preventivo
ASR(Aviation Safety
Reports)
Pesquisas
Auditorias
Médio
Eficiente
Reativo
ASR
MOR (Mandatory
Occurrence Report)
Baixo
Insuficiente
Informes
de
acidente
s
e
incidente
s
Níveis desejáveis de
gerenciamento da segurança
Níveis de gerenciamento da segurança
86

A URGÊNCIA DA MUDANÇAA URGÊNCIA DA MUDANÇA
À medida que continua crescendo a atividade
global e a complexidade da aviação civil, os
métodos tradicionais para controlar os riscos à
segurança operacional, em um nível aceitável,
tornam-se cada vez menos eficazes e eficientes.
São necessários métodos alternativos para
entender e administrar os riscos à segurança que
estão em evolução.
87

MUDANÇA DO FOCOMUDANÇA DO FOCO
Tradicional: Investigação de acidentes e
incidentes graves
O sistema de aviação funciona na maior parte do
tempo de acordo com as especificações do projeto
(desempenho teórico);
Baseado na busca da conformidade com as normas;
Orientado para as consequências.
Em evolução: Gerenciamento da segurança
Supões que o sistema de aviação não funcione, na
maior parte do tempo, de acordo com as
especificações do projeto (deriva prática);
Baseado no desempenho;
Orientado para os processos.
88

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA –GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA –
OITO PILARESOITO PILARES
 Compromisso da alta direção no gerenciamento
da segurança operacional.
 Relato efetivo de informação de segurança.
 Vigilância permanente através de sistemas que
obtêm, analisam e compartilham os dados de
segurança operacional das operações normais.
89

 Investigação dos eventos que afetam a
segurança operacional com o objetivo de
identificar as deficiências sistêmicas de
segurança em vez
de procurar culpados.
 Compartilhar as lições de segurança adquiridas
e as melhores práticas por meio de um
intercâmbio ativo de informações de segurança.
 Integração do treinamento de segurança
(incluindo Fatores Humanos) para o pessoal
operacional.
90

 Implantação efetiva de procedimentos
operacionais padronizados (SOP), incluindo
o uso de lista de verificação e briefings.
 Melhora contínua do nível geral da segurança.
O resultado de implantar os oitos pilares:
Uma cultura organizacional que favorece práticas
seguras, incentiva a comunicação sobre
segurança efetiva e gerencia ativamente a
segurança com a mesma atenção com que trata a
gestão financeira.
91

RESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTORESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTO
DA SEGURANÇA OPERACIONALDA SEGURANÇA OPERACIONAL
Estão distribuídas em quatro áreas básicas:
 Definição das políticas e procedimentos
relacionados com a segurança.
 Alocação de recursos para as atividades de
gerenciamento da segurança operacional.
 Incorporação das melhores práticas da
indústria.
 Incorporação dos regulamentos relativos à
segurança da aviação civil.
92

UMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DEUMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DE
Processo de
gerenciamento
da segurança
Identificar
os perigos
Avaliar
as
consequências
Avaliar e
priorizar
os riscos
Desenvolver
estratégias
de eliminação/
mitigação
Aprovar as
estratégias
de controle
Alocar as
respon-
sabilidades
Implantar
as estratégias
de controle
Reavaliar
as estratégias
de controle
93

RESUMINDORESUMINDO
O Gerenciamento da Segurança Operacional requer
recursos.
A alocação de recursos é uma função da direção.
A direção tem autoridade e responsabilidade de
administrar os riscos em uma organização.
94

RESUMINDORESUMINDO
Gerenciamento da Segurança Operacional:
Inclui toda a operação;
Enfoca os processos (diferença clara entre
processos e suas consequências);
Baseado em dados (monitoramento constante);
Estritamente documentado;
Melhora gradual em vez de mudanças drásticas;
Planejamento estratégico em vez de atividades
desencontradas
95

1. O dilema dos “P”;
2. O espaço de segurança operacional;
3. Por que um SGSO? Um sistema ultrasseguro,
porém imperfeito;
4. Os métodos de gerenciamento da segurança
operacional e sua eficácia;
5. A mudança do foco;
6. Os oito pilares e as quatro responsabilidades
básicas pelo gerenciamento da segurança.
96

CONTEÚDOCONTEÚDO
O estereótipo da segurança
O dilema gerencial
Necessidade de um gerenciamento da segurança
Estratégias para o gerenciamento da segurança
A necessidade de mudança
Gerenciamento da segurança – Oito pilares
Quatro responsabilidades para administrar a
segurança
Perguntas e respostas
Pontos chave
• Exercício nº 02 – Acidente com Aeronave de
Instrução (Ver nota de estudo N° 2)
97

EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDOEXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO
AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO
Durante um voo local de instrução, ao iniciar o
procedimento de toque e arremetida, com descida
e curva base pela esquerda, uma aeronave foi
envolvida por forte nevoeiro, entrando em
condições de vôo por instrumentos, vindo a colidir
em atitude descontrolada com o solo nas
proximidades do aeródromo.
A aeronave ficou completamente destruída e os
dois tripulantes faleceram no acidente.
98

Atividade do grupo - Tarefa solicitada:
Leia o texto relacionado com o acidente
envolvendo aeronave de instrução.
A partir da leitura do reporte do acidente
mencionado, identificar:
1. Os processos organizacionais que influenciaram a
operação e que estão sob a responsabilidade da gerência
superior (Por exemplo: aquelas pessoas que são
responsáveis pela alocação dos recursos);
2. As condições latentes no sistema que são precursoras
das falhas ativas;
99

3. As defesas que deveriam ter existido ou falharam por
serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;
4. As condições do local de trabalho que podem ter
influenciado as decisões do pessoal operacional; e
5. As falhas ativas, incluindo os erros e as violações.
100
Após concluir a análise anterior, a tarefa será:
Completar o Quadro 02 – Análises (Nota de
estudo N° 2), classificando suas constatações de
acordo com modelo de Reason.

101

Módulo Nº 4
Perigos

DUAS DEFINIÇÕESDUAS DEFINIÇÕES
Perigo – Condição, objeto ou atividade que
potencialmente pode causar lesões às pessoas,
danos ao equipamento ou estruturas, perda de
material ou redução da habilidade de desempenhar
uma determinada função.
Consequência – Resultado potencial de um perigo.
Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;
A possibilidade de que o piloto não possa controlar
a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma
das consequências do perigo.
103

PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS
Existe uma tendência natural em descrever os
perigos como uma de suas conseqüências.
“Sinalização deficiente da área de manobra” vs
“Incursão em pista”
Descrever os perigos como suas consequências:
oculta a natureza dos perigos;
interfere ou impede a identificação de outras
consequências importantes
Quando os perigos são bem identificados:
permitem inferir suas fontes ou os mecanismos que
os geram;
permitem avaliar a magnitude das consequências.
104

PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS
Tipos de perigos
Naturais
Técnicos
Econômicos
105

EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS
Eventos meteorológicos ou
climáticos:
furacão, nevadas
intensas, tornados,
tempestades, relâmpagos
etc.
Condições meteorológicas
adversas:
formação de gelo, chuva
forte, neve, vento,restrição
de visibilidade etc.
106

EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS
Evento geofísicos:
terremotos, atividade vulcânica,
tsunamis, inundações,
deslizamento de terreno etc.
Condições geográficas:
terreno montanhoso, grandes
superfícies de água, etc.
Eventos ambientais:
incêndios, animais, infecção ou
peste, etc.
Eventos de saúde pública:
epidemias aviárias ou outras
doenças, etc.
107

EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS TÉCNICOSTÉCNICOS
Deficiências relacionadas
com:
aeronaves e componentes de
aeronaves, sistemas,
subsistemas e equipamentos
relacionados etc.
instalações de uma
organização, ferramentas e
equipamento relacionado, etc.
instalações, sistemas,
subsistemas e equipamento
relacionado fora da organização,
etc.
108

EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS ECONÔMICOSECONÔMICOS
Tendências globais
relacionadas a:
Expansão
Recessão
Custo do material ou
equipamento
Etc
109

SEGUNDOSEGUNDO FUNDAMENTO:FUNDAMENTO:
IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS
A fim de poder identificar os perigos devemos
considerar:
Fatores de projeto, incluindo o projeto de
equipamento e das atividades;
Procedimentos e práticas operacionais,
incluindo
sua documentação e listas de verificação;
Comunicações, incluindo meios, terminologia e
linguagem;
…
110

SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO:
… devemos considerar:
Fatores organizacionais, tais como as políticas
da companhia para a seleção, treinamento,
remuneração e a alocação de recursos;
Fatores do ambiente de trabalho, tais como o
ruído ambiente e as vibrações, temperatura,
iluminação e a disponibilidade de roupa e
equipamento de proteção;
…
111

… devemos considerar:
Fatores regulamentares, incluindo a
aplicabilidade e o cumprimento dos regulamentos, a
certificação do equipamento, pessoal e
procedimentos e uma supervisão adequada.
Defesas, incluindo fatores tais como: a provisão de
sistemas de detecção e alarmes; a resistência do
equipamento e a sua capacidade de absorver erros
e falhas.
Desempenho humano, incluindo condições de
saúde e limitações físicas.
112

FONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSFONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Internas
Análise de dados de voo;
Sistema de relato voluntário
da companhia;
Relatos da Aviação Civil
Auditorias e pesquisas;
Externas
Informes de acidentes;
Sistema de relatos
mandatórios existentes;
Recordar
Preditivas
Preventivas
Reativas
113

IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Por quem?
Por uma pessoa designada;
Por qualquer pessoa;
Como?
Por meio de processos
formais;
Depende da organização;
Quando?
A qualquer momento;
Sob condições específicas;
114

IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Condições específicas
Um aumento incomum de
eventos relacionados com
a segurança operacional
ou infrações à ela;
Previsão de importantes
mudanças operacionais;
Períodos de mudanças
organizacionais
significativas;
115

Estabelecer o
perigo genérico
(Formulação do
perigo)
Obras em um
aeródromo
Identificar os
componentes
específicos do
perigo
Equipamentos de
construção
Pistas de táxi
interditadas
…
Orientar
naturalmente para as
consequências
específicas
Aeronaves podem
colidir com o equip. de
construção
Aeronaves podem
entrar nas pistas de táxi
equivocadas
…
ABC da análise do perigo
TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO:
ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS
116

ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS
Operações eficientes e seguras ou a provisão de
serviços requerem um equilíbrio constante entre os
objetivos de produção.
Manter as operações regulares de um aeródromo durante um
projeto de construção de uma pista.
E as metas de segurança operacional.
Manter as margens de segurança existentes nas operações do
aeródromo durante uma obra em uma pista.
Os locais de trabalho na aviação envolvem
condições de perigo cuja eliminação nem sempre
se justifica em um estudo de custo-benefício,
principalmente porque a operação deve continuar
(será discutido no Módulo 5).117

QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO:
DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS
A gestão apropriada da
documentação é de uma
importância fundamental.
Deve estabelecer:
Um procedimento formal para
transformar dados de
segurança operacional em
informação relacionada com os
perigos.
Uma “biblioteca de
segurança operacional” da
organização.
118

O acompanhamento e a
análise dos perigos
podem ser facilitados se
existir uma padronização
de:
Definições
Compreensão
Aplicação
Reporte
Medição
Gestão
119
DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS

Método reativo
•ASR
•MOR
•Informe incidentes
•Informe acidentes
Método
preventivo
•ASR
•Entrevistas
•Auditorias
Método
preditivo
•FDA
•Sistemas de
observação
direta
Método Identificação Gestão Documentação Informação
Informar às
pessoas
responsá-
veis por
implantar as
estratégias
Análise de
tendências
PerigosPerigosPerigosPerigos
RetroalimentaçãoRetroalimentação
Desenvolve
r
estratégias
de controle
e mitigação
Alocar
Responsa-
bilidades
Implantar
estratégias
Boletins
de
segurança
Distribuição
dos
informes
Seminários
e workshops
Avaliar e
estabelecer
a
prioridade
dos riscos
Gestão da
informação
de
segurança
Reavaliar
estratégias
e
processos
GERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBREGERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBRE
OS PERIGOSOS PERIGOS
120

O gerenciamento da segurança é um
esforço ineficaz se a identificação dos
perigos se limitar somente àqueles raros
eventos onde ocorrem lesões sérias ou
danos significativos.
1 – 51 – 5
AcidentesAcidentes
30 – 10030 – 100
IncidentesIncidentes gravesgraves
100 – 1000100 – 1000
IncidentesIncidentes
1000 – 40001000 – 4000
Condições latentesCondições latentes
O FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSO FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
SGSO
121

1. Perigos e consequências.
2. Fontes de identificação dos perigos.
3. ABC do gerenciamento do perigo.
4. Documentação do perigo: a “biblioteca de
segurança operacional” de uma organização.
122

CONTEÚDOCONTEÚDO
Duas definições
Primeiro fundamento – Entender os perigos
Segundo fundamento – Identificar os perigos
Fontes de identificação dos perigos
Terceiro fundamento – Análises dos perigos
Quarto fundamento – Documentação dos perigos
Perguntas e respostas
Pontos chave
Exercício nº 03 – Projeto de construção em um
aeroporto internacional (Ver nota de estudo n° 3)
123

PROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTOPROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTO
INTERNACIONAL (CERTIFICADO)INTERNACIONAL (CERTIFICADO)
Atividade de grupo:
Deve ser designado um facilitador entre os
participantes, que deverá dirigir as discussões.
Deverá ser feito um resumo das conclusões (nas
folhas de apresentação do “flip-chart” ou
“powerpoint”) e um membro do grupo apresentará
para a plateia os resultados obtidos pelo grupo.
Cenário:
Projeto de construção para repavimentar uma das
duas pistas cruzadas em um aeroporto internacional
(150.000 movimentos por ano)
124

PLANTA DO AEROPORTOPLANTA DO AEROPORTO
125

PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1
Fase1
126

 Fase 1:Fase 1:
Alargar a pista17-35 de 45 para 60 metros de
largura a partir de um ponto a 200 m da interseção
com a pista 10-28, bem como aumentar sua
capacidade de suporte (asfalto para concreto) a fim
de incrementar seu índice de classificação de
pavimento (PCN).
Tempo estimado para completar o trabalho de
alargamento:
Sete (7) meses.
DESCRIÇÃO DOS TRABALHOSDESCRIÇÃO DOS TRABALHOS
127

Projeto de construção – Fase 2
Fase2Fase1
128

AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO
Fase 2:Fase 2:
Alargar parte da pista 17-35 de 45 a 60 metros a
partir de um ponto a 200 m da intersecção com a
pista 10-28 e reforçar sua capacidade de suporte
(asfalto a concreto) a fim de incrementar seu índice
de classificação de pavimento (PCN).
ampliação.
Sete (7) meses.
129

PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3
Fase2Fase1Fase3
130

Fase 3:Fase 3:
Completar o trabalho de alargamento da pista 17-35
na área central dos últimos 400 metros de longitude
para a interseção das pistas 17-35 e 10-28, a fim de
incrementar sua largura de 45 para 60 metros
(asfalto para concreto) e seu PCN.
ampliação:
Quatro (4) meses.
131

Utilização da 10-28 durante o trabalho de
construção
Utilização continuada da pista 10-28 durante as três
fases do projeto de construção. Manter as
operações regulares (produção) e as margens de
segurança existentes nas operações (proteção)
durante um projeto de construção da pista
O comprimento da pista 10-28 é de 4.100 m e
durante a Fase 3 a distância disponível de
decolagem desde a cabeceira 10 até a interseção
com a pista 10-28 e a taxiway Golf é de 2.600 m.
132

IDENTIFICANDO OS PERIGOSIDENTIFICANDO OS PERIGOS
Tarefa solicitada:
Identificar os perigos utilizando as técnicas de
“brainstorming” (tempestade de idéias).
Fazer uma lista dos possíveis perigos e suas
consequências (utilizar computador ou “flip-chart”).
Completar o registro (Quadro 03):
Enumerar os tipos de operação ou atividade;
Estabelecer o perigo genérico (Formulação de perigo);
Identificar os componentes específicos do perigo;
Estabelecer as conseqüências relacionadas com o perigo.
É recomendado fazer a identificação e análise dos
perigos para cada fase de construção da pista 17-35.
133

QUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSQUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Tipo de
operação
ou atividade
Perigo genérico
(Formulação de
perigo)
Componentes
específicos do
perigo
N°
1
2
3
4
5
Consequências
relacionadas
com o perigo
134

Módulo Nº 5
Riscos

DEFINIÇÃO DE RISCODEFINIÇÃO DE RISCO
Risco – A avaliação das consequências de um
perigo, expresso em termos de probabilidade e
severidade, tomando como referência a pior
condição possível.
Um vento cruzado de 15 nós é um perigo.
Um piloto não controlar a aeronave durante a
decolagem ou o pouso é uma das consequências
desse perigo.
A avaliação das consequências da possibilidade
de que o piloto não consiga controlar a aeronave,
em termos de probabilidade e severidade, é o
risco.
136

PRIMEIRO FUNDAMENTO:PRIMEIRO FUNDAMENTO:
GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO
O que é?
A identificação, análise e eliminação, e/ou mitigação
dos riscos, que ameaçam as capacidades de uma
organização, a um nível aceitável.
Qual é o objetivo?
Orientar a alocação equilibrada dos recursos
visando enfrentar todos os riscos, o controle e a
mitigação viáveis do risco.
Por que é importante?
É um componente chave dos Sistemas de
Gerenciamento da Segurança Operacional.
Abordagem da alocação de recursos baseada em
dados e, portanto, defensável e fácil de explicar.137

GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
O risco é
inaceitável a
qualquer nível.
O risco é aceitável
baseado na
mitigação.
É necessário uma
análise de
custo/benefício.
O risco é
aceitável tal
como existe.
A
L
A
R
P
Tão baixo
quanto seja
racionalmente
praticável
138

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO
Custos diretos
São os custos óbvios, facilmente determinados. Os
elevados custos de um acidente, podem ser
reduzidos com a cobertura do seguro.
A cobertura de seguro apenas transfere o risco monetário,
mas não trata do perigo à segurança operacional.
Custos indiretos
São os custos não assegurados. A avaliação destes
custos que não são cobertos pelo seguro (ou seja
custos indiretos) é fundamental para entender a
economia da segurança operacional.
139

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO
Os custos indiretos podem
ser mais caros que os
diretos, como resultado da
exposição ao perigo.
Perda de negócios;
Danos à reputação da Empresa;
Impossibilidade de utilização de
equipamentos;
Perda de produtividade do
pessoal;
Ações judiciais;
Multas;
Diminuição dos “bônus” nas
apólices de seguros;
140

PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO
Probabilidade – A possibilidade de que um evento
ou uma situação insegura possa ocorrer.
Perguntas para avaliar a probabilidade de
ocorrência de um evento:
Existem registros de eventos iguais ao que está
sendo avaliado ou este é um evento isolado?
Qual(ais) outro(s) equipamento(s) ou tipo de
componentes semelhantes podem apresentar
defeitos similares?
141

… perguntas tais como:
Quantas pessoas operacionais e/ou de manutenção
estão envolvidas com o cumprimento deste(s)
procedimento(s) específico(s)?
Qual a frequência de utilização do equipamento ou
do procedimento que está sendo avaliado?
142

Probabilidade do evento
Significado
Definição
qualitativa
Valor
Frequente
Ocasional
Remoto
Improvável
Muito
improvável
É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido
frequentemente).
É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com
pouca frequência).
Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre
raramente).
Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que
tenha ocorrido).
Quase impossível que o evento ocorra.
5
4
3
2
1
143

SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO
Severidade – As possíveis consequências de um
evento ou de uma situação insegura, tomando como
referência a pior condição previsível.
Define-se a severidade em termos de:
Materiais;
Financeiros;
Responsabilidade legal;
Pessoal;
Meio ambiente;
Imagem da empresa/organização;
Confiança do público;
144

Perguntas para avaliar a severidade de um evento:
Quantas vidas estão em risco?
Empregados;
Passageiros;
Espectadores e/ou transeuntes ;
Público em geral;
Qual o impacto no meio ambiente?
Derrame de combustível ou outro produto perigoso;
Interrupção física de habitat natural.
145

… perguntas:
Qual o grau de severidade quanto a danos materiais
ou financeiros?
Perda direta de bens do operador;
Danos à infraestrutura aeronáutica;
Danos a terceiros;
Impacto financeiro e impacto econômico para o País;
Existem implicações organizacionais,
administrativas ou regulamentares que podem gerar
futuras ameaças à segurança do público?
Qual é a probabilidade de implicações políticas e/ou
de interesse dos meios de comunicação?
146

Uma redução importante das margens de segurança operacional,
dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não
podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa.
Lesões sérias.
Graves danos ao equipamento.
Uma redução significativa das margens de segurança operacional,
uma redução na habilidade do operador em responder a condições
operacionais adversas como resultado do aumento da carga de
trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência.
Incidente sério.
Lesões às pessoas.
Interferência.
Limitações operacionais.
Utilização de procedimentos de emergência.
Incidentes menores.
Consequências leves.
Significado
Severidade dos eventos
ValorDefinições
na aviação
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno
Insignificante
A
B
C
D
E
Destruição dos equipamentos.
Múltiplas mortes.
147

ÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCOÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCO
148

ÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCOÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCO
Região tolerável
Região
aceitável
5A, 5B, 5C,5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes
3E, 2D, 2E, 1A,3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável
5D,5E, 4C, 4D,5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
Gerenciamento do risco
149

QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO:
CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO
Mitigação – Medidas que eliminam o perigo
potencial ou que reduzem a probabilidade ou a
severidade (gravidade) do risco.
Mitigação do Risco = Controle do Risco
(Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar, aliviar)
150

Estratégias
Evitar a exposição – Quando os riscos excedem
os benefícios de continuar a operação ou atividade,
a operação ou atividade deve ser cancelada.
As operações em um aeródromo circundado por uma
geografia complexa e sem as ajudas (apoio) necessárias
devem ser canceladas ou não autorizadas.
151

Estratégias
Reduzir a exposição – Reduz-se a frequência da
operação ou da atividade ou se tomam medidas
para reduzir a magnitude das consequências do
risco que foi aceito.
As operações em um aeródromo circundado por uma
geografia complexa e sem os auxílios necessários ficam
limitadas a operações diurnas e em condições visuais.
152

Estratégias
Segregação da exposição – São tomadas
providências para isolar os efeitos do risco ou se
introduzem barreiras de proteção (redundância)
contra os riscos.
As operações em um aeródromo circundado por geografia
complexa ficam limitadas a aeronaves com capacidades
específicas de navegação.
Não se autoriza a operação, no espaço RVSM (Reduced
Vertical Separation Minima), de aeronaves que não estejam
especificamente certificadas para tal.
153

AVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMOAVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMO
Equipamento, procedimentos, organização etc.
Analisar as consequências e as possibilidades
que ocorram
Analisar a seriedade das consequências que se
estimam que podem ocorrer
O risco consequente é aceitável e está dentro
do critério de segurança da organização?
.
Identificação
dos perigos
Análise
do risco
Probabilidade
Análise
do risco
Severidade
Avaliação do
risco e da
tolerabilidade
Controle/mitigação
do risco
NÃO
Agir para reduzir o
risco a um nível
aceitável.
SIM
Aceita-se o risco.
154

MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS
Recordando as três principais defesas (proteções -
barreiras) em aviação:
Tecnologia;
Treinamento;
Regulamentos;
Tecnologia
Treinamento
Regulamentos
155

MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS
Como parte da mitigação do risco, devemos
determinar se:
Existem defesas (proteções - barreiras) para se
proteger de tal(is) risco(s)?
As defesas funcionam como foram projetadas?
As defesas são compatíveis com as condições
atuais de trabalho?
O pessoal envolvido está consciente sobre os riscos
e sobre as respectivas defesas disponíveis?
São necessárias outras medidas adicionais para a
mitigação dos riscos ?
156

MITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMOMITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMO
Retroalimentação (Garantia da segurança)
Considera todos os
riscos?
É efetivo?
É apropriado?
É necessária uma
mitigação adicional
ou diferente?
A mitigação gera
riscos adicionais ?
RR RR RR RR
Cada
consequência
Cada riscoCada risco
Regulamentos
Treinamento
Tecnologia
Região tolerável
Regição
aceitável
157

PARA RECORDARPARA RECORDAR
Não existe segurança absoluta – Em aviação é
impossível eliminar todos os riscos.
Os riscos podem ser minimizados a um nível tão baixo
quanto racionalmente praticável (“ALARP”).
A mitigação do risco é um equilíbrio entre:
o tempo (rapidez);
os custos;
a dificuldade em tomar medidas para reduzir ou eliminar
os riscos (ou seja, gerenciá-los).
Um eficiente Gerenciamento do Risco busca maximizar
os benefícios da aceitação do risco (uma redução de
tempo e custo) enquanto minimiza o próprio risco.
A importância de comunicar os motivos das decisões do
gerenciamento de risco para obter a aceitação dos
envolvidos.158

PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCOPROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO
RESUMORESUMO
Definir o índice do risco e sua
tolerabilidade
Definir o nível de
severidade
Definir o nível da
probabilidade
O nível do risco é aceitável?
O risco pode ser eliminado?
O risco pode ser mitigado?
O risco residual (caso exista)
pode ser aceito?
Agir e
continuar a
operação
Um problema de segurança
é detectado
Identificar perigos e suas
consequências e avaliar os riscos
NÃONÃO
NÃONÃO Cancelar a
operação
SIM
Agir e
continuar a
operação
SIM
Agir e
continuar a
operação
SIM
SIM
Retroalimentação e
registro da identificação
e avaliação dos perigos
e/ou mitigação
do(s) risco(s)
159

EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS EEXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E
GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS
Cenário:
Derrame de combustível no pátio de
estacionamento, com aproximadamente 25 m x 5 m,
produzido por uma aeronave A 310 que se
encontrava pronta para reboque e taxiamento para
decolagem (“push back”).
Informe pela pessoa responsável da área:
Depois do reboque do A 310 o vazamento foi
contido e a área “descontaminada”.
160

Probabilidade
do risco
Severidade
do risco
Índice do risco
Tolerância ao
risco
161

Cenário:
A ausência de pessoal das empresas aéreas
acompanhando o acesso às escadas de embarque
foi observada em três ocasiões e em voos de
diferentes companhias. A presença desse pessoal é
necessária para orientar os passageiros ao
embarcar ou desembarcar.
Informe da pessoa responsável pela área:
Esta ausência é um perigo para os passageiros, já
que os mesmos devem subir na aeronave de forma
ordenada e tendo uma pessoa da empresa para
orientá-los.
162

Probabilidade
do risco
Severidade
do risco
Índice do risco
Tolerância ao
risco
163

PERIGOSPERIGOS E RISCOSE RISCOS
FECHANDO O CIRCUITOFECHANDO O CIRCUITO
Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente
pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou
estruturas, perda de material ou redução da habilidade de
desempenhar uma determinada função.
Consequência – Resultado potencial de um perigo.
Risco – A avaliação das consequências de um perigo,
expressado em termos de probabilidade e severidade,
tomando como referência a pior condição previsível.
Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;
Um piloto não controlar a aeronave durante o pouso ou
decolagem é uma das consequências do perigo;
A avaliação das consequências da possibilidade de que o
piloto não consiga controlar a aeronave expresso em termos
de probabilidade e severidade é o risco.
164

1. Índice/tolerabilidade ao risco
2. Tabela do critério de Gerenciamento do Risco.
3. Mitigação do Risco: evitar, reduzir, segregar.
165

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
Cenário
Um B-747, fazendo um voo diário que partia de
Cingapura para Los Angeles, com escala em
Taipei, sofreu um acidente durante a corrida de
decolagem no Aeroporto Internacional Chiang Kai-
shek (Taipei) às 23:18 (hora local).
A decolagem foi autorizada para pista 05L (05 da
esquerda).
A pista 05R (direita) estava interditada para obras.
O avião tentou decolar da pista da direita (05R).
166

… Cenário
Durante a decolagem, a aeronave colidiu com uma
barreira de concreto, escavadeiras e outros
equipamentos que estavam na pista 05R.
A aeronave se partiu, pegou fogo e, enquanto se
arrastava sobre a pista, colidiu com outros objetos
da obra que estava sendo realizada na pista 05R.
167

… Cenário
A investigação posterior ao acidente confirmou que
a tripulação de vôo havia erroneamente tentado
decolar na pista 05R (2.750 x 45 m), em vez da
pista autorizada 05L (3.660 x 60 m).
O NOTAM indicava que no momento do acidente a
pista 05R estava interditada para obras e que
haviam equipamentos de construção naquela pista.
168

169

170

171

172

Tarefa solicitada:
Leia o texto do relato do acidente do Boeing 747 no
Aeroporto Internacional de Taipei;
Enumere o tipo de operação ou atividade;
Identifique os perigos genéricos;
Identifique os componentes específicos dos perigos;
Identifique as consequências dos perigos e avalie os
riscos.
Avalie as medidas atuais para reduzir o risco e o
índice de risco correspondente;
Propor ações posteriores para reduzir cada risco e
indicar o índice de risco resultante;
Complete o quadro a seguir (Quadro 04).
173

QUADRO 04 – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS EQUADRO 04 – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E
MITIGAÇÃO DOS RISCOSMITIGAÇÃO DOS RISCOS
Defesas atuais para
controlar o risco e
índice de risco
Ações posteriores para
reduzir o risco e índice
do risco resultante
Perigo
genérico
Tipo de
operação
ou atividade
Nº
1
2
3
4
5
Consequências
relacionadas com
o perigo
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco:
Componentes
específicos do
perigo
Índice do risco:
Índice do risco:
Índice do risco:
Índice do risco:
Índice do risco:
Índice do risco:
Índice do risco:
Índice do risco:
Índice do risco:
174

Módulo Nº 6
Regulação do SGSO
CURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTOCURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTO
DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)

CUMPRIMENTO DOS SARPCUMPRIMENTO DOS SARP
DA OACI PELO BRASILDA OACI PELO BRASIL
Dois conjuntos de requisitos
1. Brasil
2. Provedores de serviços regulados pela ANAC
Três requisitos distintos
1. Programa Brasileiro para a segurança
operacional da Aviação Civil (PSO-BR)
 Nível aceitável de segurança operacional (NASO)
1. Sistemas de gerenciamento da segurança
operacional (SGSO) para os provedores de
serviços
 Nível Aceitável de Desempenho da Segurança
Operacional (NADSO)
1. Responsabilidade do Brasil e dos provedores
de serviços pelo gerenciamento
176

CUMPRIMENTO DOS SARPCUMPRIMENTO DOS SARP
DA OACI PELO BRASILDA OACI PELO BRASIL
Os Estados devem estabelecer um Programa de
Segurança Operacional, para alcançar um Nível
Aceitável de Segurança Operacional (NASO) na
aviação civil.
O Programa de Segurança Operacional do Estado é
um conjunto integrado de regulamentos e
atividades criado para melhorar a segurança
operacional no Estado.
O Brasil elaborou o Programa Brasileiro para a
Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR).
177

OO QUEQUE É O PSO-BR?É O PSO-BR?
178
É o documento que orienta a
elaboração dos Programas de
Segurança Operacional Específicos
– PSOE da Agência Nacional de
Aviação Civil – ANAC e do
Comando da Aeronáutica –
COMAER, alinhados com os
compromissos pelo País em
Acordos Internacionais.
PSO-BR + PSOE-ANAC + PSOE-
COMAER = Programa de segurança
operacional do Brasil

179
179
ANAC
PSO - BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
S
G
S
O
Anexos 1, 6, 8 e 14
OPS/PEL
AIR
AGA
SIASARSSO
COMAER
PSOE-COMAER
S
G
S
O
S
G
S
O
Anexos 1 & 11 Anexo 13
ANS/PEL
AIG
CENIPADECEA
COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?
ASOCEA

COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?
PSO-BR – Documento de alto nível, assinado pelas
duas autoridades brasileiras, em 08 de janeiro de
2009 (Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009):
Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da
ANAC
Autoridade Aeronáutica – Comandante da
Aeronáutica
PSOE-ANAC(*)
e PSOE-COMAER (**)
– parte integrante
do PSO-BR, que apresentam os requisitos de
segurança operacional para si, como órgão
regulador, e para que seus entes regulados
elaborem seus SGSO:
ANAC – Provedores de Serviços da Aviação Civil
COMAER – Provedores de Serviços de Navegação
Aérea180

CONTEÚDO DO PSO-BRCONTEÚDO DO PSO-BR
181
Conjunto de diretrizes consolidadas para a
segurança operacional da aviação civil para o
Estado brasileiro.
Política a ser adotada na organização e na
supervisão da segurança operacional pela ANAC e
pelo COMAER, baseada em sistemas de
gerenciamento da segurança operacional (SGSO).
Resultado do trabalho de interação entre a ANAC e
o COMAER.

CONTEÚDO DO PSO-BRCONTEÚDO DO PSO-BR
182
Estabelece que os PSOE (ANAC e COMAER) devem
definir como os provedores de serviços da aviação
civil, regulados por cada um, devem elaborar seus
respectivos SGSO.
Disciplina o uso de mecanismos que permitam o
relato voluntário no âmbito dos SGSO dos
provedores de serviços.
Estabelece a importância da formação e da
capacitação dos quadros funcionais da ANAC e do
COMAER para o gerenciamento da segurança
operacional da aviação civil.

O QUE É O PSOE-ANAC?O QUE É O PSOE-ANAC?
183
Requisitos para a ANAC, como órgão regulador, e
para os Provedores de Serviços regulados nas
áreas de sua competência legal:
 Anexos 1, 6, 8 e 14 da Convenção de Aviação Civil
Internacional. (Art. 3º do PSO-BR)
Diretrizes e requisitos da ANAC para orientar a
implantação e desenvolvimento do SGSO por parte
de seus entes regulados

PROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVILPROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVIL
184
1. Organizações de treinamento certificadas, que estão
expostas a riscos de segurança operacional enquanto
prestam seus serviços
2. Operadores de aeronaves
3. Organizações de manutenção certificadas
4. Organizações responsáveis
pelo projeto e/ou fabricação
de aeronaves
5. Aeródromos certificados
6. Outros PSAC com requisito
em regulamento próprio
da ANAC

RESPONSÁVEL PELO PSOE-ANACRESPONSÁVEL PELO PSOE-ANAC
185
O Diretor-Presidente é o responsável perante a
Presidência da República pelas atividades da ANAC,
incluindo a:
 Responsabilidade final pela implantação,
desenvolvimento, acompanhamento e
atualização do PSOE-ANAC.
 Administração dos recursos humanos e
financeiros, de forma a garantir que sejam
suficientes para a adequada execução do
Programa.

RESPONSABILIDADES PSOE-ANACRESPONSABILIDADES PSOE-ANAC
186
O Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional
(GRSO) pela ANAC é responsabilidade de suas
Superintendências:
 Aeronavegabilidade (SAR)
 Infraestrutura Aeroportuária (SIA)
 Segurança Operacional (SSO)
O GRSO recebe suporte da GGAP e da SPI.

CONTEÚDO DO PSOE-ANACCONTEÚDO DO PSOE-ANAC
187
1. Finalidade e escopo
2. Das responsabilidades da supervisão da segurança
operacional da aviação civil brasileira operacional
3. Dos objetivos e das diretrizes da ANAC para a
segurança operacional da aviação civil brasileira
4. Do gerenciamento do risco à segurança operacional
pela ANAC
5. Da garantia da segurança operacional pela ANAC
6. Da promoção da segurança operacional da aviação
civil pela ANAC
7. Da comunicação entre os entes regulados e a
Agência

OBJETIVOS DO PSOE-ANACOBJETIVOS DO PSOE-ANAC
188
Orientar a ação da Agência em sua missão de
garantir a segurança operacional da aviação civil no
país, em relação à:
 atuação de seus servidores
 elaboração, implantação e desenvolvimento dos SGSO de
seus entes regulados
 alcançar Níveis Aceitáveis de Segurança Operacional
(NASO) para a Aviação Civil Brasileira

O QUE É O NASO/ANACO QUE É O NASO/ANAC
Nível aceitável de segurança operacional (NASO) a
ser alcançado na aviação civil estabelecido pela
ANAC.
NASO atual: redução em 50% até 2015, do valor do
indicador registrado no ano de 2007, definido pelo
número de acidentes(*)
ponderados pela exposição ao
risco da aviação civil.
(*)
taxa anual de acidentes aeronáuticos envolvendo mortes de passageiros
em operações regulares, por 100.000 (cem mil) decolagens,
considerando aeronaves de asa fixa com massa máxima de decolagem
certificada igual ou superior a 2.250 (dois mil duzentos e cinqüenta)
quilogramas, excluindo atos de interferência ilícita
189

NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONALNÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL
(NASO)(NASO)
O NASO atual é inicial, portanto representa uma
meta de alto nível relacionado ao gerenciamento da
segurança operacional da aviação civil brasileira
A ANAC deve estabelecer novos NASO, à medida
que consolidar sua “biblioteca de dados de
segurança operacional” e implementar os
requisitos para o sistema de gerenciamento do
risco à segurança operacional previsto no PSOE-
ANAC
190

NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONALNÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL
(NASO)(NASO)
191
Ao estabelecer o(s) NASO a ANAC deve considerar:
O nível de risco de segurança operacional
subjacente
A tolerabilidade do risco de segurança
operacional
O custo benefício da melhora da segurança
operacional do sistema como um todo,
associada à medida proposta
As expectativas da sociedade a cerca do
sistema de aviação civil

PREMISSAS BÁSICAS DE UM NASOPREMISSAS BÁSICAS DE UM NASO
1. Objetivos de alto nível de gerenciamento da
segurança operacional do PSO-BR/PSOE-
ANAC/PSOE-COMAER
Mensuração da segurança operacional do Brasil
1. Desempenho de segurança operacional que o
Brasil deve alcançar com a implementação de seu
PSO-BR
Mensuração do desempenho da segurança operacional
1. Uma referência indireta para medir o desempenho
da segurança operacional dos provedores de
serviços, entre eles os regulados pela Resolução
n°106 da ANAC
192

A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:
Mensuração (quantificação) da segurança
operacional do Brasil, relacionada a:
Resultados de eventos de alto nível ou de consequências
elevadas, como:
Índices de acidentes
Índices de incidentes graves
Funções de vigilância de alto nível do Brasil, como:
Desenvolvimento/ausência de legislação básica de aviação
Desenvolvimento/ausência de regulamentos operativos
Nível de cumprimento dos regulamentos
193

A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:
Mensuração (quantificação) do desempenho da
segurança operacional, relacionada a:
Resultados de eventos de nível inferior e de consequências
leves, como:
quantidade de eventos FOD por operações em rampa
quantidade de ocorrência de veículos circulando em pista de
táxi por movimento de aeronaves do aeroporto
Mensuração do desempenho atual do PSO-BR/PSOE-ANAC
ou dos SGSO (além das taxas de acidente e cumprimento
dos regulamentos).
194

A DIFERENÇA FUNDAMENTALA DIFERENÇA FUNDAMENTAL
Mensuração da segurança operacional
Não é um processo contínuo
É uma verificação pontual
Deve ser realizado em intervalos pré-
estabelecidos
Mensuração do desempenho da segurança
operacional
É um processo contínuo
Deve monitorar e medir de forma contínua
as atividades selecionadas por uma
organização durante a prestação de serviços
195

NASO DO PSO-BR/PSOE-ANACNASO DO PSO-BR/PSOE-ANAC
Considerações legais
O estabelecimento de NASO no PSO-BR não
substitui os requisitos legais, normativos ou
outros requisitos já estabelecidos. Pelo contrário
devem servir de apoio ao cumprimento dos
mesmos.
O estabelecimento de NASO no PSO-BR/PSOE-
ANAC não afeta as obrigações do Brasil e não
nos exime de cumprirmos as SARPs da OACI, de
acordo com os termos da Convenção.
196

A PONTE ENTRE A ANAC EA PONTE ENTRE A ANAC E
OS PROVEDORES DE SERVIÇOOS PROVEDORES DE SERVIÇO
197
Autoridade
de Aviação
Civil
Provedores
de serviços
PSO-BRPSO-BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
PSO-BRPSO-BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
SGSOSGSOSGSOSGSO

O QUE É UM SGSO?O QUE É UM SGSO?
O SGSO é um conjunto de ferramentas
gerenciais e métodos organizados de
maneira a apoiar as decisões que
devem ser tomadas por um PSAC com
relação ao risco relativo às suas
atividades diárias.
O SGSO inclui a estrutura organizacional, as
responsabilidades, os procedimentos, os
processos e as medidas necessárias à
implementação das diretrizes para o
gerenciamento da segurança operacional do
provedor de serviço.
198

SGSO – REQUISITO DO PSOE-ANACSGSO – REQUISITO DO PSOE-ANAC
São objetivos estratégicos da ANAC, na busca
de alcançar um elevado nível de segurança
operacional para a aviação civil brasileira, exigir
dos provedores de serviço regulados pela
Agência (entre eles os entes que atendem à
Resolução N°106 da ANAC), a implantação,
desenvolvimento, manutenção e melhoria
contínua de um SGSO que, no mínimo, atenda
aos requisitos estabelecidos para os SGSO dos
provedores de serviços (PSAC).
199

1. Estabelecer uma política de segurança
operacional
e seus objetivos estratégicos;
2. Definir uma estrutura organizacional e os
responsáveis pela segurança operacional em
suas atividades;
3. Estabelecer metas e indicadores de desempenho
para melhorar continuamente o nível global de
segurança operacional;
4. Identificar os perigos e gerenciar os riscos à
segurança operacional em suas atividades;
...
200
REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSACREQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC
(Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)

5. Garantir a aplicação das ações corretivas
necessárias a manter um nível aceitável de
desempenho da segurança operacional;
6. Prever a supervisão permanente e avaliação
periódica do nível de segurança operacional
alcançado;
7. Promover o treinamento e a divulgação do SGSO
para assegurar que os recursos humanos
necessários estejam aptos a realizar suas
atividades;
8. Conter a documentação e registros dos processos
voltados para a segurança operacional, incluindo
mecanismos para o seu controle e atualização;
9. Definir um Plano de Resposta à Emergências e sua
coordenação.201
REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSACREQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC
(Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)

RESPONSABILIDADES NO SGSORESPONSABILIDADES NO SGSO
O sistema de gerenciamento da segurança
operacional de um P-PSAC deve definir claramente
as linhas de responsabilidade sobre a segurança
operacional da organização, incluindo a
responsabilidade direta da segurança operacional
por parte da alta direção.
[Responsabilidade (Accountability) – Obrigação de
prestar contas por suas próprias ações]
202

SGSO - ATIVIDADESSGSO - ATIVIDADES
Pequenos Provedores de serviços da aviação
civil (P-PSAC).
Os P-PSAC são responsáveis pelo
estabelecimento do SGSO para suas
atividades
ANAC
A ANAC, como autoridade de aviação civil,
é responsável por aceitar e supervisionar o
SGSO dos P-PSAC.
203

NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇANIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA
OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
Expressa os objetivos de segurança operacional dos
provedores de serviços de aviação civil
Fornece uma referência mensurável para medir o
desempenho de segurança operacional do SGSO
de um PSAC.
204

A ANAC, como autoridade de vigilância operacional,
vai acordar separadamente com cada PSAC o nível
aceitável de desempenho de segurança operacional
(NADSO) para o SGSO
O desempenho da segurança operacional acordado
deve levar em consideração a complexidade do
contexto operacional de cada detentor de certificado
205

O desempenho da segurança operacional de SGSO
representa exclusivamente a medição de seu
desempenho
O desempenho de segurança operacional do SGSO
de um PSAC se expressa em termos práticos por
duas medidas ou métricas
Indicadores de desempenho de segurança operacional
(IDSO)
Metas de desempenho de segurança operacional (MDSO)
Devem ser materializados mediante várias
ferramentas e meios
Requisitos de segurança operacional (ReqSO)
206

Indicadores de desempenho de segurança (IDSO)
Objetivos táticos, mensuráveis, de curto prazo
que reflitam o desempenho de segurança
operacional de um SGSO.
Incluem a medição do desempenho de segurança
operacional exclusivamente.
Se expressa em termos numéricos.
Metas de desempenho de segurança (MDSO)
Objetivos táticos, mensuráveis de longo prazo
que reflitam o desempenho de segurança
operacional de um SGSO.
Incluem exclusivamente a mensuração do
desempenho de segurança operacional.
Se expressa em termos numéricos207

Requisitos de segurança operacional
Os requisitos de segurança operacional são
as ferramentas e os meios que o PSAC deve
utilizar para alcançar os indicadores de
desempenho de segurança e as metas de
desempenho de segurança operacional
estabelecidos no seu SGSO.
Devem incluir melhorias nos procedimentos operacionais,
tecnologias, sistemas e programas.
Podem ser acrescentadas medidas de confiabilidade,
disponibilidade ou precisão.
208

209
INDICADORES E METAS DE DESEMPENHO DEINDICADORES E METAS DE DESEMPENHO DE
SEGURANÇAOPERACIONAL (IDSO E MDSO)SEGURANÇAOPERACIONAL (IDSO E MDSO)
Valores de IDSO
1. [Taxa/quantidade] Acidentes
fatais de empresa aérea por
[quantidade] de operações
2. [Taxa/quantidade] Eventos de
excursão de pista por
3. [Taxa/quantidade] Eventos de
colisão em terra por [quantidade]
de operações
4. [Quantidade] de inspeções dos
operadores concluídas por
[período calendário]
Valores de MDSO
1. [Redução/máximo] acidentes
fatais de empresa aérea por
2. [Redução/máximo] eventos de
excursões de pista por
3. [Redução/máximo] eventos de
colisão em terra por [quantidade]
de operações
4. [Quantidade mínima] de
inspeções concluídas por
[período calendário]

Considerações legais
O estabelecimento de indicadores de
desempenho de segurança operacional para os
SGSO não exime os provedores de serviços e
outros envolvidos de cumprir com os
regulamentos nacionais pertinentes,
desenvolvidos a partir dos SARP.
210

Requisitos de
Segurança
Operacional
1. Treinamento para os condutores / instalação de sinalização específica.
2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia.
Metas de
desempenho
da segurança
1. Manter não mais de 20 ocorrências de veículos não autorizados nas pistas de táxi
por 10.000 operações.
2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos de FOD no pátio de estacionamento de
aeronaves por 10.000 operações.
3. ...
Indicadores
de
desempenho
de segurança
1. 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000
operações.
2. 15 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000
operações.
3. ...
Provedores de
serviços
Devem cumprir com todos os regulamentos nacionais, desenvolvidos a partir
das normas internacionais aplicáveis.
211
DESEMPENHO DE SEGURANÇADESEMPENHO DE SEGURANÇA
OPERACIONAL DO SGSO DOS PSACOPERACIONAL DO SGSO DOS PSAC

212
A PONTE, DE NOVOA PONTE, DE NOVO
SGSOSGSOSGSOSGSOPSO-BRPSO-BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
PSO-BRPSO-BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
NASONASONASONASO NADSONADSONADSONADSO
Prescritivo
Desempenho

RELAÇÃO ENTRE PSOE-ANAC E SGSORELAÇÃO ENTRE PSOE-ANAC E SGSO
Proteção Produção
Programa de
segurança
operacional do
Estado (PSO-BR)
Objetivo :
Estabelecer
nível aceitável
de segurança
operacional
(NASO) para a
aviação
Detentordecertificado
213
Sistema de
gerenciamento
da segurança do
detentor de
certificado
(SGSO)
Entrega do
serviço pelo
detentor de
certificado
Objetivo :
Política e
objetivos;
Gerenciamento
do risco
à segurança
operacional.
Objetivo:
Apoiar as
metas de
produção e
a satisfação
do cliente
Garantia da segurança
Promoção da segurança
Aceitação
Supervisão
cumprimento
Supervisão baseada
em desempenho

PSOE-ANAC E SGSOPSOE-ANAC E SGSO
(PARA RECORDAR)(PARA RECORDAR)
214
Gerenciamento
da segurança
Requisitos
ANAC
Desempenho
PrescriçãoPrescrição
Implantação
realista

PSOE-ANAC E SGSOPSOE-ANAC E SGSO
IMPLANTAÇÃO REALISTAIMPLANTAÇÃO REALISTA
Contexto
Desempenho
Regulamentos como
controles de riscos de
segurança operacional
Quadro regulatório dinâmico:
Identificação de prioridades
de riscos de segurança
operacional baseada em
dados
Desempenho efetivo daDesempenho efetivo da
segurançasegurança
Contexto
Prescrição

PSOE-ANAC EM RESUMOPSOE-ANAC EM RESUMO
Requisitos de
Segurança
Operacional
1. Gestão do espaço aéreo – Procedimentos de aproximações para pouso constante
(CDA) – Cartas de procedimentos desenhadas para aproximações estabilizadas.
2. Instalação de ASDE/X em 5 aeroportos internacionais do [Estado].
Metas de
desempenho
de segurança
1. Para 2010, reduzir as ocorrências de CFIT a 0.04 ocorrências por 100.000
operações de aeronaves de grande porte de transporte público dentro do espaço
aéreo do [Estado].
2. Para 2011, reduzir as incursões em pista a 0.6 por 10.000 operações em 5
aeroportos internacionais do [Estado] .
Indicadores
de
desempenho
de segurança
1. 0,08 ocorrências de CFIT por 100.000 operações de aeronaves de grande porte de
transporte público dentro do espaço aéreo do [Estado].
2. 1,2 incursões em pista por 10.000 operações em 5 aeroportos internacionais do
[Estado] – aeronaves de grande porte de passageiros e de cargas, aeronaves de
pequeno porte de transporte público, helicópteros de grande porte de transporte
público e aviação geral.
ANAC
Cumprir com todas as normas nacionais, elaboradas a partir dos
compromissos internacionais aplicáveis.
216

Requisitos de
Segurança
Operacional
1. Treinamento para os condutores / instalação de sinalização específica.
2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia.
Metas de
desempenho
da segurança
1. Manter não mais de 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi
por 10.000 operações.
2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos de FOD no pátio de estacionamento de
aeronaves por 10.000 operações.
3. ...
Indicadores
de
desempenho
de segurança
1. 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000
operações.
2. 15 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000
operações.
3. ...
PSAC
Devem cumprir com todos os regulamentos nacionais desenvolvidos a partir
das normas internacionais aplicáveis.
SGSO EM RESUMOSGSO EM RESUMO
217

218
NASO Inicial
(Mensuração da
Segurança Operacional)
Quantificação de
eventos de alto nível ou de
consequências elevadas
Quantificação das
funções de vigilância de
alto nível do Brasil
Garantia da Segurança
Operacional
 Vigilância da
Segurança Operacional
 Coleta, análise e troca
de dados de Segurança
Operacional
 Direcionamento da
vigilância da segurança
operacional baseado na
análise de dados
NASO Maduro
(Mensuração do Desempenho
de Segurança Operacional)
Quantificação de eventos
de alto nível ou de
consequências elevadas
Quantificação das
funções de vigilância de alto
nível do Brasil
Quantificação de eventos
de nível inferior ou de
consequências leves
TRANSIÇÃO DO NASO INICIAL PARA O MADUROTRANSIÇÃO DO NASO INICIAL PARA O MADURO

1. Programa de Segurança Operacional Brasileiro PSO-BR
2. SGSO
3. Nível aceitável de segurança operacional (NASO)
4. Desempenho da segurança operacional do SGSO
5. Responsabilidade de gerenciamento
6. Prescrição vs. desempenho
219

Módulo Nº 7
Introdução ao SGSO

REQUISITOS DA ANACREQUISITOS DA ANAC
O cumprimento de todos os
regulamentos e normas da
ANAC, e não somente
daqueles especificamente
relacionados com o SGSO, é
um componente importante
do SGSO.
Muitos desses regulamentos
e normas incluem
especificações operativas
que formarão parte do
SGSO.
221

SGSO – INTRODUÇÃO DE CONCEITOSSGSO – INTRODUÇÃO DE CONCEITOS
Uma caixa de ferramentas
O SGSO deve incluir a maioria
das atividades de um PSAC;
O SGSO deve começar na alta
direção do PSAC e a segurança
operacional deve ser
considerada em todos os níveis
da organização;
O SGSO tem como meta a
melhora contínua do nível
global da segurança operacional;
Todos os usuários do sistema de
aviação têm um papel a ser
cumprido no SGSO.
222

IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMAIDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA
DE AVIAÇÃODE AVIAÇÃO
Profissionais da aviação
Proprietários de aeronaves e operadores aéreos
Fabricantes
Autoridades reguladoras da aviação (ANAC e COMAER)
Associações comerciais da aviação
Provedores regionais de serviços de ATS
Associações profissionais e federações
Organizações internacionais de aviação
Órgão de investigação de acidentes/incidentes graves
(CENIPA)
Público usuário
223

IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMAIDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA
DE AVIAÇÃODE AVIAÇÃO
Por que é importante
identificar os usuários
do sistema de aviação?
Para garantir que as
propostas e o
conhecimento dos usuários
envolvidos com as
decisões do risco à
segurança operacional
sejam consideradas antes
da tomada de decisão.
Usuários do Sistema
de Aviação
224

CARACTERÍSTICAS DO SGSOCARACTERÍSTICAS DO SGSO
Sistemático – As atividades de gerenciamento da
segurança operacional estão de acordo com um plano
predeterminado e se aplicam de maneira consistente
através de toda a organização.
Pró-ativo – Uma abordagem que enfatiza a
identificação dos perigos e o controle ou mitigação dos
riscos, antes que possam ocorrer eventos que afetem a
segurança operacional.
Explícito – Todas as atividades de gerenciamento da
segurança operacional estão documentadas e
disponíveis.
225

PRIMEIRO FUNDAMENTO:PRIMEIRO FUNDAMENTO:
DESCRIÇÃO DO SISTEMADESCRIÇÃO DO SISTEMA
Descrição do sistema
A maioria dos perigos à segurança operacional são
gerados pelas interações operacionais entre os
diferentes componentes do sistema.
Portanto, é essencial descrever o sistema por meio
de seus componentes como uma das primeiras
atividades de planejamento do SGSO.
227

DESCRIÇÃO DO SISTEMADESCRIÇÃO DO SISTEMA
1. As interações com outros sistemas de transporte
aéreo.
2. As funções do sistema.
3. As considerações sobre os Fatores Humanos
requeridos para a operação do sistema.
4. Os componentes “hardware” do sistema.
5. Os componentes “software” do sistema.
6. Os procedimentos que definem as orientações
para a operação e o uso do sistema.
7. O ambiente operacional.
8. Os produtos e serviços contratados ou adquiridos.
228

ANÁLISE DO FALTANTE (GAP ANALYSIS)ANÁLISE DO FALTANTE (GAP ANALYSIS)
Uma análise das estruturas de segurança
operacional que existem dentro da organização.
As estruturas necessárias para iniciar um SGSO
já podem existir na organização.
Várias atividades do SGSO podem estar
estabelecidas e funcionando.
O desenvolvimento do SGSO deveria ser
construído considerando as estruturas
organizacionais existentes.
229

ANÁLISE DO FALTANTEANÁLISE DO FALTANTE
Conduzir a análise do
faltante em relação aos
componentes e elementos
do SGSO (Apresentados no
Módulo 8).
Uma vez realizada e
documentada, a análise do
faltante passa a fazer parte
da base de planejamento
de implantação do SGSO, a
ser entregue à ANAC.
230

TERCEIRO FUNDAMENTO - SGSO E SGQTERCEIRO FUNDAMENTO - SGSO E SGQ
O SGSO difere do SGQ
essencialmente quanto ao
foco:
O SGSO deve se concentrar
na segurança operacional, nos
aspectos humanos e
organizacionais de um PSAC.
(A satisfação da
segurança)
O SGQ se concentra no(s)
produto(s) ou serviços de uma
organização.
(A satisfação do cliente)
231

SGSO E SGQ - ALCANÇANDO UM EQUILÍBRIOSGSO E SGQ - ALCANÇANDO UM EQUILÍBRIO
Os princípios do SGQ são
importantes para o SGSO.
O SGSO deveria incluir
tanto as políticas e
diretrizes de segurança
operacional quanto as de
qualidade.
O alcance das políticas de
qualidade, no que se refere
ao SGSO, deveria ser o
apoio que a qualidade pode
dar ao gerenciamento da
segurança operacional.
232

A QUALIDADE ASSOCIADA E COMO SUPORTEA QUALIDADE ASSOCIADA E COMO SUPORTE
PARA A SEGURANÇA OPERACIONALPARA A SEGURANÇA OPERACIONAL
O componente “gerenciamento do risco à segurança
operacional” de um SGSO – baseado em princípios de
gerenciamento de riscos à segurança – tem por objetivo
desenvolver e implantar processos organizacionais e
procedimentos para identificar os perigos e
controlar/mitigar os riscos à segurança operacional
decorrentes em uma operação da aviação.
O componente “garantia da segurança operacional” de um
SGSO – baseado em princípios de qualidade – provê uma
abordagem estruturada para controlar que esses processos
e procedimentos de identificação de perigos e
controle/mitigação dos riscos de forma que funcionem
como previsto e, quando não eficazes, sejam revisados e
melhorados.
233

INTEGRAÇÃO DE SISTEMASINTEGRAÇÃO DE SISTEMAS
Existe uma tendência na aviação civil de integrar os
diferentes sistemas de gestão:
Sistema de gestão de qualidade (SGQ).
Sistema de gestão ambiental (SGA).
Sistema da segurança e saúde ocupacional (OHSAS).
Sistema de gerenciamento da segurança operacional (SGSO).
Sistema de gestão da segurança da aviação (Security) em
aeródromos.
234

BENEFÍCIOS DA INTEGRAÇÃO DOS SISTEMASBENEFÍCIOS DA INTEGRAÇÃO DOS SISTEMAS
Reduz a duplicação de atividades e, portanto, os
custos.
Reduz os riscos e aumenta os benefícios.
Equilibra os conflitos potenciais de objetivos.
Elimina os conflitos potenciais de responsabilidade
e interrelações.
Dilui o sistema de poder.
235

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