Gastrolearning II modulo/3a lezione Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale Prof. L. Frulloni - Università di Verona

1. Lesioni solide pancreatiche:
la diagnosi differenziale
Luca Frulloni
Cattedra di Gastroenterologia
Università di Verona
Gastrolearning 2014

2. Infiammazione
Neoplasia
Chirurgia?
Lesioni Solide Pancreatiche
“Il” Problema Clinico

3. Lesioni Solide Pancreatiche
Problematiche per la Decisione Clinica
Frequenza di lesioni benigne
Performance dei test diagnostici
Costi

4. Lesioni Solide Pancreatiche
Diagnosi Anatomo-Patologica su Pezzi Operatori
adenok panc
56.6%
cholangiok
7.0%
adenok papilla
15.3%
endocrino
10,5%
metastasi
1,6%
AIP
2.9%
PP
3.5%
CP
1,6%
Milza
Accessoria
0,8%
CP = pancreatite cronica
PP = pancreatite paraduodenale
AIP = pancreatite autoimmune
373 pazienti
Resecati per sospetto di neoplasia
Vitali F, 2013; submitted
Meinz (Germany) – Verona (Italy)

5. Lesioni Solide Pancreatiche
Frequenza e Probabilità Diagnostica
Massa Pancreatica
Metastasi Neoplasia
localmente avanzata
Resecabile
80% 20%
Infiammazione
10%
Neoplasia
90%
N. 100
Diagnosi di natura
Chemioterapia
Palliazione
N. 80
Chirurgia
N.18
Altro
N. 2

6. Lesioni Solide Pancreatiche
Frequenza e Probabilità Diagnostica
Massa Pancreatica
Metastasi Neoplasia
localmente avanzata
Resecabile
80% 20%
Infiammazione
10%
Neoplasia
90%
Chirurgia
N.90
Altro
N. 10
N.100

7. Lesioni Solide Pancreatiche
Probabilità di Natura Infiammatoria
Probabilità di Neoplasia
pre-test = 90%
Test Diagnostico
Probabilità
post-test o

8. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223
101 pazienti
94 pazienti
eseguono almeno 1 esame
dopo index CT

9. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

10. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

11. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

12. Biologia della Lesione
Benigna Vs Maligna
Timing della Chirurgia?
Lesioni Solide Pancreatiche
Un Secondo Problema Clinico

13. Le Lesioni Solide Pancreatiche
Definizione
Zona di tessuto pancreatico che all’imaging assume
m.d.c. in maniera differente dal parenchima normale

14. Le Lesioni Cistiche Pancreatiche
Definizione
Zona di tessuto pancreatico che all’imaging NON assume m.d.c.

15. arteriosa
pre-contrastografica
venosa
tardiva

16. 0
2
4
6
8
10
12
basale arteriosa venosa tardiva
Enhancement
Fase
Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS)
Enhancement dopo m.d.c.

17. Le Lesioni Solide Pancreatiche
Tipologia all’Imaging con m.d.c.
IpovascolarizzateIpervascolarizzate
TC
fase arteriosa
RM
fase arteriosa

18. Lesioni Solide Pancreatiche
“Regole” all’Imaging con m.d.c.
Enhancement
in fase arteriosa
Ipervascolarizzate
Ipoinitenso
in fase arteriosa
Ipovascolarizzate
NO Enhancement
in fase portale/tardiva
Ipointenso
in fase arteriosa
Infiammazione
SI Enhancement
in fase portale/tardiva

19. 0
5
10
15
20
25
basale arteriosa venosa tardiva
Enhancement
Fase
normale
ipovascolarizzate
ipervascolarizzate
infiammazione
Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS)
Enhancement dopo m.d.c.

20. La Pratica Clinica
Non è Sempre “Bianco o Nero”
Iper-vascolarizzazione
Ipo-vascolarizzazione

22. Le Lesioni Solide Pancreatiche
Rapporti con il Dotto Pancreatico Principale

23. Le Lesioni Solide Pancreatiche
Un Primo Nodo Decisionale
Index Imaging
IpovascolarizzataIpervascolarizzata

24. 0
5
10
15
20
25
basale arteriosa venosa tardiva
Enhancement
Fase
normale
ipervascolarizzate
Lesioni Solide Ipervascolarizzate
Enhancement dopo m.d.c.
Prevalenza
5-10%

25. Lesioni Solide Ipervascolarizzate
Possibilità Diagnostiche
Neoplasie
Pancreatiche/Peripancreatiche
Lesioni
non neoplastiche
Lesioni
Vascolari
Endocrina Milza Accessoria
(intra-/peri-pancreatica)
Aneurisma
Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma
Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V
Pancreatoblastoma
Metastasi (carcinoma renale)
Tumore fibroso solitario
Paraglanglioma
Shwannoma
Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

26. Lesioni Solide Ipervascolarizzate
Possibilità Diagnostiche
Neoplasie
Pancreatiche/Peripancreatiche
Lesioni
non neoplastiche
Lesioni
Vascolari
Endocrina (90%) Milza Accessoria
(intra-/peri-pancreatica)
Aneurisma
Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma
Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V
Pancreatoblastoma
Metastasi (carcinoma renale)
Tumore fibroso solitario
Paraglanglioma
Shwannoma
Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

27. Raman SP et al, AJR, 2012; 199: 309–318

28. Lesioni Solide Ipervascolarizzate
Nodo Decisionale
TC/RM
Comportamento
dopo m.d.c.
sovrapponibile
alla milza
sovrapponibile
ai vasi arteriosi
autonomo
milza accessoria malformazioni vascolari
pseudoaneurisma
aneurisma
neoplasia
Biopsia NO NO SI
Modificato da Bhosale PR et al, Abdom Imaging, 2013; 38: 802–817

29. Lesioni Solide Ipervascolarizzate
Iter Diagnostico nella Pratica Clinica
Lesione
Ipervascolarizzata
Biopsia
Tumore Endocrino
NO SI
Metastasi da
carcinoma renale?

30. 0
2
4
6
8
10
12
basale arteriosa venosa tardiva
Enhancement
Fase
normale
ipovascolarizzate
infiammazione
Prevalenza
90-95%
Lesioni Solide Ipovascolarizzate
Enhancement dopo m.d.c.

31. Lesioni Solide Pancreatiche Resecate
Probabilità Diagnostiche
Chirurghi Tedeschi
“E’ così alta la probabilità neoplastica che è opportuno resecare tutti”
Frulloni L et al, W J Gastroenterol, 2011; 17(16): 2076-2079

32. Neoplasia
91,2%
AIP
2.9%PP
3.5%
PC
1,6%
Milza
accessoria
0,8%
PC = pancreatite cronica
PP = pancreatite paraduodenale
AIP = pancreatite autoimmune
373 pazienti
Resecati per sospetto di neoplasia
Vitali F, 2013; Pancreas in press
Meinz (Germany) – Verona (Italy)
Lesioni Solide Pancreatiche Resecate
Frequenza e Tipologia

33. Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie
Pancreatite Autoimmune

34. Granulocytic Epithelial Lesion – GEL –
Zamboni G et at, Vierchow Arch, 2004; 445: 552-563
Anatomia Patologica, Verona

35. Anatomia Patologica, Verona
Pancreatite Autoimmune
Plamacellule IgG4+ all’Immunoistochimica

36. AIP Type 2
Idiopathic
Duct-Centric
Pancreatitis
(IDCP)
IgG4–– GEL+
Ulcerative Colitis
Relapses NO
Steroids
AIP Type 1
Lympho-Plasmacytic
Sclerosing
Pancreatitis
(LPSP)
IgG4+ – GEL–
IgG4 – systemic disease
Relapses YES
Steroids
DefinitionPathologyClinic
Chari ST et al, Pancreatology, 2010; 10: 664-672

37. Acronimo = ICDC

38. Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358
AIP type 1
AIP type 2
AIP
Not Otherwise Specified
(NOS)
Pancreatite Autoimmune
Algoritmo Classificativo con ICDC

40. Pancreatite Autoimmune
Risposta a Terapia Steroidea

41. Pancreatite Autoimmune
Imaging (TC Addome o RM Addome)
Focale
N. 108
55%
Diffusa
N. 88
45%
196 pazienti
Verona, 22.11.2013

42. Pancreatite Autoimmune
Reperti Clinici
N. 196
Età esordio 48 16
Maschi 65%
Bevitori 23%
g of alcol /die 23 24
Fumatori 24%
N. sigarette/day 16 6
Dolore continuo 9%
Pancreatite 21%
Ittero 53%
Dimagrimento 72%

43. Pancreatite Autoimmune
“Il” Nodo Decisionale
Diagnosi
Evitare di trattare un
“tumore” con steroidi
Evitare la chirurgia
per una malattia “inflammatoria”
che risponde agli steroidi
La pancreatite autoimmune
sembra un tumore
Russell Crowe Ben Mckenzie

44. Neoplasia Pancreatite
autoimmune
Età >60 40-60
Fumo Si No
Familiarità Neoplasia panc –
Malattie associate – Autoimmuni
Dolore Si No
Ittero Si Si
Dimagrimento Si Si
Pancreatite No Rara
Astenia, anoressia Si No
Diabete recente insorgenza Si Si
Massa Pancreatica
La Clinica

45. Pancreatite Autoimmune Tipo 1
International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)
Criterion Level 1 Level 2
P
(parenchimal imaging)
Diffuse enlargement
Delayed enhancement
Segmental/focal enlargement
Delayed enhancement
D
(ductal imaging)
Single long stenosis of MPD
Multiple stenosis of MPD
Segmental/focal narrowing
without upstream dilation
S
(serology)
sIgG4
> 2x UNL
sIgG4
1-2x UNL
OOI
(other organ
involvement)
Intrahepatic bile duct stricture(s)
Retroperitoneal fibrosis
Salivary/lacrymal glands
Kidney
H
(histology)
3 criteria 2 criteria
Rt
(response to steroids)
Resolution/marked improvement
of the pancreatic/extrapancreatic involvement
Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

46. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate
L’Imaging
1. US, CE-US
2. TC Addome
3. RM Addome, RMCP+secretina
4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia
5. PET
ICDC

47. Pancreatite Autoimmune
TC Addome
Arteriosa
Massa ipodensa alla testa del pancreas
Venosa
Presa di mdc, non più riconoscibile la lesione

48. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate
L’Imaging
1. US, CE-US
2. TC Addome
3. RM Addome, RMCP+secretina
4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia
5. PET

49. AdenocarcinomaInfiammatoria
D’Onofrio M et al, W J Surg Pathol, 2006; 12: 4181-4184
Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate
CE-US
Sensitivity=88%
Specificity=97%

50. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate
CE-EUS
Sensitivity=93%
Specificity=93%
Gong T-t et al, Gastrointestinal End, 2012; 76: 301-9

51. Pancreatite Autoimmune Tipo 1
International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)
Criterion Level 1 Level 2
P
(parenchimal imaging)
Diffuse enlargement
Delayed enhancement
Segmental/focal enlargement
Delayed enhancement
D
(ductal imaging)
Single long stenosis of MPD
Multiple stenosis of MPD
Segmental/focal narrowing
without upstream dilation
S
(serology)
sIgG4
> 2x UNL
sIgG4
1-2x UNL
OOI
(other organ
involvement)
Intrahepatic bile duct stricture(s)
Retroperitoneal fibrosis
Salivary/lacrymal glands
Kidney
H
(histology)
3 criteria 2 criteria
Rt
(response to steroids)
Resolution/marked improvement
of the pancreatic/extrapancreatic involvement
Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

52. Pancreatite Autoimmune
RMCP con Secretina

53. Pancreatite Autoimmune
RMCP con Secretina
Basale
Stenosi multiple dotto di Wirsung, non
marcata dilatazione a monte
Secretina 6 min
Ulteriore stenosi alla testa

54. Pancreatite Autoimmune
PET-TC e RMCP con Secretina

55. Pancreatite Autoimmune Tipo 1
International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)
Criterion Level 1 Level 2
P
(parenchimal imaging)
Diffuse enlargement
Delayed enhancement
Segmental/focal enlargement
Delayed enhancement
D
(ductal imaging)
Single long stenosis of MPD
Multiple stenosis of MPD
Segmental/focal narrowing
without upstream dilation
S
(serology)
sIgG4
> 2x UNL
sIgG4
1-2x UNL
OOI
(other organ
involvement)
Intrahepatic bile duct stricture(s)
Retroperitoneal fibrosis
Salivary/lacrymal glands
Kidney
H
(histology)
3 criteria 2 criteria
Rt
(response to steroids)
Resolution/marked improvement
of the pancreatic/extrapancreatic involvement
Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

56. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate
Il Laboratorio
Ca 19-9 +
70%
IgG4 +
60%
Adenocarcinoma Pancreatite Autoimmune
Caveat:
IgG4 +
5-10%
Ca 19-9 +
20-40%

57. Pancreatite Autoimmune Tipo 1
International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)
Criterion Level 1 Level 2
P
(parenchimal imaging)
Diffuse enlargement
Delayed enhancement
Segmental/focal enlargement
Delayed enhancement
D
(ductal imaging)
Single long stenosis of MPD
Multiple stenosis of MPD
Segmental/focal narrowing
without upstream dilation
S
(serology)
sIgG4
> 2x UNL
sIgG4
1-2x UNL
OOI
(other organ
involvement)
Intrahepatic bile duct stricture(s)
Retroperitoneal fibrosis
Salivary/lacrymal glands
Kidney
H
(histology)
3 criteria 2 criteria
Rt
(response to steroids)
Resolution/marked improvement
of the pancreatic/extrapancreatic involvement
Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

58. Zamboni G, Capelli P, Anatomia Patologica, Verona
Pancreatite Autoimmune
Diagnosi su pezzo operatorio

59. Diagnosi di Pancreatite Autoimmune
Biopsia
Autore Anno Nazione Tipo N. Sensibilità
Fujii LL 2013 USA TCB 9 56%
Iwashita T 2012 Japan 19G 44 43%
Ishikawa T 2012 Japan 22G 47 37%1
Kanno A 2012 Japan 22G 25 80%2
Imai K 2011 Japan 22G 21 0%
Mizuno N 2009 Japan 22G/TCB 14 36%
Detlefsen S 2009 Europe Core/IO 37/7 50%
Bang S-J 2008 Korea Core/IO 19/3 27%
Zhang L 2007 USA Core 9 77%
Levy MJ 2005 USA TCB 3 66%
Desphande V 2005 USA – 16 0%
Zamboni G 2004 Europe Core/IO 9 22%
All – – – 266 30%
1 Type 1 AIP: 9 paz Level 1 5 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 3 paz Level 2 ICDC
2 Type 1 AIP: 14 paz Level 1, 6 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 1 paz Level 1 ICDC

60. Pancreatite Autoimmune Tipo 1
International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)
Criterion Level 1 Level 2
P
(parenchimal imaging)
Diffuse enlargement
Delayed enhancement
Segmental/focal enlargement
Delayed enhancement
D
(ductal imaging)
Single long stenosis of MPD
Multiple stenosis of MPD
Segmental/focal narrowing
without upstream dilation
S
(serology)
sIgG4
> 2x UNL
sIgG4
1-2x UNL
OOI
(other organ
involvement)
Intrahepatic bile duct stricture(s)
Retroperitoneal fibrosis
Salivary/lacrymal glands
Kidney
H
(histology)
3 criteria 2 criteria
Rt
(response to steroids)
Resolution/marked improvement
of the pancreatic/extrapancreatic involvement
Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

61. esordio
esordio
3 sett steroidi
3 sett steroidi

62. LR =
Sensitivity
1-Specificity
IgG4 sensitivity =70% (0.7)
specificity = 95% (0.95)
LR per IgG4 =
0.7
0.05
= 14
--Probabilità
AIP
Diagnosi di Pancreatite Autoimmune
Nomogramma di Fagan
+ malattia
autoimmune

63. --
Probabilità
neoplasia
Diagnosi di Neoplasia
+ colite ulcerosa
LR =
Sensitivity
1-Specificity
CA 19-9 sensitivity =70% (0.7)
specificity = 80% (0.8)
LR per Ca 19.9=
0.7
0.2
= 3.5
In presenza di una
massa, valutare fattori
possibilmente associati a
pancreatite autoimmune:
- età giovane
- index imaging suggestiva
- malattie autoimmuni associate

64. LR =
Sensitivity
1-Specificity
FNAC sensitivity = 85% (0.85)
specificity = 98% (0.98)
LR per FNAC=
0.85
0.02
= 45
Hewitt MG et al, Gastrointest Endosc, 2012; 75: 319-31
Diagnosi di Neoplasia
FNA con EUS

65. FNAC
YES
Cancer
NO
Cancer
ICDC
+
Diagnosis of AIP
Response to
Steroids
YES
–
NO
SURGERY
Index Imaging
focal mass
suspicion for AIP
Algorithm to Diagnose Focal AIP in Verona
Frulloni L et al, World J Gastroenterol , 2011; 17(16): 2076-2079
Risk for cancer = HIGH

66. Zona della
Groove
Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie
Pancreatite Paraduodenale

67. Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie
Pancreatite Paraduodenale

68. Cystic Distrophy of the Duodenal Wall
Esperienza Francese
Flejou JF et al, Gut, 1993; 34; 343-3471 paper
Potet F, Duclert N, Arch Fr Mal App Dig,1970: 59(4): 223-38.

69. Groove Pancreatitis
Esperienza Tedesca
Becker V and Mischke U, Int J Pancreatol, 1991; 10(3/4): 173-182
“The term groove pancreatitis
(Rinnenpankreatitis) is employed to
describe a special form of pancreatitis
that results in scarring that extends, in
particular, into the "groove" between
the C-loop of the duodenum and the
head of the pancreas.”

70. Macroscopically
• changes centred in the duodenal wall
• thickened and scarred duodenal wall
• cystic changes in the submucosa or the
muscularis
Microscopically
• exuberant proliferation of myoid cells
surrounding acini (“myoadenomatosis”)
• Brunner’s gland hyperplasia
• chronic inflammation often present
• clusters of eosinophils

71. Pancreatite Paraduodenale
Tipo Solido e Cistico
Casetti L et al, W J Surg, 2009; 33(12): 2664-9
cistico
71%
solido
29%
Verona, 2013
118 pazienti

72. C=ciste freccia nera = parete duodenale normale
freccia bianca=parete duodenale ispessita
Pancreatite Paraduodenale
Reperti EUS
Fuini A, Verona
C
C
Tipo Cistico Tipo Solido (o microcistico <1cm)

73. PD
C
D
P
Pancreatite Paraduodenale
Reperti TC
Tipo Cistico – Forma Pura
Radiologia, Verona
P=pancreas freccia bianca= arteria gastro-duodenal
D=duodeno
C =ciste
PD=parete duodenale
C

74. Groove
Zone
Dilatazione del W
Calcificazioni
D
Pancreatite Paraduodenale
Reperti TC
Tipo Cistico – Coinvolgimento del Pancreas Proprio
Radiologia, Verona

75. Anatomia Patologica e Radiologia, Verona
Pancreatite Paraduodenale
Tipo Solido in DD con Neoplasia Pancreatica

76. Pancreatite Paraduodenale
Reperti Clinici
Reference Anno Rivista Serie Paz
N.
Maschi
%
Età
esordio
Fumatori
%
Bevitori
%
Flejou et al 1993 Gut P 10 100 41 – 20
Procacci et al 1997 Radiology R 10 100 41 80 90
Vullierme et al 2000 J Comp Assist Tomogr S 20 90 44 – –
Jouannaud et al 2006 Gastroenterol Clin Biol M 23 87 45 – 100
Pessaux et al 2006 Gastroenterol Clin Biol S 11 92 41 – 75
Rebours et al 2007 Am J Gastr M-S 105 86 46 – 86
Tison et al 2007 Pancreas P 9 89 46 – 100
Rahman et al 2007 HPB S 11 91 – 91 100
Casetti et al 2009 World J Surg S 58 93 45 97 97
Tipo di Casistica:
P=patologica; R=radiologica; M=medica; C=chirurgica

77. N. 118
Età esordio 41.4 10.3
Maschi 96%
Bevitori 96%
g of alcol /die 129.3 65.4
Fumatori 97%
N. sigarette/day 29.2 13.6
Dolore continuo 38%
Pancreatite 65%
Ittero 12%
Vomito 38%
Pancreatite Paraduodenale
Reperti Clinici
Verona, Italy, 2013

78. Author Journal Year N. Surgery Efficacy Follow-up
months
Relapse
Levenick JM Dig Dis Sci 2012 5 5 100% – –
Kim DJ J Kor Surg Soc 2011 6 6 100% 32 0%
Casetti L World J Surg 2009 58 58 100% 96 24%
Rahaman SH HPB 2007 11 11 100% 52 0%
Tison C Pancreas 2007 9 9 100% 86 0%
Rebours V Am J Gastr 2007 105 17 100% – –
Jounnaud V Gastr Clin Biol 2006 23 11 100% 47 0%
Pessaux P Gastr Clin Biol 2006 11 11 100% 64 10%
Pancreatite Paraduodenale
Resultati della Duodeno-Cefalo-Pancreasectomia

79. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate
Indicazione
Pancreatite
Paraduodenale
Neoplasia
Chirurgia
Resettiva

80. Biologia della Lesione
Benigna Vs Maligna
Timing della Chirurgia?
Lesioni Solide Pancreatiche
Un Secondo Problema Clinico

81. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate
Terapia
Pancreatite
Paraduodenale
Neoplasia
Chirurgia
Resettiva
Programmata Entro 1 Mese

82. Pancreatite Paraduodenale
Motivi per una Chirurgia Programmata
1. Pazienti spesso sottopeso
2. Presenza di infiammazione peripancreatica con alto rischio di
complicazioni
3. La chirurgia per lesioni benigne può essere dilazionata nel
tempo
4. Tentativo di evitare la chirurgia con approccio conservativo
(astensione dall’alcol, octreotide)

83. Lesioni Solide Pancreatiche
Take Home Messages
Massa pancreatica
Metastasi/localmente avanzataSI
NO
Dg istologica
Palliazione/
chemioterapia
IPO-
vascolarizzata
Milza accessoria
Lesione vascolare
Enhancement
autonomo
IPER-
vascolarizzata
BIOPSIA
Clinica/imaging
/laboratorio
TIPICI
Clinica/imaging
/laboratorio
ATIPICI
CHIRURGIA
Conferma ipotesi
alternativa
SINO
Terapia
appropriata