Aula do dia 10 de junho de 2017 do Curso de Formação de Acompanhantes Terapêuticos em Saúde Mental do AMBAN/IPq/FMUSP.

1. Acompanhamento Terapêutico
dos Transtornos Alimentares
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta
marcelodarocha@globo.com

2. Definição Comportamental
• O acompanhante terapêutico é solicitado para
uma intervenção terapêutica de caráter
intensivo, em grande parte dos casos, nos locais
nos quais o cliente vive e atua. Tem como
principais objetivos a reinserção social e o
desenvolvimento de repertórios
comportamentais necessários para uma
interação mais satisfatória com o ambiente físico
e social, por meio da aplicação em ambiente
extra-consultório de estratégias terapêuticas
propostas pela equipe. (Núcleo Paradigma)

3. Funções do AT
(Mauer & Resnizky, 1982)
1. Conter o paciente.
2. Oferecer modelo de identificação.
3. Emprestar o Eu.
4. Detectar, reforçar e desenvolver a capacidade
criativa do paciente.
5. Informar sobre o mundo objetivo do paciente.
6. Representar o paciente.
7. Atualizar como agente ressocializador.
8. Servir de agente catalisador das relações
familiares.

4. Um definição do AT
• “O AT, segundo Vianna e Sampaio, surge,
portanto, como um modelo de atuação
assistencial mais diretivo, personalizado e
intensivo para com os pacientes,
intervindo no ambiente natural,
diretamente, onde o comportamento
problema ocorre”. (Vianna e Ignácio,
2006)

5. Fatores positivos do uso do AT
• Causa menor impacto do que a internação e
promove a socialização; e podem também,
abreviar o processo de internação.
• Modificação eficiente do ambiente para alterações
comportamentais significativas do paciente.
• Controle dos elementos aversivos e patológicos
da família, que ajudaram a desenvolver o
problema, bem como, o sustentam.
• Promove modelos apropriados para o paciente e
sua família sobre: habilidades sociais,
assertividade, controle do stress e resolução de
problemas.

6. Pré-requisitos para ser um AT
• Conhecimento de quadros clínicos e suas
características diagnósticas.
• Saber executar uma análise funcional do
comportamento.
• Treino para observação.
• Técnicas de controle e manejo comportamental.
• Capacidade desenvolvida para entrevista
psicológica.
• Noções de psicofarmacologia.
• Técnicas cognitivas de confrontação.

7. Com o que trabalha o AT?
Excessos Comportamentais
• Esta classe de comportamentos ocorre e
é descrita como problemática pelo
paciente ou pelo seu informante porque
excessos em frequência, intensidade,
duração ou ocorrência sob dadas
condições.

8. Onde encontrar sobre o que falamos…
• Capítulos para leitura:
• Dois – avaliação
cognitivo
comportamental
completa;
• Oito (Fairburn) –
terapia da bulimia.
• Doze – resolução de
problemas e terapia
breve em TCC

10. Anorexia Bulimia TCAP Obesidade
Controle
Perfeccionismo
Rigidez
Psicoticismo
Sensação de sucesso
Descontrole
Procrastinação
Inconstância
Neuroticismo
Falha ou derrota

12. Transtornos Alimentares: o que
está no DSM V e no CID 10?
• Anorexia Nervosa.
• Bulimia Nervosa.
• Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódica.
• Ortorexia.
• Vigorexia.
• Obesidade.

13. CID 10
• F50.0 Anorexia nervosa
• F50.1 Anorexia nervosa atípica
• F50.2 Bulimia nervosa
• F50.3 Bulimia nervosa atípica
• F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios
psicológicos
• F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios
psicológicos
• F50.8 Outros transtornos da alimentação
• F50.9 Transtorno de alimentação não especificado

24. Indicação bibliográfica para a
família
Ajude Seu Filho a
Enfrentar os Distúrbios
Alimentares
James Lock

34. A Barbie original,
criada em 1959.
Read more: Barbie, Meet
‘Average Barbie’ | TIME.com
http://newsfeed.time.com/201
3/07/09/barbie-meet-average-
barbie/#ixzz2s7qOmwr2

36. Corpo médio
da mulher…
Como seria a
Barbie mais
próxima da
realidade.

37. Mais do
mesmo…
Outro ângulo.

40. Tratamento Médico
• Psicofarmacoterapia.
• Psicoterapia.
• Reposição vitamínica.
• Tratamento multidisciplinar. (Psiquiatra,
Endocrinologista, Nutricionista, Psicólogo,
Terapia Familiar, AT)
• Reeducação alimentar.
• Estimulação Magnética Transcraniana
(EMT/TMS).
• ECT.

41. Pensamentos disfuncionais
• Perfeccionismo.
• Pensamento dicotômico: tudo ou nada.

42. Perfeccionismo
• Ainda muito perto do pensamento de
Tudo-ou-Nada, o perfeccionismo tem a
crença de que quando o indivíduo não se
comporta perfeitamente, ele se
envergonhará, estará desgraçado e/ou
arruinado.
• Há dois problemas básicos: a pessoa
pode acabar não fazendo nada por não se
achar apto (atingir a perfeição), ou deixar
toda a tarefa desgastante e sem prazer,
pela “tirania” da perfeição.

43. Pensamento de Tudo ou Nada
• Este pensamento apregoa que quando a
pessoa não tem o que quer totalmente,
não tem nada. É dicotômico o
pensamento: “entre oito e oitenta”, preto
e branco – de extremos.
• Se eu não fiz isto antes, não vou fazê-lo
nunca!
• Se não consegui este cargo, eu sou um
incompetente!

44. Dimensões dos TAs
Psicoticismo Neuroticismo
Anorexia
Bulimia
Alexitimia
Falta de crítica
Isolamento
Labilidade afetiva
Depressão
Perfeccionismo
Procrastinação

45. Qual é a tríade cognitiva para os
Transtornos Alimentares?
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação
negativa de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
• si – mesmo
como sem
estratégias,
• ambiente é
perigoso e
• do futuro como
incerto.

48. Como lidar?
• Problemas egodistônicos e
egossintônicos em psicoterapia?
• Problemas de neuroticismo ou de
psicoticismo?

49. Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho

50. Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho
Modificação
da Situação
Meditação,
Relaxamento,
Respiração
Profunda
Modificação
da Atenção
Psicoeducação e
Reestruturação
Cognitiva
Modificação
Comportamental
Ativação
Comportamental
Exposição
Aceitação
Relaxamento e
Respiração
Profunda
Diminuição da
Reatividade

51. Psicopatologia Geral
• Variedade de sintomas depressivos e de
ansiedade.
• Características obsessivas (especialmente em
AN).
• Concentração deficiente.
• Desempenho social comprometido.

53. Modelos impróprios
• Facebook.
• Instagram.
• Blogs.
• Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.
• Tumblr, Pinterest, etc..
• Snapchat.
• Preferencialmente, ferramentas que é possível
ficar mais “invisível” para um grupo maior.

57. A chave do tratamento
• Aumento e estimulação do
comportamento social e seus reforços
intrínsecos.
• Variação comportamental.
• Diminuição da esquiva e fuga na vida do
paciente.

58. Terapia Cognitiva de Beck

59. Encontro acidental…
• “Esse incidente constituiu a minha primeira surpresa, ao
mesmo tempo que me pareceu ser uma anomalia. Se o
paciente realmente relatava tudo o que lhe passava pela
cabeça, como pôde ter um fluxo constante de associações e
não relatá-lo?” (*)
• “Mais ainda, como essas duas correntes de ideias puderam
produzir-se simultaneamente? A resposta a essa pergunta
contém um princípio importante. Pode haver mais de uma
corrente de ideias a se desenrolar paralelamente no fluxo de
consciência do paciente. A primeira corrente, bem expressa
na associação livre, representava o componente mais
consciente. A segunda, que se situava mais para a periferia
da consciência e em geral não era relatada, correspondia
provavelmente ao que Freud descrevera como ‘pré-
consciente’. A formulação que fiz dessa observação foi que
os pensamentos autocríticos de M. constituíam uma variável
intermediária (...)”
Meyer, C. (2011). O livro negro da psicanálise.

60. Meyer, C. (2011). O livro negro da
psicanálise. (*)

61. Processamentos paralelos
• Na verdade, existem pelo menos dois sistemas de
pensamento: — Um é voltado para os outros
e, quando expresso com liberdade, compõe-se
de sentimentos e pensamentos que
comumente é possível comunicar aos outros.
Esse modo de pensar e comunicar-se constitui o
“modo conversacional” ou “interativo”. (*)
• O segundo modo de pensamento é,
aparentemente, o “modo auto referencial”.
Consiste em auto monitoria, auto instruções e
autorregulação. Inclui também interpretações
rápidas, automáticas, de fatos, auto avaliações e
previsões. A sua função é a comunicação
consigo mesmo, mais do que com os outros.
(*)

62. Metáfora da Terapia Cognitiva
sobre a “mente”
Aaron T. Beck (1962)
S  PA  R
Situação (estímulo)  Pensamento Automático  Resposta

63. A grande sacada:
• “Como descobri em seguida, o sistema de
comunicação interna era fonte de muitos
problemas dos pacientes e, ao me dispor a
escutá-los, pude compreender melhor as
suas dificuldades e ajudá-los a resolvê-las”.
(*)
• “Fui capaz de reconhecer os erros da
maneira como os pacientes interpretavam as
suas experiências, faziam previsões e
formulavam planos de ação”. (*)

64. Lógica ou sistemática das
interpretações do paciente
• “Quando juntei os sonhos, os
pensamentos automáticos e as imagens,
fui capaz de identificar num dado paciente
o significado específico dos
acontecimentos da sua vida”. (*)

65. Síntese sobre a Psicanálise
• Os relatos retrospectivos dos pacientes sobre o
que acreditavam ter aprendido com a terapia
psicanalítica: “O que me disseram pode ser
resumido da seguinte maneira. Diziam ter
aprendido:
– a não acreditar nos seus pensamentos à primeira
vista;
– a "refletir", ou seja, a não tirar conclusões apressadas
demais: refletir antes de agir e sopesar as
consequências dos seus atos;
– a admitir o fato de que exageravam o significado dos
acontecimentos; as coisas não eram tão catastróficas
quanto pareciam;
– e que era frequente interpretarem erradamente os
motivos dos outros, em gerai dos cônjuges”. (*)

66. “Novas” metas para psicoterapia
• “Ao convencer os pacientes a examinarem e
verificarem a validade dos seus pensamentos
automáticos (interpretações negativas), pude
fazer com que o seu modo absoluto de pensar
(‘as minhas conclusões são absolutamente
corretas’) mudasse para um modo questionador
(‘serão corretas?’)”. (*)
• A abordagem global do trabalho com os pacientes
era de "empirismo colaborativo". Esse princípio
diminuía o meu papel de autoridade e levava os
pacientes a trabalharem em colaboração comigo.
(*)

67. Homework Assignments
• São características dessa nova
abordagem:
– ter um plano de ação no início da seção;
– dar feedback ao paciente em intervalos
específicos, durante e no final da sessão;
– passar o "dever de casa": ler textos sobre a
terapia cognitiva, realizar tarefas cotidianas e
fazer o balanço dos pensamentos
disfuncionais. (*)

68. Foco sobre
• Crenças fundamentais (por exemplo, "sou
estúpido");
• Crenças condicionais (por exemplo, "se
todos conhecerem o meu verdadeiro eu,
vão me rejeitar");
• Estratégias compensatórias ("se eu for
engraçado e divertido, todos me
aceitarão"). (*)

69. Postura Eutímica
• a organização cognitiva não deprimida
mostra tendência positiva;
– quando evolui para a depressão, a tendência
cognitiva positiva é neutralizada;
– quando a depressão se desenvolve, a
tendência negativa passa a funcionar;
– nos casos bipolares, quando a fase maníaca
se desenvolve há reversão pronunciada para
a tendência positiva exagerada. (*)

70. Início da técnica
• acabei descobrindo que as ideias autocríticas
podiam levar a sentimentos de culpa ou tristeza
• essa dupla corrente de pensamentos: os relatados
e os não relatados. No entanto a maioria deles
não estava plenamente consciente da segunda
corrente, a que chamei de "pensamentos
automáticos". (*)
• Para preparar os meus pacientes a tomar
consciência desses pensamentos automáticos,
pedi-lhes que anotassem os pensamentos que
surgiam imediatamente antes de vivenciarem um
sentimento específico (tristeza, alegria, loucura
etc.). (*)

71. Foco sobre os pensamentos
disfuncionais
• treinei os pacientes para observar e expor
a corrente de pensamentos não relatados
e pude assim obter uma primeira base de
dados para a nova abordagem da
psicopatologia e da psicoterapia. (*)

72. O preço dos pensamentos
disfuncionais
• A negatividade da depressão impregnava a conversa
interna dos pacientes, como na auto avaliação, nas
atribuições, nas expectativas, nas deduções e na
memória, e manifestava-se numa autoestima fraca, na
responsabilização e na crítica de si mesmo, em
previsões negativas, interpretações negativas de
experiências e lembranças desagradáveis. (*)
• Não só ampliavam as próprias experiências
desagradáveis como também eclipsavam ou
rotulavam de negativas experiências que outras
pessoas considerariam positivas. (*)
• tendiam a prever resultados negativos específicos
para tarefas específicas que podiam realizar e em
geral só esperavam da vida resultados negativos em
longo prazo (*)

73. Um círculo vicioso
• Em geral, tendiam a perceber-se como
"perdedores" em todos os sentidos da
palavra: perdiam alguma coisa de grande
valor, eram derrotados, deficientes ou, de
algum modo, afastados da sociedade. (*)

74. Crenças Centrais
• Os pensamentos automáticos negativos dos pacientes constituíam
uma distorção negativa da realidade; os sonhos também.
• Ao examinar as descrições que os pacientes faziam do que
pensavam quando acordados, percebi que parecia haver uma
coerência certeira entre o conteúdo destes dois fenômenos: sonhos
e pensamentos automáticos.
• Na vida em vigília, o indivíduo reagia a um fato específico com um
pensamento: "Sou solitário" (e me sinto mal). No sonho, esse
conceito era dramatizado de forma explícita totalmente sozinho.
• Em seus pensamentos automáticos, as pessoas têm ideias como:
"Ninguém me ama", "Não sirvo pra nada", "Perdi tudo", "Nunca me
acontece nada de bom". Esses pensamentos combinavam com o
conteúdo do sonho.
• Nesse momento tive pela primeira vez a convicção de que entrava
em contato com o mundo privado dos pacientes — vendo as coisas,
de certo modo, pelos seus olhos. Eles não eram plenamente
conscientes dessa visão negativa até ficarem profundamente
deprimidos.

75. Mudança do foco
• Ocorreu-me a ideia de que a reconstrução
das experiências da infância e a
interpretação dos conflitos inconscientes
não eram necessárias. Talvez fosse bem
mais eficaz enfrentar diretamente as
distorções dos pacientes e mostrar-lhes
como submetê-las à prova da realidade.

76. Metas da Terapia Cognitiva
1. Atrair o interesse dos pacientes para que vejam as suas
interpretações negativas não como realidade mas como
pensamentos ou hipóteses que podem ser:
a. avaliadas em termos de indícios positivos e negativos, de
deduções lógicas a partir dos indícios e de explicações
alternativas; ou
b. sujeitas à comprovação empírica
2. Em seguida (caso parecesse que ela interpretara alguns
fatos de modo errado), pediríamos que verificasse as suas
conclusões em interações posteriores (buscar indícios a
favor e contra a hipótese, determinar critérios, aplicar a
análise lógica aos dados).
3. Ajudar os pacientes a dominarem os seus sentimentos de
falta de energia, anedonia e desejo de ficar inerte.
Em meados da década de 1960, conheci melhor a terapia
comportamental e acrescentei-lhe numerosos princípios.

77. Outras metas
• Apliquei o conceito de solução de problemas
a todas as dificuldades dos pacientes
• "atribuição de tarefa gradual"
• ênfase à conceituação de cada caso do que
às técnicas cognitivas ou comportamentais
específicas
• formular corretamente o caso
• individualizar as técnicas as necessidades do
paciente

78. Ampliação Teórica e Técnica
• Tentei mostrar como as crenças fundamentais modelavam as
reações dos pacientes às situações e deixavam-nos
vulneráveis a tipos específicos de estresse.
• Dos pacientes submetidos à terapia cognitiva, 78,9%
apresentaram sinais de melhora ou remissão completa no
final da terapia, enquanto somente 20% dos que usaram
farmacoterapia obtiveram o mesmo nível de resposta. Os
dois tratamentos obtiveram, como resultado, redução
importante nos relatórios subjetivos e nas avaliações com
base em entrevistas.
• pacientes que davam grande valor a proximidade, intimidade
e dependência e tinham crenças aferentes (do tipo "se eu
não for amado, jamais serei feliz") eram hipersensíveis a
todos os acontecimentos que parecessem representar falta
de afeição ou de apoio, sugeri que a congruência entre fatos
externos e tipos específicos de personalidade poderia
produzir a depressão.

79. O que está passando
pela sua cabeça
neste momento?

80. Terapia cognitiva: esquema

81. Crenças Centrais
Esquemas disfuncionais
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Reações
Eu sou incompetente.
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Ler um Livro Isso é difícil demais.
Eu jamais entenderia isso.
Emocional: Tristeza.
Comportamental:
fechar o livro.
Fisiológica: peso no
abdômen.
→ →

84. Diagrama Cognitivo
Desenvolvimento
Crenças Fundamentais
Pressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes
Estratégias Compensatórias

85. Diagrama Cognitivo
Situação
Pensamento Automático
Significado
Sentimento
Comportamento

86. Livros indicado

87. Christopher G. Fairburn

89. marcelodarocha@globo.co
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