Uso da Terapia Comportamental e Cognita para transtornos alimentares, focando principalmente na anorexia. Aula do Curso de Especialização e Formação em Terapia Comportamental pelo AMBAN/IPq/HC/FMUSP.

1. Transtornos Alimentares e
Psicoterapia através da
Terapia Comportamental e
Cognitiva

3. Marcelo da Rocha Carvalho
Psicólogo Clínico
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP,
Professor Convidado da Pós-Graduação em Terapia
Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. Especialista
em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis
Institute.
marcelodarocha@globo.com

5. Do que falaremos?
1. Anorexia.
2. Bulimia.
3. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica.
• E o Transtorno do Corpo Dismórfico, Ortorexia,
Vigorexia, Obesidade?

6. Vitousek, 2005
• Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-
comportamental propõe que os sintomas anoréxicos e
bulímicos são mantidos por um conjunto característico de
ideias supervalorizadas sobre implicações pessoais da
forma e do peso corporal.
• Essas atitudes têm origens na interação de
características individuais estáveis(como
perfeccionismo, asceticismo, e dificuldades na
regulação do afeto) com ideias socioculturais para a
aparência feminina.

7. Vitousek, 2005
• Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos
que as mantêm, levando-os a se engajar em
comportamentos estereotipados de alimentação e
eliminação, a ser responsivos a contingências
excêntricas de reforço, a processar informações de
acordo com vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente,
a ser afetados por sequelas fisiológicas que também
servem para manter crenças e comportamentos
disfuncionais.

9. Mudança: Resposta Humana
(Prochaska e Di Clemente)
Nível de
Conscientização
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação

10. Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas Fisiológicos
Experiência Subjetiva Respostas
Comportamentais
Avaliação Cognitiva
Mal Adaptada
Crenças Mal Adaptadas
Processos de Atenção
Gatilho

11. Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas Fisiológicos
Experiência Subjetiva Respostas
Comportamentais
Avaliação Cognitiva
Mal Adaptada
Crenças Mal Adaptadas
Processos de Atenção
Gatilho
Modificação da
Situação
Meditação,
Relaxamento,
Respiração Profunda
Modificação da
Atenção
Psicoeducação e
Reestruturação Cognitiva
Modificação
Comportamental
Ativação Comportamental
Exposição
Aceitação
Relaxamento e
Respiração Profunda
Diminuição da
Reatividade

13. Inventários e testes
•BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de
Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young (versão
longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais –
Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário
do Medo (Wolpe).
•Escala de Alexithimia (Yoshida, E.)
•EAS-40.

14. 4 Dimensões
(EAS-40, Laloni, 2001)
Ansiedade
Psicoticismo
Obsessivo-
Compulsivo
Somatização

16. “Medo mórbido da gordura”.
(Russell, 1970)
Uma “busca de esbelteza”
(Brunch, 1973).
“Fobia de peso”
(Crisp, 1967).
A sedução do belo…

18. Anorexia Bulimia TCAP Obesidade
Controle
Perfeccionismo
Rigidez
Psicoticismo
Sensação de sucesso
Descontrole
Procrastinação
Inconstância
Neuroticismo
Falha ou derrota

21. • Facebook.
• Instagram.
• Blogs.
• Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.
• Tumblr, Pinterest, etc..
• Snapchat.
• Preferencialmente,
ferramentas que é possível
ficar mais “invisível” para um
grupo maior de pessoas.
Modelos impróprios

24. Avaliação dos TAs
1. A natureza exata do problema: como o paciente entende?
2. Psicopatologia específica.
a) Atitudes quanto à forma e ao peso
a) Grau de importância atribuída à forma e ao peso
b) Reação as mudanças de peso
c) Reação a comentários sobre aparência
d) Peso desejado: maior e menor peso ao longo da vida.
b) Hábitos alimentares
a) Faz regimes?
b) Há episódios de ingestão excessiva?
c) Qual é o senso de controle sobre o consumo alimentar?
c) Métodos de controle de peso
a) Regimes: que tipos?
b) Há vômito auto-induzido?
c) Faz uso de diuréticos ou purgantes? Outras medicações?
d) Exercícios

25. 3. Psicopatologia geral
• Sintomatologia neurótica, especialmente
sintomas depressivos e risco de suicídio.
• Funcionamento interpessoal.
• Autoestima, segurança e perfeccionismo.
4. Circunstâncias sociais.
5. Saúde física.
• Peso e histórico de peso
(PS: Conferir eletrólitos de pacientes que estão vomitando ou tomando laxantes
e diuréticos – solicitação ao médico responsável)

26. A foto acima ajuda ou atrapalha no
combate à anorexia? A francesa
ISABELLE CARO, 27 anos,
aspirante a atriz, acha que ajuda.
"Embora meu corpo cause
repugnância", diz, ela aceitou se
despir diante do rei da foto
publicitária escandalosa, o italiano
Oliviero Toscani, para "mostrar às
jovens quanto essa doença é
perigosa". Especialistas nesse
distúrbio psíquico acreditam o
contrário: mulheres anoréxicas
veem um corpo devastado como o
de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos
– e acham lindo. As fotos foram
tiradas para promover uma marca
de roupas. Isabelle sofre de
anorexia desde os 13 anos,
resultado de "uma infância muito
difícil", que contará em detalhes
num livro que promete publicar
"em breve".
VEJA
Edição 2028
3 de outubro de 2007

27. Psicopatologia Geral
• Variedade de sintomas depressivos e de
ansiedade.
• Características obsessivas (especialmente em
AN).
• Concentração deficiente.
• Desempenho social comprometido.

31. A Barbie original,
criada em 1959.
Read more: Barbie,
Meet ‘Average Barbie’
| TIME.com
http://newsfeed.time.c
om/2013/07/09/barbie-
meet-average-
barbie/#ixzz2s7qOmw
r2

33. Corpo médio da mulher…
Como seria a
Barbie mais
próxima da
realidade.

34. Outro ângulo...
Como seria a
Barbie mais
próxima da
realidade.

41. CID 10
•F50.0 Anorexia nervosa
•F50.1 Anorexia nervosa atípica
•F50.2 Bulimia nervosa
•F50.3 Bulimia nervosa atípica
•F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos
•F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos
•F50.8 Outros transtornos da alimentação
•F50.9 Transtorno de alimentação não especificado

43. Fim do tratamento e prevenção a recaída
Foco sóciocultural
Foco sobre o desenvolvimento
Foco Interpessoal
Foco Comportamental
Coleta de informações e estabelecimento de metas para o Tratamento.

44. Crítica
Garner e Garfinkel (1980) compararam medidas de peso e forma
corporal de modelos de capas de revistas masculinas e
participantes de concursos de beleza ao longo de vinte anos (1959
– 1978). Demonstraram que houve uma progressiva mudança nos
padrões de beleza de uma figura do tipo violão em direção a uma
figura marcadamente mais magra, de um tipo mais andrógeno. Os
dois autores verificaram ainda um significativo aumento de artigos
sobre dietas para emagrecimento, publicados em seis revistas
femininas ao longo do mesmo período. Durante as últimas
décadas a massa corpórea das mulheres expostas na mídia vem
diminuindo, coincidindo com um aumento na prevalência de TA na
população feminina (Stice et al., 1994).
Por exemplo: uma campanha de uma indústria de shakes para
emagrecimento apresentada no final da década de 90 em outdoors
onde se lia “Felicidade é entrar num vestido P” ou “A melhor
maneira de conquistar um homem é pelo estômago: o seu
estômago”. As fotos das modelos e atrizes, lindas e com corpos
esculturais são digitalizadas, afastando cada vez mais a mulher
comum das “musas photoshopizadas”.

45. Coerção mercadológica e cultural
Na sociedade de consumo, a magreza é apresentada
como uma mercadoria ilusoriamente acessível a todos,
independentemente das contingências filogenéticas e
ontogenéticas. A magreza é vendida como um produto
relacionado ao autocontrole, à competência e à
atratividade sexual (Morgan et al., 2002).
A indústria da beleza confirma este raciocínio declarando
que a mudança no corpo promove mudanças nas
contingências aversivas e nos respondentes emocionais.
O corpo pode ganhar o papel de responsável pelas
contingências aversivas às quais a cliente está
submetida.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, nº 1,52-70

46. É necessário que as pessoas
estejam insatisfeitas com sua
aparência e peso para existir
uma indústria que “resolva” este
problema.

49. Facebook

50. Dimensões dos Transtornos
Alimentares
Psicoticismo Neuroticismo
Anorexia
Bulimia
Alexitimia
Falta de crítica
Isolamento
Labilidade afetiva
Depressão
Perfeccionismo
Procrastinação

57. Anorexia Nervosa: subtipos
1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm
compulsões periódicas, nem purgações, e
2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA:
onde os indivíduos se envolvem
regularmente em compulsões alimentares ou
purgações.

58. Qual é a tríade cognitiva para os
Transtornos Alimentares?
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação negativa de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação catastrófica
de:
• si – mesmo como
sem estratégias,
• ambiente é perigoso
e
• do futuro como
incerto.

62. • O capítulo Alimentação e Transtornos Alimentares reúne os
diagnósticos descritos no DSM-IV- TR no capítulo dos Transtornos de
Alimentação, juntamente com os Transtornos de Alimentação da
Primeira Infância que compunham o extinto capítulo dos Transtornos
Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na
Adolescência.
• Os diagnósticos de Pica e Transtorno de Ruminação mantiveram
critérios semelhantes, mas foram revisados para que pudessem ser
aplicados a indivíduos de qualquer idade.
• O antigo Transtorno da Alimentação da Primeira Infância tinha
descrições pouco precisas, com pouca aplicação prática e no DSM-5
foi substituído pelo Transtorno de Consumo Alimentar
Evitativo/Restritivo.
• O atual diagnóstico é descrito como um distúrbio alimentar
manifestado por um fracasso persistente em atender às necessidades
nutricionais ou energia necessária, associado com um ou mais dos
seguintes sintomas: perda significativa de peso; deficiência nutricional
significativa; dependência de nutrição enteral ou suplemento
nutricional oral; acentuada interferência na função psicossocial.

63. • A Anorexia Nervosa não sofreu mudanças conceituais, mas seus critérios
foram reescritos para melhor compreensão. A exigência de amenorreia
em mulheres pós-menarca foi retirada, pois observou- se que não se
tratava de uma característica definidora. A presença de comportamentos
persistentes que interferem no ganho de peso foi adicionada ao Critério
B, que descrevia o medo intenso de ganhar peso ou engordar.
• diagnóstico de Bulimia Nervosa sofreu uma mudança no que diz respeito
a frequência exigida de crises bulímicas e comportamentos
compensatórios.
• No DSM-IV-TR eram necessárias pelo menos duas crises por semana,
por três meses, no DSM-5 a exigência cai para uma vez por semana, por
três meses. Embora a APA argumente que as características e evolução
clínica dos pacientes com esse limiar sejam semelhantes, muitos
profissionais criticaram a mudança pelo possível risco de superestimar a
incidência do transtorno.
• Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica que foi apresentado no
DSM-IV-TR (Apêndice B) como uma proposta para estudos adicionais,
foi validado como diagnóstico no DSM-5 devido a sua utilidade clínica.

64. Alexithimia e Transtornos
Alimentares
• Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o
contexto da alexithimia, literalmente a ausência
de palavras relacionadas ao humor, para um
conflito interno ativo entre as reações
emocionais e crenças aprendidas de que essas
reações são inapropriadas, inaceitáveis ou
injustificadas(Garner & Bemis, 1985).

66. Como lidar?
• Problemas egodistônicos e
egossintônicos em psicoterapia?
• Problemas de neuroticismo ou de
psicoticismo?

68. Perfeccionismo.
Pensamento dicotômico: tudo ou nada.
Erros cognitivos mais
comuns
A chave do tratamento
Aumento e estimulação do comportamento social
e seus reforços intrínsecos.

70. Controle Aversivo do caos familiar
No decorrer de sua história de vida, a cliente
pode ter aprendido que o seu adoecimento é
aversivo para os pais. Esta pode acabar
provocando o adoecimen-to através da restrição
alimentar como uma forma de exercer
contracontrole diante do controle aversivo dos
pais. Em outro extremo, o adoecer de desnutri-
ção pode mobilizar a atenção de pessoas
significati-vas para a paciente, ou mobilizá-los
para liberarem outros reforçadores.

74. O NÃO comer
O Comer inadequado dos TAs afetam:
1. A coesão,
2. A resolução do conflito,
3. Individuação e
4. Intimidade.
Todos em ciclos auto perpetuadores.
Mensagem dúbia:
• “Estou doente e preciso de ajuda” e
• “Apenas eu sei o que estou fazendo e devo ser deixada em paz”.
• Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são estratégias secretas – que servem para
evitar que a família e o próprio indivíduo admitam a insatisfação.
• A alienação através do controle do corpo.

75. Informações sistêmicas
• Palazzoli fala da Teoria do Engano:
comunicações paradoxais e indiretas que
obscureciam as diferenças individuais e
evitavam o claro posicionamento e o
conflito construtivo.
• Em observações da escola de Minuchin, as
jovens anoréxicas exibiam severa fusão
entre um dos pais ou ambos.

78. 04 Pilares do Controle do Stress
Atividade
Física
Alimentação
Equilibrada
Relaxamento Modificação
dos Pensamentos

79. Tratamento Médico
• Psicofarmacoterapia.
• Controle Hidroeletrolítico.
• Reeducação alimentar.
• Reposição vitamínica.
• Estimulação Magnética Transcraniana
(EMT/TMS)

80. Adaptação as Metáforas frente a clínica
Sharp (1999)
Metáfora do
Reforço
Metáfora do
Déficits das
Habilidades
Sociais
Metáfora do
Desamparo
Aprendido
Metáfora da
Distorção
Cognitiva
Metáfora do
Auto-
Manejo
Metáfora da
Modelagem
Social
Avaliação Comportamental e Cognitiva

81. Metáfora do Reforço
O que reforça este
comportamento
inadequado?
Quais seriam as
consequências que o
comportamento é função?
Quem reforça a conduta do
paciente?
Quais são as contingências
que sustentam este
comportamento?

82. Metáfora dos Déficits das
Habilidades Sociais
Quais comportamentos faltam em
seu repertório que viabilizariam sua
melhora?
Que comportamentos sociais são
complicadores nas relação com as
pessoas e seu meio?
Quais os déficits de
comportamentos e em quais
ambientes eles se localizam?
Como facilitar o aprendizado de
comportamentos assertivos?
O que oferecer de modelo e treino?
Ele é passivo ou agressivo em sua
expressão social?

83. Metáfora do Desemparo Aprendido
Em que experiências o
paciente aprendeu “um senso
de incontrabilidade” em sua
vida?
Como se estabeleceu o seu
desamparo?
O que é para ele aversivo e
intransponível?
Como isto afeta as outras
áreas de sua vida?
Houve generalização do
evento de desamparo?
Qual a relação entre seu
comportamento problema e o
desamparo?

84. Metáfora das Distorções Cognitivas
Como o paciente interpreta a
sua vida?
Eventos conflitantes?
Quais são seus erros
cognitivos?
Como interferir na fala do
paciente para formas mais
esperançosas e passíveis de
enfrentamento do problema?
Quais são suas regras e
suposições?
Quais seus esquemas
disfuncionais precoces?
Quais são as crenças
irracionais ou demandas do
paciente e da família?

85. Metáfora do Auto-Manejo
O que o paciente diz para si
frente a situações em que
seu desempenho é favorável
e o que diz quando não, que
mantem seu desempenho
apesar das consequências?
É possível muda-los?
Como ele reage com novas
formas de interpretação
sobre os eventos?

86. Metáfora da Modelagem Social
Quais são seus modelos
de vida?
O que ele tem de
referencia positiva?
Que modelos cooperam
para seu problema
atual?
Quem ele imita de forma
encoberta?

87. Metáfora da relação interpessoal
entre o paciente e o terapeuta.
Como o paciente lida com
do terapeuta?
Qual emoção e
comportamento estão
mais presentes na
relação?
Qual é a evolução da
relação produtiva para
modificação do
problema?
Quais são comportamento
clinicamente relevantes
visto também no

91. Christopher G. Fairburn

92. Indicação bibliográfica
para a família
Ajude Seu Filho a Enfrentar os
Distúrbios Alimentares
James Lock

94. Muito Obrigado!!!
marcelodarocha@globo.com