Substituto valvar
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Qual o substituto valvar ideal?
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- 1. Substituto Valvar Dr. Marcelo Pandolfo CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR - 2014
- 2. História 1947, Smithy e Parker – 1º estudo valvotomia aórtica 1951, Hufnagel – prótese de bola gaiola – aorta torácica descendente 1960, Starr e Edwards – prótese de bola 1962, Harken – prótese valvar ideal 1962, Barrat e Boyes – homoenxerto aórtico 1966, Senning – atóloga - fáscia lata 1967, Ross – homoenxerto + auto-enxerto 1968, Binet – heteróloga – porcina 1969, Carpentier – glutaraldeído 1970, Puig – homóloga – dura mater 1972, Ionescu – pericárdio bovino
- 3. A Prótese Ideal Silenciosa Excelente performance hemodinâmica Durabilidade Ausência de trombogenicidade Fácil implante Baixo custo Quimicamente inerte Não lesivo aos elementos figurados do sangue Baixa incidência de endocardite
- 4. Próteses Valvares Mecânicas Metal ou ligas de carbono Ball and Cage (bola e gaiola) Disco único Duplo disco
- 7. Substitutos valvares biológicos Heterólogas Bovinas, porcinas e equinas Homólogas / Autólogas Homoenxertos /Autoenxerto Stented ou Stenteless Percutânea Transapical
- 9. Substitutos valvares biológicos Vantagens Baixa trombogenicidade Boa hemodinâmica Não apresentam ruídos Baixa turbulência Impossibilitados de esquemas de anticoagulação Desvantagens Menor durabilidade (jovens, crianças e IRC) Disfunção estrutural (calcificação) Reoperações
- 10. Calcificação e degeneração das biopróteses Perda das células endoteliais, permitindo infiltração de plasma, hemácias e células inflamatórias Após fixação em glutaraldeído, perda da capacidade das células intersticiais, tornando-as inviáveis Predisposição para calcificação em razão da presença dos debris celulares, colágeno e elastina Reduzida complacência do tecido e movimentação anormal das cúspides secundaria a uma geometria estática e mecânicas alteradas
- 11. Bioprótese e novas tecnologias Agentes anticalcificantes Fixacao do glutaraldeido Antimineralizantes Tecidos descelularizados Revestimento endotelial in vitro Tecidos geneticamente modificados
- 13. Próteses Mecânicas Vantagens Hemodinâmica Baixo perfil Durabilidade Desvantagens Ruídos Trombogenicidade Anticoagulantes
- 14. Homoenxertos/ Autoenxertos Vantagens Resistente às infecções Excelente hemodinâmica Fluxo próximo do normal Gradientes aceitáveis Impossibilitados de esquemas de anticoagulação Potencial de crescimento Desvantagens Escassez de doadores Dificuldade de obtenção Técnica cirúrgica
- 15. Qual usar ?
- 19. Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?
- 23. Follow-up – 15 anos Mitral ou aórtico 394 - troca valvar aórtica Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock porcine - bioprótese
- 24. Sangramento de acordo com o tipo de prótese
- 25. Complicações relacionada a troca valvar
- 28. Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley
- 29. 500 pacientes 18 a 50 anos Follow-up médio - 7.1 ± 5.3 anos (max. 26,7 anos) Troca valvar aórtica e/ou mitral
- 30. Sobrevida tardia - troca valvar aórtica em adultos jovens
- 31. Reoperações - homoenxerto versus prótese biológica
- 32. Resultados/ Conclusões Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas Não houve diferença no risco de AVC embólico entre as próteses Prótese mecânica – fator de risco para sangramento Tabagismo - fator de risco para deterioração da bioprótese ( > risco de reoperações )
- 35. Curva atuarial livre de eventos adversos
- 36. Resultados Equivalência na sobrevida a longo prazo Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos – prótese mecânica Reoperações são mais comuns - próteses biológicas “MAPE” (Major adverse prosthesis-related events) > biopróteses. (especialmente após 10 anos)
- 37. 1991 – 2004 45 – 65 anos 332 pacientes Freestyle - 140 Homoenxerto - 54 Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 62 Ross 76
- 38. Resultados / Gradientes médios Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 15,4 ± 5,4 mm Hg Ross – 4,6 ± 3,2 mm Hg P< 0,0001
- 39. Resultados / Área efetiva Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2 / m2 Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2 / m2 Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 0,8 ± 0,2 cm2 / m2 Ross – 1,4 ± 0,4 cm2 / m2 P< 0,0001
- 40. Resultados / livres de tromboembolismo Freestyle – 97,7% ± 1,3% Homoenxerto – 100% ± 0% Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 100% ± 0% Ross – 100% ± 0% P=0,3
- 41. Resultados / livres de sangramento Freestyle – 95,4% ± 2,0% Homoenxerto – 96% ± 2,8% Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7% Ross – 100% ± 0% P=0,4
- 43. Resultados / livres de endocardite Freestyle – 97,4% ± 2,0% Homoenxerto – 97,7% ± 2,82% Stented Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7% Ross – 100% ± 0% P=0,6
- 44. Livres de mortalidade total p=0,14
- 45. Conclusão Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em pacientes entre 45 – 65 anos A escolha da prótese biológica deve ser uma escolha médico-paciente
- 46. 73 pacientes - prótese biológica 53 pacientes - prótese mecânica Tempo 18 meses SF-36 – questionário
- 47. Publicações de 1989 a 2004 32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas 17,439 pacientes 101,819 pacientes/anos
- 48. Resultados/ Conclusões Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2% Mortalidade total - mecânica: 3,99% / biológica: 6,33% pacientes/anos Não houve diferença na taxa de tromboembolismo Não houve diferença na taxa de mortalidade independente da idade A escolha da prótese não deve basear-se apenas na idade
- 49. Pacientes > 20 anos Janeiro de 1997 / dezembro de 2006 108.687 pacientes 928 hospitais/grupos
- 54. Resultados/ Conclusões Mudança inexplicável Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens Alto risco de anticoagulação - idosos Nova geração de próteses biológicas
- 55. Copyright ©2008 American Heart Association El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256 Algorithm for selecting a valve procedure
Notas del editor
- &gt; área efetiva quando comparado à bioprótese
- Homologa = mesma espécie / autóloga = mesmo individuo glutaraldeido
- IRC metabolismo anormal do calcio
- fixação é um processo químico pelo qual tecidos biológicos são preservados da decomposição ou alteração indesejada para fim de exame. Fixação elimina com qualquer reação bioquímica em andamento, e pode também aumentar a resistência mecânica ou a estabilidade dos tecidos tratados.
- Tecidos descelularizados (reduzem antigenicidade mantendo integra a matriz celular, possibilitando a reendotelizacao) Tecidos frescos geneticamente modificado –porcos transgênicos que expressam proteínas humanas do sistema complemento
- Occurrence of one or more valve-related complications (bleeding, endocarditis, systemic embolism, nonthrombotic valve obstruction, valvular regurgitation or valve thrombosis)
- TVA mecanica &gt; sobrevida em relação a biol, principal pela alta taxa de deterioraçao estrutural da valva biol. (sobretudo em pct &lt;65 anos). A mortalidade das biol. Está relacionada a taxa de reop. ( 2x a inicial). 15 anos de acompanhamento Two randomized trials have compared outcomes for patients receiving mechanical and bioprosthetic valves in the aortic position, the Edinburgh Heart Valve Trial (1975– 1979) (917) and the Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease (1979 –1982) (174,918). Both compared the Bjork-Shiley tilting-disc valve with firstgeneration porcine heterografts. In the Veterans Affairs trial, 15-year survival rates were superior for patients with mechanical valves (34%) compared with those with bioprostheses (21%) in the aortic position (p 0.02), but 20-year survival rates were no different in the Edinburgh trial. As expected, bleeding rates were significantly higher for patients with mechanical valves, and structural valve deterioration and reoperation rates were higher for patients with bioprostheses in both trials
- no significant survival difference between patients implanted with mechanical versus bioprosthetic valves
- Stented bioprostheses initially fared better than homografts but demonstrated a higher failure rate from 10 years onward, with no overall significant difference in reoperation rates between patients who received an aortic homograft and those who received a stented aortic bioprosthesis. *Consisting of either a Medtronic Hancock or Edwards Perimount prosthesis in the series.
- Prosthesis type or subclass, age at the time of surgery, atrial fibrillation, left atrial size, preoperative New York Heart Association (NYHA) heart failure class, and the type of prosthesis (i.e. mechanical versus bioprosthetic) had no significant effect risco (médio) de adoecimento = incidencia cumulativa
- no significant survival difference between patients implanted with mechanical versus bioprosthetic valves in either of the implant position
- (reoperação,endocardite, sangramento, endocardite) Major adverse prosthesis-related events:The 10-year freedom from MAPE was 70.2 4.1% for mechanical AVR patients, 41.0 30.3% for bioprosthetic AVR\ (aortic patients) suggest that the presence of a bioprosthesis may be associated with more MAPE.
- Freestyle (Medtronic Inc, Minneapolis, Minn)/ Stented xenografts -Mosaic valve in 66% of cases (Medtronic) or the Perimount valve/
- Risk-adjusted mortality for aortic valve replacement during 10 years in Society of Thoracic Surgeons database. Mortality for aortic valve replacement decreased with time. Asterisk indicates P&lt;.01
- Stroke rate after aortic valve replacement (AVR) in Society of Thoracic Surgeons database from 1997 through 2006. Stroke rate decreased during 10-year study period. Asterisk indicates P&lt;.01.
- Avaliaçao do cirurgia