Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Podstawy neurostymulacji.
1.
2. Parestezja (podra nienie nerwu) jako szeroko
znany i od dawna stosowany sposób lokalizacji
nerwów w RA:
Zbli enie końca igły do nerwu powoduje wra enie
określane przez pacjenta jako „prąd elektryczny” lub
„wstrząśnięcie”.
Neurostymulacja - stosunkowo nowa technika
(1912?):
Zastosowanie prądu elektrycznego w celu
wywołania pobudzenia włókien ruchowych i tym
samym wywołania skurczu mięśniowego.
3. Bezpieczeństwo obydwu technik?
Obecnie lege artis nie powinno się stosować lokali-
zacji nerwu metodą parestezji w adnej blokadzie
z wyjątkiem blokady splotu barkowego (Hadzic,
Vloka).
Stwierdzono, e lokalizacja metodą parestezji
zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia
neuropatii po blokadzie (Selander, Plevak).
Nie mo na jednak zupełnie jednoznacznie
stwierdzić, e blokada splotu ramiennego
z zastosowaniem techniki parestezji jest naganna.
4. Von Perthes – 1912r. Taka niespodzianka.
Stosunkowo prosta budowa urządzenia:
Zegar referencyjny
Mikroprocesor
Regulator
Wyświetlacz
Źródło prądu referencyjnego
Źródło prądu stałego
5. Standardowo, naszej kontroli podlegają trzy
parametry:
Częstotliwość
Czas trwania (szerokość) impulsu
Natę enie prądu
Regulacja analogowa lub cyfrowa
Regulacja zdalna, pozwalająca na sterylne
przeprowadzenie procedury oraz samodzielną
kontrolę neurostymulatora:
Przycisk no ny
Regulatory dłoniowe, zakładane pod rękawiczkę
8. Aby wywołać stymulacją nerwu musi zostać do
niego przyło ony bodziec o pewnej wartości
progowej.
Prąd pobudza nerw poprzez wywołanie
przepływu jonów przez błonę komórkową
neuronu.
Istotne pojęcia:
Reobaza – minimalne natę enie prądu, które jest
niezbędne do pobudzenia nerwu długotrwałym
impulsem.
Chronaksja – czas przepływu prądu konieczny do
uzyskania pobudzenia dwukrotnie większego ni przy
u yciu reobazy.
9. Wniosek – stosowanie bodźców o czasie trwania ~100 ms pozwala na uzyskanie
odpowiedzi ruchowej bez znacznego dyskomfortu pacjenta.
Przy du ych prądach stymulacji (>1mA) zasada ta nie obowiązuje.
Im ni szy czas trwania impulsu, tym większe natę enie potrzebne do uzyskania stymulacji przy stałej odległości od nerwu.
10. Najogólniej –
wyró niamy 2 typy igieł:
Izolowane (przewodzi tylko
koniec igły)
Nieizolowane (prąd
rozchodzi się z całej
długości igły)
Izolowane są
zdecydowanie lepsze –
bardziej ukierunkowany
ładunek powoduje
zmniejszenie potrzebnego
natę enia impulsu.
11. PNS nie słu y do poszukiwania nerwów.
Uzyskanie stymulacji du ym prądem nie lokalizuje
w aden sposób włókien nerwowych – nie mamy
informacji płaszczyźnie w jakiej nale y dalej
prowadzić igłę.
Stymulacja prądem o wysokim natę eniu jest
nieprzyjemna dla pacjenta.
12. Zbyt du a odległość końca igły od nerwu – mierna
szansa na powodzenie blokady.
Zbyt mała odległość / poło enie śródnerwowe –
uszkodzenie nerwu w wypadku podania LA.
Cel – uzyskanie wyraźnej odpowiedzi ruchowej
przy zastosowaniu prądu 0,2-0,5mA.
Odpowiedź ruchowa obserwowana przy natę eniu
prądu <0,2mA sugeruje wewnątrznerwową lokalizację
końca igły. Nale y wycofać igłę na nieco mniejszą
głębokość
Odpowiedź ruchowa uzyskana przy stymulacji prądem o
natę eniu >0,5mA nie daje gwarancji na powodzenie
blokady – koniec igły jest najprawdopodobniej w zbyt
du ej odległości od nerwu.
13. Podanie niewielkiej ilości LA lub roztworu
elektrolitu powoduje ustanie lub znaczne
zmniejszenie stymulacji (test Raja).
Mechanizm :
Niegdyś uwa ano, e odsunięcie nerwu od igły.
Aktualna interpretacja – roztwory elektrolitowe
wpływają na elektrostymulację. Spróbujcie glukozy…
Wielokrotna próba aspiracji gwarancją
uniknięcia donaczyniowego podania LA.
Ciśnienie injekcji – du y opór to zawsze objaw
niepokojący.
14. Neurostymulatory nie zastępują wiedzy anatomicznej.
Są jej bardzo dobrym uzupełnieniem. Szukajmy ner-
wów tylko w atlasie lub za pomocą USG.
Jedyną odpowiedzią na stymulację nerwów czysto
czuciowych będą parestezje.
Stosujmy impuls o długości zbli onej do chronaksji
włókien A (100-200 ms) – zmniejszymy tym samym
dyskomfort pacjenta.
Starajmy się uzyskać wyraźną odpowiedź ruchową
przy natę eniu bodźca 0,2-0,5 mA.
Stosujmy częstotliwość impulsu 1-2Hz. Im większa
częstotliwość, tym wolniejszy powinien być ruch igły.