1. Echokardiografia w zatorowości płucnej
Piotr Pruszczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Warszawa, 2 października 2013

2. Chairperson: Adam Torbicki, Warsaw, Poland
September 2008
www.escardio.org/guidelines

3. Ocena ciężkości ZP
Potencjale
leczenieuszkodzenie
mięśnia
Dysfunkcja PKKliniczne
(wstrząs
hipotonia)
+-
-+
niska
< 1%
pośrednia
3 – 15%
wczesny wypis
lub
leczenie
ambulatoryjne
--
_
hospitalizacja
++
_
nie
wysoka
tromboliza
lub
embolektomia
(+)*(+)*
+wysoka
> 15%
wskaźniki ryzyka
śmiertelność

4. Echokardiografia w zatorowości płucnej
• Podejrzenie ZP
• Potwierdzona ZP
• Przebyta ZP

5. Zaburzenia morfologii i czynności PK
chorych z potwierdzoną ZP
ok. 40– 60% nieprawidłowości w TTE
ok. 60– 40% prawidłowe TTE

6. 8.6 %
ostre serce
płucne
Jardin et al., Chest 1997
Ostre serce płucne (echo) u 196 chorych z
ARDS

7. Echokardiografia przezklatkowa
• uwidocznienie skrzeplin (rzadko)
• Przeciążenia prawej komory cechy pośrednie
obarczone pewnym błędem
• diagnostyka innych stanów odpowiedzialnych
za stan zły stan kliniczny chorego (np.
tamponada serca)

8. Objaw McConnella
• Hipokineza wolnej sciany PK z zachowaną kurczliwoscią
segmentu koniuszkowego
Rozpoznanie ZP (85pts )
• czułość 77%
• swoistośc 94%
•McConnell et. al. Am J Cardiol 1996
Casazza EJE 2005

9. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
20 40 60 80 100 120
Płn.
• PAH
• COPD
• CTEPH
• APE
TVPG
mmHg
AcT
ms
TVPG i AcT u chorych z dusznością
APE
Torbicki A et al. Eur Resp J 1999
TVPG <60mmHg
AcT <60ms
Objaw „60/60”
czułość 48%, swoistość 98%

10. Prospektywne porównanie przeciążenia PK,
„60/60” i hipokinezy PK
100 kolejnych ch. ze współistniejącymi schorzeniami
czułość (%) swoistość (%)
• przeciążenie PK 81 45
• „60/60” 25 94
• hipokineza PK 19 100
• hipo+”60/60” 36 94
Kurzyna et al. Am J Cardiol 2002
obj. „60/60” i/lub hipokineza PK
KONIECZNA DALSZA DIAGNOSTYKA ZP

11. Ostre przeciążenie PK
TRPG <40-50mmHg
Przewlekłe przeciążenie PK
TRPG>50mmHg, przerost PK
Ostre vs przewlekłe przeciążenie PK

12. Echokardiograficzne kryteria przeciążenia
prawej komory
• 2D :
– RV, RV/LV, RV hipokineza
• M-Mode
– RV, RV/LV,
• Dopler:
– TI, TRPG, AcT,
• Inne ……
…”RVD in at least 25% of patients with PE…
Echo criteria used for the diagnosis of PE were different
across trials….. ESC Guidelines 2008
Do 75% chorych z ZP nie ma nieprawidłowosci w echo
Kryteria RVD
PEITHO
>3 z poniższych
• 2D RV/LV 0.8
• TRPG>30mmHg
• Act<80ms
• spłaszczona IVS
• VCI poszerzona
Lub
•>1 bardziej swoistych objawów

13. Diagnostyka
Ocenić kliniczne prawdopodobieństwo
ZP
ujemne
Bez leczenia
Niskie/pośrednie kliniczne prawdopod.
Lub ZP „mało prawdopodobna"
D-dimer
ZP (-)
Bez leczenia
Lub dalsza diagnostyka
wielorzędowe
CT
ZP(+)
Leczenie
Wysokie kliniczne prawdopod.
Lub ZP „prawdopodobna""
ZP (-)
Bez leczenia
ZP(+)
Leczenie
Dodatnie
Wielorzedowe CT
Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka
Bez wstrząsu hipotonii

14. Diagnostyka
Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka
Bez wstrząsu hipotonii
Nie ma echo
w strategii diagnostycznej
ZP niewysokiego ryzyka
„….Rolą echo u chorych z PE niewysokiego ryzyka jest dalsza
prognostyczna stratyfikacja do kategorii umiarkowanego lub
niskiego ryzyka”… . ESC 2008
„…echokardiograficzne nie jest zalecane jako element planowej
strategii diagnostycznej u stabilnych hemodynamicznie chorych z
prawidłowym ciśnieniem krwi, u których podejrzewa się PE….”
ESC 2008
Systematic use of echocardiography for diagnosis
in haemodynamically stable, normotensive
patients
is not recommended III C

15. Strategia diagnostyczna
podejrzenie ZP wysokiego ryzyka (wstrząs hipotonia)
* CT jest uważane za nieosiągalne jeżeli ciężki stan chorego umożliwia jedynie diagnostykę przyłóżkową
** UWAGA echokardiografia przezprzełykowa u znacznej liczby chorych z przeciążeniem PK w przebiegu ZP pozwala uwidocznić skrzepliny w tt. płucnych.
Potwierdzenie zakrzepicy żylnej przy pomocy ultrasonografii uciskowej również pomaga w podejmowaniu decycji terapeutycznych
CT dostępne bezzwłocznie *
CT
Tak
Echokardiografia
Przeciążenie PK
Nire
Szukaj innych przyczyn
Tromboliza /embolektomia
Nie uzasadniona
Nie
CT osiągane
i chorych ustabilizowany
Tak
Skrzepliny +
Leczenie ZP
Rozważ trombolizę/embolektomię
Skrzepliny -
Szukaj innych przyczyn
Tromboliza /embolektomia
Nie uzasadniona
Inne badanie nie osiągalne**
Lub chory niestabilny
www.escardio.org/guidelinesRHTh CUS TEE

17. Poszukiwanie skrzeplin
• Echokardiografia przezklatkowa
• Jamy prawego serca
• Pień płucny/prawa t. płucna
• Echokardiografia przezprzelykowa
• jamy prawego serca/tętnice płucne

18. „ ….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej
śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z
uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest
kontrowersyjny. Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza,
mniejszą efektywnośćc wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”.
Zalecenia ESC

19. Impact of Right Heart Mobile Thrombi on survival in APE
C - nie A, nie B
różnokształtna, ruchoma
Mortality 14 days 21% vs 11% p = 0,032
Morality 3 mths 29% vs 16% p = 0,036
Th (+)
Th (-)Th -
Th +
Torbicki A. (ICOPER study group) JACC 2003
„….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej
śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z uwagi na
brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest kontrowersyjny.
Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza, mniejszą efektywnośćc
wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”. Zalecenia ESC

20. Wartość TTE w diagnostyce ZP
n czułość (%) swoistość (%)
Wittlich P.et al.
J Am Soc Echo. 1993
44 63,5 (53,4)* - masywna klinicznie
Founier P et al.
Arch Mal.Cour Vaiss 1994
30 70 (70)* - masywna (scynty)
Steiner P et al.
AJR 1996
35 54,5 84,6 masywna n-
masywna
Pruszczyk P et al.
Heart 2001
113 80,5(64)* 97,2 przeciążenia PK w
echo

21. Zakrzepica żylna u chorych z ZP
• u ok. 70% ch. z ZP można
potwierdzić ZŻ obiektywnymi
metodami
• 50% chorych z ZŻ segmentu
proksymalnego ma
bezobjawową ZP
• Flebografia praktycznie nie
jest stosowana
• Usg najczęściej
wykonywane

22. Układ żylny kończyny dolnej
Segment proksymalny
Włącznie w dołem podkolanowym
Segment dystalny

23. Ultrasonografia uciskowa

24. Ultrasonografia uciskowa
minimum 4 punktowa (2+2)
chętniej 6 punktowa (3+3)

25. echokardiografia w ocenie ryzyka chorego
z zatorowością płucną

26. Prawidłowa
funkcja PK
Upośledzona funkcja
PK
ECHO
Szpitalna
7,2
7,967
15,1 - roczna
Ribeiro A. et al, AHJ 1997
7,2
14,2
64,4p = 0,04
p = 0,002
n = 70 (55%)
21,4
n = 126
ZP - śmiertelność (%) a dysfunkcja PK
7,1
92,9
n = 56
Śm.szpit. 0%

27. Wpływ przeciążenia PK na śmiertelność (%)
n. PK (+) PK (-)
Goldhaber et al. (Lancet 1993) 101 4,3 0
Kasper et al. (Heart 1997) 317 12,6 0,9
Ribeiro et al. (Am Heart J 1997) 126 12,8 0
Grifoni et al. (Circulation 2000) 162 4,6 0
łącznie 706 9,3 0,4
Kreit JW., Chest 2004

28. Rokowanie w zatorowości płucnej
nagły zgon
reanimacja 70%
wstrząs 30-40%
przeciążenie
(echo)
RRs
<90mmHg
przeciążenie PK
do 10%
śmiertelność (%)
Heparyny tromboliza
ciśnienie systemowe
prawidłowe hipotonia
50% zakrzepicy żg kkd
bezobjawowy ZTP !!
śmiertelność 0-1%
(powikłania krwotoczne)
nasilenie objawów
zależne od ilości
skrzeplin i
indywidualnej rezerwy
sercowo-oddechowej

29. Powiększenie PK w CT
Major trials reporting RV/LV diameter ratio assessed by CT as a risk
marker for 30-day all-cause mortality in acute PE
RR of RV dysfunction as assessed
by echocardiography or by CT
for predicting death
RR 2.4 (CI 1.3–4.4)
www.escardio.org/guidelines

30. Echokardiografia podsumowanie
• Pomocna w diagnostyce istotnej hemodynamicznie
zatorowości płucnej szczególnie wysokiego ryzyka
• Prawidłowa czynność PK wyklucza OZP jako przyczynę
wstrząsu
• Prawidłowa czynność PK nie wyklucza OZP niskiego
ryzyka
• Usg zył pomocne w diagnostyce przyłóżkowej
• Przeciążenie PK nawet u normotensyjnych chorych
wskazuję na gorsze rokowanie